APG 5- MEDULA ESPINHAL

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APG 5
1) Entender a morfofisiologia da medula espinal.	
A medula espinal funciona de três maneiras: 
1. Através dos nervos espinais que se conectam a ela, a medula espinal está envolvida na inervação sensitivo-motora do corpo inteiro abaixo da cabeça. 
2. Através dos tratos ascendentes e descendentes que percorrem sua substância branca, a medula espinal proporciona uma via de condução de mão dupla para os sinais entre o corpo e o encéfalo. 
3. Através da integração sensitivo-motora em sua substância cinzenta, a medula espinal é um centro importante para os reflexos.
A medula espinal passa pelo canal vertebral da coluna vertebral. O canal vertebral é formado de forames vertebrais sucessivos das vértebras articuladas. A medula espinal estende-se do forame magno na base do osso occipital até o nível da primeira ou segunda vértebra lombar (L I ou L II).
Nessa extremidade inferior, a medula espinal afunila no cone medular (“cone da medula espinal”). Um filamento longo de tecido conjuntivo, o filamento terminal, estende-se do cone medular e conecta-se ao cóccix inferiormente ancorando a medula espinal de modo a não ser empurrada pelos movimentos corporais. Trinta e um pares de nervos espinais (estruturas do SNP) conectam-se à medula espinal através das raízes nervosas dorsal e ventral. 
Nas regiões cervical e lombar da medula espinal, onde surgem os nervos para os membros superiores e inferiores, a medula espinal exibe alargamentos evidentes, chamados intumescência cervical e lombar. Como a medula não alcança a extremidade inferior da coluna vertebral, as raízes nervosas lombar e sacral precisam descer pelo canal vertebral por alguma distância antes de chegar aos forames intervertebrais correspondentes. 
Essa coleção de raízes nervosas na extremidade inferior do canal vertebral é a cauda equina. A importância clínica da cauda equina é a região da cisterna lombar, pois é a região da punção lombar para avaliação liquórica.
A medula espinal não ocupa o comprimento total do canal vertebral em razão de eventos pré-natais. Até o terceiro mês de desenvolvimento, a medula espinal não se estende por toda a distância até o cóccix, mas a partir daí ela cresce mais lentamente do que a parte caudal da coluna vertebral. À medida que a coluna vertebral se alonga, a medula espinal assume uma posição progressivamente mais rostral. No momento do nascimento, a medula espinal termina no nível da vértebra lombar L III. Durante a infância, ela alcança a posição adulta, terminando no nível do disco intervertebral entre as vértebras lombares L I e L II. 
Trata-se meramente do nível médio; a localização da extremidade da medula espinal varia de uma pessoa para outra, da margem inferior da vértebra torácica T XII até a margem superior da vértebra lombar L III. 
A medula espinal forma-se do ectoderma da placa neural (neuroectoderma) e sua aparência segmentada reflete o padrão dos somitos adjacentes. 
O termo segmento medular é utilizado clinicamente para indicar a região da medula espinal da qual surgem os processos axonais que formam determinado nervo espinal. Cada segmento medular é designado pelo nervo espinal que surge dele — por exemplo, no primeiro segmento medular torácico (segmento medular T I) surge o primeiro nervo espinal torácico (nervo espinal T I) da medula espinal, no quinto segmento medular torácico (segmento medular T5) surge o quinto nervo espinal torácico (nervo espinal T5), e assim por diante. Como a medula espinal não vai até o fim da coluna espinal, os segmentos medulares localizam-se na posição superior em relação ao local em que seus nervos espinais correspondentes emergem pelos forames vertebrais. 
Por exemplo, o segmento medular T5 situa-se no nível da vértebra T IV.
A medula espinal é mais larga na direção lateral do que na direção anteroposterior. Dois sulcos — o sulco mediano posterior e a fissura mediana anterior mais larga — percorrem todo o comprimento da medula e dividem-na parcialmente nas metades direita e esquerda. 
