Anotações Psicofarmaco

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Caderno de Psicofarmacologia | 2019/2 | Camila Schwanck | Prof. Nelson Asnis
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Psicofarmacologia
O que estuda a psicofarmacologia?
	Estuda o remédio em interação com o individuo
Por que psicofarmacologia na psicologia?
	O papel do psicólogo é fundamental na etapa anterior à prescrição e pós prescrição. A etapa da prescrição fica a critério do médico, não necessariamente psiquiatria – associação do remédio à psicoterapia, pois a psicoterapia sozinha, em muitos casos, não dá conta de corrigir, equilibrar a química cerebral
Remédios:
Por quê?
· Pois a psicoterapia sozinha, em muitos casos, não dá conta de corrigir, equilibrar a química cerebral
Paradigma neuroquímico?
· Etiologia multifatorial de várias psicopatologias, dentro desses vários fatores causais, nós temos a etiologia neuroquímica
· Fator neuroquímico: existe no cérebro de muitas pessoas uma alteração (desiquilíbrio) a nível de substâncias químicas (neurotransmissores). Acontece no SNC uma alteração no nível da química cerebral por razoes genéticas, pré-disposições.
Ex 1: depressão maior:
- Diminuição de serotonina e/ou noradrenalina
Ex 2: esquizofrenia:
- Aumento patológico de dopamina e/ou serotonina em certas áreas do SNC
Quando?
· O psicólogo vai pensar (identificar) a possibilidade do uso de remédios pelo paciente. Situações clínicas que nos remetem à terapia combinadas (psicoterapia + psicofármacos):
· Pacientes com depressão maior – remédio de escolha: antidepressivos
· TAB (transtorno afetivo bipolar) – remédio de escolha: estabilizadores de humor
· Transtornos psicóticos, o mais frequente é esquizofrenia – remédio de escolha: antipsicóticos (neurolépticos)
· Transtorno de ansiedade severo (ex: fobias graves, TOC, transtorno do pânico). Pois se não for severo, e for moderado a psicoterapia da conta – remédio de escolha: ansiolíticos
· Transtorno alimentares severos (anorexia nervosa, bulimia) – remédio de escolha: antidepressivos, eventualmente uma outra associação
· Distúrbio disfóricos (“TPM potência elevada”) – remédio de escolha: antidepressivos, tranquilizantes
· Desintoxicação de álcool e/ou drogas – remédio de escolha: ansiolíticos, ou em casos muito graves antipsicóticos
Como?
	Em casos de riscos (suicídio, agressão, homicídio, exposição moral), sofrimento psíquico muito elevado (é necessário aliviar esse sofrimento) e/ou antecedentes pessoais e/ou familiares de psicopatologias graves (ex: paciente com depressão moderada, que é possível tratar apenas com a psicoterapia, mas esse paciente já tentou cometer suicídio; paciente com depressão moderada, mas o pai cometeu suicídio > genética muito pesada) é pensado em orientar o paciente e procurar um médico após uma primeira/segunda avaliação. Caso contrário, é possível avaliar no sentido de esperar um pouco mais.
