Pneumonia e Derrame pleural

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Pneumonia e Derrame Pleural
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Definição- PNEUMONIA
A pneumonia é uma infecção respiratória aguda e grave do pulmão que faz com que o líquido exsudativo se acumule no parênquima pulmonar, comprometendo a função respiratória e acometendo o trato respiratório inferior.
Pode ser hospitalar ou adquirida na comunidade.
QUINTON et al, 2018.
Incidência- PNEUMONIA
 A pneumonia neonatal é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo.
 Entre 152.000 e 490.000 crianças com idade <1 ano morrem de pneumonia anualmente.
Aproximadamente 101,8 milhões de episódios de pneumonia foram estimados em crianças menores de 5 anos em 2015; uma incidência de 0,15 episódios por criança no ano.
 Embora esses números representem um declínio em relação às estimativas anteriores a pneumonia neonatal continua sendo uma carga de saúde global considerável que cai desproporcionalmente nos países em desenvolvimento.
14% dos casos atendidos no pronto socorro.
 HOOVEN; POLIN, 2017.
MARANGU; ZAR 2019.
Etiologia- PNEUMONIA
A etiologia da pneumonia é complexa e mal compreendida, porque os micróbios que causam a pneumonia são extraordinariamente numerosos e extremamente variados.
QUINTON et al, 2018.
MARANGU; ZAR 2019.
Etiologia- PNEUMONIA
Os agentes identificados incluem muitos vírus e bactérias diferentes podendo tambem ser causada por fungos e outros agentes infecciosos.
VÍRUS: Os vírus foram identificados na maioria dos episódios de pneumonia. Estes incluem vírus sincicial respiratório (RSV), rinovírus influenza, parainfluenza, metapneumovírus humano (hMPV), adenovírus e parainfluenza. 
 RSV foi responsável por aproximadamente 36.000 mortes por pneumonia em crianças < que 5 anos em 2015 (20% dos casos).
A influenza foi responsável por aproximadamente 10.000 mortes infantis (10% dos casos).
Quadro mais grave dos sintomas respiratórios.
QUINTON et al, 2018.
MARANGU; ZAR 2019.
Etiologia- PNEUMONIA
BACTÉRIAS: É o tipo mais comum da doença pois é fácil de contrair no cotidiano, a partir de contato com germes comuns.
Estes incluem Streptococcus pneumoniae, Bordetella. Coqueluche, Klebsiella pneumoniae e Escherichia col.
As 64% das mortes por pneumonia em crianças menores de 5 anos foram atribuídas à etiologia bacteriana, especificamente Streptococcus pneumoniae ou H. influenzae.
Dificilmente evolui para casos graves.
QUINTON et al, 2018.
MARANGU; ZAR 2019.
Etiologia- PNEUMONIA
FUNGOS:: Acomete pessoas imunodeprimidas como é o caso de pacientes oncológicos ou infectados pelo vírus do HIV. Tipo mais raro.
A pneumonia fúngica no Brasil é causada, frequentemente, a três tipos principais: Histoplasma capsulatum, que causa a histoplasmose, Coccidioides posadasii, que causa a coccidioidomicose, e Paracoccidioides braziliensis, que causa a paracoccidioidomicose ou blastomicose sul-americana.
Tem o potencial de ser bastante agressivo.
QUINTON et al, 2018.
MARANGU; ZAR 2019.
Fisiopatologia- PNEUMONIA
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A fisiopatologia das pneumonias se resumem basicamente na infecção pulmonar após um agente infeccioso ter vencido as barreiras de defesa do hospedeiro, são elas: a filtração aerodinâmica, mucosa e epitélio da naso e orofaringe, depuração mucociliar, tosse, componentes celulares e funcionais do ambiente alveolar, responsáveis pela tentativa de eliminação desses microrganismos.
