Resumo Geral - Anatomia clínica I

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Anatomia geral do tórax e do coração (Aula 1) 
 
Caso clínico 1: 
- Paciente masculino, 19 anos, vítima de FAF com orifício de entrada em linha 
hemiclavicular média em primeiro espaço intercostal direito, com orifício de saída 
infraescapular D. Está agitado, taquicárdico (FR: 110 bpm), descorado, relativamente 
anêmico, PA: 120 X 80 mmHg, murmúrio vesicular presente, diminuído em hemitórax 
direito, FR: 24, sem outras lesões. 
 
1) Que estruturas anatômicas mais facilmente podem ter sido lesadas? 
A partir do espaço intercostal direito: pleura, parênquima pulmonar, 
eventualmente algum brônquio mais importante, alguma terminação vascular que o acompanha 
(variável), saindo rente a coluna. Não lesionou estruturas centrais ou à esquerda, como veia 
cava, esôfago, etc. 
Houve penetração da cavidade torácica, podendo ter lesado pleuras, tecido 
pulmonar (lobo médio e inferior), pode ter tangenciado artéria e veia subclávia, sem pegar 
estruturas de mediastino. 
 
2) Cite duas condições que provavelmente ocorrem nesse momento e que 
podem colocar esse paciente em risco. 
Hemotórax e pneumotórax. É possível observar em uma radiografia que a 
cavidade pulmonar está preta (não se vê o parênquima pulmonar), mostrando a 
presença de ar na região (pneumotórax) e coleção hemorrágica (hemotórax)- condiz 
com a situação clínica de murmúrio vesicular diminuído à direita. 
 
3) Cite duas condutas iniciais. 
No pronto socorro, realiza-se a drenagem de tórax, hidratação rápida devido ao 
sangramento, podendo ser necessária a intubação ou não do paciente. 
Para a drenagem do tórax, é necessário realizar: incisão em pele, anestésico 
local (bloqueio do feixe vásculo nervoso), diérese (subcutâneo, camada muscular, identificação 
de costela, abertura da pleura parietal na borda superior da costela), posicionar o dreno rente à 
borda superior da costela e realizar a drenagem. 
 
Caso clínico 2​: 
- Paciente feminino, 65 anos, natural e proveniente de Paulínia. Queixa de 
emagrecimento (10kg último ano), com quadro de rouquidão e tosse irritativa há 3 
meses. Medicada com IVAS (infecção de via área superior) em CS. Possui antecedente 
pessoal de epigastralgia por hérnia de hiato esofágico grau I e câncer de mama 
operado à esquerda (quadrantectomia + quimioterapia + radioterapia há 12 anos). Faz 
uso de omeprazol e sinvastatina (para colesterol). Exame físico: bulhas rítmicas 
normofonéticas (BRNF) sem sopros (ausculta cardíaca normal), murmúrio vesicular 
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presente (MV +) sem ruídos adventícios (RAs) (ausculta pulmonar normal), abdome 
normal, PA: 140 x 80 mmHg, descorada. 
- Apresenta como exames: laringoscopia - mostra paralisia da prega vocal a esquerda; 
endoscopia - gastrite enantematosa leve; raio X e tomografia: lesão paramediastinal à 
esquerda. 
 
1) Qual a relação anatômica que explica esses achados? 
Pode-se entender que a rouquidão é devido a paralisia da prega vocal E, 
podendo ser causada por alguma expansão da região do arco aórtico, onde está o nervo vago 
(à esquerda), junto com a alça do nervo laríngeo-recorrente, que passa por baixo do arco 
aórtico e sobre para inervar as pregas vocais. Um processo expansivo nessa região pode está 
relacionado com o emagrecimento também, em um possível comprometimento neoplásico 
recidivado, sendo também uma região com muitos linfonodos. 
 
Anatomia do coração​: 
 
Visão semelhante de quando se abre um esterno ​anteriormente​: ventrículo direito 
anterior, AD, VCS na porção intrapericárdica desembocando no AD, tendo rente à 
desembocadura do átrio o tecido correspondente ao nó sinusal. Paralelamente a VCS temos a 
aorta ascendente, na porção intrapericárdica; paralelamente mas no sentido ântero-posterior 
temos a artéria pulmonar, se dividindo no ramo direito (passa por baixo do aorta ascendente e 
da VCS) e ramo esquerdo. Uma pequena porção da VCI fica anteriorizada, dentro do saco 
pericárdico, não sendo possível uma grande visualização (o VE fica mais posteriorizado). 
Visão ​posterior​: é possível visualizar o arco aórtico gerando os seus vasos da base 
(subclávia esquerda, carótida e tronco cefálico), fazendo uma curva gerando a aorta torácica 
descendente. Um pouco anteriorizado tem-se a artéria pulmonar que já bifurcou nos ramos e 
progressivamente esses ramos vão se dividindo. A VCS desemboca no AD, veia 
braquiocefálica desemboca na VCS e bem posterior é possível visualizar a veia ázigos, 
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responsável pela irrigação venosa das intercostais, desembocando também na VCS. Também 
se observa nessa visão as veias pulmonares (superior e inferior esquerdas, superior e inferior 
direitas), que desembocam no AE (bem posterior). Observa-se a veia cardíaca que vai formar o 
seio coronário, que vai desembocar no AD (drenagem venosa do coração). 
Visão com saco pericárdico íntegro (lado esquerdo)​: observa-se o nervo frênico 
inervando a porção torácica do diafragma, a porção extra pericárdica do final do arco aórtico, 
com carótida, porção final da subclávia esquerda e que faz a volta como aorta torácica 
descendente, com diversos ramos intercostais que acompanham as veias intercostais (drenam 
para hemiázigos → ázigos → VCS). Também é possível observar a cadeia ganglionar de 
caráter simpático (autônomo), enquanto que as estruturas torácicas são inervadas em seu 
caráter parassimpático pelo nervo vago. 
Visão das ​coronárias​: observa-se o VD, VE e o sistema coronariano dividido em 3: 
coronária direita (irriga o VD), que também gera o ramo descendente posterior 60% das vezes 
(irriga a parede inferior do VE) e coronária esquerda - forma um tronco que se divide em ​ramo 
interventricular anterior (ou descendente anterior) que vai irrigar a parede anterior e o septo 
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interventricular, junto com seus ramos diagonais; e ​ramo circunflexo que passa pelo sulco 
átrio-ventricular esquerdo e vai irrigar a parede lateral do VE; possui ramos marginais, que vão 
irrigar a parede lateral do VE. Em 40% dos casos, o ramo descendente posterior será ramo 
direto do ramo circunflexo. 
Existe uma rede de colaterais importante entre esses 3 sistemas que se comunicam a 
todo momento. Assim, apesar de existirem 2 coronárias, temos fisiologicamente 3 sistemas. Há 
proximidade das coronárias com as valvas atrioventriculares (mitral - esquerda e tricúspide - 
direita). Próximo da coronária direita, na porção inferior, no AD, encontra-se um pequeno óstio - 
óstio do seio coronário (drenagem venosa do coração). 
Relação das ​coronárias com os ventrículos​: observa-se uma extensa gama de 
colaterais, que levam o sangue, a perfusão ocorre predominantemente durante a diástole 
(coração relaxado), sendo mais intenso no VE, que possui uma massa ventricular mais 
importante. Os ramos coronários irrigam o epicárdio, miocárdio e endocárdio em toda sua 
extensão. Apesar de haver uma extensa rede de colaterais, essa irrigação ocorre em diferentes 
topografias: a ​coronária direita vai irrigar o VD, e eventualmente a porção inferior do VE (60% 
dos casos); o ​ramo interventricular anterior ​com seus ramos diagonais vai irrigar a paredeanterior e o septo interventricular, tendo uma grande importância. Se ocorrer um infarto nessa 
região, o comprometimento hemodinâmico será muito mais severo do que se for em outras 
localizações. Já o ​ramo circunflexo irá irrigar a parede lateral, passando pelo sulco 
atrioventricular esquerdo e seus ramos marginais vão irrigar a parede lateral. Se a descendente 
posterior for ramo da circunflexa, a parede inferior do VE será irrigada por ela. 
Relação das ​coronárias com a musculatura​: a cavidade ventricular direita possui um 
formato cônico, após a entrada pela valva tricúspide, com via de saída para a artéria pulmonar, 
enquanto o VE não tem esses limites tão bem definidos (mais circular). É clara a maior 
espessura do VE (6 a 8 vezes mais espesso) mas em ambos o casos depende-se de um 
sistema papilar em que as válvulas estarão fixas na musculatura papilar, garantindo um 
funcionamento perfeito e adequado delas. Na porção mais alta do septo interventricular (com 
uma porção muscular em sua maioria) observa-se uma porção perimembranosa, sendo nessa 
região que ocorre 80% das comunicações interventriculares de origem congênita (cardiopatia 
congênita CIV). 
Relação das ​válvulas com a musculatura papilar​: na mitral, observa-se a papilar 
anterior (irrigado por ramo da interventricular anterior e ramo circunflexo) e posterior (irrigado 
ou por ramo da coronária direita ou por ramo do circunflexo), fixas nas cúspides e sua 
proximidade com a valva aórtica e pulmonar, sendo importante para entender inteiramente a 
relação e como tudo deve ser sincronizado. Se o músculo papilar não for irrigado corretamente 
pelas coronárias, pode levar a uma disfunção do funcionamento das válvulas, que devem 
funcionar perfeitamente. Qualquer isquemia na região de fixação das válvulas nos papilares vai 
gerar disfunção grave, podendo ter repercussão importante. 
 