ETAPAS:
- Pré-prescrição: fica a critério muito do psicoterapeuta. É a etapa de identificação das situações que irão merecer a terapia combinada. A identificação pode se dar em uma só sessão, ou ao longo de uma avaliação (1 ou 2 sessões) ou ao longo do tratamento 
	*esta etapa traz um problema: quando um paciente procura um psicólogo, o objetivo do mesmo é melhorar através da terapia e por vezes, entre essa expectativa do paciente e do terapeuta se interpõe a necessidade do uso do psicofarmaco. Nem sempre é fácil para o paciente ouvir que é necessário o uso de remédio, e também não é fácil para o terapeuta dizer isso. Há uma frustração de ambos 
	*é importante se ater a necessidade do paciente, então, muitas vezes, é necessário descontruir certos preconceitos 
- Prescrição: essa etapa tem relação mais com o médico (podendo ser o psiquiatra). É importante que o terapeuta estude sobre os efeitos do remédio que o paciente faz uso. O psicólogo deve se apropriar da psicofarmacologia 
- Pós-prescrição: terapia combinada (terapia + fármaco)
17/08/19
CONCEITOS IMPORTANTES:
· Psicofarmaco agonista: aumentam a concentração de neurotransmissores no SNC
· Psicofarmaco antagonista: diminui a concentração de neurotransmissores no SNC – ex: psicóticos 
· Necessidade biológica: corpo/organismo não produz e então é necessário entrar com remédio;
· Dependência física: há uma necessidade biológica; quando o próprio remédio/droga induz sua necessidade; tranquilizantes/ansiolíticos podem, se mal utilizados, acarretar dependência física – os demais remédios, antidepressivos, estabilizadores de humor e * não causam dependência física *se houver necessidade de uso para o resto da vida é porque o próprio organismo não pode mais fabricar 
· Dependência psicológica: quando não há motivos neuroquímicos para tal medicação, mas sim, razões emocionais; pode ocorrer com qualquer psicofarmaco; – decorrente de um receio de piorar
· Efeitos colaterais: não são necessariamente adversos/prejudiciais; 
· Efeito placebo: uso de algum medicamento que necessariamente não causa uma melhora física/alteração química e sim devido uma crença psicológica 
· Tolerância: organismo já não reage mais da mesma forma a uma certa dose de algum medicamento – fenômeno de tolerância: quando necessitamos de doses maiores de um remédio para obtenção de um mesmo efeito anterior (ex: tranquilizantes/ansiolíticos no tratamento da insônia e ansiedade
· Síndrome de abstinência: sintomas decorrentes da retirada de alguma medicação – para evitar a síndrome, é feita uma retirada gradual da medicação 
· Farmacocinética: descreve as etapas do fármaco no organismo 
· Farmacodinâmica: 
· Estudo duplo-cebo: tranquilizante x floral > nem o paciente nem o examinador sabem qual é o placebo – estudo para testar psicofármacos 
*psicofármacos não mudam a personalidade; podem mudar estado do humor, comportamento
*ausência de juízo crítico: paciente não enxerga tal sintoma como um prejuízo 
TRATAMENTO DA DEPRESSÃO
· Psicoterapia: a primeira coisa que devemos perguntar é o que trouxe o paciente à psicoterapia; perguntas a serem feitas: “o que tu entendes por depressão? O que tu estás sentindo? Desde quando?”; atentar à foto de que muitas vezes o paciente chega dizendo que está deprimido, mas o quadro não se trata de uma depressão (sempre investigar); atentar à linguagem não verbal também (roupas, postura, cuidado consigo)
· Linguagem não verbal de um paciente com depressão: descuido com a higiene, postura retraimento corporal, cabisbaixo, face inchada (devido ao choro) com olheiras, vestimentas que apresentam descuido;
· Possíveis sintomas:
· Anedonia (perda da capacidade de sentir prazer)
· Alteração de sono (para mais ou menos)
· Alteração do apetite
· Apetite sexual baixo
· Pensamentos de morte
· Cansaço excessivoNOTA: Nem todas as pessoas com depressão estarão com humor deprimido. Excessos de mau humor, má vontade, irritabilidade, falta de saco, preguiça, uso de álcool ou drogas ou gripes frequentes podem ser sintomas de depressão.
· Indisposição 
· Tristeza prolongada e excessiva
· Baixa autoestima
· Isolacionismo 
· Negativismo
· Choro excessivo
· Ideação suicida 
· Desespero
· Ausência de sentido na vida
· Vazio
· Solidão
· Culpa (auto recriminação)
· Psicofármacos: antidepressivos (ADs)
· Diagnóstico sindrômico: conjunto de sinais e sintomas que fazem possível diagnosticar o quadro de depressão 
· Diagnóstico etiológico: fator(es) causais. Multifatoriedade da depressão (vários fatores envolvidos no aparecimento dadepressão)
· Fator genético: em função do histórico familiar de depressão
· Fator psicológico: algum evento estressor (trauma) que se correlaciona no ponto de vista temporal com o aparecimento da depressão. Ex: aposentadoria
· Fator neuroquímico: ocorre no cérebro (SNC) uma diminuição de serotonina e/ou noradrenalina (neurotransmissores). Critérios para detectar a etiologia neuroquímica: 1- duração e severidade dos sintomas; 2- histórico pessoal (muitas vezes essa não é a primeira crise; 3- histórico familiar (componente genético, pré-disposição)
