DOENCAS CRONICAS (correcao)

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Arthur de Souza Sanfelici Demori
Gustavo Oliveira dos Santos
Gyovanna Rabelo Xavier
Laís Leal Caldeirinha 
Nájila Raquel Vito Veloso
Scárlett Martins Silva
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL E PLANO DE AÇÃO 
 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DAS PESSOAS COM DOENÇAS CRÔNICAS
Palmas – TO
2021
Arthur de Souza Sanfelici Demori
Gustavo Oliveira dos Santos
Gyovanna Rabelo Xavier
Laís Leal Caldeirinha 
Nájila Raquel Vito Veloso
Scárlett Martins Silva
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL E PLANO DE AÇÃO 
 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DAS PESSOAS COM DOENÇAS CRÔNICAS
Atividade elaborada e apresentada como requisito para composição de nota na disciplina Políticas Públicas e Gestão em Saúde, do Centro Universitário Luterano de Palmas (CEULP/ULBRA).
Responsável: Prof. M.e. Luiz Gustavo Santana
Palmas – TO
2021
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	03
2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS	04
3 ATIVIDADE - DIREITOS HUMANOS E DIREITOS FUNDAMENTAIS	14
4 ATIVIDADE - DIREITOS HUMANOS E DIREITOS FUNDAMENTAIS	14
5 ATIVIDADE - DIREITOS HUMANOS E DIREITOS FUNDAMENTAIS	14
1 INTRODUÇÃO
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) se caracterizam por um conjunto de patologias de múltiplas causas e fatores de risco, extensos períodos de latência e fase prolongada. Também, têm origem não infecciosa e podem resultar em incapacidades funcionais.
 As DCNTS infecciosas eram as principais causas de óbito na população mundial no inicio do século XX, enquanto atualmente, se constituem como as principais causas de mortalidade. Em 2008, houve 36 milhões de mortes no mundo, sendo 63% por DCNT, destacando-se as doenças do aparelho circulatório, diabetes, câncer e doença respiratória crônica, sendo os idosos, as pessoas com baixa escolaridade e renda as mais atingidas.
Os custos socioeconômicos associados com DCNT têm repercussão na economia dos países, sendo estimados em US$ 7 trilhões, durante 2011-2025, em países de baixa e média renda. Assim, a redução global das DCNT é uma condição necessária para o desenvolvimento do século 21.
Em 2013, visando ao monitoramento desses temas, o Brasil realizou a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), domiciliar, de base populacional, incluindo temas como DCNT, acesso e uso de serviços. O questionário da PNS 2013 abrangeu um conjunto mais amplo de DCNT, além daquelas preconizadas pela OMS, em função de serem causas de morbidade com elevada magnitude, além da perda de qualidade de vida da população, como os problemas de coluna, artrite, reumatismo, doenças renais crônicas. O estudo atual visa analisar se sexo, escolaridade e posse de plano de saúde influenciam a utilização de serviços de saúde entre a população adulta brasileira portadora de DCNT.
A idade é sempre um fator a ser considerado. Os idosos (grande grupo de risco), não estão sozinhos como vítimas das doenças crônicas, pois há evidências mundiais suficientes a respeito de crescentes números de jovens e pessoas de meia idade com algum tipo de problema de saúde crônica. Neste aspecto, a OMS já estimou que 72% das mortes antes dos 60 anos de idade podem ser ocasionadas por doenças crônicas ou não transmissíveis em países de renda alta, ao passo que as doenças transmissíveis representaram apenas 8% e as lesões, 21%.
2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.1 - História das Políticas Públicas de Saúde no Brasil.
A história das políticas públicas de saúde no Brasil é dividida por períodos, de acordo com Rossi (1980) citada por Bertolozzi e Greco (1996), que marcaram a evolução histórica, iniciando pelo período colonial, República velha, Era Vargas, Ditadura Militar e da Nova República. Esses períodos fazem parte da construção da saúde no Brasil.
No início, no período colonial o Brasil estava à margem do capitalismo mundial e se submetendo a metrópole Portugal, para Rossi (1980) citada por Bertolozzi e Greco (1996), nessa época a economia se dava através do pau-brasil, mineração, café, cana de açúcar. A saúde nessa época era precária, não dispunha de nenhum modelo de atenção à saúde, a medicina era liberal, tinham curandeiros e boticários, existiam doenças pestilenciais e não havia assistência à saúde pública. 
Após o período colonial, deu-se início a república velha, onde então foi instalado o capitalismo no Brasil, segundo Rossi (1980) citada por Bertolozzi e Greco (1996), em 1888 houve a abolição a escravatura e com isso a mão de obra escrava entrou em crise, por esse motivo a imigração intensificou-se e com esse aumento no número de pessoas, as condições sanitárias tornaram-se ainda mais difíceis. Resultou-se então em epidemias de febre amarela, varíola, tuberculose, entre outras. Na organização do setor, a população teve acesso a medicina liberal e hospitais filantrópicos, e aconteceu o modelo campanhista com intervenção de combate às epidemias rurais e urbanas, lideradas por Oswaldo Cruz. As condições de trabalho eram precárias, houve então movimentos operários que resultaram no marco inicial da Previdência Social de Saúde. De acordo com Cordeiro (1981) citado por Bertolozzi e Greco (1996), as CAP’s (Caixas de Aposentadorias e Pensões) concediam benefícios pecuniários, nas modalidades de aposentadorias e pensões, bem como na prestação de serviços do tipo de consultas médicas e fornecimento de medicamentos.
 Em 1950 Getúlio Vargas ganhou as eleições da presidência, e anunciou a criação do ministério da saúde, para fortalecer as ações em saúde pública. Era Vargas foi marcada pelo predomínio das doenças da pobreza e aparecimento das doenças modernas, houve então um fracionamento da assistência, com medicina liberal, hospitais beneficentes ou filantrópicos e hospitais lucrativos. Foi criado os IAP’s (Instituto de Aposentadorias e Pensões), após uma reestruturação que acabou por substituir as CAP’s.
Condições de saúde continuavam críticas, houve aumento da mortalidade infantil, tuberculose, malária, acidentes de trabalho, entre outros. Segundo Alencar et al (1985) citado por Bertolozzi e Greco (1996), nessa época houve o golpe do estado e o poder foi assumido pelas Forças Armadas, foi nesse momento que emergiu o movimento sanitário, como decorrência da exclusão da participação dos trabalhadores e técnicos no processo de decisões das políticas de saúde, que passaram a ser tomadas pelo governo para seu próprio benefício. Houve mobilizações pelas “DIRETAS JÁ” onde a população foi para a rua pedir direito a voto, então aconteceu o movimento da reforma sanitária. 
Na nova República a população já estava sendo imunizada com a vacinação, então houve uma queda da mortalidade infantil e doenças imunopreviníveis. Segundo Acurcio (1998), nesta época também houve um aumento da AIDS e de epidemias de dengue. Em 1986 aconteceu a 8ª Conferência Nacional de Saúde - reuniram-se nessa conferência, movimentos sociais, trabalhadores da saúde e gestores, exigindo um sistema único de saúde público e de qualidade para todos com equidade e controlado pela sociedade, pelos conselhos de saúde. Foi com muita luta das caravanas, mobilizações, abaixo assinados que em 1988 foi aprovado na constituinte a criação do SUS, uma grande conquista popular, onde foi garantido os princípios que vão orientar um novo sistema de saúde. Com o SUS, a saúde surgiu como um direito e não mais como um favor universal para todos, ricos ou pobres, com ou sem carteira assinada. Em 1990 foi aprovada a regulamentação do SUS, com as leis 8.080 e 8.142. 
2.2 - Princípios, Diretrizes e Financiamento do SUS.