Infarto agudo do miocárdio (IAM)​: 
 
Ocorre o desenvolvimento de uma oclusão, secundária a uma instabilização de uma 
placa de aterosclerose, que pode ocorrer em qualquer indivíduo mas, evidentemente, é 
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acelerado com fatores de risco (hipertensão, diabetes, idade). Forma-se, então, um tampão de 
fibrina (plaquetas) que irão obstruir o fluxo de sangue, podendo levar à morte celular 
(formam-se áreas de necrose com perda funcional) caso não seja interrompido. O exame que 
deve ser realizado para observar essas ocorrências é o cateterismo. 
 
Anatomia do tórax com ênfase em vasos cardíacos (Aula 2) 
 
→ Ênfase no sistema excito-condutor e valvas do coração. 
 
Caso clínico 1​: 
- Paciente de 68 anos, histórico de tonturas esporádicas há 1 ano. Há 1 semana 
apresentou queda da própria altura ao levantar no banheiro da sua casa. É hipertenso, 
faz uso regular de enalapril (anti hipertensivo - inibidor de enzima conversora de 
angiotensina) e sinvastatina (medicamento para colesterol). Antecedente de cirurgia em 
coluna lombar há 4 anos. Etilista social, tabagista 10 cigarros/dia há 40 anos. Exame 
físico: BANF (bulhas arrítmicas normofonéticas) sem sopros, FC em torno de 40 bpm, 
MV (murmúrio vesicular) sem RAs (ruídos adventícios), abdome nada digno de nota 
(ndn), fígado não palpável. 
 
1) Qual sintoma predominante? 
O sintoma predominante são as tonturas e a síncope. 
 
2) Qual o sinal clínico importante? 
O sinal clínico importante é a bradiarritmia. Apresenta um baixo débito cardíaco. 
 
3) Qual é a provável relação entre este sintoma e este sinal clínico? 
O baixo débito cardíaco faz com que a perfusão cerebral diminua, podendo levar 
ao sintoma de tontura e síncope. 
 
 
Sistema excito-condutor: na anatomia, não se vê diferença entre as fibras 
excito-condutoras e o cardiomiócito. Esse estímulo elétrico nasce no nó sinusal (ou sinoatrial), 
que fica na parte anterior onde a VCS se une ao AD, e é transmitido por fibras intra-atriais 
(tanto do átrio direito quanto do esquerdo), que vão se unir no nó atrioventricular - AV (tendo 
uma relação íntima com a valva tricúspide). Saindo do nó AV, vai para o Feixe de His, que faz 
relação com a valva aórtica; passa para os ramos direito e esquerdo, se propagando mais 
rapidamente. 
 
 
 
 
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Nos cardiomiócitos, esse estímulo dissemina a variação no potencial de ação (ddp em 
repouso: -90mV). Com a transmissão do estímulo, ocorre uma despolarização que vai permitir 
a entrada de cálcio pelos canais nos cardiomiócitos, resultando, finalmente, na contração 
muscular. Quando temos um estímulo que nasce no nó sinusal e se propaga, gera no átrio um 
traçado eletrocardiográfico com as características: forma uma onda P (contração do átrio); com 
a chegada do estímulo elétrico no nó AV (em Q), nota-se a formação do complexo QRS 
(formado com um pequeno atraso após a chegada do estímulo no nó AV), de transmissão da 
despolarização da massa ventricular, com uma deflexão em S, caracterizando a despolarização 
final da massa ventricular esquerda - leva a contração dos ventrículos; ocorre a repolarização 
dos átrios (oculta pelo complexo QRS) e a repolarização da massa ventricular que vai gerar a 
onda T. 
Com a abertura dos canais de cálcio, ocorre o deslizamento das membranas de actina e 
miosina, levando a contração dos cardiomiócitos (células se extendem e contraem). 
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No eletrocardiograma: o estímulo começa no nó sinusal; quando atinge a massa atrial, 
irá gerar uma contração (onda P); o complexo QRS está relacionado com a transmissão do 
estímulo no nó AV, ramos esquerdo e direito, transmitindo até o VE (deflexão S), até a onda T, 
que mostra a repolarização da grande massa ventricular. Assim, o traçado de ECG normal 
mostra que P-QRS-T se sucedem com uma configuração natural. 
Quando se tem um problema por degeneração (como ao nível do feixe de His) ou 
isquemia, por diferentes etiologias, em que o defeito ocorre na ativação do estímulo elétrico, 
pode ocorrer, dentre outras coisas, um ​bloqueio atrioventricular​: 
Bloqueio atrioventricular grau 2, tipo 2 (Mobitz II) → nota-se ausência do complexo 
QRS, dado que houve bloqueio do estímulo elétrico no nó AV. Há uma atividade normal no nó 
sinusal (contração atrial normal). 
Bloqueio atrioventricular grau 2, tipo 1 (Mobitz I) → ocorre um atraso crescente entre 
a onda P (aumento progressivo do intervalo P-R) e o complexo QRS, até o momento em que o 
complexo QRS está ausente (fenômeno de Wenckebach); ocorre depois um batimento normal, 
e a sequência se repete. 
Essas alterações, por alterarem a FC, o ritmo cardíaco, levam a uma sintomatologia de 
tonturas e síncopes. 
Caso clínico 2​: 
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- Paciente JVS, masculino, 62 anos, dá entrada no PS com dor precordial de moderada 
intensidade com migração para axila esquerda (dor no peito - angina). Refere que dor 
iniciou-se mais forte há 12 horas, fez um uso de buscopan, sem melhora inicialmente. 
Agora, já melhorando, permanece discreto desconforto; possui antecedente de HAS 
(hipertensão arterial sistêmica com uso irregular de medicação), tabagismo 1 maço por 
dia há 45 anos. Seu traçado eletrocardiográficomostra uma variação: desnivelamento 
do complexo QRS e do segmento S-T, dado que o complexo está com o vetor invertido 
(sem o pico de R) e o segmento S-T está com a amplitude aumentada → alterações 
observadas de V1 a V4. 
 