· Fator orgânico: depressão sem causa aparente e eventualmente com sintomas físicos (perda de peso, dor de cabeça, taquicardíacos), eventualmente sem genética. Ex:doenças endócrinas (diabetes tipo 1; hipotireoidismo por doença de Graves; Cushing), tumor cerebral, AIDS, Alzheimer
· Uso demasiado de álcool e/ou drogas podem causar (linha direta > usou a substancia se deprimiu; parou de usar melhora a depressão); ou desencadear (traz à tona um quadro depressivo maior); ou potencializar quadros depressivos (a pessoa já tem a patologia e quando começa a usar a substancia aumenta a depressão)
· Fator por ausência de sol: depressão sazonal 
· Privação de sono: não dormir é uma causa importante de depressão e também um sintomafatores específicos
· Distúrbio disfórico: TPM na potência a mil
· Distúrbios alimentares que se correlacionam com a depressão
· Depressão pós-parto
· Neuroses depressivas: sem sintomas acentuados
· Indicação para antidepressivo (ADs): prejuízo importante no dia a dia da vida dessa pessoa
· Duração e severidade dos sintomas
· Depressão maior com ou sem sintomas psicóticos: quando a depressão psicótica se usa antidepressivos e neurolépticos (antipsicóticos)
· Depressão do transtorno afetivo bipolar: quando a pessoa teve histórico de um episódio de mania (euforia, agitação...) e depois apenas quadros depressivos, trata-se essa pessoa como se tivesse depressão (usa-se antidepressivos, associados com estabilizadores de humor, para evitar o risco de uma virada maníaca, quando o antidepressivo nesses casos é utilizado isoladamente. O antidepressivo sozinho pode causar a virada maníaca). Se o paciente tiver TAB com sintomas psicóticos usa-se antidepressivos, neurolépticos e estabilizadores de humor.
· Depressão secundária a doenças orgânicas, se os sintomas forem muito severos ou duradouros, usa-se antidepressivos e mais o remédio para o tratamento da doença orgânica 
· Transtornos graves de ansiedade: 
· Transtorno do pânico severo
· Fobias graves
· Transtorno de ansiedade generalizada
· Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)
· Usa-se antidepressivos e ansiolíticos se eminência e crise de ansiedade. Não usa ansiolíticos fixo para evitar dependência, porém, o antidepressivo é fixo.
· Transtornos alimentares severo
· Transtorno do estresse pós-traumático grave: ansiolíticos se necessário também, associados com antidepressivo
· Doses crônicas: por exemplo, fibromialgia 
· Estados de enxaqueca
· Enurese noturna: criança que faz xixi na cama
· Mecanismos de ação dos ADs
· Mecanismo de retirada dos neurotransmissores da fenda sináptica depois deles exercerem as suas ações: 
· Recaptação: retira os neurotransmissores da fenda sináptica para dentro do neurônio 
· Enzima MAO: responsável por degradar os neurotransmissores da fenda sináptica 
· Cérebro de um depressivo: pouca quantidade de neurotransmissores na fenda sináptica. O ideal seria se fosse possível injetar neurotransmissores no cérebro da pessoa. Porém, o mecanismo de ação dos antidepressivos inibe um dos mecanismos da retirada dos neurotransmissores, assim, essa leva de neurotransmissores fica mais tempo na fenda, e em seguida vão chegando novas “levas” de neurotransmissores aumentando a quantidade (concentração) desses na fenda sináptica no SNC. 
· Tipos de antidepressivos:
· Tricíclicos: mecanismo de ação > inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Exemplos: tofranil e anafranil
· IMAOs (inibidores da MAO): mecanismo de ação > inibem a enzima MAO, logo mantem mais tempo o funcionamento dos neurotransmissores na fenda sináptica. Exemplo: aurorix
· ISRS: inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Seletivo > somente a serotonina. Exemplo: fluoxetina (ex: prozac)
· Dupla ação: são aqueles que possuem o mesmo mecanismo de ação dos tricíclicos sem efeitos colaterais dos mesmos (porque os tricíclicos atuam, inibindo/diminuindo, outros neurotransmissores, não somente serotonina e noradrenalina, aumentando esses dois últimos). Os outros neurotransmissores são:
· Acetilcolina: efeito colateral anticolinérgico > boca seca, retenção urinaria e constipação (prisão de ventre)
· Histamina: efeito colateral anti-histamínico > sedação (sonolência) e ganho de peso
· Adrenalina: anti-adrenérgico > hipotensão postural (mudança de posição que acarreta a diminuição da pressão arterial). Exemplo de antidepressivos de dupla ação: Efexor e Ixel
· ISRNA: inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina. Seletivo > somente a noradrenalina. Exemplo: reboxetina
· Escolha de um antidepressivo: critérios para a escolha
· Efeitos colaterais: o quanto desejamos evitá-los ou nos beneficiarmos dele
· OBS: em psicofarmaco, os efeitos colaterais podem ser benéficos (desejáveis) ou adversos (indesejáveis), na dependência do tipo de manifestação clínica do paciente. 
