HIPERTENSAO Arterial sistemica

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REGINA IARA SANTOS CUNHA- PINESC 6 
HIPERTENSÃO 
ARTERIAL SISTÊMICA 
CONCEITO 
É uma doença crônica não transmissível definida por níveis 
pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não 
medicamentoso e/ ou medicamento) superam os riscos. 
Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de 
fatores genéticos/ epigeneticos, ambientais e sociais, 
caracterizada por elevação persistente da pressão arterial. 
Caracterizada por elevação persistente da pressão arterial, 
ou seja PAS > ou = 140mmHg e ou PAD > OU = 90mmHg 
medida com a técnica correta, em pelo menos duas 
ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-
hipertensiva. 
De certa forma podemos falar que ela em si não tem 
sintomas, é como se ela fosse um achado no momento que 
afere a PA, sendo assim é diagnosticada por outras formas, 
ou seja ela é uma patologia que gera outras patologias 
sendo assim é o que faz seu agravamento. 
A questão da dor não pode ser relacionada porque não 
sabe se é a dor que eleva a pressão ou a pressão que gera a 
dor. 
CONCEITO DE PRESSÃO ARTERIAL 
É a tensão que o sangue exerce contra a superfície das 
artérias, decorrente do movimento de bombeamento do 
coração e relaxamento (respectivamente sístole e diástole). 
FATORES DE RISCO 
• Sobrepeso/ Obesidade 
• Idade (maior idade maior a chances de ter 
hipertensão). Na idade a uma prevalência dos 
sexos mais jovem é mais acometidos no sexo 
masculino e nos mais velhos será mais acometido 
o sexo feminino. 
• Etnia (existe pouca diferença no brasil segundo a 
ultima diretriz). 
• Quanto ao sexo existe uma divergência pois não 
sabe se é porque as mulheres apresentam mais ou 
se é por elas irem mais ao medico e 
consequentemente vai ter mais diagnostico. 
• Histórico familiar 
• Sedentarismo (ideal seria uma caminhada de 30 
minutos por dia abaixo disso é considerado como 
fator de risco para hipertensão). 
• Hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, consumo 
de sal elevado). 
Consumo do álcool: lembrando que ele no caso do vinho 
vem como fator protetor quando utilizado em menos de 10 
gramas por dias, é prejudicial quando tem mais de 30 
gramas por dia -o que equivale a uma cerveja de 600ml-. 
Consumo do sal: a máximo que pode ser utilizado é 2g por 
dia, a media brasileira é 4. 
RASTREAMENTO 
Por não ter sintomas tem que fazer o rastreamento em 
pacientes acima de 18 anos. Onde quando o paciente entra 
no consultório tem que aferir sua PA. 
Está recomendado o rastreio da hipertensão arterial nos 
adultos (acima de 18 anos) sem o conhecimento de que 
sejam hipertensos. Assim como é recomendado para as 
crianças também com o manguito ideal. 
Recomenda-se, pelo menos, a medição da PA a cada dois 
anos para os adultos com PA<120/80mmHg, e anualmente 
aqueles com PA> 12/80 mmHg e < 140/90mmHg. 
IMPACTO 
No brasil em 2016, atingiu 32,5& dos indivíduos adultos, 
mais 60% dos idosos, contribuindo direta ou indiretamente 
para 50% das mortes por doenças cardiovasculares (DCV). 
Ao longo da ultima década, 77% dos custos com 
hospitalização no SUS com Doença arterial coronária são 
por DCV associada á HA e aumentaram 32% em reais, 2010 
a 2019, passando de 1,6 bilhões para 2,2 bilhões no 
período. 
Sendo essa impacto muito grande tem que ter a questão de 
esta fazendo a prevenção pra esta diminuindo essa gasto 
publico e ao mesmo tempo esta tratando esses pacientes. 
DIAGNÓSTICO 
 