Os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) constituem as bases para o funcionamento e organização do sistema de saúde em nosso país. É através dessas leis e regras que o sistema único de saúde consegue se manter funcionando e consegue apoiar seus usuários quanto aos seus direitos e deveres dentro desse sistema.
Sabe-se que por vezes ainda assim não se consegue implementar um sistema sem falhas e bom para todos, porém, existem documentos e amparos legais que fazem com que esses erros diminuam. A base legal do SUS é constituída fundamentalmente por três documentos que expressam os elementos básicos que estruturam e organizamo sistema de saúde brasileiro. São eles: 1 - A Constituição Federal de 1988, na qual a saúde foi e ainda é um dos setores que estruturam a seguridade social, ao lado da previdência e da assistência social (Brasil, 1988); 2 - A lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, também conhecida como a Lei Orgânica da Saúde e que dispõe principalmente sobre a organização e regulação das ações e serviços de saúde em todo território nacional (Brasil, 1990); e, 3 - A lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece o formato da participação popular no SUS e dispõe sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde (Brasil, 1990). Além disso, há diversas normatizações, decretos, portarias e medidas provisórias que atualizam, alteram ou revisam aspectos organizacionais e operacionais do sistema. Mas a estrutura formal do SUS está disposta nesses três documentos citados anteriormente.
 Os princípios do SUS é aquilo que serve de base, alicerce, para o sistema de saúde brasileiro, em contrapartida e ao mesmo tempo, tais princípios representam os valores, os preceitos, as bandeiras de luta que sustentam o sistema de saúde. Ou seja, mencionamos um princípio que é estruturado com moral, em outras palavras, os valores que escolhemos para orientar as ações e políticas de saúde em nosso país.
Temos então 3 Princípios do SUS: Universalidade, Equidade e Integralidade.
Princípio da Universalidade
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às áreas e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (Brasil, 1988: 63).
Seguindo a linha de raciocínio da lei citada acima, a saúde em nosso país é amparada, ou pelo menos deveria ser pelo estado, o brasileiro tem amparo legal com relação a qualquer âmbito relacionado a saúde, é importante que os cidadãos brasileiros soubessem de seus direitos e procurassem por eles, muitas vezes o suporte do SUS não “funciona” por falta de busca do paciente necessitado, o Brasil tem uma dimensão territorial grande e por isso, sem a ajuda dos próprios cidadãos o SUS não consegue atingir todos, deixando de parte algumas pessoas ou casos. Porém o direito está assegurado a todos, sem distinção de raça, etnia, nacionalidade ou condições financeiras. 
Outro ponto importante de ser citado neste trecho sobre Universalidade é o fato do Sistema Único de Saúde não amparar apenas brasileiros, mas qualquer cidadão que esteja residindo ou a passeio no país, nacional ou não. 
Princípio da Equidade 
O princípio da equidade identifica o espaço da diferença, não o espaço da igualdade e a concepção de um espaço regulador das diferenças, no sentido de reduzir ou atentar para as iniquidades. Isto é reconhecer a pluralidade e a diversidade da condição humana nas suas necessidades e nas suas potencialidades. 
Neste princípio, temos que ter em conta que no Brasil convivemos com extremos, extremos de muita pobreza e extremos de muita riqueza, por isso o princípio da Equidade aborda a diferença entre as condições que as pessoas vivem e como deixá-las iguais mantendo suas diferenças. 
Exemplificando, coloquemos uma situação hipotética, onde duas pessoas que moram nas duas condições extremas citadas acima, são expostas ao vírus Sars-CoV-2, o novo Coronavírus. A pessoa que mora no extremo de pobreza terá muito mais dificuldade em se curar e ter acesso aos cuidados básicos, não por falta do apoio do SUS, mas pelas condições em que vive de extrema pobreza e falta de saneamento. Já o cidadão do extremo oposto, além do amparo do SUS, ele terá condições de saneamento básico, boa moradia e acesso a exames e medicamentos que outros não teriam, aumentando significativamente a chance de recuperação. 
Através desse exemplo, consegue-se entender que a equidade citada acima não se refere a deixar todos no mesmo nível, mas sim elevar aqueles que precisam ao nível dos outros. 
Princípio da integralidade
A Constituição afirma que o atendimento integral deve priorizar as áreas preventivas, sem prejuízo das áreas de assistência. Isso significa afirmar que o usuário do SUS tem o direito a serviços que atendam às suas necessidades, ou seja, da vacina ao transplante, com prioridade para o desenvolvimento de áreas preventivas.
Com isso o usuário do SUS está plenamente amparado na lei e deve ser respaldado em tudo no seu atendimento. 
Diretrizes do SUS 
A partir da análise da legislação do SUS e dos textos que tematizam sua organização, identificamos três diretrizes que devem se articular com os princípios do SUS:
 • Descentralização; • Regionalização e hierarquização; • Participação da comunidade;
Diretriz da descentralização
Ela apresenta-se tanto como uma estratégia de constituição de um Estado Federativo como também como uma estratégia de organização do sistema de saúde. Essa diretriz corresponde à distribuição de poder político, de responsabilidades e de recursos da esfera federal para a estadual e municipal. Ou seja, essa diretriz basicamente distribui as funções entre: União, Estado e Município.
Em cada esfera de governo há uma direção do SUS: na União, o ministério da saúde; nos estados e distrito federal, as secretarias estaduais de saúde ou órgão equivalente; e nos municípios, as secretarias municipais de saúde.
Diretriz da regionalização e hierarquização
A lei 8.080 dispõe sobre a necessidade de regionalizar e hierarquizar a rede de serviços. Essa diretriz diz respeito à distribuição territorial, onde se determinam perfis populacionais, indicadores epidemiológicos, condições de vida e suporte social, que devem nortear as ações e serviços de saúde de uma região. 
A Regionalização deve ser conduzida pela hierarquização das condições de vida e saúde vividas por aquelas pessoas.
Diretriz da participação da comunidade
A participação da comunidade nos projetos envolvendo a saúde teve seu início no final dos anos 70 quando, sanitaristas, trabalhadores da saúde, movimentos sociais organizados e políticos engajados na luta pela saúde como um direito, propunham um novo sistema de saúde tendo como base a universalidade, a integralidade, a participação da comunidade e os elementos que atualmente constituem o corpo legal e a organização do SUS.
Financiamento do SUS
A Constituição Federal de 1988 determina que as três esferas de governo – federal, estadual e municipal – financiem o Sistema Único de Saúde (SUS), gerando receita necessária para custear as despesas com ações e serviços públicos de saúde.
Na maioria dos países, o debate sobre financiamento em Saúde está vinculado à noção de sustentabilidade de seus sistemas. A sustentabilidade não é exclusivamente fiscal. Há outras questões implícitas como a busca de eficiência e melhora na performance Financiamento Público de Saúde 11 do sistema de Saúde como eixos do modelo de financiamento. No estudo “As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gastos com Ações e Serviços Públicos de Saúde no Brasil”, os técnicos do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) José Aparecido Ribeiro, Sérgio Francisco Piola e Luciana Mendes Servo apontam a diferença no foco do debate entre os países: 
O financiamento da saúde é, por motivos diversos, objeto de preocupação em quase todos os países. Nos países desenvolvidos, que investem parcela considerável do seu Produto Interno Bruto em saúde, cresce a preocupação com a eficiência, efetividade e equidade nos gastos, uma vez que o incremento nos dispêndios com serviços médico-assistenciais não redundam, necessariamente, em melhores condições de saúde e nem resolvem, automaticamente, as iniquidades no acesso aos serviços. Nos países em desenvolvimento, por sua vez, existe o prmoblema adicional de estender a cobertura a toda a população e de atender as exigências de financiamento setorial em concorrência com outras necessidades do desenvolvimento social e econômico (RIBEIRO; PIOLA; SERVO (2007), citado por BRASIL (2013), p. 11).