Dessa forma, a pneumonia pode ser desenvolvida ou pela diminuição da eficiência dos mecanismos de defesa ou quando os agentes saturam as barreiras de defesa do organismo.
Fisiopatologia-Pneumonia
Agente agressor ultrapassa os mecanismos de defesa e chega a periferia pulmonar
Liberação de enzimas e toxinas por parte do agressor
Processo inflamatório local com exsudato nos bronquíolos, alvéolos e interstício
Disseminação através dos poros de Kohn e canais de lambert
Processo de irritação da mucosa com aumento da produção de muco
Lesão do parênquima
Mecanismos de defesa local (aumento da permeabilidade capilar)
Subtipos- PNEUMONIA
Pneumonia congênita: a infecção estabelecida durante a vida fetal pode resultar de uma infecção ascendente através das membranas corioamnióticas ou de uma via transplacentária hematogênica.
Pneumonia de início precoce: desenvolve-se na primeira semana de vida e resulta da exposição perinatal a patógenos, seja intrauterino ou durante a passagem pelo canal do parto.
Pneumonia de início tardio (incluindo pneumonia associada ao ventilador; VAP): desenvolve-se após a primeira semana de vida devido à exposição ambiental, geralmente nosocomial, a patógenos.
HOOVEN; POLIN, 2017
Fisiopatologia- PNEUMONIA
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Pneumonia congênita e de início precoce
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Intrauterino
Líquido amniótico em contato com Bactéria ou vírus
Contato direto entre o patógeno e a mucosa respiratória fetal
Aspiração mecônio, aumentando o risco de pneumonia
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 Durante a passagem pelo canal do parto.
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 Bactéria na mucosa do canal vaginal.
 Aspiração de secreção.
 Pneumonia.
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HOOVEN; POLIN, 2017
Fisiopatologia- PNEUMONIA
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Pneumonia de início tardio: A pneumonia de início tardio resulta da colonização da mucosa orofaríngea por um patógeno potencial, que então semeia o trato respiratório inferior onde a defesa imunológica inadequada permite a disseminação.
A fonte de colonização orofaríngea inicial que leva à pneumonia pode ser exógena ou endógena.
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Endógena
Exógena
-Fontes externas como pele cuidadora (geralmente as mãos de um profissional médico), equipamento contaminado ou superfícies ambientais. 
-Mucosas nasal e orofaríngea. O acúmulo de secreções orais na orofaringe posterior pode promover o supercrescimento local de espécies patogênicas, cuja aspiração subsequente prepara o terreno para a pneumonia.
HOOVEN; POLIN, 2017
Sinais e sintomas- PNEUMONIA
Tosse que pode ser com secreção de muco purulento de cor amarelada ou esverdeada, mas também pode ser seca;
Febre;
Falta de ar;
Dor no tórax;
Mudanças da pressão 
Confusão mental;
Mal-estar generalizado;
Fraqueza
santapaula.com.br ( Julho, 2021).
Precedida por um quadro de infecção viral alta
Podem apresentar uma taquipneia fora do período febril
Alguns pacientes referem sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos e diarreia. Ademais, fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias podem estar presentes.
Desconforto respiratório: No exame físico, os músculos acessórios são vistos auxiliando a respiração, tiragens, batimento de asa de nariz, retração de fúrcula, uso de musculatura acessória.
Pneumonia Bacteriana: tosse produtiva, febre alta, dor abdominal ou torácica, prostração, hipoxemia
Pneumonia Viral: inicio + gradativo com cefaleia, mal estar, tosse não produtiva e febre
Pneumonia afebril do lactente: acomete crianças com menos de 3 meses. Parece um quadro gripal pois inicia com coriza e obstrução nasal e que na verdade pode ser uma pneumonia afebril.
Quadro Clínico- PNEUMONIA 
Fatores de Risco- PNEUMONIA
Infância.
Falta de imunização.
Desnutrição.
Infecção por HIV.
Exposição por HIV em bebes.