1) Qual a hipótese diagnóstica? 
O paciente está tendo uma síndrome coronariana aguda. Na visão 
anatomopatológica, nota-se um comprometimento significativo da parede anterior e do 
septo do VE. Já no corte coronal, com VE aberto e a musculatura de parede e septo de 
boa dimensão, é possível observar área necrótica na região do infarto, fina, inativa, não 
contraindo mais; nota-se a valva mitral fixa no músculo papilar e essa disfunção que vai 
acontecer devido a não contração/regeneração desse tecido necrosado. 
Como quadro clínico, pelo paciente ter apresentado dor por 12 horas, a artéria 
ficou muito tempo comprometida, acarretando na região necrótica, podendo ser muito 
sério para o paciente. 
 
2) Qual artéria responsável pelo quadro? 
A artéria interventricular anterior (analisada de V1 a V4 no eletro) foi a 
responsável pelo quadro obstrutivo. 
Quanto tem-se uma oclusão dessa artéria, é possível observar, com o contraste 
no tronco da coronária esquerda, somente o ramo do circunflexo, sendo que a artéria 
aparece de forma fraca e tardiamente no exame, devido a uma obstrução completa na 
sua porção proximal, e gerou um infarto em que houve comprometimento da parede 
anterior e do septo do VE. É possível observar que a “ponta” do VE não contrai como o 
restante da musculatura, indicando o quadro obstrutivo. Em eventuais situações, é 
possível reverter esse quadro, através da revascularização do miocárdio (ponte com a 
artéria torácica interna (ramo da subclávia) para a artéria interventricular anterior - ponte 
de mamária ou de safena), normalizando o fluxo sanguíneo. 
 
→ ​Anatomia valvar​: 
 
Na ​sístole ventricular: em condição normal, temos o fechamento perfeito das valvas AV, 
esquerda (mitral) e direita (tricúspide) e as valvas semilunares (pulmonar - anterior e aórtica) se 
abrem, com a contração o fluxo de sangue é ejetado, essas valvas vão permitir a passagem de 
sangue dos ventrículos para a artéria pulmonar e a aorta, respectivamente. 
Na proximidade da valva mitral, observa-se o ramo circunflexo da artéria coronária 
esquerda, que irriga essa porção e passa pelo sulco atrioventricular. Também é possível 
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observar (no local que seria o das 5 horas, se pensarmos na valva como um relógio) a veia 
cardíaca e o seio coronário, a drenagem venosa com o coração. 
Uma relação anatômica de grande importância das valvas: a mitral terá sua cúspide 
posterior e anterior; a tricúspide terá sua cúspide posterior, anterior e septal; a valva pulmonar 
terá as 3 valvas semilunares; a valva aórtica terá sua cúspide coronariana esquerda, cúspide 
coronariana direita (relação com os óstios das coronárias com essas cúspides) e a cúspide não 
coronariana. É possível observar o tecido correspondente ao nó AV e o feixe de His, onde 
lesões iatrogênicas, alterações no intraoperatório podem causar diferentes graus de bloqueio 
AV ​(círculo preto no desenho)​. 
Na ​diástole ventricular: período de relaxamento ventricular, tendo um enchimento dos 
ventrículos, sendo inicialmente passivo, porque as valvas AV vão se abrir, enquanto que as 
valvas aórticas e pulmonar vão se fechar pois já ejetaram sangue; existe uma coluna de 
sangue que tenta refluir naturalmente, sendo impedido de retornar por essas valvas para dentro 
dos ventrículos. Em condições normais, nenhuma quantidade de sangue irá voltar para dentro 
dos ventrículos. 
Todo sangue que vinha retornando sai dos átrios e chega nos ventrículos. 
Posteriormente, há ainda um aumento desse enchimento quando ocorre a sístole atrial (onda 
P). 
Os músculos papilares (2 na mitral e 3 na tricúspide) possuem relação com as valvas 
AV: a mitral, observa-se cada papilar com cordoalhas mantendo uma relação íntima dos 
papilares com a borda das cúspides (posterior e anterior), sendo um sistema que deve ser 
perfeito para impedir que uma quantidade de sangue volte para os átrios durante a sístole. 
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Valva aórtica​: do ponto de vista de patologia, são importantes as estenoses da valva 
aórtica e as insuficiências (regurgitações) da valva; também se aplicam à valva mitral. Em 
relação a anatomia, a valva é constituída de 3 válvulas (cúspides), relacionada com o óstio 
esquerdo e direito da coronária; no esquema anatômico, é possível observar 2 óstios 
(pequenos buracos) dos vasos. Abaixo da valva aórtica, temos o esqueleto fibroso do coração, 
que faz uma relação íntima com a valva mitral, por isso que quadros de infecções graves no 
coração podem acometer a valva aórtica e se estenderem pela valva mitral, em casos de 
endocardites. 
Para que as valvas funcionem perfeitamente, a musculatura papilar deve estar sendo 
perfeitamente irrigada; déficits de irrigação, síndromes coronarianas agudas que interrompem o 
fluxo na artéria interventricular anterior ou descendente anterior vão alterar a irrigação da 
parede anterior e papilar anterolateral ou papilar posterior (em caso de obstrução do ramo 
circunflexo), podendo fazer o sistema valvar não funcionar porque se o músculo deixa de 
contrair; pode gerar insuficiência da valva, com importantes graus de regurgitação, resultando 
em diferentes sintomas e consequências que podem ser graves. 
As valvas tricúspide e pulmonar possuem relação anatômica semelhante ao caso 
anterior, porém sem a presença dos óstios. Durante a diástole, temos a valva AV aberta, com 
ventrículos se enchendo. Quando começa a sístole, temos a contração ventricular e há um 
fechamento das valvas AV. No VE, por exemplo, há fechamento da valva mitral, abrindo-se a 
valva aórtica que ejeta todo o sangue pela aorta; com o relaxamento do VE, volta a haver a 
uma pressão do fluxo de sangue pela aorta; quando existe uma equalização das pressões do 
VE com a aorta, ocorre um fechamento da valva aórtica e as valvas AV vão se abrir. 
 
No traçado eletrocardiográfico (ciclo cardíaco), pensando no VE (mas vale para ambos): 
- Na ​onda P (diástole)​: aumento do enchimento que acontece no ventrículo (contração 
atrial), levando a aumento de volume no ventrículo; 
- QRS​: se relaciona com a contração ventricular (sístole ventricular); a partir de um certo 
momento na fase de contração isovolúmica, a pressão ventricular vai subindo e há o 
fechamento das valvas AV → gera a ​primeira bulha cardíaca​. Com a persistência da 
sístole na fase isovolúmica, há um momento em que, finalmente, a pressão ejetada é 
maior do que a pressão na aorta, ocorrendo abertura da valva aórtica e a ejeção de 
sangue para todo o corpo; o volume intraventricular despenca nesse momento. Nesse 
momento de sístole, começa a ter a repolarização ventricular (preparação para a 
próxima sístole) 
- O pico da pressão (aórtica e ventricular) vai caindo (momento da onda T), até que 
ocorre o fechamento da valva aórtica, iniciando a diástole. Com isso, temos a ​segunda 
bulha cardíaca​. Vamos ter uma fasede enchimento passivo dos ventrículos, com o 
sangue presente nos átrios, com abertura das valvas AV. Vamos ter novamente uma 
nova onda P (sístole atrial), uma nova contração dos ventrículos, repetindo o ciclo 
cardíaco. 
 