2.3 - Modelos de Atençãoà Saúde e Redes de Atenção à Saúde
 Modelos de atenção à saúde são combinações tecnológicas estruturadas para a resolução de problemas e para o atendimento das necessidades de saúde da população, sejam elas individuais ou 4 coletivas. Os modelos podem ser concebidos por meio de normas, padrões e referências para o campo técnico-científico, para orientar escolhas técnicas, decisões políticas e financiamentos. Concisamente, são as formas de organização tecnológica do processo de prestação de serviços de saúde que resultam do estabelecimento de intermediações entre o técnico e o político . Portanto, refletir sobre modelos de atenção é refletir sobre as políticas públicas. Este é um campo de conhecimento interdisciplinar que busca analisar as ações impulsionadas pelo governo e que situa diversas partes do conhecimento em totalidades organizadas, configurando um território de várias disciplinas comportando teorias, metodologias e modelos analíticos. ( MEDSI, 1999. p. 473-87.) 
OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
 Temos dois modelos: Modelos de atenção às condições agudas e modelo de atenção às condições crônicas. 
 Redes de Atenção à Saúde (RAS), são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde, 2010 – portaria nº 4.279, de 30/12/2010).
A implementação das RAS aponta para uma maior eficácia na produção de saúde, melhoria na eficiência da gestão do sistema de saúde no espaço regional, e contribui para o avanço do processo de efetivação do SUS. A transição entre o ideário de um sistema integrado de saúde conformado em redes e a sua concretização passam pela construção permanente nos territórios, que permita conhecer o real valor de uma proposta de inovação na organização e na gestão do sistema de saúde.
Cada rede temática é formada por componentes específicos, sendo:
Rede Cegonha: Rede Materno-Infantil Visa garantir o fluxo adequado para o atendimento ao planejamento sexual e reprodutivo, pré-natal, parto e nascimento, puerpério e primeira infância com o objetivo de qualificar a assistência e enfrentar a mortalidade materna, infantil e fetal. Está vinculada ao programa federal denominado Rede Cegonha, ao programa estadual Primeira Infância Melhor (PIM) e a outros financiamentos estaduais como: Ambulatório de Gestante de Alto Risco (AGAR), Ambulatório de Egressos de UTI neonatal, incentivo estadual para atendimento de alto risco e casa da gestante, entre outros.
Rede de Urgência e Emergência: Tem a finalidade de ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência e emergência de forma ágil e oportuna. A Rede está organizada em dois componentes: o pré hospitalar (móvel e fixo) e o hospitalar. As diretrizes da RUE estão definidas na Portaria GM/MS no 1.600/2011.
Rede de Atenção Psicossocial: A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), criada pela Portaria GM/MS no 3.088/2011, tem o objetivo de acolher e acompanhar as pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas no âmbito do SUS. 
Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência: A Saúde da Pessoa com Deficiência (SPD) no SUS busca proporcionar atenção integral à saúde dessa população, desde a APS até a reabilitação, incluindo o fornecimento de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção, quando necessário. O objetivo é proteger a saúde e reabilitar as pessoas com deficiência em relação a suas capacidades funcionais (física, auditiva, intelectual e visual). A criação da Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência (Portaria MS/SAS no 1.060/2002) oportunizou a implantação das Redes Estaduais de Assistência à Pessoa com Deficiência, em especial às ações de reabilitação, através de legislações específicas para habilitação de Serviços de Modalidade Única, ou seja, habilitados para atender apenas uma área de deficiência: auditiva, física, intelectual ou visual.
Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas: Rede de Atenção às Pessoas com Condições Crônicas vem sendo pensada a partir de diferentes tecnologias, estruturadas em serviços territorializados, construídos da seguinte forma: Serviços Assistenciais em Oncologia, Linha de Cuidado de Sobrepeso e Obesidade.
2.4 - Gestão da Atenção e Gestão dos Serviços de Saúde. 
A função de um gestor envolve o planejamento de ações, traçar metas, monitorando e motivando a equipe, tem muitas funções administrativas como contratar, comprar, cuidar do financeiro direcionando-o, compra, cuida também da infraestrutura, conduz e monitorar as equipes de trabalho, tudo isso com de ter o resultados com os objetivos traçados, tentar resolver os problema existentes como as doenças, incapacidades, grande quantidade de mortes dentro outros. O gestor trabalha para que possa melhorar essas condições tentando levar a população uma saúde adequada e com eficácia.
Segundo CONASS 2016 a portaria N° 2.203 de 1996 define o gestor como responsável por dirigir um sistema de saúde municipal, estadual ou nacional, com as funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.
O artigo de Ramos e Rosa (2016) diz que o papel do gestor estadual é exercer a gestão do sistema único de saúde SUS, assumir a gestão da atenção à saúde em seus municípios sempre na atenção integral, assumir caráter transitório e compor o SUS Estadual harmonizando, integrando e modernizando os sistemas municipais de atendimento integral de sua própria população.
O gestor federal exerce a gestão do SUS porém em âmbito nacional, ele é quem incentiva e passa as coordenadas para o gestor municipal visando os desenvolvimentos dos municípios, compõem o SUS-Nacional harmonização integrando e modernizando os sistemas estaduais, exerce a função de coordenação no que se refere à gestão nacional do SUS.
Os campos de atenção à saúde são de assistência prestada em ambulatório, hospitalar ou até mesmo domiciliar, as atividades podem ser individuais ou coletivas. Assistência das intervenções ambientais como condições sanitárias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de hospedeiros e vetores... E as políticas externas ao setor saúde, que são as determinantes sociais como os empregos, às habitações, à educação, ao lazer e às disponibilidades e qualidades dos alimentos.
Ou seja, para que se alcance uma boa gestão é preciso efetividade para que a assistência, os serviços e as ações cheguem a todos com um boa qualidade e com bons resultados, que as metas estipuladas no início da gestão e de todo o trabalho possam ter sido traçadas com êxito. É preciso também que o acesso seja igualitário e que possa ter capacidade de serviços necessários nos lugares e nos momentos corretos para toda a população. A eficiência dos recursos de metas traçadas, de produtos adquirindo, sobre a gestão. E principalmente que o sistema respeite e esteja preparado, orientado e bem equipado com a acessibilidade necessária para tratar e atender a população conforme a necessidade. A continuidade do sistema para que ele possa estar apto quando a população estiver precisando. A adequação são os cuidados prestados que estão baseados no conhecimento técnico científico. A segurança que identifica, evita e minimiza os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais. 
 Fonte:https://conecta.ulbra-to.br/meu_disco/meudiscoutils/download_file?id=33E19024-F1E2-49B9-8159-A5808E03B9D9&url=/turmas/2021/1/7308/politicas-publicas-e-gestao-em-saude/material-didatico/A251F98D-4B51-4F44-9EB8-019431DDC06E
https://drive.google.com/viewerng/viewer?url=https://nyc3.digitaloceanspaces.com/fswceulp/uploads/BDFEF13F-98A6-48A4-AB2B-C8631A8CB41C/caderno-planejamento-e-gestaoff9bb8d41316cffde3fd8d86e0c4e385.pdf
https://drive.google.com/viewerng/viewer?url=https://nyc3.digitaloceanspaces.com/fswceulp/uploads/BDFEF13F-98A6-48A4-AB2B-C8631A8CB41C/caderno-a-gestao-do-sus406b735b6d76abc8ebb92ce787c983f7.pdf2.5 - Vigilância em saúde.
A vigilância em Saúde constitui um processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise e disseminação de dados sobre eventos relacionados à saúde, visando o planejamento e a implementação de medidas de saúde pública para a proteção da saúde da população, a prevenção e controle de riscos, agravos e doenças, bem como para a promoção da saúde. (Oficina Nacional: Planejamento no âmbito do SUS, 5 de novembro de 2014).