Além dessa segmentação vertebral existe outros importantes marcos relacionados à estrutura óssea, sendo eles os alargamentos medulares, o primeiro na região cervical baixa ou cervico-torácica e o segundo no alargamento lombar. Os alargamentos são regiões com importantes informações que chegam e saem, dando origem aos grandes plexos nervosos, o plexo braquial e o plexo sacral.
Substância branca da medula espinal 
A medula espinal consiste em uma região externa de substância branca e uma região interna de substância cinzenta. 
A substância branca da medula espinal é composta de axônios mielinizados e não mielinizados que permitem a comunicação entre diferentes partes da medula espinal e entre a medula e o encéfalo. Essas fibras são classificadas como pertencentes a um de três tipos, de acordo com a direção na qual transmitem seus impulsos nervosos: 
-Ascendentes: A maioria das fibras ascendentes na medula espinal transmite informações sensitivas dos neurônios sensitivos do corpo até o encéfalo. 
-Descendentes: A maioria das fibras descendentes transmite instruções motoras do encéfalo para a medula espinal, a fim de estimular a contração dos músculos.
-Comissurais: As fibras comissurais são fibras de substância branca que transmitem informações de um lado para o outro da medula espinal.
A substância branca em cada lado da medula espinal é dividida em três funículos (“cordas longas”): funículo posterior, funículo anterior e funículo lateral. 
Os funículos anterior e lateral são contínuos entre si e divididos por uma linha imaginária que se estende a partir do corno anterior da substância cinzenta. Os três funículos contêm muitos tratos fibrosos, cada um é composto de axônios com destinos e funções similares.
Vias ascendentes e descendentes da substância branca
 Diversas vias estão envolvidas no trato medular, sendo elas as vias motoras, sensitivas, autonômicas e outras. Cada uma no seu respectivo espaço anatômico e funcionalidade.
-Vias ascendentes 
As vias ascendentes relacionam-se direta ou indiretamente com fibras que penetram pela raiz dorsal e, modo geral, as informações que ascendem na medula são periféricas. As regiões medulares que captam estímulos periféricos levam as informações ao córtex cerebral para gerar uma resposta que pode ser motora, sensitiva ou cognitiva. Esta que também passa pela medula ao retornar com as informações para a pele ou musculatura e gerar a sensação e/ou ação física. Cada filamento radicular da raiz dorsal, ao ganhar o sulco lateral posterior divide-se em porção medial e porção lateral. A porção medial dirige-se a face medial da coluna posterior e grande número de fibras desse ramo seguem para o bulbo formando os fascículos grácil e cuneiforme. Enquanto a via lateral é formada por fibras mais finas que dirigem-se ao ápice da coluna posterior. Os componentes dessa via são: fascículo grácil, fascículo cuneiforme, trato espinocerebelar e trato espinotalâmico. Ainda nessas vias estão os fascículos grácil e cuneiforme, sendo eles responsáveis por levar informações sobre sensibilidade tátil (fino e epicrítico), propriocepção e vibração. 
O fascículo grácil emite informações dos membros inferiores e grande parte do tronco, até a região torácica baixa e abdominal. 
O fascículo cuneiforme é responsável por levar informações dos membros superiores, região torácica alta e região cervical. Ao chegar no nível cervical surge então o fascículo cuneiforme que se une ao grácil e ambos levam as informações supracitadas ao cérebro. 
O Trato espinocerebelar é responsável por levar informações da propriocepção inconsciente que auxiliam em processos de equilíbrio, por exemplo. 
O trato espinotalâmico se divide em lateral e anterior, reconhece informações de dor, temperatura, pressão e tato. Especificamente, o trato espinotalâmico lateral basicamente leva informações de dor e temperatura e o anterior está mais relacionado a tato leve e pressão.
Vias descendentes
 A maior parte das fibras descendentes é originada no córtex cerebral ou tronco encefálico e realizam sinapsecom neurônios medulares. Algumas vias terminam em neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo e outras fazem sinapse com neurônios da coluna posterior. Além disso, existem vias que terminam diretamente nos neurônios motores somáticos e permitem a interação com o meio externo. Estas são subdivididas em neurônios piramidais e neurônios extra-piramidais. 