 
 
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→ ​Ausculta das bulhas cardíacas relacionadas com uma valva: 
 
- Foco aórtico (valva aórtica): segundo espaço intercostal, logo abaixo do ângulo de 
Louis, entre o corpo e a cabeça do esterno; 
- Foco pulmonar (valva pulmonar): na mesma topografia do aórtico, à esquerda; 
- Foco tricúspide (valva tricúspide): quinto espaço intercostal à esquerda, na borda da 
cartilagem com o corpo do esterno; 
- Foco mitral (valva mitral): topografia do precórdio (região torácica anterior esquerda). 
 
 
Uma ausculta normal é ouvida com o ritmo “tum-ta”, que se repete. A presença de 
sopros vai se relacionar justamente com o turbilhonamento de fluxo, que pode estar associado 
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a uma série de condições patológicas ou fisiológicas, dependendo das características do sopro 
(na sístole ou diástole), podendo acarretar em diferentes manifestações clínicas. 
 
Caso clínico 3: 
- Paciente JVS, 68 anos, tem história de tonturas esporádicas há 1 ano. Refere 
precordialgia (dor no peito) e dispnéia (falta de ar) há moderados esforços há 2 meses. 
Há 1 semana, apresentou queda de própria altura ao levantar no banheiro da sua casa. 
É hipertenso, faz uso regular de enalapril (inibidor da enzima conversora de 
angiotensina) e sinvastatina (colesterol). Antecedente de cirurgia em coluna lombar há 4 
anos. Paciente com antecedente de etilismo, ex-tabagista há 20 anos; apresenta bulhas 
cardíacas rítmicas normofonéticas (BRNF), e a presença de um sopro sistólico (++/4) 
em foco aórtico (FA0), FC em torno de 70 bpm, MV sem RAs, sem alterações abdome e 
fígado. 
 
1) Qual hipótese diagnóstica mais provável? 
Trata-se de um caso de estenose aórtica. É possível observar, nesses casos, as 
cúspides com fusão das comissuras, muito espessadas e calcificadas, e um orifício 
efetivo minúsculo (acarretando na sintomatologia apresentada) 
 
2) Explique a sintomatologia em relação a essa hipótese diagnóstica. 
A tríade de sintomas (dor no peito, cansaço aos esforços, tonturas e síncopes) 
com a presença de um sopro auscultado no foco aórtico (sistólico), devido ao turbilhão 
causado pela estenose apresentada (ao invés do “tum-ta” normal, escuta-se “tumsh-ta”). 
Dessa forma, acaba sendo simples correlacionar esse sopro com os sintomas. 
Ocorre a hipertrofia do VE, além do normal, demandando mais sangue 
oxigenado, havendo um desbalanço dessa oferta de sangue oxigenado o paciente pode 
ter um quadro de angina e precordialgia. Aquela dificuldade de passagem de sangue 
pelo orifício muito diminuto pode gerar sintomas de baixo DC sem ter alteração de ritmo 
cardíaco, acarretando em sintomas de tontura e síncope. A falta de ar progressivamente 
se instala pela dilatação ventricular, com enfraquecimento da musculatura do VE. 
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Opções de tratamento: troca de valva aórtica; mais recentemente, têm-se utilizado a 
opção TAVI transfemural, com a valva percutânea, através do cateterismo - passa-se um 
cateter pela artéria femoral, subindo até a aorta e chega na valva aórtica, dilatando-a; em 
seguida, uma prótese é colocada na topografia da valva aórtica, corrigindo a estenose; é um 
procedimento menos invasivo. 
 
→ ​Silhueta cardíaca no raio-X de tórax​: 
 
É importante entender um radiograma de tórax para observar as impressões que vão 
ficar no mediastino anterior, as alterações do tamanho do coração, aumento de câmaras, para, 
assim, entender o diagnóstico e possíveis alterações. 
Em um radiograma PA, observa-se na extensão: topografia do AD, VD (anteriormente, 
basicamente se vê o VD); a ponta mais distal, rente ao diafragma à esquerda corresponde ao 
VE; de forma mais proximal, temos 2 protuberâncias - uma em que se vê a transmissão da 
topografia do tronco da artéria pulmonar e mais superiormente do arco aórtico. Com isso, é 
possível entender uma série de condições em que pode haver aumento da silhueta cardíaca 
(cardiomegalia), podendo ter relação com doenças. 
Deve-se observar também a transparência correta do parênquima pulmonar, em 
condições normais, a trama vascular-pulmonar e a relação com o diafragma - no lado esquerdo 
do paciente, é possível observar a bolha gástrica, o que não ocorre do lado direito pela 
presença do fígado. 
No caso abaixo, é possível observar aumento discreto do coração, predominantemente 
do VD e a perda de diferença entre a protuberância da artéria pulmonar com o arco aórtico, 
evidenciando uma situação de aumento do tronco da artéria pulmonar, possivelmente causado 
por uma hipertensão pulmonar, com discreto aumento do VD. É comum em situações como, 
por exemplo, uma ​estenose de valva mitral​, com aumento da trama vascular-pulmonar; não há 
aumento do VE, mas ocorre comprometimento da artéria pulmonar (aumento da pressão de 
capilar pulmonar pelo aumento de fluxo de sangue na pequena circulação), gerando, de 
maneira retrógrada, a dilatação das câmaras direitas do coração, principalmente, no caso, VD. 
 
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Já no radiograma abaixo, nota-se um aumento predominante de VE (coração mais 
pontudo). A artéria pulmonar não está muito pronunciada, sendo possível observar esse 
aspecto radiopaco (mais branco) devido ao aumento do AE, que só vai aparecer em condições 
patológicas (em condições normais, em PA, o AE não aparece), demonstrando uma condição 
anormal. 
No caso abaixo, observa-se um caso de cardiomegalia importante, em que se nota o 
aumento do VD, do VE, da proeminência da artéria pulmonar; o AD se desloca mais para a 
direita; pode ter relação com diferentes patologias, dificilmente sendo uma condição fisiológica. 
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Em um outro exemplo, ocorre um aumento de VD, VE, até um alargamento do 
mediastino, por diferentes causas. É importante entender que não é uma condição normal. 
 
 
Anatomia da parede torácica e diafragma (Aula 3.1) 
 
Todos os pacientes na UTI e/ou em estado grave necessitam de um acesso venoso 
central. Para pegar esse acesso, deve-se pensar em duas veias principais: a veia jugular 
interna (punção no pescoço, tentando pegar a veia jugular que vai desembocar na veia 
subclávia) ou diretamente na veia subclávia (abaixo da clavícula). Nos dois métodos pode 
ocorrer perfuração da pleura parietal, da pleura visceral, acarretando em pneumotórax (ar na 
cavidade pleural). 
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Nesses casos, deve-se colocar um dreno de tórax para retirada do ar, para que o 
pulmão volte a expandir e funcionar normalmente. 
 
 ​Caso clínico 1​: 
- Se o paciente tiver com líquido pleural e febre há 5 dias, necessita de toracocentese 
(punção do espaço pleural) para diagnóstico para saber se não é pus. No raio x, 
mostra-se opacidade da imagem (mancha branca), com linha semicircular, elíptica, 
muito sugestiva de derrame pleural. Acontece em pacientes de UTI e/ou doença 
respiratória grave. 
 
A punção do líquido pleural ocorre da seguinte forma: deve-sepuncionar dentro da 
cavidade pleural, passando pela borda superior da costela (menos vasos), no ponto mais baixo 
(onde está o líquido), tomando cuidado para não puncionar a base do diafragma (não consegue 
puncionar o líquido, e pode puncionar no LD o fígado e no LE o baço, ou até os cólons 
transverso ou descendente). 
 
Caso clínico 2​: 
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- Homem, 37 anos, chegou alcoolizado no PS depois de tentar agredir a esposa; referia 
dor nas costas e dificuldade de deitar de barriga para cima devido a um FAB. 
 