Essa vigilância abrange toda a população Brasileira e envolve práticas e processos de trabalho voltados para:A vigilância da situação de saúde da população; A detecção oportuna e adoção de medidas adequadas para a respostas às emergências de saúde pública; A vigilância, prevenção e controle das doenças transmissíveis; A vigilância das doenças crônicas não transmissíveis, dos acidentes e violências; A vigilância de populações expostas a riscos ambientais em saúde; A vigilância da saúde do trabalhador; Vigilância Sanitária.
 As ações consistem na gestão em saúde, informação, educação e comunicação em vigilância em Saúde, alerta e resposta a surtos e eventos de importância em saúde pública, notificação de eventos de interesse de saúde pública, investigação de eventos de interesse de saúde pública, interrupção da cadeia de transmissão, controle de vetores, reservatórios e hospedeiros, diagnóstico laboratorial de eventos de interesse de saúde pública, vacinação e oferta de tratamento clínico e cirúrgico para doenças de interesse de saúde pública.
A vigilância Epidemiológica é definida pela Lei nº 8.080/90, tem como objetivo principal fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde, que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida (BARBOSA, 2004).
A vigilância Ambiental é um conjunto de ações que proporciona o conhecimento e detecção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou outros agravos à saúde ( DIAS, 2006).
 A vigilância sanitária é um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo o controle de bens de consumo que se relaciona com a saúde, de forma direta ou indiretamente (ROZENFEL, 2000).
O conceito de definição de vigilância do trabalhador corresponde a um processo de articulação de ações de controle sanitário no sentido de promoção, proteção e atenção à saúde dos trabalhadores. Esse tema surge da interseção de dois campos de atuação da saúde pública, a vigilância em saúde e a saúde do trabalhador ( MACHADO, 1992).
2.6 - Determinantes sociais da saúde. 
A Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1946 define saúde como um estado completo de bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade. Esta definição pressupõe que a condição de saúde de um indivíduo é um conceito complexo, multidimensional e dinâmico. Para caracterizar-se, é necessário recolher informação sobre diferentes aspetos que, apesar de poderem ser considerados individualmente, apenas quando são alvo de uma análise em conjunto fornecem informação para descrever o estado de saúde de um indivíduo (Portrait; Lindeboom; Deeg, 2001).
De forma a melhor compreender e analisar os determinantes da saúde, são frequentemente agrupados de acordo com a literatura consultada, com maior ou menor número de categorias. George (2011), agrupa-os em cinco categorias. Os determinantes fixos ou biológicos, de que são exemplo a idade, sexo e fatores genéticos; os determinantes económicos e sociais, de que são exemplo a posição o estrato social, o emprego, a pobreza, a exclusão social; os ambientais, tais como a qualidade do ar e da água, ambiente social; os de estilos de vida, sendo a alimentação, atividade física, tabagismo, álcool e comportamento sexual alguns exemplos. Incluem-se ainda o acesso aos serviços, como educação, saúde, serviços sociais, transportes e lazer (George, 2011).
Os determinantes da saúde podem ser definidos como os fatores que influenciam, afetam e/ou determinam a saúde dos povos e cidadãos (Carvalho, 2012; George, 2011). O equilíbrio saúde-doença é determinado por uma multiplicidade de fatores de origem social, económica, cultural, ambiental e biológica/genética conhecida internacionalmente. Apesar da inquestionável influência de fatores externos ao indivíduo, nem sempre foram incluídos na formulação de políticas relacionadas com a saúde.
Como referido anteriormente mais de metade da influência na saúde dos indivíduos tem por base as condições em que as populações nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem. Compreender estes fatores permite procurar estratégias de intervenção adequadas a vários níveis no sentido de minimizar seu efeito nocivo na saúde (Campos; Saturno; Carneiro, 2010).
Os vários determinantes influenciam a saúde de diferentes formas, pelo que nem todos são igualmente importantes. Campos, Saturno e Carneiro (2010) destacam os fatores ambientais como sendo os mais valorizados pela OMS, por determinarem 25% da saúde da população. Por outro lado, dentro dos determinantes sociais, George (2011) realça que o estilo de vida saudável deve ter lugar relevante por aparentemente apresentar maiores ganhos em saúde. Carvalho (2012) destaca que os determinantes que devem ser mais destacados são aqueles que causam mais estratificação social.
Os determinantes relacionados às condições de vida e trabalho, como produção agrícola e de alimentos, habitação, saneamento ambiental e as condições de trabalho, considerados determinantes intermediários, podem ser representados por indicadores de pressão, pois provocam alterações na situação ambiental, e por indicadores de exposição, pois a disponibilidade de acesso a ambientes saudáveis, serviços de saúde, educação, saneamento e habitação, entre outros fatores, indica que diferentes grupos populacionais em situação de vulnerabilidade social e ambiental apresentam diferenciais de exposição e de riscos à saúde (CNDSS, 2008).
 
Além dos indicadores sociais e econômicos que são utilizados mais frequentemente na análise da situação de saúde, o modelo FPSEEA permite a incorporação de indicadores ambientais relacionados com a integridade ecológica dos ecossistemas na camada situação. Essa abordagem permite reconhecer a importância que a qualidade ambiental e os serviços prestados pelos ecossistemas como, a provisão de alimentos, água e combustíveis, a regulação do clima e de doenças, os serviços recreativos e culturais, entre outros, têm para se alcançar a saúde e o bem-estar. Em um sentido fundamental, os ecossistemas são os sistemas de suporte à vida no planeta, para a espécie humana e para todas as outras formas de vida, portanto os bens e serviços dos ecossistemas são as bases fundamentais da vida e da saúde embora, para as sociedades modernas, essa dependência possa ser indireta, deslocada no tempo e no espaço e, portanto, pobremente reconhecida. Geralmente quem vive em ambientes urbanos relativamente cômodos assume que uma boa saúde é alcançada apenas por meio de opções e comportamentos prudentes de consumo, da posse de bens de consumo e do acesso a bons serviços de saúde (OMS, 2005). 
2.7 - Monitoramento e avaliação em saúde.
Os desafios da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) exigem cada vez mais o uso de ferramentas e tecnologias que facilitem a identificação dos principais problemas de saúde de nossas comunidades e a definição de intervenções eficientes e eficazes. (BRASIL, 2006) O planejamento, avaliação e programação das ações de saúde estácomposto em cinco unidades:
1. Planejamento em saúde, aspectos gerais: Quando planejamos, temos um melhor aproveitamento de tempo e recursos, assim aumentamos a chance de alcançar nossos objetivos. Quando pensamos em objetivos complexos que exigem um esforço coletivo, o planejamento se faz ainda mais necessário, sendo imprescindível adotar um método de planejamento que possibilite a compreensão e o compartilhamento de uma mesma “linguagem” (conceitos básicos, terminologia, instrumentos utilizados etc.)
2. Diagnóstico situacional em saúde: Para verificar a importância da informação no diagnóstico, basta observar as dificuldades dos profissionais de saúde que atuam em pronto-socorro, em prestar socorro a pacientes inconscientes e desacompanhados. Nesses casos, a única informação que ele possui é aquela que pode obter no exame físico e nos exames complementares, porque o histórico médico do paciente não está disponível no momento. A palavra "diagnóstico" significa "por meio do conhecimento". Portanto, o desafio é coletar dados e convertê-los em informações para a geração de conhecimentos que subsidiem o planejamento das ações de saúde em uma área específica.