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É dividida em duas partes: 
1) No consultório 
Devera ser sempre validado por medições repetidas, em 
condições ideais, em duas ou mais ocasiões. 
2) Fora do consultório: 
MRPA: Duas medições por dia, durante sete dias. (O 
paciente pode procurar um serviço de saúde, ou ele pode 
fazer em casa). 
MAPA: registro indireto e intermitente da PA durante 24 
horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades 
habituais durante os períodos de vigilância e sono. 
Quando pede esse fora do consultório você pede por conta 
da: síndrome da hipertensão do jaleco branco (pode ser por 
nervosismo). E essa síndrome está referente a todos os 
jalecos nem só ao medico como na enfermeira e na técnica 
de enfermagem. Sendo assim o ideal nesse caso ser feita 
sua medição em casa. 
Vantagens e desvantagens da medida da pressão arterial 
fora do consultório. 
• Maior numero de medidas obtidas. 
• Refletem as atividades usuais dos examinados. 
• Pode identificar HÁ do avental branco e HÁ 
mascarada. 
• Maior engajamento dos pacientes com diagnostico 
e o seguimento. 
MAPA (monitoramento ambulatorial da pressão arterial): 
 Vantagens: 
• Leitura noturna. 
• Permite medições em condições de vida real. 
• Uso em pacientes com cognição prejudicada e nos 
raros casos de comportamento obsessivo. 
• Permite avaliar a variabilidade da PA wm períodos 
curtos de tempo. 
• Evidencia prognostica mais robusta. 
 
Desvantagens: 
• Custo elevado 
• Disponibilidade por vezes limitada 
• Pode ser desconfortável. 
MRPA (Monitorização residencial da pressão arterial): 
 Vantagens: 
• Baixo custo, amplamente disponível. 
• Medição em um ambiente domiciliar, que pode ser 
mais relaxado do que o do consultório. 
• Pode avaliar a variabilidade da PA no dia a dia. 
• Envolvimento do paciente na medição da PA. 
• MAIOR adesão ao tratamento 
 
Desvantagens: 
• Somente PA em repouso 
• Potencial para erro de medição 
• Não tem leitura noturna 
Definição da hipertensão arterial de acordo com: 
1) Pressão de consultório: PAS- >= 140,e, ou PAD>= 
90. 
 
2) Mapa 24 horas: PAS- >=130 e ou PAD>= 80. 
Vigília: PAS- >=135 e ou PAD>= 85. 
Son: PAS- >=120 e ou PAD>= 70. 
 
3) MRPA: PAS- >=130 e ou PAD>= 80. 
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
Ela pode ser dada em duas formas diferentes a primeira 
dela é por níveis pressóricos e a segunda vai ser por 
fenótipos que pode ser por hipertensão sustentada-que 
verdadeiramente é hipertenso-, hipertensão do avental 
branco e hipertensão mascarada. 
 
1) Normotenso 
• PA ótima: PAS- <120 e ou PAD<80. 
• PA normal: PAS- 120-129 e ou PAD>= 80-84. 
 
2) Pré-hipertensão 
• PAS- 130-139 e ou PAD>= 85-89. 
 
3) Hipertensão arterial 
• HA estagio 1- PAS- 140-159 e ou PAD>= 90-99. 
• HA estagio 2- PAS- 160-179 e ou PAD>= 100-109. 
• HA estagio 3- PAS>=180 e ou PAD>= 110. 
Obs: se a sistólica e a diastólica não estiverem no mesmo 
grau vai priorizar sempre o maior valor para classificação. 
 
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É classificada em estágios por conta do tratamento, e a 
gente sempre vai classificar pelo pior estagio. 
 
4) Hipertensão do avental branco 
 
 
5) Hipertensão mascarada (quando no consultório ela 
está normal e em casa apresenta anormalidade e) 
 
• Hipertenso mascarado e tão importante quanto o 
hipertenso verdadeiro sustentado merecendo uma 
atenção grande por ser mais associado ao maior 
risco cardiovascular. 
 
Medida da pressão arterial no consultório: 
 
1) PA ótima( < 120/80) -> repetir medidas 
anualmente. 
 
2) PA normal( 120-129/80-84) -> repetir medidas 
anualmente. 
 