Para estudar o paciente com o ferimento, é necessário saber os limites do tórax e, 
nesse caso, também é importante saber onde se insere o diafragma, para sabermos se o 
ferimento é torácico ou abdominal. 
- Limites do tórax (cavidade torácica): ​são definidos mais ou menos pelas estruturas 
ósseas. O limite superior é justo às clavículas, inseridas no manúbrio esternal; a face 
anterior é basicamente o esterno e a parte cartilaginosa das costelas; a face posterior 
corresponde à coluna torácica; a parte inferior corresponde ao diafragma. 
 
A ​parede torácica possui 2 funções principais: (1) auxiliar na respiração → expande a 
cavidade torácica na ​inspiração​, gerando uma pressão negativa, entrando ar pela boca e pelo 
nariz até o alvéolo; já durante a ​expiração​, a cavidade pleural diminui e o ar será colocado para 
fora. (2) proteção física contra agressões, sendo também muito importante. 
Ocorre variação do volume pulmonar conforme a expansão ou a diminuição do tamanho 
da cavidade pleural. 
 
Caso clínico 3​: 
- Homem, 30 anos, chega ao PS com múltiplos FAF; ausculta com MV abolido à direita; 
macicez na percussão (tórax com líquido - sangue); suspeita de hemotórax. 
 
O coração é protegido pelo esterno, fazendo com que, no caso descrito, o paciente não 
tenha tido o órgão perfurado, o que acarretaria em óbito. O paciente teve um ferimento no 
parênquima pulmonar do lado direito e conseguiu sobreviver. 
 
Anatomia da superfície do tórax 
 
Existem algumas linhas de orientação do tórax. A primeira delas é a que passa no meio 
do esterno, até o umbigo (aproximadamente), sendo a ​linha mediana anterior​. Paralela a essa 
linha, temos uma que passa no meio da clavícula, às vezes pelo mamilo, sendo as ​linhas 
hemiclaviculares - esquerda e direita​. O dreno de tórax, por exemplo, pode ser drenado no 
terceiro espaço da linha hemiclavicular. 
Na face lateral do tórax, temos a ​linha axilar média (que passa bem no centro da axila), 
a ​linha axilar anterior (próxima ao peitoral maior, paralela à média) e na prega cutânea que 
forma a axila temos a ​linha axilar posterior​. 
Na face posterior, temos os processo espinhoso de C7 em uma linha pela coluna, que 
delimita a ​linha mediana posterior. Duas linhas paralelas a ela são as ​linhas escapulares - 
direita e esquerda​, passando pela ponta da escápula. Essas linhas raramente são utilizadas 
para procedimento mas sim para localização de ferimentos. 
Em relação ao esterno, temos a junção da clavícula ao esterno na extremidade superior, 
sendo que a primeira costela fica praticamente “soldada” com a clavícula. A parte superior do 
esterno é chamada de manúbrio esternal, sendo limitada pela incisura jugular (superiormente). 
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Há uma articulação a nível da segunda costela, e uma outra estrutura esternal que é o corpo. O 
final do esterno é chamado de apêndice xifóide, que pode ser cartilaginoso, principalmente nos 
jovens, delimitando a parte inferior da cavidade torácica anterior. 
 
A parede torácica é composta por pele, músculos, arcabouço ósseo e o revestimento 
pleural. 
- Músculos (importantes principalmente na fixação do ombro e na força muscular do 
braço; a grande maioria não tem função respiratória): escalenos e intercostais possuem 
função respiratória, enquanto que peitorais, serrátil anterior, serrátil posterior, trapézio, 
paravertebral possuem outras funções como estabilização da coluna e aumento da 
força do membro superior. Não é necessário no dia a dia do médico geral conhecer 
inserção, inervação, vascularização. 
O músculo latíssimo do dorso (grande dorsal), que começa na linha lateral até 
embaixo do trapézio, é amplamente utilizado para reparos anatômicos musculares devido a 
retirada de tumores, por exemplo. 
- Arcabouço ósteo-cartilaginoso da parede torácica: é composto por 12 pares de 
costelas​, divididas em - vertebrocostais (7 pares), que saem da coluna e anastomosam 
com o esterno; vertebrocondrais (3 pares), que começam na coluna e se unem à costela 
de cima) e livres (2 pares), que começam na coluna mas não terminam em outra 
estrutura. O ​esterno é composto pelo manúbrio, corpo e processo xifóide. Além disso, 
temos 12 ​vértebras (T1 a T12), duas ​escápulas​, com papel importante de proteção e 
duas ​clavículas​, que faz o limite entre o tórax e a região cervical. 
 
 
Caso clínico 4​: 
- Paciente feminina, com história de queda de cavalo, apresenta dor torácica e dispnéia. 
Tomografia mostra ausência de hemopneumotórax ou contusão pulmonar. A paciente 
apresentava múltiplas fraturas das costelas, mas impediram lesões no parênquima 
pulmonar (função importante do gradeado costal - proteção do pulmão e das demais 
estruturas torácicas). 
 
Obs. O esterno também protege o coração. A saída da aorta (junto à coluna), que também 
recebe proteção do corpo vertebral. 
 
Caso clínico 5​: 
- Paciente mulher, 67 anos, tabagista, com escarro com sangue. Apresenta neoplasia de 
pulmão (patologia muito comum no Brasil). Na tomografia, a imagem do tumor 
começava no campo médio superior esquerdo e na broncoscopia é possível ver o tumor 
na entrada do lobo superior. 
 
A paciente foi submetida a uma cirurgia chamada ​toracotomia​: a paciente fica em 
decúbito lateral, com o braço estendido, e uma incisão é feita ao redor do quinto e sexto 
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espaço intercostal; abaixo da pele, observam-se os músculos que serão rebatidos - grande 
dorsal, serrátil; em seguida, observa-se as costelas e o espaço intercostal. 
Entre as costelas teremos 2 tipos de músculo: o ​intercostal externo​, que é voltado para 
frente, e o intercostal interno​, para o sentido oposto. Possuem funções opostas (contração e 
relaxamento) durante a respiração. Esses músculos são soltos da borda superior da costela, 
para evitar os vasos e a inervação simpática presentes próximos da borda inferior, e uma parte 
da costela é retirada para facilitar a abertura. 
 
Caso clínico 6​: 
- Homem. 50 anos, agricultor, apresenta lesão ulcerada na altura do manúbrio; conta 
cirurgia anterior no local para retirada de lesão em cidade de origem; exame 
anatomopatológico da cirurgia anterior mostrou carcinoma epidermóide com margem 
profunda comprometida; foi proposto cirurgia com ressecção da da lesão e da parte do 
manúbrio esternal que foi acometido. (​professor só mostrou fotos da cirurgia) 
 
Artérias e veias da parede do tórax 
 
Presentes na borda inferior das costelas. 
Todas as ​artérias são ramos da ​aorta​, com exceção das artérias mamárias (ramos da 
subclávia​), sendo importantes pois são usadas na revascularizaçãodas artérias coronárias no 
caso de infarto, por exemplo, com as mamárias sendo anastomosadas na coronária. 
As intercostais (12) nutrem a pleura, parte muscular e pele da região, possuindo, 
portanto, grande importância. 
Já na parte ​venosa​, todas as veias irão drenar para a ​ázigos (direita) e ​hemiázigos 
(esquerda)​, com exceção das veias mamárias, que caem na ​veia subclávia​. 
 
Dermátomos e miótomos 
 
Uma parte do tórax superior é inervada por raízes nervosas que estão no pescoço, 
enquanto que as raízes nervosas que saem de T1 a T12 vão inervar regiões que vão até quase 
o períneo (abdome anterior, face anterior do braço, face posterior do tórax até a região lombar). 
Assim, de cada forame da coluna torácica irá sair um nervo, que vai ter um componente motor, 
sensitivo e simpático, mas não necessariamente inervam somente o tórax, podendo inervar 
também o abdome (parte anterior e posterior). 
O tronco simpático corre paralelo à coluna, bilateralmente, dando ramos que vão 
acompanhar os nervos intercostais, sendo muito importante por estar ligado a alterações como 
batimento cardíaco, sudorese. 
 