O trato corticoespinal lateral e anterior é responsável pela motricidade voluntária, sendo o lateral levando principalmente as informações das porções apendiculares corporais. 
O trato rubro-espinal também participa da motricidade voluntária, mas no sentido de modular, de coordenar a movimentação, uma vez que o núcleo rubro tem ligação próxima com o cerebelo. 
Os tratos reticulo-espinais são essenciais para os movimentos automáticos básicos como caminhar. Além disso, ele auxilia na criação de movimentos orientados externamente como estímulos visuais e auditivos. 
O trato vestíbulo-espinhal está relacionado à orientação postural, por exemplo, ao tropeçar algumas posições são conferias ao corpo como abrir os braços, alargar as pernas e posicionar o tronco para frente. 
Já o trato corticoespinal anterior é responsável pela motricidade voluntária da região axial, peitoral, de abdome, músculo reto-abdominal e outros. 
O trato teto-espinhal envolve o reflexo espontâneo de proteção, por exemplo, fechamento dos olhos, sendo uma resposta motora direcionada a proteção.
Substância cinzenta da medula espinal e raízes espinais 
Assim como em todas as outras partes do SNC, a substância cinzenta da medula consiste em uma mistura de corpos celulares neuronais, neurônios curtos e não mielinizados e neuroglia.
A substância cinzenta é conhecida como H medular, este que é um resquício da luz do tubo neural, região que agrupa corpos de neurônicos e células gliais. Dentre os marcos anatômicos importantes da substância cinzenta estão os cornos, o primeiro, dorsal ou posterior, corno lateral e corno anterior ou ventral. Há também a fissura mediana anterior ou ventral e o sulco mediano posterior, este que divide a medula em duas metades. 
O H medular é composto por lâminas irregulares, sendo chamadas de lâminas de Rexed. São elas:
-Lâminas I-VI: sensoriais 
-Lâmina VII: espinocerebelar.
-Lâmina VIII e IX: motoras.
-Lâmina X: circunda o canal central.
Os neurônios são ainda subdivididos em neurônios de axônios longos e curtos. Os primeiros são tipo I de Golgi, radiculares e cordonais. Os radiculares podem ser viscerais e somáticos e os segundos de projeção e de associação. Os neurônios de projeção e associação são essenciais para coordenação das informações da medula com a própria medula e da medula com os outros órgãos do SNC. Enquanto isso, os neurônios curtos são tipo II de Golgi.
Há ainda a divisão em núcleos dos cornos medulares. Os núcleos do corno anterior são mediais e inervam toda a medula e musculatura axial. Os núcleos laterais estão nas regiões que formam os plexos e inervam a musculatura apendicular, regiões de intumescência cervical e lombar e originam o plexo cervical e lombosacral.
Os núcleos do corno posterior são a substância gelatinosa, região conhecida como “portão da dor” e, por fim, o núcleo dorsal de Clarke que se situa entre C8 e L3, responsável pela propriocepção inconsciente dos membros inferiores. A substância branca possui os funículos anterior, lateral e posterior.
Esse esquema reconhece quatro zonas de substância cinzenta da medula espinal: sensitiva somática (SS), sensitiva visceral (SV), motora visceral (MV) e motora somática (MS). Essas zonas são equivalentes às divisões funcionais do SNP.
Proteção da medula espinal
 Assim como o encéfalo, o tecido neural da medula espinal é protegido por osso (as vértebras), meninges e líquido cerebrospinal. 
As meninges, em número de três, dura-máter, aracnoide e pia-máter são componentes essenciais para proteção e funcionamento medular. O espaço epidural que separa as porções da dura-máter e aracnoide é repleto de gordura formando um coxim de proteção entre as camadas, abaixo da aracnoide há o espaço subaracnoide repleto de líquor e diretamente em contato com a medula espinhal está a pia-máter. O ligamento denteado é uma estrutura de “ancoragem” da medula, diminuindo a mobilização extrema da medula e consequentemente realizando proteção em casos de traumas.