3) Pré- hipertensão (130-139/85-89) -> 
• Considerar hipertensão mascarada -MAPA OU 
MRPA. 
• MAPA OU MRPA normal= Normotensão 
verdadeira, ou hipertensão do jaleco branco e 
repetir anualmente. 
• MAPA OU MRPA anormal= hipertensão 
mascarada e iniciar tratamento 
 
4) Hipertensão estágios 1 e 2(140-179/90-109-> 
• Considerar hipertensão do avental branco-MAPA 
OU MRPA 
• MAPA OU MRPA normal= Normotensão 
verdadeira, ou hipertensão do jaleco branco e 
repetir anualmente. 
• MAPA OU MRPA anormal= hipertensão 
mascarada e iniciar tratamento 
 
5) Hipertensão estagio 3 <= 180/110 -> )-> 
diagnostico de hipertensão e iniciar tratamento. 
 
6) Emergência ou urgência hipertensiva -> 
encaminhar ao serviço de emergência-> 
hipertensão confirmada e indicar tratamento. 
 
Obs: MRPA= apesarde não avaliar o período noturno e 
superestimar os níveis pressóricos, apresenta uma 
concordância moderada no diagnostico. 
 
 
Fatores de risco cardiovascular adicionais: 
• Mulher > 65 anos e homem > 55 anos 
• Tabagismo 
• Dislipidemia: triglicerídeos >150 em jejum, LDL> 
100, HDL<40. 
• DM já confirmado (glicemia de jejum pelo menos 8 
horas>= 126, glicemia aleatória >= 100 ou HbS1c>= 
6,5%) pre-diabetes (glicemia em jejum entre 100-
125 ou HBA entre 5,7 e 6,4%). 
• Historia familiar de DCV em Mulher <65 anos e 
homem < 55 anos. 
• Pressão de pulso em idoso (PP=PAS-PAD) > 65. 
 
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• ITB OU VOP anormais. 
• historia patologica pregressa de pré eclampsia ou 
eclampsia. 
• Obesidade central IMC< 24,9 normal, 25 e 29,9 
sobrepeso, > 30 obsidade. 
• Relação cintura/quadril: mulher <88, 0,85 e 
homem <102, 0,95. 
• Perfil de síndrome metabólica. 
• 
Classificação dos estágios de Hipertensão arterial de 
acordo com o nível de PA, presença de FRCV, LOA ou 
 
 
Essa tabela decide qual tratamento vai fazer e também vai 
está avaliando se vai iniciar o tratamento ou não. 
SEMIOTÉCNICA DA AFERIÇÃO DA PRESSÃO 
Preparo do paciente: 
1) Explicar o procedimento ao paciente e deixa-lo em 
repouso de 3 á 5 minutos em ambiente calmo. 
Deve ser instruído a não conversar durante a 
medição. Possíveis duvidas ser esclarecidas antes 
ou depois do procedimento. 
2) Certificar de que o paciente não: 
• Está de bexiga cheia 
• Praticou atividade física há pelo menos 60 minutos 
• Ingeriu bebida alcoólica 
• Fumou nos 30 minutos anteriores 
3) Posicionamento 
• O paciente deve estar sentado, com pernas 
descruzadas, pés apoiados no chão, dorso 
recostado na cadeira e relado. 
• Braço deve estar na altura do coração, poiado, 
com a mão voltada para cima e as roupas não 
devem garrotear o membro. 
4) Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos 
diabéticos, idosos e em outras situações em que a 
hipertensão ortostática possa ser frequente ou 
suspeitada. 
Etapas relacionada a medição: 
1. Determinar a circunferência do braço no ponto 
médio entre acrômio e olecrano 
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao 
braço. 
3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2á 3 cm 
acima da fossa cubital. 
4. Centralizar o meio da parte compressiva do 
manguito sobre a artéria braquial. 
5. Estimar o nível da PAS pela palpação so pulso 
radial. 
 