· Ex 1: pessoa com depressão que está emagrecendo muito, poderá ser interessante usar um tricíclico, pois esse AD tem como efeito colateral o ganho de peso, em função da ação do anti-histamínico.
· Ex 2: paciente com depressão e enurese noturna (xixi ao dormir), é interessante o uso de um tricíclico pois esse tem como efeito colateral a retenção urinaria, devido a ação anticolinérgico
· Ex 3: paciente com depressão está ganhando muito peso, nesse caso não se deve usar um tricíclico, pois esse tem como efeito colateral o anti-histamínico de ganho de peso
· Ex 4: paciente com depressão com problema de coração (cardiopatia), evita-se o uso de tricíclico, pois esse pode mexer na pressão arterial
· Ex 5: pacientes idosos com depressão é contraindicado o uso de tricíclico, pelo efeito colateral anti-adrenérgico da hipotensão postural 
· Sinais da doença: alguns sintomas são comuns a falta de serotonina e noradrenalina, e outros estão mais ligados a falta de um ou outro neurotransmissor 
· Deficiência de serotonina: 
· Principais sintomas: desmotivação, alteração do apetite, diminuição de libido, agressividade, oscilação de humor, pensamentos negativos, ansiedade e irritabilidade 
· Deficiência de noradrenalina: 
· Principais sintomas: falta de energia, diminuição da concentração, insônia, incapacidade de tomar decisões, pensamentos negativos, ansiedade e irritabilidade
· Histórico pessoal de tratamento: de tratamentos anteriores para depressão (quais medicamentos a pessoa já usou, se ajudou, o que teve de efeito colateral)
· Histórico familiar: pré-disposição genética, tratamento com antidepressivos
· Preço: não adianta receitar um ótimo remédio, se a pessoa não tiver condições de comprá-lo 
· O sus da antidepressivos dos tipos: tricíclicos e os IRS
· Experiencia do psiquiatra
· Duração do tratamento: no mínimo de 6 meses à 1 ano, pois isso diminui a chance de 75%-80% a reincidência/recorrência; após 1 ano dependerá de caso a caso
 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR 
Deve-se buscar um episódio de mania para fechar diagnostico (diferente de depressão); não pode usar só antidepressivo, preciso do estabilizador de humor para evitar a virada maníaca.
· Alguns sintomas de mania:
· Euforia excessiva – humor patologicamente eufórico
· Agitação psicomotora
· Irritabilidade intense
· Impulsividade (não é tão forte, mas é presente)
· Sono irregular, agitado, insônia
· Gastos excessivos
· Promiscuidade sexual 
· Vestimentas que chamam atenção, excesso de acessórias
· Pessoa faz múltiplas atividades, sem as vezes ter terminado, em algumas situações, colocando em risco a vida de alguns – dificuldade de se concentrar em um determinado estímulo, sem ser uma dificuldade neurológica, pois isso é causa da agitação 
· Fuga de ideias
· Os remédios:
· Lítio: principal estabilizador de humor
· Principal psicofármaco no tratamento do TAB
· Até hoje não se sabe como ele age, mas se sabe que não é para repor lítio no organismo (não há falta)
· Em geral, possuímos ausência ou níveis desprezíveis de lítio no nosso corpo
· Mecanismo de ação: permanece até então incompreendido
· Principais indicações:
· Tratamento de crises de mania (euforia) associado a antipsicóticos sedativos
· Prevenção de recaídas (tratamento de manutenção) 
· Potencialização de antidepressivos em depressões resistentes
· Tratamento do comportamento suicida (junto ou apenas ECT)
· Tratamento de comportamentosseveramente agressivos
· Considerações farmacológicas:
· O lítio precisa, às vezes, de 2 semanas para iniciar seus efeitos terapêuticos
· Sua concentração aumenta com o uso concomitante de cafeína
· Sua concentração diminui com o uso concomitante de sódio (sal)
· 300 e 450mg
· Dose terapêutica na crise é de 4-5 comprimidos e na manutenção 3 compridos
· Avaliação pré tratamento: solicita-se antes e depois do uso a cada 6-12 meses
· Hemograma
· Função renal
· Função tireóidea 
· Eletrólitos (sódio, potássio)
· ECG
· Litemia: só para quem está em uso de lítioLitemia: 0,6 – 1,2 mEq/p
Dosagem de lítio no organismo (para ver se há intoxicação, não para ver se há “falta” – não existe)
· 1º mês: semanais