Irrigação
Artéria espinhal anterior irriga a porção anterolateral da medula, enquanto a artéria espinhal posterior irriga os funículos posteriores.
Histologia
Organização da medula espinal
A medula espinal é uma estrutura cilíndrica achatada e diretamente contínua com o tronco encefálico. É dividida em 31 segmentos (8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo), e cada segmento está conectado a um par de nervos espinais. Cada nervo espinal é unido a seu segmento da medula por várias radículas agrupadas como raízes posteriores ou anteriores.
Em corte transversal, a medula espinal exibe uma substância interna de coloração marrom-acinzentada, em formato de borboleta, que circunda o canal central, a substância cinzenta e uma substância periférica esbranquiçada, a substância branca. A substância branca contém apenas cursos de axônios mielinizados e não mielinizados que trafegam para a medula espinal, o encéfalo e, desses, para outras partes.
A substância cinzenta contém corpos celulares neuronais e seus dendritos, juntamente com axônios e neuróglia central. Grupos funcionalmente relacionados de corpos celulares de neurônios presentes na substância cinzenta são denominados núcleos. Nesse contexto, o termo núcleo significa um agrupamento ou grupo de corpos celulares neuronais, juntamente com fibras e neuróglia. Os núcleos do SNC são os equivalentes morfológicos e funcionais dos gânglios do SNP. As sinapses ocorrem apenas na substância cinzenta.
Os corpos celulares dos neurônios motores que inervam o músculo estriado estão localizados no corno anterior da substância cinzenta.
Os neurônios motores anteriores, também denominados células do corno anterior, consistem em grandes células basófilas facilmente reconhecidas em preparações histológicas de rotina. Como o neurônio motor conduz impulsos para fora do SNC, ele é um neurônio efetor.
O axônio de um neurônio motor deixa a medula espinal, atravessa a raiz anterior, torna-se um componente do nervo espinal daquele segmento e, desse modo, é transportado até o músculo. O axônio é mielinizado, exceto em sua origem e em sua terminação. Próximo da célula muscular, o axônio divide-se em numerosos ramos terminais, que formam as junções neuromusculares com a célula muscular.
Os corpos celulares dos neurônios sensitivos estão localizados nos gânglios situados na raiz posterior do nervo espinal.
Os neurônios sensitivos nos gânglios da raiz posterior são pseudounipolares. Eles apresentam um único prolongamento, que se divide em um segmento periférico e outro central. O segmento periférico traz informações da periferia para o corpo celular, enquanto o segmento central transporta a informação do corpo celular para a substância cinzenta da medula espinal. Como o neurônio sensitivo conduz impulsos para o SNC, ele é um neurônio aferente. Os impulsos são gerados na arborização terminal receptora do segmento periférico.
2) Compreender a morfofisiologia dos nervos espinais.
Trinta e um pares de nervos espinais, cada um contendo milhares de fibras nervosas, se conectam à medula espinal. Esses nervos recebem seus nomes de acordo com sua saída na coluna vertebral. Existem: 8 pares de nervos cervicais (C1-C8); 12 pares de nervos torácicos (T1-T12); 5 pares de nervos lombares (L1-L5); 5 pares de nervos sacrais (S1-S5); 1 par de nervos coccígeos (designado Co). Repare que existem oito pares de nervos cervicais, mas apenas sete vértebras cervicais. Essa discrepância é facilmente explicada: o primeiro nervo cervical espinal (C1) é superior à primeira vértebra, enquanto o último nervo cervical (C8) sai em uma posição inferior à sétima vértebra cervical, deixando seis nervos entre eles. Abaixo da regiãocervical, cada nervo espinal sai em uma posição inferior à vértebra de mesmo número. Cada nervo espinal possui ramos longos que se destinam a maior parte do corpo inferior à cabeça. Cada nervo espinal se conecta à medula espinal por uma raiz dorsal e uma raiz ventral. Cada raiz se forma a partir de uma série de radículas que se conectam ao longo de todo o comprimento do segmento de medula espinal correspondente. A raiz dorsal contém os axônios dos neurônios sensitivos que surgem nos corpos celulares no gânglio da raiz dorsal. A raiz ventral contém os axônios dos neurônios motores cujos corpos celulares estão situados no corno ventral da medula espinal. O nervo espinal está situado na junção das raízes dorsal e ventral, imediatamente lateral ao gânglio da raiz dorsal. Os nervos espinais e os gânglios da raiz dorsal se situam nos forames intervertebrais, entre os pedículos ósseos dos arcos vertebrais. Na posição diretamente lateral ao seu forame intervertebral, cada nervo espinal se abre em um ramo dorsal e um ramo ventral. Conectando-se à base do ramo ventral estão os ramos comunicantes, que levam aos gânglios do tronco simpático. O ramo dorsal contém fibras sensitivas, e o ramo ventral, fibras motoras. O nervo espinal é misto, ou seja, possui tanto fibras sensitivas como motoras. 