Pleuras 
 
Consiste em uma membrana extremamente fina e transparente, com função de 
proteção e absorção de líquidos. A ​pleura parietal é inervada por ramos dos ​nervos 
intercostais​, enquanto que a ​pleura visceral possui inervação da ​cadeia simpática​. Assim, toda 
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vez que realiza-se uma punção ou coloca-se um dreno de tórax, a dor está relacionada com a 
pleura parietal e a pleura visceral associa-se ao reflexo de tosse. Processos inflamatórios na 
pleura parietal são extremamente dolorosos por ser uma região muito inervada. 
A pleura parietal e visceral possuem grande variação de tamanho entre si, 
acompanhando a movimentação pulmonar durante o processo respiratório, assim como a 
cavidade torácica. 
Em condições normais, não é possível visualizar as pleuras nos exames de imagem, 
apenas se vê o limite do pulmão. Mas, no caso do pneumotórax, é possível visualizar as 
pleuras. 
Em processos inflamatórios e/ou infecciosos, a pleura pode ser espessada, mudando 
seu aspecto e podendo chegar a 2 cm de espessura, dependendo do tempo de infecção. Em 
condições normais, a pleura é muito fina, permitindo a completa expansão pulmonar, situação 
em que ele ocupa toda a cavidade torácica. 
 
Diafragma 
 
Faz a divisão entre o tórax e o abdome. Sua inserção acontece no apêndice xifóide 
(superiormente), nas 6 costelas superiores (7-12) e nas cartilagens costais correspondentes 
(lateralmente), 3 vértebras lombares (posteriormente), ​não se inserindo na vértebra torácica. A 
12ª vértebra fica livre na cavidade torácica, pois o diafragma vai até o final dessa vértebra. 
Em uma vista de cima do diafragma, observa-se o saco pericárdico, o diafragma com 
sua porção muscular e o centro tendíneo (maior resistência). O diafragma possui 3 orifícios de 
passagem: a ​aorta​, o ​esôfago e a ​VCI​. Assim, a cavidade abdominal fica isolada da torácica 
pelo diafragma mas ele permite a passagem desses componentes. 
Toda vez que ocorre flacidez nessas estruturas, um aumento desse local em que passa 
a estrutura, principalmente do esôfago, ocorre uma estrutura abdominal que pode passar pelo 
lado da víscera, sendo chamada de hérnia (por exemplo, hérnia hiatal). 
 
Caso clínico 7​: 
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- Homem, 35 anos, vem ao PS com falta de ar, dor torácica e abdominal súbita, vômitos e 
parada de evacuações; referiu ter caído de árvore há 3 anos, mas não procurou serviço 
médico na ocasião; na ausculta, o paciente tinha ruído hidroaéreo (esperado na barriga) 
no hemitórax esquerdo e, com uma sonda e contraste, observou-se que o estômago 
paciente estava na região do tórax. 
 
Na queda, ele provavelmente sofreu uma lesão no diafragma e, com o passar do tempo, 
a lesão foi aumentando e permitiu a passagem do estômago. Pode ocorrer até necrose nesses 
casos. Realiza-se cirurgia para fechar a lesão no diafragma e o prognóstico é positivo. 
 
Caso clínico 8​: 
- Mulher, 60 anos, vem à UBS com falta de ar progressiva; possui o antecedente de 
cirurgia de tumor cervical à 6 meses; 
 
No raio X, o diafragma se mostra elevado, possivelmente por lesão do nervo frênico 
durante a cirurgia anterior; assim, o músculo diafragmático perde o estímulo e fica “mole”, sem 
contração. Com a pressão abdominal positiva, o diafragma acaba sendo empurrado para cima, 
diminuindo o tamanho da cavidade torácica. Deve-se realizar cirurgia para restabelecer o 
tamanho da cavidade torácica, ainda que o diafragma não esteja funcionante. 
 
Anatomia aplicada nas doenças malignas e benignas torácicas (Aula 3.2) 
 
Mortalidade por câncer no mundo: neoplasia de pulmão mata mais do câncer de 
próstata, mama e colorretal juntos. Assim, o estadiamento (​processo para determinar a 
localização e a extensão do câncer presente no corpo de uma pessoa) e as opções de 
tratamento para cada tipo de doença são importantes para que haja um progresso na sobrevida 
dos pacientes. A anatomia, base da classificação TNM, deve ser amplamente conhecida e 
aplicada. A sobrevida do câncer de pulmão melhorou em torno de 50% nos últimos 40 anos, 
mas ainda há muito o que melhorar. 
O estadiamento TNM (classificação de tumores malignos) é importante porque a 
neoplasia de pulmão possui um comportamento tumoral não uniforme, geralmente provocando 
metástases à distância, de uma forma relativamente precoce; as regras do estadiamento 
baseiam-se especificamente em todos os órgãos sólidos, seguindo critérios anatômicos; o tipo 
histológico e a extensão anatômica são fundamentais para o tratamento e o prognóstico. 
Essa classificação para câncer de pulmão é antiga, estando hoje em sua oitava edição, 
sendo muito dinâmica, à medida que o diagnóstico, tratamento, sobrevida alteram a 
classificação ao longo do tempo. O descritor ​T indica o tamanho e a posição do tumor, o ​N 
indica a presença e a localização de linfonodos acometidos, e o ​M indica a presença de 
metástases à distância. Apesar das alterações nas edições, esses conceitos anatômicos 
básicos são mantidos. 
O estadiamento TNM possui objetivos como: auxiliar no planejamento terapêutico; 
avaliar os resultados do tratamento; facilitar o intercâmbio de informação; contribuir para 
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contínua investigação do câncer; apoio às atividades dos centro de tratamento de câncer, 
incluindo os registros. 
Cada descritor possui subtipos, de acordo com as variações: 
● Descritor T​: varia de TX a T4 (TX, TO, Tis, T1, T2, T3 e T4), possuindo 
como principais estruturas torácicas que vão determinar esse descritor 
em uma situação de neoplasia de pulmão - pleura visceral, pleura 
parietal, parede torácica, carina traqueal, esôfago, cava superior, aorta e 
vasos da base, coluna, coração, pericárdio, diafragma, estruturas 
neurais. 
● Descritor N​: varia de 0 a 3, possuindo como principais estruturas de 
determinação - linfonodos hilares, mediastinais subcarinais,contra-laterais. 
● Descritor M​: varia de 0 a 1, possuindo 4 principais órgãos que mais 
sofrem com a metástase à distância, em decorrência da neoplasia 
pulmonar - cérebro, fígado, ossos e adrenal. 
 
→ ​Estadiamento TNM x Tratamento​: a classificação é importante para já indicar o tratamento 
que é sabido ser mais eficiente, diminuindo o tempo de ação e favorecendo o prognóstico 
positivo. Por exemplo: 
 
Estadio I:​ dividido em IA e IB 
IA - T1 N0 M0 → Cirurgia 
IB - T2 N0 M0 → Cirurgia 
Estadio II:​ dividido em IIA e IIB 
IIA - T1 N1 M0 → Cirurgia 
IIB - T2 N1 M0 → Cirurgia + Quimioterapia + Radioterapia 
 T3 N0 M0 → Cirurgia + Quimioterapia + Radioterapia 
Estadio III:​ dividido IIIA e IIIB 
IIIA - T1 N2 M0 
 T2 N2 M0 → Cirurgia + Quimioterapia + Radioterapia (os 4) 
 T3 N2 M0 
 T3 N1 M0 
IIIB - T4 Nx M0 → Quimioterapia + Radioterapia (os 2) 
 Tx N3 M0 
Estadio IV:​ Tx Nx M1 → Quimioterapia + Radioterapia 
 
Anatomia das Vias Áreas Inferiores 
 
As estruturas anatômicas do pulmão: o ​pulmão direito é dividido em três lobos - 
superior (segmentos anterior, posterior e apical), médio (segmentos lateral e medial) e inferior 
(segmentos ântero-lateral, basal lateral, basal medial, basal anterior e basal posterior); o 
pulmão esquerdo é dividido em dois lobos - inferior (segmentação semelhante do lobo inferior 
direito) e superior (segmentos ápico-posterior, anterior, lingular superior e lingular inferior). São 
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informações muito importantes, não só do ponto de vista do estadiamento mas também para 
alternativas terapêuticas/cirúrgicas. 
 