3. Elaboração do plano de ação: O plano de ação é elaborado após a realização do diagnóstico situacional onde são identificados todos os problemas que afetam a saúde da comunidade. Os problemas identificados devem ser classificados conforme prioridade e deve ser feito um plano de intervenção para cada um. A elaboração do plano de ação consiste em: identificação dos problemas; classificação e priorização de problemas Seção; explicação do problema selecionado; descrição do problema selecionado; seleção dos “nós críticos”; desenho das operações sobre os nós críticos (operações, projeto / resultados esperados, produtos esperados; identificaçoão dos recursos necessários / recursos críticos / controle dos recursos críticos; análise de viabilidade do plano controle de recursos críticos: atores, motivação e ação estratégica; elaboração do plano operativo; gestão do plano.
4. Programação das ações de saúde: Verificar os interesses e prioridades da equipe / profissionais, às necessidades dos usuários / comunidades e gestores, diferentes conceitos de modelos de atenção, diferentes formas de compreender e organizar o processo de trabalho e, claro, a organização da equipe como um coletivo.
5. Monitoramento e avaliação das ações de saúde: O monitoramento e a avaliação são cada vez mais reconhecidos como práticas úteis para melhorar a qualidade dos serviços de saúde. O Ministério da Saúde tem feito esforços consideráveis ​​para estimular estados e municípios a institucionalizar práticas de monitoramento e avaliação na atenção primária. A avaliação pode ser entendida como atividades que envolvem a geração de conhecimento e a emissão de julgamentos de valor para diferentes situações e processos (como projetos de investimento, políticas públicas, projetos sociais, etc.). Pode ser realizado por um agente externo, geralmente um especialista contratado para esse fim, ou pode ser realizado por participantes dos diversos componentes de um determinado projeto (MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EM SAÚDE, 2021; BRASIL)
3 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
3.1- Identificação da Rede 
A Atenção Primária à Saúde, se caracteriza por um conjunto de ações de saúde, no campo individual e coletivo, com o objetivo de desenvolver atenção integral para impactar positivamente na situação da saúde coletiva, que compreende a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde. Houve uma necessidade na criação da rede de atenção à saúde de pessoas com doenças crônicas não transmissíveis, pois houve um aumento no quadro de saúde de maneira geral da população (BRASIL, 2014). 
A Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, foi instituída pela Portaria nº 483 de 1º de abril de 2014 e tem como objetivo realizar a atenção, de forma integral, aos usuários com doenças crônicas, em todos os pontos de atenção, realizando ações de promoção, proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde.
As doenças crônicas constituem problemas de saúde de grande magnitude, correspondendo a 72% das causas de mortes. Hoje, são responsáveis por 60% de todo o ônus decorrente de doenças no mundo. No ano de 2020, serão responsáveis por 80% da carga de doenças dos países em desenvolvimento. Atualmente, nesses países, a aderência aos tratamentos chega a ser apenas de 20% (OMS, 2003).
Além da mortalidade, as doenças crônicas apresentam forte carga de morbidades relacionadas. Elas são responsáveis por grande número de internações, bem como estão entre as principais causas de amputações e de perdas de mobilidade e de outras funções neurológicas. Envolvem também perda significativa da qualidade de vida, que se aprofunda à medida que a doença se agrava.A organização da atenção e da gestão do SUS ainda hoje se caracteriza por intensa fragmentação de serviços, de programas, de ações e de práticas clínicas, existindo incoerência entre a oferta de serviços e as necessidades de atenção. O modelo de atenção não tem acompanhado a mudança no perfil epidemiológico da população, na qual há ascensão das doenças crônicas, mostrando-se inadequado para enfrentar os desafios postos por essa situação de saúde (MENDES, 2011; BRASIL, 2010a).
Além da portaria sobre as RAS, em 2011, o Departamento de Atenção Básica (DAB) lança o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade, que, pela primeira vez, atrela o financiamento das equipes de atenção básica a padrões de qualidade da gestão e do cuidado. Essa estratégia inclui parâmetros importantes ligados à atenção às pessoas com doenças crônicas e fortalece a organização dessa rede temática (PINTO; SOUSA; FLORÊNCIO, no prelo).
3.2- Estudo de territorialidade 
	A fim de ampliar o acesso dos usuários com doenças crônicas aos serviços de saúde, a rede é de competência dos Entes Federados, da União, dos estados e dos municípios, por meio do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais de Saúde, do Distrito Federal e dos municípios, em seus respectivos âmbitos de atuação, para garantir que todos os estabelecimentos que prestam serviços para essas pessoas possuam uma infraestrutura adequada, também tecnologia e recursos humanos qualificados e capacitados e qualificados, possuir também materiais, equipamentos e insumos necessários, para garantir o cuidado (BRASIL, 2014).
	Para prestar apoio às Secretarias de Saúde dos municípios, compete às Secretarias Estaduais de Saúde (SES), de acordo com CONASS (2015), realizar a articulação interfederativa para pactuação de ações e de serviços em âmbito regional ou inter-regional, definir estratégias de articulação com as Secretarias de Saúde dos municípios do seu estado, com vistas ao desenvolvimento de planos de ação regionais para elaboração das linhas de cuidado que irão compor a Rede de Atenção à Saúde, considerando todos os pontos de atenção, bem como os sistemas logísticos e de apoio necessários para garantir o acesso às ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos para o cuidado das pessoas.
	É dever das Secretarias de Saúde dos municípios, segundo CONASS (2015), planejar e programar as ações e os serviços necessários, considerando os serviços disponíveis, a base territorial, o perfil e as necessidades de saúde locais, organizando as linhas de cuidado que irão compor a Rede. 
São componentes dessa RAS, segundo CONASS (2015): APS, Atenção Especializada, Sistemas de Apoio, Sistemas Logísticos, Regulação e Governança. A implantação da Rede dá-se por meio da organização e da operacionalização de linhas de cuidado específicas, considerando os agravos de maior magnitude. 
	Para monitorar as determinantes das doenças crônicas, foi implantada a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico:
Desde 2006, implantada emtodas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, a pesquisa Vigitel – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico monitora, por inquérito telefônico, a frequência e distribuição dos principais determinantes das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). (CARMO e PESSOA, 2017, p. 20)
	Após esse monitoramento, foi possível apontar o excesso de peso e obesidade, como principais determinantes importantes da saúde, que fazem com que a pessoa aumente a pressão arterial, os níveis de colesterol e também aumenta a resistência à insulina. Crescendo o risco de doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral, diabetes mellitus e câncer. 
Com esse monitoramento realizado, através desse resultado, foi implantado, segundo Carmo e Pessoa (2017), o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) no Brasil. Com o objetivo de preparar o país para enfrentar conjuntamente deter as doenças crônicas. Esse plano também aborda outros fatores de risco, como: tabagismo, alimentação inadequada e obesidade, consumo nocivo de álcool e inatividade física. 
Com metas nacionais de: reduzir a taxa de mortalidade prematura, a prevalência de obesidade em crianças e adolescentes, deter o crescimento da obesidade em adultos, reduzir as prevalências de consumo nocivo de álcool, aumentar a realização de atividade física no lazer e o consumo de frutas e hortaliças, reduzir o consumo médio de sal, reduzir a prevalência de tabagismo, aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos de idade, aumentar a cobertura de exame preventivo de câncer de colo uterino em mulheres de 25 a 64 anos de idade e por fim, tratar 100% das mulheres com diagnóstico de lesões precursoras de câncer. (BRASIL, 2011)
	Outras ações foram realizadas posteriormente a fim de estruturar e operacionalizar um sistema de vigilância específico, segundo (BRASIL, 2011):
Em 2008, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) incluiu, como parte da iniciativa do Global Adult Tobacco Survey (GATS), informações sobre morbidade e alguns fatores de risco e, ainda, a Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab). Em 2009, foi realizada a I Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), inquérito com cerca de 63 mil alunos do 9º ano das escolas públicas e privadas das capitais do Brasil e do Distrito Federal, feito em parceria entre o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e os Ministério da Saúde e da Educação, que acontecerá a cada três anos.