6. Palpar a artéria braqueal na fossa cubital e colocar 
a campula ou diafragma do estetoscópio sem 
compressão excessiva. 
7. Inflar rapidamente ate ultrapassar 20 á 30 mmHg o 
nível estimado da PAS obtido pela palpação. 
8. Proceder á deflação lentamente. 
9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro 
som(fase i de korotkoff), após, aumentar 
ligeiramente a velocidade de deflagração. 
10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons. 
11. Auscultar cerca de 20 á 30 abaixo do ultimo som 
para confirmar seu desaparecimento e depois 
proceder rápido e completar. 
12. Se os batimentos persistirem ate o nível zero =, 
determinar a pad no abafamento do s sons e 
anotar valores. 
13. realizar pelo menos duas medições, com intervalo. 
Em torno de 1 minuto. 
14. Medir a pressão em ambos os braços na primeira 
consulta usar o valor do braço onde foi obtida a 
maior pressão como o aferencia. 
15. Informar o valor de PA obtido para o paciente. 
16. Anotar os valores exatos e o braço que foi medida 
a PA. 
FISIOPATOLOGIA 
O sistema renina angiotensina androsterona vai ter vai 
possuir sinais estimulatorios desse sistema, tendo uma 
diminuição da perfusão renal que pode ser por vários 
motivos diferentes que levara a liberação da renina, que 
tem um estimulo que transformar angiotensina 1 em 
 
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angiotensina 2, a angiotensina 2 tem um efeito no 
simpático e na reabsorção de sódio e tem efeito também 
na aumento da secreção de aldrosterona que também tem 
um efeito a reabsorção de sódio e água, tem um efeito 
direto de vasoconstricção e também tem um efeito sobreo 
o ADAH. 
 
A atividade sustentada do sistema nervoso simpático. 
Levara um maior Estimulação da liberação de renina pelas 
células justa glomerulares. Que levara um Aumento da 
reabsorção de agua e sódio no túbulo renal, além de ter o 
efeito de vasoconstricção. -ou seja quando estamos 
fazendo o tratamento farmacológico vamos buscar atuar no 
sistema nervoso simpático, na liberação da renina, na 
reabsorção de sódio e agua e atuar na vasoconstricção 
desse paciente-. 
AVALIAÇÃO CLINICA DO PACIENTE 
Tem como um exemplo um idoso que chega ao consultório 
sem sintomatologia nenhuma porem com uma PA de 
150x80, tem que lembrar que o paciente para ser 
diagnosticado tem que ter ao menos duas aferições da sua 
PA. 
Ou seja um paciente hipertenso necessita de: 
Anamnese: 
• História clinica completa 
• Questões sociais, genéticas e familiares 
• Tempo de diagnostico (FUNDAMENTAL) -ou seja 
quanto maior o tempo desse paciente maior vai 
ser a chance dele ter doença cardiovascular, 
aterosclerose e lesão endotelial, ou seja devido as 
complicações que a hipertensão da-. 
• Tratamento prévio (medicamentos e doses) -é 
importante registrar sempre no prontuário-. 
• Antecedentes familiares 
• Fatores de risco para doença cardiovascular 
• Comorbidades 
• Outras medicações/drogas. 
Exame físico: 
• Medida correta da PA 
• Medir FC. 
• Peso, altura, IMC e CA. 
• Sinais de LOA. 
• Ausculta cardíaca e das carótidas. 
• Cérebros, olhos, rins, útero, pulmões, coração, 
aorta. 
• Auscultar abdômen 
• Índice tornozelo braquial (afere a PA tanto 
superior como inferior -índice direto de risco 
cardiovascular por aterosclerose-). 
• Fundoscopia -o problema é o treinamento e 
equipamento-. 
Exames essenciais: 
• Sumario de urina 
• Potássio plasmático 
• Creatinina plasmática/TFG 
• Glicemia jejum/ HbA1c-em pacientes - 
selecionados como quem possui Dm- 
• Colesterol total/ HDLc/ triglicerídeos. 
• Acido úrico plasmático 
• ECG (HVE). 
TEM QUE FICAR ATENTA AO CLERANCE esse vai ser 
pela DRI: A QUESTÃO DA DOENÇA RENAL, fazer só 
necessita da idade, sexo, creatinina, e se é ou não 
afrodescendente. 
Importante lembrar que a normalidade dele é acima de 
90 e se o paciente tiver abaixo de 60 ele já tem um 
comprometimento renal. Isso vai ser muito importante 
para escolha da droga principalmente se ele tiver 
comprometimento de renal. 
Exames complementares é individualizado: 
• ECO TT-para o paciente com sinais de sobrecarga 
de ventrículo esquerdo que você vai ver pelo 
elétron- -paciente com edema de membro 
superior, dispneia paroxística noturna, reflexo 
hepatojugular, provavelmente esse paciente tenha 
uma insuficiência cardíaca, nesse caso você já 
encaminha logo- 
• RAD tórax -quando não tem o eco disponível- 
 