Obs. ​Considerando somente o descritor T, a sobrevida dos pacientes com lesões até 1cm de 
diâmetro conseguem sobrevida em torno de 90% das vezes; se tivermos uma sobrevida global 
de 25% em 5 anos, quando se trata de lesões iniciais e sem comprometimento linfonodal, 
temos uma expectativa de 5 anos em 90% dos casos ou mais. 
 
Descritor T 
 
Variações: 
Tx - lesão primária não identificada, isto é, na broncoscopia, no lavado brônquico 
ou no escarro foi identificada uma célula neoplásica (citologia oncótica positiva), no 
entanto, a lesão não é visualizada na broncoscopia e nem na tomografia. 
Tis -​ carcinoma in situ. 
T1 - tumor menor ou igual a 3 cm, circundado por pulmão ou pleura visceral, 
sem evidência de invasão do brônquio lobar. 
T1a:​ tumor menor ou igual 2 cm 
T1b:​ tumor maior que 2 e menor/igual a 3 cm 
T2 - tumor maior que 3 cm, mas menor/igual a 7 cm; envolvimento do brônquio 
principal, maior/igual a 2 cm distal à carina; invasão de pleura visceral; atelectasia 
(colapso pulmonar) ou pneumonia obstrutiva com extensão à região hilar, mas sem 
envolver o pulmão inteiro. 
T2a:​ tumor maior que 3 e menor/igual a 5 cm 
T2b:​ tumor maior que 5 e menor/igual a 7 cm 
T3 - tumor maior que 7 cm ou com invasão de: pleura parietal, parede torácica, 
diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, pericárdio parietal; tumor envolvendo o 
brônquio principal (menos de 2 cm da carina, mas sem envolvê-la); atelectasia ou 
pneumonia obstrutiva do pulmão inteiro; nódulos no mesmo lobo. 
T4 - tumor com invasão de mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo 
laríngeo recorrente, esôfago, corpo vertebral, carina, nódulos em lobos diferentes, 
ipsilaterais. 
 
Alguns descritores vão mudando com o passar do tempo, à medida em que vão 
ocorrendo revisões sobre o estadiamento (processo dinâmico). Mas, geralmente, são 
mudanças pontuais. 
 
→ ​Descritor T1​: nódulos pulmonares (lesões até 3 cm), sem comprometimento da pleura 
visceral, dentro de um dos lobos. 
→ ​Descritor T2​: pode ser uma massa (lesões maiores que 3 cm), ou tumor com invasão da 
pleura visceral, ou tumor de qualquer tamanho em brônquio lobar. 
 
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Obs​. Pleura - invólucro, película interna da cavidade torácica, recebendo o nome de pleura 
mediastinal (quando recobre o mediastino), pleura parietal (quando recobre a parede torácica) 
pleura visceral (quando recobre o parênquima pulmonar) e pleura diafragmática (quando 
recobre o diafragma). Possui aproximadamente 50mL de líquido, com a finalidade de lubrificar 
e facilitar o deslizamento da superfície pleural visceral com a parede torácica, evitando atritos. 
 
→ ​Descritor T3​: tumores com invasão da parede torácica, do sulco superior (tumor de 
Pancoast), lesões do diafragma, do pericárdio, comprometimento da pleura mediastinal ou 
tumor menor de 2 cm da carina. Pode ser necessária a realização da ressecção e reconstrução 
da parede torácica para retirada do tumor, podendo levar a um quadro de tórax instável e 
respiração paradoxal (comum em traumas de tórax). 
 
Estruturas neurais envolvidas nas neoplasias 
 
São três principais: o ​nervo vago​, bem próximo ao arco aórtico; o ​nervo frênico​, que 
se insere na porção tendinosa do diafragma; ​cadeia simpática​, atrás da coluna. 
Quando há comprometimento da região do sulco superior (tumor de Pancoast), pode 
invadir o gânglio estrelado, que é a fusão de células neurais dos níveis C7 e T1 da coluna. 
Nesses casos, pode ocorrer desenvolvimento da Síndrome de Horner, composta pela tríade de 
Horner: ptose, miose e anidrose. ​ (prof disse que esses nomes são importantes pra saber) 
→ ​Descritor T4​: tumores que, eventualmente, invadem o mediastino, o coração, grandes vasos 
(cava, aorta), traquéia, esôfago, corpos vertebrais, carina; com ocorrência de derrame pleural 
na cavidade (com citologia oncótica positiva). Todos os tumores T4 são centrais mas que, ao 
crescerem, podem invadir estruturas nobres adjacentes rapidamente, podendo até serem 
irressecáveis. Assim, na investigação de outras manifestações clínicas, pode-se descobrir uma 
neolplasia pulmonar primária, como paraplegia de membros inferiores por comprometimento 
medular e do corpo vertebral, em decorrência do tumor. 
 
Descritor N 
 
Variações: 
Nx - ​linfonodos regionais que não podem ser acessados. 
NO -​ sem metástases linfonodais. 
N1 - metástases para linfonodos peribrônquicos e/ou hilares ipsilaterais, e 
linfonodos intrapulmonares por extensão direta (dentro da pleura visceral, do lobo 
pulmonar). 
N2 -​ metástases para linfonodos mediastinais ipsilaterais e/ou subcarinais. 
N3 - metástases em linfonodos mediastinais, hilares contralaterais, linfonodos 
escalenos ou supraclaviculares. 
 
Assim, por exemplo, uma neoplasia de lobo superior direito pode ser N1 quando tem 
linfonodos comprometidos dentro do lobo; quando se tem uma lesão com linfonodos hilares ou 
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infracarinais, recebe-se o descritor N2; e se ocorre manifestação linfonodal contralateral, 
escaleno ou supraclavicular, essa neoplasia do lobo superior direito recebe o descritor N3. 
 
No exame de ​mediastinoscopia​, ocorre incisão na região cervical, entrando pela parede 
anterior da traquéia para colher espécimes dos linfonodos da região, para avaliação do 
comprometimento de linfonodos metastáticos. Esse exame é importante porque essa 
avaliação, quando há suspeita na tomografia e pet-tc (tomografia com emissão de pósitrons), 
busca a certificação da biópsia, da avaliação histológica, dado que o descritor N, isoladamente, 
é um dos mais importantesdo ponto de vista prognóstico para neoplasias do pulmão. 
 
Descritor M 
 
Metástase por vias hematogênicas, em que os principais órgãos acometidos são: SNC, 
ossos, fígado, adrenal, além de outros sítios como pele, tireóide e pâncreas. 
 
Variações: 
M0 -​ ausência de metástase. 
M1 - presença de metástase; possui 3 subtipos (M1a, M1b, M1c) com diferentes 
sítios de metástases ​(será discutido no sexto ano)​. 
 