Neste processo, segundo Brasil (2011), outras atividades foram inseridas para as capacitações das equipes de saúde de estados e municípios, com o estabelecimento de atividades e estratégias de prevenção, promoção e assistência e com a definição de indicadores para monitoramento e de metodologias apropriadas às realidades regionais e locais, são: 
Fonte: Brasil, 2011
	Logo a rede infiltra-se por meio de ações e monitoramentos para a proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde. Buscando a melhoria da qualidade de vida da população, para deter e prevenir as doenças crônicas, que segundo Brasil (2011), em termos de mortes atribuíveis, os grandes fatores de risco globalmente conhecidos são: pressão arterial elevada, responsável por 13% das mortes no mundo, tabagismo, responsável por 9%, altos níveis de glicose sanguínea, 6%, inatividade física igualmente com 6% e sobrepeso e obesidade responsável por 5%. Esses fatores estão relacionados conjuntamente com os hábitos de vida. 
3.3- Estudo de abrangência e público-alvo 
No que se diz respeito em relação as doenças crônicas não transmissíveis, de acordo com Jacoby, Eyre e Stein (2004), as metodologias para estudos de tendências originaram-se nos países desenvolvidos da América do Norte e Europa. Também deles procedem os conhecimentos sobre prevenção e controle, mas os resultados nem sempre têm sido favoráveis. As epidemias de fatores de risco como a da obesidade e do diabetes surgiram nos últimos anos, neles começaram e agora se disseminam por outros países.
 No que se diz respeito a saúde, para Carreira, Rodrigues e Partezani (2010), nota-se que no que se diz respeito a saúde, é de se entender que a preocupação com as doenças referentes a infecções contagiosas, perde lugar para a alta prevalência das condições crônicas. A Organização Mundial de Saúde define "condições crônicas" como aquelas que abrangem tanto as doenças não-transmissíveis quanto inúmeras doenças transmissíveis que se tornaram crônicas, portanto, incluem ainda os distúrbios mentais de longo prazo e as deficiências físicas contínuas. Portanto, resumindo, as condições crônicas abarcam uma categoria extremamente vasta de agravos que apresentam pontos em comum: são persistentes e necessitam de certo nível de cuidados permanentes, exigindo mudanças no estilo de vida e gerenciamento geral da saúde. Sabe-se também das dificuldades que se vivencia para controlar os problemas crônicos de saúde, e do elevado número de pessoas que procuram as instituições de saúde para esse fim, exigindo necessidades de tratamento dos mesmos sintomas. Pode-se inferir assim que o modelo atual do sistema de saúde está mais centrado no tratamento de casos agudos (quando se inicia rapidamente, com ação curta, tendo como principais características o edema e a migração de leucócitos (neutrófilos).
Como disse Susser (1973) e Pereira (1995), a epidemiologia das doenças crônicas não transmissíveis é incompleta e complexa. Curiosamente, a grande maioria dos fatores de risco para doenças cardiovasculares são os mesmos para os diabetes, para a doença renal crônica e compartilhados por uma variedade de neoplasias malignas.
No que se diz respeito a saúde, para Carreira, Rodrigues e Partezani (2010), as diretrizes que fundamentam o Sistema Único de Saúde, através da lei 8080, têm relação estreita com o conceito de territorialização, uma vez que as decisões de políticas de saúde são exercidas de certa forma que dentro de um processo de descentralização das tomadas de decisões nos serviços. A organização desses serviços segue os princípios da regionalização e hierarquização, delimitando uma base territorial formada por agregações sucessivas como a área da atuação dos agentes de saúde, da equipe de saúde da família e a área de abrangência das unidades básicas de saúde.
3.4-Descrição física da rede 
 São arranjos organizativos de ações e serviços referentes à saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de uma boa gestão, busca garantir a integralidade do cuidado, favorecendo assim a saúde de todos..
 A descrição física da rede tem como principal proposta lidar com projetos e processos complexos de gestão e atenção à saúde, onde há interação de diferentes agentes e onde se manifesta uma crescente demanda por ampliação do acesso aos serviços públicos de saúde e por participação da sociedade civil organizada. 
De acordo com o plano estadual de saúde - tocantins (pes-to 2016-2019), As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), tem sido um dos principais desafios para atenção primária em saúde pois apresenta um grande risco a população com taxas de mortalidades altas. Em Palmas a Vigilância das DCNT está implantada desde 2004. Dessa época em diante vem estruturando as áreas técnicas com a inserção e capacitação de profissionais especializados, realiza também a análises das situações de saúde, faz a vigilância e o monitoramento de fatores de risco e de doenças crônicas, desenvolvendo ações intra e intersetoriais de promoção da saúde e fortalecimento das redes de assistência à saúde.
Segundo o artigo de Melisse Paloschi (2016), hoje em dia o estado do Tocantins tem aproximadamente 1.497 milhões de habitantes, é uma capital nova que vem se desenvolvendo aos poucos. Em uma pesquisa feita entre 2005 e 2010 mostra que o aumento de números de mortes a partir de 30 anos e principalmentena faixa etária de 50 a 59 anos. As doenças que mais atingiram foram neoplasias afetando muitas mulheres com o cancêr de mama ocupa a quinta causa de morte, enquanto no sexo masculino o cancêr de prostata é oque vem crescendo mais, é o segundo mais comum entre os homens fica atrás apenas do cancêr de pele. doenças endocrinas nutricionais e metabolicas, doenças no aparelho circulatório principalmente insuficiencia cardiaca doenças no aparelho respiratório, entre outras.
Mais de 45% da população tem alguma DCNT e na maioria sempre resultando na morte precoce. Para que possa haver a diminuição desses números é necessário trabalhar na prevenção, ação, promoção e assistência integral a portadores dessas doenças se baseando em evidências, numa característica intersetorial tentando alcançar outros setores da gestão pública, privada, da comunidade, movimentos sociais e de Organizações não Governamentais (ONG) e o grande papel atenção primária nessas ações.
Baseada nesta realidade, mesmo não sendo sua responsabilidade, atualmente o Estado do Tocantins coopera com os municípios ao assumir a gestão e gerência de serviços de média complexidade ambulatorial e hospitalar prestada municipal e regionalmente, além da cessão de Recursos Humanos para a atenção básica, porém, carecendo de uma política clara de gestão de pessoas, que defina as regras e critérios deste tipo de cooperação.
Portanto, a Secretaria Estadual de Saúde, além da responsabilidade pela gestão, mediante pactuação com os gestores municipais (contratação, controle, avaliação, auditoria, regulação) e mediante a contratualização com serviços de natureza filantrópica e privados de maior complexidade e abrangência regional ou estadual, ainda tem papel preponderante na execução direta de ações e serviços de saúde e desempenha fortemente essa função ao administrar (na administração direta) uma rede de serviços estaduais de saúde, hospitalares e ambulatoriais.
São arranjos organizativos de ações e serviços referentes a saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado.
Tem como proposta lidar com projetos e processos complexos de gestão e atenção à saúde, onde há interação de diferentes agentes e onde se manifesta uma crescente demanda por ampliação do acesso aos serviços públicos de saúde e por participação da sociedade civil organizada.
fonte: file:///D:/Users/Fabiano/Downloads/PES-SES-TO-2016-2019.pdf
file:///D:/Users/Fabiano/Downloads/19617.pdf file:///D:/Users/Fabiano/Downloads/2016MelissePaloschi.pdf
3.5-Recursos Humanos 
 A publicação da Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, estabelece diretrizes para a estruturação da Rede de Atenção à Saúde (RAS). É preciso inovar o processo de organização do sistema de saúde, e redirecionar suas ações e serviços no desenvolvimento da RAS para produzir impacto positivo nos indicadores de saúde da população. A organização da RAS tendo a APS como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede, são eficazes em termos de organização interna (alocação de recursos, coordenação clínica, etc.).