· 2º - 6º mês: mensais
· 2º semestre: trimestrais
· A partir do 2° ano: semestrais
· O que se pensar frente as litemias: 
· Abaixo de 0,6: não aderência ao tratamento
· 0,7 – 0,8 com o paciente ainda em mania com mais de 1 mês de tratamento: a dose que o paciente está tomando não está sendo suficiente
· 0,7 – 0,8 com o paciente clinicamente estável com mais de 1 mês de tratamento: manter o tratamento (está ok)
· Acima de 1,2 com o paciente mostrando sintomas de intoxicação: está intoxicado (ligar na hora para o psiquiatra; indicar que o paciente não tome a dose da tarde sem falar com o psiquiatra) 
· Acima de 1,2 clinicamente estável: nesse caso, privilegiar o exame, paciente está intoxicado, mas sem sintomas
· Efeitos colaterais:
· Ganho de peso
· Distúrbios gastrointestinais
· Tremores
· Hipotireoidismo
· Sedação
· Sintomas de intoxicação: embotamento da consciência, convulsões e, se não tratado, coma e morte
· Tem risco de gerar má formação fetal (teratogenicidade)
· Lítio: problemas cardiovasculares
· Ácido valpróico e carbamazepina: defeitos no tubo neural
· Anticonvulsionantes: ácido valpróico, carbamazepina, lamotrigina e topiramato 
· Antipsicóticos atípicos: quetiapina, olanzapina
· A psicoterapia é essencial para a aderência ao tratamento – estabilidade – com o objetivo de:
· Prevenir novos surtosDevido ao alto risco de recaídas, a terapia de manutenção do TAB é fundamental. Não adianta tratar apenas o surto, mas sim o pós surto também.
· Prevenir suicídio
· Reinserção social
· Evitar comorbidades (abuso de substâncias)
ANTIPSICÓTICOS
· São chamados também de neurolépticos – muitos entendem que os antipsicóticos foi um dos remédios mais revolucionários, devido ao número de pessoas beneficiadas
· Graças aos antipsicóticos, muitas pessoas com esquizofrenia conseguiram sair dos hospitais psiquiátricos e iniciar terapia
· Esquizofrenia acomete cerca de 1% da população
· Antipsicóticos auxiliam nestes distúrbios COPIAR O QUE TA ESCRITO NO POLIGRAFO P 30
· Vias de administração: 
· Via oral: comprimidos ou gotas – utilizado no tratamento de manutenção pós crise ou surtos leves
· Via intramuscular: injeção - utilizado no surto/crise
· Via intramuscular de deposito: injeção – liberação gradual, assim o paciente consegue ter o medicamento por um mês (cálculo) – em casos de manutenção pós crise
· Pra isso acontecer precisa passar primeiro pela via oral, logo pode passar para a via muscular de deposito devido a facilidade e conforto – pacientes com esquizofrenia não tem disciplina para tomar o medicamento todos os dias (alto índice de abandonamento do medicamento via oral)
· Via endovenosa: não é muito usada pois causa muitos efeitos colaterais, pois entra direto no sangue (se tiver que usar, se usa na crise)
· Tipos de antipsicóticos: existe aumento de dopamina ou serotonina no SNC
· Típicos: dopamina – antagonista; são mais sedativos, particularmente os de baixa potência e por serem mais sedativos são usados nos surtos
· Típicos de alta potência: haldol 
· Surto: 10 a 15mgPotência diferente de eficácia: 
- Baixa potência precisa de mais mg, não significa que não é eficaz
· Manutenção: 5 a 10mg
· Típicos de baixa potência: neozine e amplictil 
· Surto: 400 a 600mg
· Manutenção: 300mg
· Atípicos: dopamina e serotonina – antagonista; são mais completos e mais eficazes que os típicos, dão menos efeitos colaterais facilitando a aderência do paciente no tratamento; são mais caros e o SUS tem somente um atípico, sendo ele a risperidona > risperidona, olanzapina, clozapina (mais eficaz de todos), quetimpina, aripiprazol (principal atípico usado na via deposito)
· Principais indicações dos antipsicóticos:
· Psicoses, principalmente esquizofrenia
· Depressão psicótica 
· Surto de mania na bipolaridade
· Quadros graves de agitação psicomotora, crises de angústia e insônia 
· Comportamento violento – sociopatia 
· Principais efeitos colaterais:
· Típicos de baixa potência: sedação, boca seca, constipação e retenção urinaria, hipotensão postural – efeitos colaterais semelhantes aos dos antidepressivos (tricíclicos – estrutura molecular semelhante)
