SEDAÇÃO NA INTUBAÇÃO

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GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC
sedoanalgesia para intubação orotraqueal
✦ Deixar o aspirador pronto é importante porque até que se prove contrário, todo e qualquer paciente candidato a ser intubado pode ter estômago cheio.
✦ Além disso é importante preparar todas as drogas antes de iniciar a sequência de intubação, deixar já nas doses certas para facilitar. 
✦ Analgesia é a primeira a ser considerada na sequência rápida de intubação (você faz a analgesia no pré-tratamento que vem antes da pré-oxigenação). Qual a importância da analgesia? Quando você faz a larigonscopia direta, você coloca um “cano” na garganta do paciente e isso dói pra porra, e ao provocar dor, você mexe na hemodinâmica do paciente... então precisamos fazer a analgesia.
✦ BNM (bloqueio neuromuscular) – nem sempre é uma fase obrigatória, mas facilita muito a intubação.
ANALGESIA
✦ Fentanil é a primeira droga analgésica de escolha. Na falta desse tipo de medicamento (como está acontecendo hoje na crise da covid), podemos utilizar a lidocaína como alternativa.
✦ O fentanil ele é utilizado no pré-tratamento e tem efeito sinérgico com os hipnóticos (aumenta a potência do hipnótico). Então, em virtude do seu tempo de início de ação (3 – 5 min), o fentanil ele administrado no pré-tratamento para que ele comece a realizar seu efeito durante a próxima fase que é de pré-oxigenação... então a gente dá o fentanil e logo depois inicia a pré-oxigenação para que o medicamento comece a fazer efeito ao término da pré-oxigenação que dura em torno de 3 min. 
✦ O fentanil tem que ter a sua infusão lenta e diluída, não podemos aplicar em bolus (é quando você aplica uma alta dose do medicamento em um tempo menor que 1 min) pelo risco de efeitos adversos como rigidez torácica, hipotensão e bradicardia.
✦ Os próximos passos depois da analgesia é o uso de hipnótico e BNM. Se você aplicou fentanil demais e causou rigidez torácica no paciente, por exemplo, você deve iniciar imediatamente os próximos passos porque o próprio BNM vai ajudar a reverter essa rigidez torácica já que se trata de um relaxante. Não devemos aplicar o antidoto dos opioides (naloxona) porque aí você vai perder o fentanil. 
HIPNOSE
✦ Os hipnóticos são drogas que diminuem a atividade cerebral. 
✦ Toda droga que que diminui atividade cerebral é sedativo? Não, tem droga que tem efeito como colateral sonolência, mas não é seu objetivo. Tipo polaramine, que é um antialérgico, mas dá como efeito colateral diminuição da atividade cerebral, porém seu objetivo não é ser um sedativo. 
barbitúricos
✦ Lá na década de 70 o tiopental era bastante famoso, mas hoje já caiu por terra... foi substituído pelos benzo e propofol. OBS: Tiopental é o tio do propofol, o propofol surgiu e parou de usar tiopental. 
✦ As substâncias no quadro verde são capazes de precipitar o tiopental e por isso não devem ser administrados no mesmo equipo que estará sendo administrado o tiopental.
· CALCULO DA DOSE 
✦ A fórmula básica para calcular a dose de qualquer medicamento presente neste resumo que você utilizará no paciente é: (dose x peso) / apresentação. Vamos lá... a dose do tiopental é 3 mg/kg e a apresentação do medicamento é de 10 mg/ml (é a formulação do medicamento, vem na ampola ou na caixinha do medicamento). Se eu quero aplicar tiopental em um paciente com 55 kg, qual a dose eu vou utilizar? (3 x 55) / (10) = 16,5 mL – é basicamente uma regra de três! 
✦ O tiopental tem efeito neuroprotetor, pois ele reduz a pressão intracraniana (PIC) e diminui o consumo cerebral de O2. 
✦ Risco C – quer dizer que deve ser utilizado com cautela em pacientes gestantes. 
✦ Por liberar histamina, ele deve ser evitado em paciente com hiper-reatividade de vias aéreas... nesse caso, nos pacientes asmáticos. 
benzodiazepínicos
✦ Midazolam é mais barato e acessível que o propofol, além de ser melhor para armazenar. O propofol ele tem algumas soluções que precisam ficar armazenadas na geladeira, o que é ruim né, além de ser mais caro. Apesar dessas características do midazolam, ele não é o melhor para sequência rápida de intubação, porém é o único que tem disponível na maioria das vezes. 
✦ Provoca amnésia anterógrada – dali para frente. O paciente perde a capacidade de registrar tudo que acontecer a partir do momento da aplicação do midazolam até enquanto durar o midazolam na corrente sanguínea. Paciente parece consciente, vai conversar com você, mas não vai registrar essas informações – então não adiantar dar recomendações pós-operatórias enquanto o paciente tiver sedado com midazolam porque ele não vai lembrar depois. 
✦ Ter cuidado com as apresentações de 5mg/ml ou 1 mg/ml... ou você vai sedar 5x mais o paciente ou 5x menos.
etomidato
✦ Foi imaginado para UTI. Tem um perfil farmacológico que ele não se acumula no corpo. 
✦ Pode usado em paciente com reatividade brônquica, pois não estimula liberação de histamina. 
✦ O etomidato ele parece ótimo, mas ele tem um problema.... ele é capaz de suprimir a adrenal, especialmente a enzima 11-beta-hidroxilase que é responsável pela sintetização do cortisol endógeno (supressão transitória). Apesar disso, ele é uma boa opção para pacientes cardiopatas em virtude da sua propriedade de cardioestabilidade. 
CETAMINA
✦ Ao contrário de alguns medicamentos que agem na via gabaérgica causando diminuição da atividade cerebral, a cetamina ela age inibindo a via excitatória. 
✦ A cetamina não tem antagonista, então a gente precisa esperar o tempo de meia-vida acabar. 
✦ Pacientes com IAM, DAA e convulsões é contraindicado o uso da cetamina por alterar PA e FC. 
✦ Dextro-cetamina é a composição mais pura na cetamina, sendo essa que causa menos alucinações (sonhos vividos, a chamada disforia) e menos produção de secreções (sialorreia – nesses pacientes a gente pode usar atropina que é anti-sialorreica). De forma geral, esses são os efeitos colaterais da cetamina – produções de secreções e alucinações. 
✦ A tal anestesia dissociativa que a cetamina provoca é caracterizada pela atividade cerebral aumentada, mas o paciente está inconsciente, se assemelhando a um estado cataléptico. 
✦ Outro ponto importante é que não é uma droga neuroprotetora. 
propofol
✦ O propofol ele não pode ser utilizado por muito tempo por infusão contínua em virtude do risco da síndrome da infusão contínua do propofol, ocasionando esses achados listados na direita. 
✦ O propofol ele não deve ser utilizado em pacientes com instabilidade hemodinâmica e cardiopatas, pois mexe muito na FC e na PA. 
✦ Pacientes que ficarão em tempo prolongado de VM (ventilação mecânica) não devem utilizar o propofol como sedativo. 
· ESCALAS DE SEDAÇÃO
BNM – BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
SUCCINIlCOLINA
✦ Tem que diluir no soro, como tiopental também. 
✦ Não pode dar succinilcolina várias vezes, repetir, porque leva a hipercalemia. Então você dá uma dose só e não repete. 
✦ Rocurônio é alternativa para succinilcolina.