As RAS são fundamentais para a coordenação e a integração dos serviços e ações de Saúde, assim como para a integralidade e a qualidade do cuidado à saúde. (MENDES, 2011; OPAS, 2010) Uma RAS consiste na organização do conjunto de serviços e ações de Saúde de distintas densidades tecnológicas que, integrados por meio de estruturas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado às populações de uma região de Saúde (BRASIL, 2010)
A relevância das condições crônicas como “necessidades em saúde” levou à publicação da Portaria nº 252, de 19 de fevereiro de 2013, que institui a Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS. Seu objetivo é promover a reorganização da enfermagem, sua qualificação, ampliar as estratégias de enfermagem, além de promover a saúde e prevenir o desenvolvimento de doenças crônicas e suas complicações. Os serviços de saúde são compostos por postos de saúde (locais onde são prestados os serviços) do mesmo nível. Exemplos de pontos de atendimento médico incluem unidades médicas básicas, unidades de terapia intensiva, hospitais, clínicas cirúrgicas, clínicas de enfermagem especializadas e serviços de atendimento domiciliar. Médicos, enfermeiros, nutricionista, técnicos de enfermagem, farmacêuticos, educadores, psicólogos e toda a equipe de Saúde podem apoiar o usuário. Os serviços de atenção primária à saúde são a porta de entrada do sistema, coordenando uma série de respostas às necessidades de saúde da população. Além dos pontos de assistência médica, a estrutura operacional da RAS também inclui suporte para diagnóstico e tratamento, assistência com medicamentos e sistemas de informação em saúde; sistemas de logística para identificação de usuários, registros clínicos, assistência médica regulamentada e transporte; e sistemas de governança de rede (MENDES, 2011).
3.6-Produtos e Serviços
 	A Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas começa os serviços desde o pré-natal com o acompanhamento pela equipe de atenção básica. As ofertas pela Unidade básica de saúde, como consultas, exames, procedimentos, são programadas com certa periodicidade, de acordo com a estratificação de risco e as necessidades individuais de cada usuário. Esses são exemplos de cuidado continuado/programado o pré-natal, a puericultura, o acompanhamento de usuários com doenças crônicas. 
Atenção programada refere-se a um programa específico que define diretrizes essenciais para o cuidado continuado daquele paciente, por exemplo, o programa da criança com asma, programa de pré-natal, entre outros, mas que deve sempre ser singularizado para cada indivíduo.
A atenção multiprofissional é de suma importância para as pessoas com doenças crônicas, e deve produzir novas sistemáticas de cuidado, a partir de arranjos no trabalho em equipe, tais como reunião de equipe, discussão de caso, atendimentos compartilhados, entre outros, de acordo com as realidades locais.
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é uma ferramenta para qualificar o atendimento à pessoa com doença crônica, favorecendo a discussão de um sujeito singular em situação de maior vulnerabilidade e complexidade. Consiste em um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, construídas a partir do movimento de coprodução e de cogestão do processo terapêutico, resultado da discussão coletiva da equipe multiprofissional com o usuário e sua rede de suporte social (OLIVEIRA, 2008; BRASIL, 2010d). 
O acompanhamento não presencial voltado para os pacientes com doenças crônicas já é uma realidade em alguns países. Como o serviço de Call Center, pode ter diversos formatos, ativos ou receptivos, de acordo com as prioridades estabelecidas pelo sistema de saúde. Só que esse método age mais para educação em saúde e acompanhamento de planos de autocuidado. Outra ação que se destaca é o acompanhamento de usuários com casos mais complexos. Esses usuários, que necessitam de uma abordagem mais intensiva, podem ter a necessidade de consultas diminuídas se for possível o uso de outras formas de contato (telefone, e-mail).
O autocuidado nas doenças crônicas, o sucesso do tratamento depende fortemente da participação e do envolvimento do usuário enquanto sujeito ativo de seu tratamento. Uma atitude de autocuidado que leve a estilos e práticas de vida mais saudáveis, assim como a adesão ao tratamento, não depende apenas de uma prescrição profissional, mas de uma conscientização do usuário sobre sua condição de saúde e a relação dela com suas práticas. O autocuidado não é equivalente à atividade prescritora do profissional de saúde, que diz ao usuário o que ele deve fazer. Significa reconhecer o papel central do usuário em relação a sua saúde, desenvolvendo um sentido de auto responsabilidade sanitária e transformando o profissional de saúde em parceiro do usuário (MENDES, 2012).
Tendo em vista que a implantação da Redede Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas implica mudanças nos processos de trabalho, é fundamental uma educação permanente que supere os modelos tradicionais de educação dos profissionais e caminhe no sentido de estratégias educacionais que valorizam o trabalhador, seu conhecimento prévio e sua experiência profissional. Deve ser realizada com base na aprendizagem por problemas, na aprendizagem significativa e organizada em pequenos grupos, sempre tendo como referência e ponto de partida as questões do mundo do trabalho que incidem sobre a produção do cuidado. O processo educacional eficaz é essencial para a implantação das diretrizes clínicas, pois apenas tê-las publicadas não é suficiente para a boa gestão da clínica (MENDES, 2011).
3.7-Mapa da Rede 
O funcionamento é organizado através do modelo de atenção à saúde, segundo Carmo e Pessoa (2017) ao definir a forma como a atenção é realizada na rede e como os diversos pontos se comunicam e se articulam. Podemos inferir que, de acordo com as diretrizes para a implementação da rede, é necessária uma mudança no modelo hegemônico no SUS, que é centrado no atendimento à demanda espontânea e na agudização das doenças crônicas.
 Nas RAS, para Mendes (2011): 
A atenção às condições crônicas deve envolver uma equipe multidisciplinar que atua com atendimentos programados e monitoramento das pessoas usuárias; esses atendimentos programados são estruturados com base em diretrizes clínicas construídas por evidências, em informações clínicas relevantes e em ações organizadas para que as pessoas usuárias recebam a atenção adequada; esses atendimentos programados podem ser individuais ou em grupos e incluem atenção às agudizações das condições crônicas, ações preventivas, ações educacionais e ações de autocuidado apoiado; um sistema de monitoramento das pessoas usuárias, realizado por membros das equipes de saúde, deve estar presente, seja presencial, seja à distância, por meio de telefone ou correio eletrônico.
	Abaixo é possível observar o mapa da rede com os grupos atendidos, os princípios da rede, seus componentes, ações e fatores de risco:
3.8-Informações Epidemiológicas
A Doenças Crônicas Não Transmissíveis ou mais conhecidas como DCNT são as principais causas de mortes no mundo e têm gerado elevado número de mortes prematuras, perda de qualidade de vida, além de impactos econômicos para as famílias, comunidades e a sociedade em geral, agravando as iniquidades e aumentando a pobreza. 
Apesar da rápida evolução das DCNT, seu impacto poderá ser revertido por meio de intervenções amplas e custos efetivos de promoção de saúde para redução de seus fatores de risco, além de melhoria da atenção à saúde, detecção precoce e tratamento oportuno, por isso foi criado Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022, do Ministério da Saúde. O mesmo visa preparar o Brasil para enfrentar e deter, durante um período de dez anos 2011-2022 , as doenças crônicas não transmissíveis, e tem como objetivo o enfrentamento através da implantação de políticas públicas efetivas de combate a essas doenças, baseado em evidências e prevenção, para o controle e fortalecimento dos serviços de saúde voltados às DCNT.