Esses ramos inervam toda a região somática do corpo, o tubo externo (musculatura esquelética e pele), a partir do pescoço e na direção inferior. Os ramos dorsais inervam a região dorsal do pescoço e do tronco. Os ramos ventrais muito mais espessos inervam uma área maior: as regiões anterior e lateral do pescoço e do tronco e todas as regiões dos membros.
 As raízes se situam no lado medial dos nervos espinais e são estritamente sensitivas (raiz dorsal) ou estritamente motoras (raiz ventral). Os ramos são ramificações laterais dos nervos espinais e cada um deles contém fibras sensitivas e fibras motoras. 
Envolve os nervos: Endoneuro; perineuro; epineuro.
Inervação do dorso 
A inervação do dorso (parte posterior do tronco e pescoço) pelos ramos dorsais segue um padrão perfeito e segmentado. Cada ramo dorsal se destaca para inervar os músculos intrínsecos do dorso e a faixa horizontal de pele em linha com seu ponto de emergência, a partir da coluna vertebral. Esse padrão de inervação é bem mais simples do que a inervação das demais regiões do corpo pelos ramos ventrais. 
Inervação das paredes anteriores do tórax e do abdome 
Apenas no tórax os ramos ventrais estão organizados em um padrão simples segmentado. Os ramos ventrais torácicos seguem no lado anterior, abaixo de cada costela, como nervos intercostais. Esses nervos destinam-se aos músculos intercostais, a pele anterior e lateral do tórax e a maior parte da parede inferior do abdome à caixa torácica. Ao longo de seu curso, cada nervo intercostal emite ramos cutâneos laterais e anteriores para a pele adjacente. Dois nervos nessa série torácica são incomuns. O último (T12) se situa na posição inferior à décima segunda costela e, portanto, chama-se nervo subcostal (“abaixo das costelas”) e não um nervo intercostal. O primeiro nervo intercostal (mais superior) é excepcionalmente pequeno porque a maioria das fibras de T1 entra no plexo braquial. 
Introdução aos plexos nervosos 
Um plexo nervoso é uma rede de nervos. Os ramos ventrais de todos os nervos espinais, exceto T2 a T12, ramificam-se e unem-se uns aos outros na região lateral da coluna vertebral, formando plexos nervosos. Essas redes entrelaçadas ocorrem nas regiões cervical, braquial, lombar e sacral, suprindo principalmente os membros. Repare que esses plexos são formados apenas por ramos ventrais. Dentro dos plexos, as fibras de diferentes ramos ventrais convergem e divergem, redistribuindo-se de modo que (1) cada ramo do plexo contém fibras de vários nervos espinais diferentes e (2) as fibras de cada ramo ventral seguem para a periferia do corpo através de várias rotas ou ramos diferentes. Portanto, cada músculo em um membro recebe seu suprimento nervoso de mais de um nervo espinal. Em consequência dessa organização, a destruição de um único nervo espinal não consegue paralisar completamente qualquer músculo do membro. 