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• Albumina -avaliação da albumina urinaria, 
principalmente se ele for diabético- 
• USG carótidas 
• Teste ergométrico -suspeita de doença 
coronariana, diabetes, ou antecedentes familiares 
de doença coronariana, ou doença coronariana 
estatica-. 
• MAPA/ MRPA-normalmente quando o paciente 
tem sinais de piora do quadro, quando perceber 
que envolve síndrome do jaleco branco ou 
hipertensão mascarada- 
• RNM cérebro -distúrbios cognitivos e doenças- 
ESTRATIFICACÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR 
O valor e meta de tratamento depende o risco do paciente, 
para você saber se ele está bem tratado ou não. 
É recomendado o uso de um escore para estimar o risco 
cardiovascular, que leve em consideração o valor da PA 
basal e o conjunto de fatores de risco para eventos 
cardiovasculares (IAM, AVC OU MORTE) ... A SBC 
recomenda o escore de risco global – e a nova diretriz 
reforça o uso deste escore, disponível gratuitamente onlinee por app. Ou seja, só é você seguir o app. 
A partir dai você direcionando qual melhor tratamento para 
seu paciente. 
Vai perguntar se: 
• O paciente possui presença de doença 
aterosclerótica significativa (coronária, vascular 
periférica, cerebrovascular) ou algumas obstrução 
vascular? 
• Se o paciente possui DM (essa aqui vai ver as 
alternativas pra ver se o paciente é ou não de 
grande risco). 
Risco intermediário: aterosclerose subclínica, CAC> 
100u, ultrassonografia da carótidas com placa 
aterosclerótica, aneurisma de aorta abdominal ou 
Doença TENAL CRONICA (TFg< 60mL/ mim). 
E na ultima etapa pergunta quanto ao sexo, idade, PAS, 
PAS- Tratada, fumo, toma estatina, CT , HDL-S. 
Os outros fatores de risco eu já coloquei 
anteriormente... voltar pra olhar se não lembrar!! 
Tendo assim o escore do paciente. 
 
 
TRATAMENTO 
Ele vai ser multidisciplinar necessitando do 
acompanhamento com um nutricionista, psicólogo para 
está controlando a questão do estresse, enfermeira para 
está fazendo orientações de duvidas básicas como aferição 
de PA, a forma de ta utilizando o medicamento. 
Não medicamentoso (muito importante para qualidade de 
visa, reduzir a hipertensão). 
• Dieta DASH -dieta direcionada para hipertensão, 
rica em frutas, hortaliças, desnatados, cereais 
integrais, consumo moderado de oleaginosas, 
diminuição de gorduras e açúcar tanto nos 
refrigerantes, sucos industrializados-. 
• Retenção de sódio. 
• Tabagismo -fator de risco evitável- 
• Café*- sempre em doses moderadas, em pequenas 
doses é benéfico-. 
• Redução bebidas alcoólicas -consumos moderados 
não são problemas- 
• Atividade física – 150 minutos de atividade 
moderada por semana ou 75 minutos intensos 
durante a semana e depois vai aumentando-. 
• Espiritualidade 
• Controle de estresse 
• Terapia para trabalha o estresse 
 