Idade materna jovem.
Baixa escolaridade materna.
Poluição do ar doméstico.
Amamentação abaixo do ideal.
Baixo nível socioeconômico.
Exposição a fumaça.
Aglomeração.
MARANGU; ZAR 2019
O diagnóstico de pneumonia neonatal é baseado em uma combinação de achados de exames físicos, evidências radiográficas e dados laboratoriais de apoio. 
O exame de imagem mais comumente realizado é a radiografia dos pulmões. 
Principais alterações: De modo geral, os achados de consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia bacteriana, enquanto imagens intersticiais estão mais frequentemente associadas a vírus.
Outros exames podem ser solicitados para esclarecer o diagnóstico, a exemplo do hemograma, que apesar de inespecífico, pode contribuir também.
Diagnóstico- PNEUMONIA 
MARANGU; ZAR 2019
Classificação de acordo com a OMS:
As crianças que apresentam tosse ou dificuldadeem respirar foram classificadas em 3 categorias de diagnóstico (pneumonia, pneumonia grave ou sem pneumonia).
Pneumonia: definida como taquipneia e/ou extração torácica em criança com mais de 2 meses.
Pneumonia Grave:  é definida como tosse ou dificuldade para respirar com pelo menos um dos seguintes: cianose central ou saturação de oxigênio <90% na oximetria de pulso, dificuldade respiratória grave ou qualquer sinal de perigo geral (incapacidade de amamentar ou beber ou inconsciência, convulsões),
Sem Pneumonia: tosse ou resfriado
Diagnóstico- PNEUMONIA 
MARANGU; ZAR 2019
Antibióticos (O tratamento de primeira linha para pneumonia é amoxicilina oral em altas doses )
Corticoesteróides ( crianças hospitalizadas primeiras 48h,  pois isso reduziu significativamente a mortalidade intra-hospitalar e 6 meses após a alta)
Micronutrientes ( VIT A e Zinco)
Tratamento clínico- PNEUMONIA 
MARANGU et al, 2019.
Derrame Pleural
Pneumatocele
Abscesso pulmonar
Complicações- PNEUMONIA 
Krapiec,2019.
Definição- Derrame Pleural
Acúmulo de fluído no espaço pleural (acima de 15ml). 
Condição comum causada por uma doença subjacente (pneumonia), denominando-se derrame pleural parapneumônico e tem efeitos significativos sobre o sistema respiratório.
DEMET et al, 2014
Derrame pleural é a complicação mais frequente das pneumonias graves em crianças menores de 5 anos.
Estima-se que ocorram por volta de 1.500.000 de casos de derrame pleural nos EUA por ano.
 No Brasil, estudos indicam que 20% a 30% dos pacientes internados por Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) cursam com derrame pleural parapneumônico. 
Detectado em 36% a 57% dos casos de pneumonite bacteriana.
Detectado em 20% dos casos de pneumonia viral.
Epidemiologia
LETHEULLE et al, 2014.
Fisiopatologia- Derrame Pleural
Processos inflamatórios causam ruptura da membranas capilares
Passagem de proteínas plasmáticas e líquido para cavidade
Bactérias atingem a cavidade pleural
Formação do exsudato
Resposta irritativa das pleuras
A resposta irritativa das pleuras é dividida em 3 estágios:
Exsudativa/inicial: (mais ou menos 48 horas): é caracterizada pela rápida efusão de fluido estéril para o espaço pleural.
Fibrinopurulenta:  (mais ou menos 5 dias): Este estágio é caracterizado pelo acúmulo de grande quantidade de líquido pleural, com muitos leucócitos polimorfonucleares, bactérias e restos celulares. 
Organização:  (3 a 6 meses), é caracterizada pela presença de fibroblastos nas superfícies de ambas as pleuras, visceral e parietal, que originam uma membrana espessa e inelástica, que cobre o pulmão e reduz sua expansibilidade.