· Típicos de alta potência: afetando o sistema extrapiramidal – pseudoparkisonismo (impregnação) com rigidez generalizada e da postura é o paraefeito mais comum; acatisia (inquietação motora e mental); distonia aguda (rigidez ou espasmos musculares em pescoço, língua e/ou face); discinesia tardia (movimentos involuntários orofaciais, de pescoço, extremidades e tronco – não tem cura, devemos evitar o uso de haldol)
· Atípicos: costumam não dar efeitos colaterais importantes, paciente tolera muito bem; ganho de peso; raro afetar o sistema extrapiramidal; agranulocitose (diminuição de leucócitos, glóbulos brancos – clozapina; para ser usado o paciente deve fazer exames para detectar se há presença de agranulocitose, se tiver não pude usar pois pode ser fatal)
· Estratégia de tratamento:
· Na crise: usa-se típico de baixa potência via intramuscular (ação rápida, sedação – efeito benéfico) – neozine e amplictil 
· Saiu da crise: troca-se o típico e a via pois não quer mais o paciente sedado, usando agora atípico via oral – a partir dessa troca, com o tempo, avalia-se para trocar para via intramuscular de deposito 
· Evitar uso de haldol devido os efeitos colaterais 
· Situações especiais:
· Idosos: evitar APs típicos de baixa potência, preferir os atípicos no surto e na manutenção 
· Gravidez: preferir haldol
· RS: clozapina (atípicos sedativos)
· Antipsicótico mais eficaz: clozapina – problema do uso é o custo e o risco de agranulocitose (paciente tem que fazer exames 1 vez no mês)
RISCO DE SUICÍDIO
· Cerca de 800 mil pessoas se suicidam a cada ano no mundo – a cada 40 segundos, uma pessoa comete suicídio no mundo 
· Pessoas morrem mais por suicídio do que todos os conflitos armados ao redor do mundo
· Suicídio é a 3º causa de morte entre pessoas de 15 e 35 anos – 1º acidentes, 2º homicídios 
· Brasil: 8° país com mais índice de suicídio
· Maior índice de suicídio: Guiana, Coreia do Norte (38,5%) – devido pobreza e isolação 
· Menor índice de suicídio: Arábia Saudita (0,4%) – em função do islamismo, bastante severo nas leis e punições, ausência de álcool 
· Tentativas de entender o suicídio: múltiplos fatores 
· Durkheim: 
· Suicídio em 3 tipos: 
· Anômico: tem a ver com instabilidade financeira 
· Altruísta: cometido em nome de uma causa, de um país 
· Egoísta: não integradas em grupos sociais (ex: refugiados)
· Freud: 
· Não estudou diretamente o suicídio, mas pode-se usar os estudos dele para entender o comportamento de um suicida, como um ataque sádico do superego ao ego (ex: tu não mereces viver, não tem valor, sentimento de culpa); 
· Teoria das pulsões como triunfo das pulsões de morte sob as pulsões de vida;
· Menninger:
· Suicídio como homicídio invertido (assassina de si mesma)
· Fatores genéticos
· Fatores neuroquímicas: diminuição de serotonina no SNC de pacientes com potencial suicida 
· Fatores psicológicos: traumas recentes, perdas, suicídio de familiares/pessoas admiradas, falência 
· Fatores culturais: certas culturas são mais intolerantes com o suicídio, como culturas com uma religiosidade intensa 
· Fatores religiosos: exceto islamismo, outras religiões entendem que Deus deu a vida e somente ele pode tirá-la 
· Fatores de risco para suicídio: *tentarver o nível de risco que o paciente tem (leve, moderado, acentuado) – principais: tentativa de suicídio previa e doença mental
· Sociodemográficos: 
· Sexo masculino
· Faixas etárias: 15-35 anos e maior de 75 anos
· Separados/divorciados > solteiros > viúvos > casados
· Estratos econômicos mais rico e mais pobre
· Áreas urbanas
· Desempregados, aposentados
· Ateus, protestantes > católicos, judeus
· Isolamento social 
· Psicológicos: 
· Perda recente (principalmente de um filho)
· Perda dos pais na infância 
· Instabilidade familiar
· Datas importantes: reações de aniversário – aniversário de um familiar que se suicidou/data de nascimento ou de morte de um familiar que a pessoa tem uma relação muito ruim; natal e ano novo (pessoas muito deprimidas ou muito solitárias);
· Traços de personalidade: impulsividade, agressividade, labilidade de humor
· História familiar de doença afetiva/alcoolismo/suicídio/esquizofrenia
· Psiquiátrico:
· Depressão, alcoolismo, drogadição, esquizofrenia, síndromes orgânico-cerebrais 
· Transtornos de personalidade
· Tentativa de suicídio pregressa
· Doenças físicas incapacitantes, dolorosas, terminais 
· Avaliação:
· Primeiro momento deixar uma questão mais aberta, mas caso o paciente não falar e o psicólogo perceber algum tipo de sofrimento, deve-se perguntar ao paciente respeitando o estilo dele, porém deixando claro o que estamos perguntando (ex: já pensou em fazer algo contra a própria vida? Já se machucou? Tem te ocorrido ideias de morte? Já pensou em suicídio?)
· Não deixar para o final da sessão o questionamento sobre suicídio 
· Se a pessoa responder que não, perguntar para o paciente por que não, se é complicado falar sobre isso e explicar que este é um lugar seguro para conversar sobre
· Espectro:
· Pensar vago sobre morte
· Pensar constante sobre morte
· Pensar vago sobre o suicídio
· Pensar constante sobre o suicídio sem planos
· Pensar mais constante sobre o suicídio com planos
· Pensar mais constante sobre o suicídio com planos e com alguma atitude
· Tentativa propriamente dita
· Por que o paciente com uma determinada psicopatologia tem risco para suicídio?
· Depressão
· Falta de esperança
· Desprazer intenso
· Visão negativa sobre si mesmo, somado a culpa, autorrecriminação intensa, baixa autoestima
· Sensação de desamparo (totalmente solitária)
· Bipolar risco inconsciente de suicídio 
· Conscientemente o paciente (em mania) não vai falar sobre isso, porém terá atitudes que mostram ter risco de suicídio (ex: uso de muitas drogas, comportamento promiscuo, etc)
· Borderline:
· Baixa autoestima associada a impulsividade
· Paciente pode não estar pensando em suicídio, mas pode cometer atos impulsivos 
· Esquizofrenia: suicídio paradoxal 
· Quando a paciente melhora, ela tem um risco maior pois o paciente se dá conta que tem a doença
· Paciente psicótico, escuta vozes de comando
· Usuário de álcool/drogas/tabagismo: microssuicídios diários 
· Paciente vai matando seus órgãos com doses micros de drogas/álcool/cigarro
· Paciente não diz claramente que faz o uso destes para se matar
· Comportamento autodestrutivo
· Transtornos alimentares
· Não pensa conscientemente, mas tem comportamento suicida
· Comportamento autodestrutivo (se parar de comer, morre)
· Pacientes paranoides
· Pacientes que matam e depois se matam
· Doentes terminais
· Pelo fato de quererem terminar logo com a dor
· Motivações religiosas
· Ex: homens bomba
· Pessoas que se matam por razões ligadas aos ideais fundamentalistas
· Suicídio genético
· Pacientes sistematicamente com risco de suicídio 
· Manejo do paciente:
· Psicoterapia intensiva - diária 
· Celular 24 horas ligado (psicólogo) – combinação com o paciente de se ele não estiver bem, ele pode ligar
· Convida-lo a pensar na repercussão do seu ato no olhar de outras pessoas, pessoas que o amam
· Manter sessões com o paciente em casa ou no hospital
· Psicofármacos: não retardar o uso deles; pedir que um familiar administre o uso; não deixar os remédios com o próprio paciente para que o mesmo não os use contra ele;
· Antipsicóticos sedativos 
· Lítio 
· Antidepressivos (se o paciente estiver muito depressivo)
· ECT 
· Se possível, fazer uma internação familiar se tiver vigilância, caso contrário internação psiquiátrica
· Identificar na família pessoas de confiança
· Família: 
· Não há sigilo quando há risco de suicídio 
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
· Psicoterapia: transtornos leves de ansiedade são tratados com psicoterapia
· Psicofármaco: em geral, só receberão tratamento farmacológico se forem moderados a graves, como transtorno de ansiedade generalizada grave, fobias severas, transtorno do pânico, transtorno do estresse pós-traumático e transtorno obsessivo-compulsivo. Ansiolíticos são agonistas do GABA, suprindo a queda deste neurotransmissor provocada pelo transtorno. São usados ansiolíticos se o paciente estiver em casa ou na eminência de uma crise. Esse uso deve ser monitorado, pois caso seja muito recorrente, deve-se adotar um tratamento de manutenção com antidepressivos. Isso porque ansiolíticos podem causar dependência. 