Plexo cervical e inervação do pescoço 
O plexo cervical está situado profundamente no pescoço, sob o músculo esternocleidomastóideo, e se estende para o trígono cervical posterior. Ele é formado pelos ramos ventrais dos quatro primeiros nervos cervicais. O plexo forma uma série irregular de laços interconectados de onde saem os ramos. A maioria dos ramos do plexo cervical consiste em nervos cutâneos que transmitem impulsos sensitivos da pele do pescoço, da parte posterior da cabeça e da parte mais superior do ombro. Outros ramos transmitem inervação motora para os músculos da região anterior do pescoço. O nervo mais importante desse plexo é o nervo frênico, que recebe fibras de C3, C4 e C5. O nervo frênico segue inferiormente através do tórax e inerva o diafragma, proporcionando inervação motora somática e sensitiva para este que é o mais vital dos músculos respiratórios. Se ambos os nervos frênicos forem corados (ou se a medula espinal for danificada acima de C3-C5), vai ocorrer parada respiratória. 
Plexo braquial e inervação do membro superior
 O plexo braquial se situa parcialmente no pescoço e parcialmente na axila, e origina quase todos os nervos que se destinam ao membro superior. O plexo braquial algumas vezes pode ser sentido no trígono cervical posterior, imediatamente superior à clavícula, na margem lateral do músculo esternocleidomastóideo. O plexo braquial é formado pela mistura dos ramos ventrais dos nervos cervicais C5-C8 e a maior parte do ramo ventral de T1. Além disso, ele pode receber pequenas contribuições de C4 ou T2. 
Os componentes do plexo braquial, da posição medial para a lateral, são:
Ramos ventrais: Os ramos ventrais dos segmentos espinais C5-T1 formam as raízes1 do plexo braquial.
Troncos: Os ramos ventrais se fundem e formam três troncos.
Divisões: Cada tronco se divide em duas divisões: anterior e posterior. Fascículos: Essas seis divisões convergem e formam três fascículos. As cinco raízes do plexo braquial, ramos ventrais C5-T1, situam-se bem abaixo do músculo esternocleidomastóideo. Na margem lateral desse músculo, esses ramos se unem e formam os troncos superior, médio e inferior, cada um deles se ramificando em uma divisão anterior e posterior. 
As divisões anteriores originam os nervos para os músculos do compartimento anterior no membro superior (músculos flexores) e a pele na superfície anterior.
Os nervos das divisões posteriores destinam-se aos músculos do compartimento posterior do membro e a pele na superfície posterior. As divisões passam bem abaixo da clavícula e entram na axila. As divisões anteriores dos troncos superior e médio originam o fascículo lateral, e a divisão anterior do tronco inferior forma o fascículo medial. O fascículo posterior é composto pelas divisões posteriores dos três troncos. Os fascículos recebem seus nomes de acordo com a sua posição em relação à artéria axilar.
O plexo braquial termina na axila, onde seus três fascículos originam os nervos principais do membro superior.
Nervos periféricos mais importante: os nervos musculocutâneo, mediano e ulnar das divisões anteriores do plexo, e os nervos axilar e radial das divisões posteriores.
Nervo musculocutâneo 
O nervo musculocutâneo, o principal ramo terminal do fascículo lateral, segue dentro da região anterior do braço. Ele perfura o músculo coracobraquial e desce entre os músculos bíceps braquial e braquial, inervando esses três flexores do braço. Distal ao cotovelo, ele se torna o nervo cutâneo lateral do antebraço e é o responsável pela sensibilidade da pele na região lateral do antebraço. 
Nervo mediano 
O nervo mediano inerva a maioria dos músculos do compartimento anterior do antebraço e a parte lateral da palma da mão. Após originar-se dos fascículos lateral e medial, ele desce pelo braço sem se ramificar, situando-se na posição medial e posterior ao músculo bícepsbraquial. Imediatamente distal à região do cotovelo, o nervo mediano se ramifica para a maioria dos músculos no compartimento flexor do antebraço (mas não para o flexor ulnar do carpo e a parte medial do flexor profundo dos dedos). Passando pelo túnel do carpo abaixo do tendão do palmar longo e chegando à mão, ele inerva cinco músculos intrínsecos na parte lateral da palma, incluindo os músculos tenares utilizados para fazer oposição ao polegar. 