Fisiopatologia
Fraga; Kim, 2002.
Fatores de Risco
Pneumonia
Inalação de germes
Acamados
Doença do refluxo gastroesofágico
Doença Neurológica
DEMET et al, 2014
Sinais e sintomas
Dispneia
Dor torácica pleurítica
Tosse não produtiva
Febre
Sintomas da doença subjacente
DEMET et al, 2014
Os sintomas decorrentes do derrame pleural são como na pneumonia: 
Dor localizada
Dispnéia
Tosse seca. 
A dor provém do acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatórios. A dispnéia está presente sempre que há dor, por causa da limitação imposta aos movimentos ventilatórios, ou quando há derrame pleural volumoso, por perda de área pulmonar, ventilatória.A tosse que ocorre por conta do derrame pleural é seca; geralmente está relacionada ao estímulo de receptores da tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo deslocamento mecânico das mesmas.
Quadro Clínico- Derrame Pleural
Geruza A. Silva
Anamnese e exame físico
Exame radiológico
Ultra-sonografia (permite a localização e demarcação das áreas de maior acumulo de líquidos
Analise do líquido pleural
Diagnóstico- Derrame Pleural
PRINA et at, 2014
Diminuição ou abolição do frêmito toracovocal e murmúrio vesicular
Maciez durante percussão
Assimetria de tórax
Redução da expansibilidade do lado acometido
Postura antálgica (escoliose antálgica).
Exame físico- Derrame Pleural
Toracocentese de alívio
Pulsão Pleural 
Agulha será incerida em 5º e 7º espaço intercostal
Minimamente invasivo
Permite mobilidade do paciente
Técnica melhor para criança
Tratamento
Drenagem Pleural
Permite a completa reexpansão pulmonar
Reduz desconforto respiratório
Inserção de um dreno torácico no espaço pleural 
Realizado a beira leito, com anestésico local
Guiado por ultrassonografia ou TC 
Tratamento
Objetivos Principais da Fisioterapia na Pneumonia:
Fisioterapia é bastante recomendada e indicada no começo, meio e fim da internação pois a principal característica da pneumonia é a produção de muco. Portanto devemos:
Manutenção da permeabilidade das vias aéreas
Evitar e tratar a obstrução brônquica
Otimizar o transporte mucociliar
Promover ventilação pulmonar adequada
Diminuir trabalho respiratório
Evitar complicações secundárias
Fisioterapia- PNEUMONIA 
Objetivos Principais da Fisioterapia no Derrame pleural:
Manter vias aéreas pérveas
Melhorar ventilação/perfusão
Facilitar a drenagem do liquido pleural
Melhorar mobilidade torácica e expansão pulmonar
Manter níveis adequados de oxigenação
Evitar posturas antálgicas e deformidades (reduzindo a dor).
Fisioterapia- Derrame Pleural
Conduta: depende da idade da criança.
AFE
Drenagem autógena assistida
Técnica de expiração forçada
DRRI
Ciclo ativo da respiração
Vibrocompressão
Tosse assistida
Aspiração ( se a tosse não for eficaz)
Tecnicas de reexpansão pulmonar
Fisioterapia
Incentivadores respiratórios ( se o paciente estiver com muita dor ele não vai ter um benefício muito bom com os incentivadores). Respiron e Voldyne.
Mudanças de decúbitos (lado afetado sobre o travesseiro e o não afetado deve ficar livre de pressões posturais).
Nos casos mais graves, pode ser utilizado pressão positiva em vias aéreas para melhorar a extensibilidade
Fisioterapia
Oxigenioterapia
Só será indicado nos quadros de:
Tiragem subcostal grave
Taquipnéia
Gemencia
Cianose central
Incapacidade de deglutição por incapacidade respiratória
SatO2 < 92%
Fisioterapia
Ensaio controlado randomizado.