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Obs: o consumo de potássio esta relacionado com a 
diminuição da pressão, existem alguns sais como 
hipercorreto de potássio, podendo falar com o 
paciente, a questão dos temperos prontos e varias 
outros sais. Relacionados ao tempero. 
MEDICAMENTOSO 
Vai ter dividido em 1ª linha e 2ª linha 
 Os de primeira linha vão ser aqueles medicamentos que 
foram amplamente estudados, e que tem benéficos 
comprovados quanto a redução da PA, quanto pra 
diminuição de eventos cario vasculares são mais seguros. 
1ª LINHA POSSUI 4 FAMILIAS: 
1) DIU tiazidicos/ similares 
2) IECA 
3) BRA 
4) BCC 
5) Betabloqueadores* -hoje em dia não são mais 
utilizados como primeira linha por conta dele ter 
risco cardiovascular e risco de AVE -. 
DIU TIAZIDICOS E SIMILARES 
Não é qualquer diurético são a hidrocortiazida -tiazidicos- e 
os similares como a CLORTALIDONA e a ENDAPAMIDA. 
Mecanismo de ação: seu efeito é na excreção de sódio, ou 
seja vai atuar no túbulo excretor, isso faz com que o 
volume extra celular diminua depois de um mês tomando o 
diurético esse volume normaliza e ai vai ter um efeito 
associado a diminuição da resistência vascular periferia. 
Entre as três drogas a Corpalidona e a endapamida tem 
efeito maior de diurese e efeitos mais prolongados que a 
hidrocortiazida. Tem como observação não ser oferecido 
gratuitamente, possuir mais efeitos colaterais.-reduz a 
volemia- 
Efeitos colaterais: fraqueza, cãibra e hipovolemia. (tende a 
sumir depois da 4 semana que é quando normaliza), pode 
contribuir para disfunção erétil, hipocalcemia, 
hipomagnesemia tema relação com a redução de insulina 
além deles aumentarem o acido úrico-sendo importante 
esse acompanhamento para prevenir GOTA-. 
IECA/ BRA 
IECA (retenção hidrica)-> são responsáveis pela conversão 
da enzima da angiotensina (diminuindo o efeito da 
angiotensina 2 , a qual possui um efeito vasoconstrictor 
consequentemente se diminui ela seu efeito 
vasoconstrictor. Além de aumentar a bradicinina que é 
vasodilatadores ), diminui a arteriosclerose, em 
microalbinuria reduzida no caso dos diabéticos ele retarda 
a piora da função renal. 
Efeito colateral: Edema e rash, efeito mais comum é tosse. 
Bloqueador de rector de angiotensina( vai agir no sistema 
renina angiotensina androsterona são os tril): tem efeito 
sobre o rector ati da angiotensina e esse receptor faz a 
vasoconstricção, estimulo de proliferação celular além de 
aumentar a liberação de androsterona. Ou seja, eles vão 
diminuir isso tudo e consequentemente vão reduzir morbo 
mortalidade cardio vascular e também doença renal do 
diabete. 
Efeitos colaterais: são bem raros, mas podem da aumento 
de potássio, então se o paciente já tem uma doença renal 
tem que ter cuidado com ele. 
BCC BLOQUEADORES DO CANAL DE CALCIO 
Vai agir na vasoconstrição, efeito nas células musculares 
das arteríolas onde vai bloqueando os canais de cálcio das 
arteríolas aumentando a vasoconstricção, diminuído a 
resistência vascular periférica que consequentemente 
diminui a hipertensão. 
Existem duas famílias: dipirimidicos não hidropirimidicos. 
Na pratica medica usa a: ANLODIPINA E NIFEDIPINA. Os 
outros medicamentos possuem uma diminuição da força 
muscular no coração, piorando a função cardíaca e tendo 
interferência na frequência cardíaca. 
Efeito colateral: edema de maléolo, ou mudança de cor 
quando toma a muito tempo-pode resolver diminuindo a 
dose-. Cefalei e tontura pode acontecer. 
BETABLOQUEADORES 
Não são mais primeira linha 
Hoje é reservado para pacientes que possuem: 
• Doença arterial coronariana.(DAC) 
• Insuficiência cardíacas congestiva (ICC) 
 
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• Ou que precisam de um controle na frequência 
cardíaca. 
possuem os seletivos, os não seletivos e alguns que são 
vasodilatadores cursando com um pouco de 
vasodilatação. 
Efeitos colaterais: broncoespasmos, bradicardia, 
distúrbios na condução vaso ventricular, DPOc e 
enfisema é contraindicado, e outros pacientes podem 
cursar a intolerância a glicose. 
 
2ª LINHA 
Não são tão utilizadas na pratica medica 
• Alfa-agonista de ação central (metil dopa-usa para 
gravida, tensina -potente AH tem efeito negativo 
que é a hipertensão de rebout quando 
interrompido subitamente-) 
• Alfabloqueadores 
• Vasodilatadores diretos 
• Inibidores diretos da renina 
RESUMÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Como fazer o controle e ver se está ou não fazendo 
resultado no paciente: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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