Nervo ulnar 
O nervo ulnar ramifica do fascículo medial do plexo braquial, depois desce ao longo da região medial do braço. No cotovelo, ele passa posteriormente ao epicôndilo medial do úmero; depois, acompanha a ulna ao longo do antebraço, onde inerva o flexor ulnar do carpo e a parte medial (ulnar) do flexor profundo dos dedos. Depois, o nervo ulnar continua dentro da mão, onde inerva a maioria dos músculos intrínsecos da mão e a pele na face medial da mão. Um ramo dorsal inerva a pele da face medial da região dorsal da mão.
Nervo axilar
O nervo axilar, um ramo do fascículo posterior, segue lateral e posteriormente ao colo cirúrgico do úmero e inerva os músculos deltoide e redondo menor. Suas fibras sensitivas suprem a cápsula articular do ombro e a pele que cobre a metade inferior do músculo deltoide. 
Nervo radial 
O nervo radial, uma continuação do fascículo posterior, é o maior ramo do plexo braquial, inervando quase toda a face posterior do membro superior, incluindo todos os músculos extensores do membro. À medida que desce pelo braço, ele passa para a face posterior do úmero no sulco radial, enviando ramos para o tríceps braquial. Depois, faz uma curva na direção anterior em volta do epicôndilo lateral no cotovelo, onde se divide em um ramo superficial e um ramo profundo. O ramo superficial desce ao longo da margem lateral do rádio, coberto pelo músculo braquiorradial; distalmente, ele supre a pele na face dorsolateral da mão. O ramo profundo do nervo radial segue na direção posterior para inervar os músculos extensores no antebraço. Pequenos ramos oriundos do plexo braquial inervam os músculos do tronco e da escápula, que movimentam o ombro.
Plexo lombar e inervação do membro inferior 
O plexo lombar surge a partir dos primeiros quatro nervos espinais lombares (L1-L4) e está situado dentro do músculo psoas maior na parede posterior do abdome. Seus ramos menores inervam partes da parede do abdome e o próprio músculo psoas, mas os ramos principais descem para inervar a região anterior da coxa. Nervo femoral O nervo femoral, o maior ramo terminal, segue abaixo do ligamento inguinal e entra na coxa, dirigindo-se inferiormente através do centro do trígono femora. Desse ponto ele se divide em vários ramos maiores. Os ramos motores do nervo femoral inervam os músculos do compartimento anterior da coxa, incluindo o importante quadríceps femoral. Os ramos cutâneos do nervo femoral suprem a pele da região anterior da coxa e a face medial da perna, do joelho até o pé.
Nervo obturatório 
O nervo obturatório passa pelo grande forame obturado da pelve, entra no compartimento medial da coxa e inerva o grupo muscular adutor e parte da pele na região superomedial da coxa.
Os ramos menores do plexo lombar fornecem inervação cutânea a partes da coxa e da nádega (região glú), além de estruturas do períneo.
Plexo sacral e inervação do membro inferior 
O plexo sacral surge nos nervos espinais L4 a S4 e está situado na posição imediatamente caudal ao plexo lombar. Como algumas fibras do plexo lombar contribuem para o plexo sacral via tronco lombossacral, os dois plexos costumam ser considerados como plexo lombossacral. Dos 12 ramos do plexo sacral, cerca de metade supre a nádega e o membro inferior; os demais inervam partes da pelve e do períneo. 
Nervo isquiático 
O nervo isquiático é o maior e mais espesso nervo do corpo. Ele inerva todo o membro inferior, exceto as regiões anterior e medial da coxa. Na realidade, o nervo isquiático consiste em dois nervos — os nervos tibial e fibular comum — envolvidos por uma bainha comum. Ele sai da pelve e passa pela grande incisura isquiática, depois segue por baixo do músculo glúteo máximo e entra na coxa, imediatamente medial à articulação do quadril (isquiático significa literalmente “do quadril”). Desse ponto ele desce através da região posterior da coxa para os músculos do jarrete , que ele inerva. Acima da região do joelho, ele ramifica no nervo tibial e no nervo fibular comum. 