Participantes: Cento e cinquenta e seis pacientes internados com coleção de fluidos no espaço pleural e com drenagem torácica in situ.
Todos os participantes continuaram a receber cuidados médicos e de enfermagem usuais e foram randomizados para um de três grupos: O grupo controle (Con) não recebeu intervenções ativas adicionais; o primeiro grupo experimental (Exp1) recebeu exercícios resíratórios, técnica de desobstrução e mobilização de vias aéreas ; e o segundo grupo experimental (Exp2) recebeu as mesmas intervenções que Exp1 com a adição de períodos de CPAP.
Conclusão: Em pacientes com coleção de líquido no espaço pleural, a adição de pressão positiva às técnicas de mobilização e respiratória diminuiu o tempo de drenagem torácica, tempo de internação, complicações pulmonares, uso de antibióticos e custos de tratamento.
Artigo
Journal of Physiotherapy, 2020
Foram recrutados para este estudo randomizado Sessenta participantes no estágio de remissão do pneumonia refratária por M. pneumoniae RMPP e divididos em dois grupos. 
O grupo Acapella (n = 30) usou o Acapella ® Choice duas vezes ao dia por 2 meses para limpar suas vias aéreas. O grupo controle (n = 30) usou percussão torácica tradicional ou drenagem postural para mediar a expectoração do escarro. Os grupos administraram seus respectivos tratamentos em casa e foram acompanhados semanalmente. 
Os participantes mantiveram um registro de seu tratamento e condição em um registro diário.
 O desfecho primário deste estudo foi a resolução das imagens do tórax e o desfecho secundário foi o período de expectoração.
Resultado: Após 2 meses de tratamento, houve uma melhor resolução das imagens do tórax no grupo Acapella em comparação com o grupo controle. Além disso, o período médio de expectoração foi significativamente menor para o grupo Acapella do que para o grupo controle.
Concluiram: A terapia dePEP vibratória é uma terapia eficaz para crianças com RMPP, tanto na desobstrução das vias aéreas quanto na resolução de anormalidades pulmonares.
Artigo
Translational Pediatrics, 2021
Dia 12 de novembro
Quinton, Lee J et al. “Integrative Physiology of Pneumonia.” Physiological reviews vol. 98,3 (2018): 1417-1464. doi:10.1152/physrev.00032.2017
Hooven, Thomas A, and Richard A Polin. “Pneumonia.” Seminars in fetal & neonatal medicine vol. 22,4 (2017): 206-213. doi:10.1016/j.siny.2017.03.002
Marangu, Diana, and Heather J Zar. “Childhood pneumonia in low-and-middle-income countries: An update.” Paediatric respiratory reviews vol. 32 (2019): 3-9. doi:10.1016/j.prrv.2019.06.001
 https://www.santapaula.com.br/sintomas-de-pneumonia-e-tratamento-medico/
Krapiec. COMPLICAÇÕES DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EM CRIANÇAS: FATORES ASSOCIADOS E A ASSOCIAÇÃO COM FALHA TERAPÊUTICA. Hospital Pequeno Príncipe, Pediatria 2019.
Valenza-Demet, G., et al. “Os efeitos de um programa de fisioterapia em pacientes com derrame pleural: um ensaio clínico randomizado”. Reabilitação Clínica , vol. 28, não. 11, novembro de 2014, pp. 1087–1095, doi: 10.1177 / 0269215514530579 .
Letheulle, J et al. “Les épanchements pleuraux parapneumoniques: épidémiologie, diagnostic, classification, traitement” [Parapneumonic pleural effusions: Epidemiology, diagnosis, classification and management]. Revue des maladies respiratoires vol. 32,4 (2015): 344-57. doi:10.1016/j.rmr.2014.12.001
 Fraga. Kim.Abordagem cirúrgica da efusão pleural parapneumônica e suas complicaçõesJ. Pediatr. (Rio J.) 78 (suppl 2) Dez 2002.
Referências
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