No ano de 2008, foi apurado uma média de 58 milhões de mortes no mundo, 63% foram em razão das DCNT, com destaque para as doenças do aparelho circulatório, diabetes, câncer e doença respiratória crônica (ALWAN et al., 2010). Cerca de 80% das mortes por DCNT ocorrem em países de baixa ou média renda, onde 29% são de pessoas com menos de 60 anos. Nos países de renda alta, apenas 13% são mortes precoces (WHO, 2011). 
Os principais fatores de risco para DCNT são o tabaco, a alimentação não saudável, a inatividade física e o consumo nocivo de álcool, responsáveis, em grande parte, pela epidemia de sobrepeso e obesidade, pela elevada prevalência de hipertensão arterial e pelo colesterol alto (MALTA et al., 2006).
Existem fortes evidências que correlacionam os fatores de risco das DCNT com os determinantes sociais, como educação, ocupação, renda, gênero e etnia. Grupos étnicos e raciais menos privilegiados, como a população indígena e a população negra, quilombola, têm tido participação desproporcional nesse aumento verificado na carga de doenças crônicas.
Trazendo agora para um âmbito mais próximo a nós, no Tocantins os índices também não são favoráveis, no panorama da mortalidade do Tocantins, observa-se um comportamento similar das primeiras causas de morte observado no Brasil e no mundo. As Doenças do Aparelho Circulatório ocupam o primeiro lugar entre as principais causas de óbito, totalizando em 2009, 1.859 óbitos no estado (TOCANTINS, 2012).
A situação no estado segue essa tendência nacional considerando como uma verdadeira epidemia das DCNT.
No gráfico acima, foi possível identificar como estão distribuídas as doenças pelas regiões no Tocantins. 
O Tocantins recebeu cerca de 21.234 frascos e 2.600 canetas de insulinas NPH e Regular, já no 1º Quadrimestre de 2020 foram distribuídos 32.966 frascos e 2.452 canetas de insulinas NPH e Regular que representa uma redução de 35,58% na quantidade de frascos e um aumento de 6% no número de canetas distribuídas. Entretanto a variação poderia ser maior, pois 06 municípios (Sampaio, São Sebastião, Tocantínia, Ponte Alta do Tocantins, Itacajá e Monte Santo) não fizeram a retirada das mesmas no 2º Quadrimestre de 2020. 
É através destes dados que podemos ver a importância do SUS no combate das DCNT, pois o amparo legal e financeiro oferecido pelo SUS existe, porém muitas vezes não é bem aplicado e nem bem direcionado ao público que de fato necessita dessas medicações ou suporte.
4 PLANO DE AÇÃO
4.1 Situação-Problema: A falta de ações específicas de vigilância e prevenção para o enfrentamento das DCNTs.
· Descrição: O Município de Palmas estabeleceu um plano local por meio do Decreto nº 2.993, de 26 de dezembro de 2012, com o objetivo de fortalecer as ações estratégicas de combate às DCNT no quadriênio 2013-2017 e implementá-lo em 32 unidades de saúde da rede municipal. Foram trabalhados 3 eixos (I- Vigilância, Informação e Monitoramento; II- Promoção da Saúde e III- Cuidado Integral dos portadores de DCNT) atuam há 4 anos, mas ainda é claro que essas ações são realizadas de forma esporádica, episódica e reativa.
· Proposta de intervenção: Em 2016, com a implantação da Rede de Atenção e Vigilância em Saúde (RAVS), de acordo com o Decreto nº 518, de 14 de junho de 2016, as Diretorias de Atenção à Saúde e de Vigilância em Saúde passaram a funcionar de forma unificada, intermediadas pela Superintendência de Atenção e Vigilância em Saúde (SUPAVS). Dessa forma, o plano foi reorganizado e atualizado para o período de 2019 – 2022. Foram apresentados nesta nova configuração de gestão os dados epidemiológicos e as novas ações pactuadas pelos participantes. Nessa proposta, o corpo técnico deve ser capaz de sistematizar corretamente os dados, ter conhecimento para gerar informações e propor intervenções junto às equipes, considerando a necessidade de saúde da população. Dentre as principais ações das Coordenações Técnicas, estão: A elaboração de protocolos clínicos, notas técnicas, diretrizes clínicas; Integração dinâmica com os demais pontos da rede – definição de fluxos e pactuações; Reorientação dos processos de trabalho em cada território de saúde (mesmas diretrizes e concepções); Apoiar as ações de educação permanente para a qualificação dos profissionais da rede na implantação dos protocolos; Elaborar, em parceria com as instâncias afins, um plano para adequar os serviços de saúde/pontos de atenção no que se refere à estrutura, à tecnologia necessária e à organização do trabalho; Implantar nos territórios a proposta do Modelo de Atenção às Condições Crônicas da Síndrome Metabólica; Processar os dados epidemiológicos e indicadores dos territórios promovendo discussão com as equipes propondo estratégias de intervenção (fatores de risco e DCNT); Disponibilizar dadosno observatório dos indicadores referentes a DCNT.
4.2 Situação-Problema: População desassistida e sem amparo na saúde.
· Descrição: Um dos maiores problemas quando se fala em saúde no Brasil, infelizmente, pela dimensão territorial do país, o Brasil acaba deixando parte da sua população desassistida e sem amparo na saúde e não só, a educação e os direitos básicos instituído pela ONU (Organização das Nações Unidas) também não são 100% garantidos para os mesmos. Por esse motivo, quando se fala de um público específico como as pessoas portadoras de Doenças Não Transmissíveis Crônicas, tem que se lembrar que esse público por vezes não é assistido pela rede. Seja por unidades de saúde que precisam ser fechadas por medida de segurança ou também por não haver uma equipe grande o suficiente para realizar atendimentos para todo o público, entre outros fatores que deixam a população desassistida.
· Proposta de intervenção: Aumentar o quadro de funcionários e qualificar o atendimento, para atender um maior número de pessoas com cuidado e a integralidade da atenção, aumento de veículos para a locomoção dos profissionais para chegarem até o público, aumentando assim o número de visitas. 
4.3 Situação-Problema: Desvios de recursos Financeiros direcionado aos cuidados da população que sofre com Doenças Crônicas Não Transmissíveis .
· Descrição: Ao longo da pesquisa, uma das coisas que chamou a atenção, foi a má distribuição de recursos financeiros e o desvio de verba relacionado à saúde das pessoas com DCNT, pois com a corrupção, por vezes o dinheiro que seria direcionado ao atendimento acaba sendo desviado, prejudicando a população, que acaba ficando sem medicações, recursos, entre muitas outras dificuldades que as pessoas com DCNT passam diariamente.
· Proposta de intervenção: A adoção de novas medidas preventivas, como a Lei Anticorrupção, é essencial para reduzir o comportamento dos atos ilícitos. Para garantir que as instituições de saúde cumpram leis, normas e difundem a cultura ética, existe também um plano de compliance, que tem como objetivo principal integrar normas, leis e comportamentos de forma ética para ajudar no combate à corrupção e outros comportamentos, lavagem de dinheiro e fraude. A tecnologia anticorrupção também é uma poderosa aliada na automação das atividades de coleta e análise de dados. Por meio de soluções técnicas, pode otimizar muito o tempo no processo de tomada de decisões. O uso de aplicativos móveis também é fundamental, dessa forma, gestores, analistas e diretores conseguem ter em mãos informações diversas para tomar suas decisões baseadas em dados relevantes. Além disso, ao planejar o programa de saúde, deve-se prever o fornecimento ininterrupto de recursos financeiros, é necessário garantir que os recursos para o seu funcionamento estejam disponíveis no decorrer da vida do programa. Isso implica conhecer e distinguir o custo de investimento e implantação e o custo de operação do programa ou atividade de saúde. Possibilitando assim que as pessoas acometidas pelas DCNT sejam melhor amparadas. 
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Análise das informações apresentadas, considerando os conteúdos apresentados na Fundamentação Teórica.
REFERÊNCIAS
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