Nervo tibial 
O nervo tibial passa pela fossa poplítea (a região imediatamente posterior à articulação do joelho) e depois desce pela região crural (panturrilha) em profundidade até o músculo sóleo. No tornozelo, ele passa posteriormente ao maléolo medial e se divide nos dois nervos principais da planta do pé, os nervos plantares medial e lateral. O nervo tibial e seus ramos suprem quase todos os músculos na região posterior do membro inferior e fornecem inervação cutânea para 1) a pele da planta do pé, através dos nervos plantares, e 2) uma faixa vertical de pele ao longo da região posterior da perna através de um nervo sural, para o qual o nervo fibular comum contribui. 
Nervo fibular comum
O nervo fibular comum, ou nervo peroneal comum (perônio = fíbula), inerva a maioria das estruturas na região anterolateral da perna. Ele desce lateralmente do seu ponto de origem na fossa poplítea e entra na parte superior da perna, onde pode ser palpado enquanto contorna o colo da fíbula. Depois ele se divide nos ramos profundo e superficial. O nervo fibular (peroneal) superficial supre os músculos fibulares no compartimento lateral da perna e a maior parte da pele na face superior do pé. O nervo fibular profundo supre os músculos do compartimento anterior da perna — os extensores que fazem a dorsiflexão do pé.
Outros ramos do plexo sacral 
Com exceção do nervo isquiático, os maiores ramos do plexo sacral são os nervos glúteos superior e inferior, que inervam os músculos glúteos. Outros ramos do plexo sacral suprem os músculos rotadores laterais da coxa e os músculos do assoalho da pelve e períneo. O nervo pudendo inerva os músculos e a pele do períneo, ajuda a estimular a ereção e é responsável pela inibição voluntária da defecação e micção. Enquanto passa anteriormente para entrar no períneo, o nervo pudendo se situa imediatamente medial ao túber isquiático. O nervo pudendo pode ser bloqueado com anestésico, para ajudar a bloquear a dor no períneo durante o parto ou como preparação para a cirurgia nas regiões anal ou genital. No bloqueio do nervo pudendo, a agulha de injeção é inserida na posição imediatamente medial à tuberosidade isquiática. Inervação das articulações do corpo Como as lesões nas articulações são comuns, os profissionais de saúde devem saber quais nervos suprem quais articulações sinoviais. Porém, é quase impossível memorizar tanta informação, já que cada articulação recebe ramos sensitivos de vários nervos diferentes. As diretrizes mais úteis para deduzir quais nervos suprem uma determinada articulação são fornecidas pela lei de Hilton: qualquer nervo que inerva um músculo que produz movimento em uma articulação também inerva a própria articulação (e a pele sobre ela). Aplicado à articulação do joelho, por exemplo, o processo de dedução seria o seguinte: como o joelho é atravessado pelos músculos quadríceps, do jarrete e grácil, e uma vez que os nervos para esses músculos são o femoral, obturatório e ramos do nervo isquiático, então todos esses nervos também inervam a articulação do joelho.
3) Analisar o que são e para o que servem os dermatomos.
Os dermátomos são a representação na pele dos segmentos medulares, logo, cada seguimento tem uma divisão cutânea específica. Vamos tomar como exemplo: um paciente com compressão da raíz em C6, neste caso, o paciente irá referir alteração de dor, parestesia, incômodos específicos na região lateral do membro superior, visto que é onde reflete o dermátodo específico. 
*Mas é preciso conhecer todos os níveis de dermátomos? Não necessariamente. É essencial reconhecer que alterações sensitivas emotoras podem estar relacionadas a patologias medulares e investiga-las detalhadamente correlacionando sempre com a clínica.