PARANÓIDE
· Esquizofrenia paranoide: 
· Automatismo mental. Alguns pacientes que melhoram tem um risco paradoxal, se matando por perceber as sequelas dramáticas de sua doença.
· Principal, marcado por delírios 
· Tratamento: na crise, antipsicóticos sedativos (amplictil e neozine); tratamento de manutenção com antipsicóticos atípicos 
· Transtorno de personalidade paranoide: 
· Posição defensiva, desconfiança, ciúmes, necessidade de controle, agressividade. Passa a ser preterido pelos demais, o que valida uma crença disfuncional. Histórico de negligência, abandono, abuso sexual
· Tratamento: psicoterapia sistemática ou linha psicanalítica – eventualmente, tranquilizantes em certos momentos em que a pessoa está mais sintomática 
· Álcool e outras drogas: 
· Podem causar, desencadear ou potencializar sintomas ou quadros pré-existentes
· Tratamento: empreender um trabalho de desintoxicação e instruir a pessoa a não fazer uso de drogas
· Doenças orgânicas:
· Adultos sem antecedentes de doença psicológico ou psiquiátrica previa com início súbito e abrupto – podem ser demências, tumores cerebrais, doenças endócrinas
· Tratamento: identificar como será tratado a partir de tomografia, exames de imagem, exames laboratoriais e avaliação neurológica 
ANTISSOCIAL
· Transtorno de personalidade antissocial: 
· Histórico de crueldade com pessoas e animais, muitas vezes desde a infância, com ausência de culpa por não ter empatia com a pessoa agredida. Indiferença, frieza ou mesmo prazer sádico. Dificilmente não terá um histórico de agressividade, mas pode-se apresentar como uma pessoa extremamente educada. Justifica seus atos como responsabilidade dos outros, buscando transparecer ser uma vítima.
· Tratamento: não se descobriu nenhum método de tratamento eficaz que faça diferença na forma como essas pessoas pensam e agem, seja psicoterápico ou farmacológico. A pessoa só se mantém na terapia se obtiver ganhos pessoais. Ao atender esses indivíduos, tomar cuidado com sua segurança pessoal, mas o ideal é não atender. Para diminuir a agressividade, usa-se contenção química com amplictil e neozine, e por vezes lítio. Castração química é realizada em pedófilos nos Estados Unidos.
· Adolescência: 
· Não tem diagnostico de transtorno de personalidade antissocial. Fazer diferenciação a partir do histórico. 
· Outros transtornos: 
· Podem acarretar sintomas antissociais sem que isso caracterize um diagnostico antissocial, como depressão pós-parto, transtorno bipolar, transtorno de personalidade borderline, transtorno paranoide grave, transtorno do espectro autista. Diferenciar a partir do histórico. Depois da crise, a pessoa pode sentir remorso e isso deve ser trabalhado em psicoterapia. 
· Tratamento: depende da condição apresentada.
· Álcool e drogas: 
· Causa, desencadeantes ou potencializadores de manifestações antissociais. Um adolescente com transtorno de personalidade antissocial que usa álcool ou drogas tem mais facilidadepara agir dessa forma.
· Doenças orgânicas: 
· Adultos sem antecedentes psicológicos ou psiquiátricos prévios, sem uso de álcool ou outras drogas, com início recente de sintomas de linha antissocial. Toda doença vascular neurológica pode levar a este tipo de alteração, e infecções, além das demências.