 
Ducto torácico - Quilotórax 
 
Muitas vezes esquecido, sendo uma estrutura extremamente importante porque leva 
todo o conteúdo de gordura, linfócitos (muito rico). Se inicia/se forma na ​cisterna quilosa 
(​"bolsa" no abdômen por onde fluem a linfa de três vasos linfáticos: tronco intestinal, tronco 
lombar esquerdo e tronco lombar direito), no andar superior do abdome, passa pelo hiato 
esofágico, tende ao hemitórax direito até o nível de T5, onde cruza para o hemitórax esquerdo 
e vai desembocar no ​ângulo venoso (fusão entre veia subclávia esquerda e a veia jugular 
esquerda), retornando para a circulação sistêmica. 
É importante porque qualquer tipo de lesão do ducto torácico pode levar a um derrame 
pleural quiloso, tanto do lado esquerdo como direito, geralmente ocorrendo após cirurgias 
esofágicas, traumatismos (FAB, FAF) ou até algum procedimento acidental. É uma estrutura 
muito fina, e se não for devidamente tensionado no pré-operatório podem ocorrer complicações 
desagradáveis, em que o tratamento implica reposição nutricional, sonda enteral e até uma 
nova cirurgia para religar o ducto torácico. 
 
Síndrome de cava superior 
 
Circunstância encontrada em pacientes com manifestações de ​circulação colateral 
superficial (geralmente veia ázigos), normalmente se concentrando acima da região do mamilo, 
com muito edema, pletora (superabundância de sangue)​, rubor - características clínicas desta 
síndrome. É causada, na maioria das vezes, por lesões neoplásicas, sendo o mais comum o 
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carcinoma de pequenas células - primário do pulmão - e linfoma. Mas também pode ser 
provocada por outros fenômenos menos frequentes como cicatrizes por tratamento de 
tuberculose, histoplasmose, doenças do sistema de caráter infeccioso que comprometam, 
eventualmente, os linfonodos mediastinais e cujo processo cicatricial de resolução podem 
causar algum processo obstrutivo nessa região, que apresenta muitos linfonodos. 
Esses linfonodos podem involuir no processo de tratamento, levando a uma ​obstrução 
do tronco braquiocefálico venoso esquerdo e direito, que se juntam formando a VCS​. Assim, 
qualquer processo obstrutivo nessa região, pode caracterizar como uma síndrome de cava 
superior, dificultando o retorno venoso para o coração (como observado em TC). 
Os tratamentos para essa síndrome podem ser endovascular, com uma dilatação para 
desobstruir ou substituição por um implante do tronco. 
 
Síndrome do desfiladeiro torácico 
 
(áudio da aula não funcionou e prof passou o slide) 
 
A síndrome do desfiladeiro torácico afeta o espaço entre a clavícula e a primeira costela 
(desfiladeiro torácico). As causas comuns incluem traumas, lesões repetitivas, gravidez e 
defeitos anatômicos, como ter uma costela a mais. Os sintomas incluem dor nos ombros e no 
pescoço e dormência, fraqueza e frieza nos dedos. O tratamento envolve fisioterapia e alívio da 
dor. Em casos raros, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a compressão. 
 
Obs. De forma didática, o mediastino pode ser dividido em região anterior, média e posterior ​(o 
áudio também foi cortado e ele só falou isso). 
→ A partir daqui, inclusive, ele ficou exemplificando cirurgias. O que ele explicou está anotado. 
 
Vias de abordagem cirúrgica 
 
Hoje, 70% das doenças torácicas, não necessariamente cardíacas, são abordadas por 
videocirurgia​. O paciente deve permanecer em decúbito lateral, direito ou esquerdo, a 
depender do hemitórax que será abordado. Realiza-se então a assepsia e antissepsia; 
insere-se um tubo seletivo, para manter a ventilação no lado que não será abordado na cirurgia 
(contralateral). O pulmão do lado da cirurgia é excluído desse processo ventilatório. Utiliza-se o 
método para cirurgias mediastinais, ou até problemas que acometem diretamente o 
parênquima pulmonar. 
A ​cirurgia aberta também pode ser realizada, como mini toracotomia (incisão de 5 a 10 
cm na parede lateral) em que é abordada a pele, o subcutâneo, o arco costal e a cavidade 
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torácica é aberta. Utilizada para procedimentos pequenos como uma biópsia pulmonar, para 
uma doença intersticial, retirada de um nódulo, etc. 
A ​toracotomia postero-lateral ou clássica (pouco utilizada atualmente), em que é feita 
uma incisão no músculo grande dorsal e no músculo serrátil. Hoje, prefere-se poupar essa 
musculatura, preferindo-se dissecar para expor a região intercostal, ao invés da secção. A 
abertura costuma ser feita na altura do quinto espaço intercostal. 
Outra via de abordagem seria a ​dupla toracotomia anterior​, com secção do osso 
esternal (incisão de Clamshell), quando vai ser abordado as duas cavidades pleurais 
simultaneamente, para ressecções maiores ou até transplantes. 
A ​esternotomia mediana ou toracotomia mediana longitudinal são para lesões em que é 
necessário abordar o mediastino anterior ou lesões cardíacas (coração, aorta). 
Cervico-toracotomia para abordagem de tumores do sulco superior, com uma boa 
amostragem de dissecção para retirada de tumor de vasos como a subclávia, nervos do plexo 
braquial, músculo esternocleidomastóideo. 
 
Tipos de ressecções pulmonares 
 
Pode-se realizar a ​segmentectomia regrada​, respeitando os segmentos anatômicos 
iniciais, para tratamento de câncer primário de pulmão, câncer metastático; pode-se utilizar a 
lobectomia - retirada do lobo pulmonar; a ​bi-lobectomia - só aplicada do lado direito para 
retirada do lobo médio e superior ou lobo médio e inferior (​não se deixa só o médio porque ele 
é muito pequeno e pode rodar dentro do seu eixo principal); a ​pneumonectomia - retirada de 
um pulmão. 
Nas cirurgias em que as ressecções são feitas por ​caráter oncológico​, também é 
realizado um ​esvaziamento linfonodal mediastinal radical para que se tenha uma adequada 
análise do comprometimento dos linfonodos mediastinais, porque isso irá dar melhor clareza no 
estadiamento, podendo-se oferecer algum tratamento adjuvante, além da cirurgia, como radio 
ou quimioterapia. 
 
Anatomia relacionada ao trauma torácico (Aula 4) 
 
As estruturas presentes no tórax, de maneira resumida, são: o arcabouço esquelético, 
composto por esterno, manúbrio, clavículas, costelas, escápulas e coluna vertebral; vasos 
sanguíneos arteriais e venosos; medula espinal e raízes nervosas; coração, pulmões, pleuras 
parietal e visceral, estruturas da região cérvico-torácica; aorta, traquéia, brônquios-fontes, 
esôfago; camada muscular superficial e profunda. 
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Mecanismos de trauma 
 
Contuso:​ representado por eventos de trânsito, quedas e agressões físicas; 
Penetrante: representado por ferimentos por arma branca (FAB) ou ferimentos por 
projétil de arma de fogo; 
Misto: representado por explosões e queimaduras; há lesões de níveis ​primário(decorre pelo deslocamento da energia da explosão, que quando atinge a vítima causa um 
barotrauma - variações de pressão no interior do corpo -, podendo ocasionar ruptura de 
tímpano, pneumotórax, ruptura de órgãos ocos, como o intestino), ​secundário (ocasionadas por 
estilhaços lançados pela explosão, caracterizando uma lesão penetrante), ​terciário (decorre da 
queda ou da projeção da vítima contra um anteparo fixo, caracterizando um mecanismo 
contuso) e ​quaternário (lesão térmica pelo calor, queimaduras). Nem sempre os quatro níveis 
de lesão estão presentes. 
 
Situações decorrentes de lesões no tórax 
 
1) ​Fraturas de costela​: 
 
Dentre as lesões mais comuns no trauma de tórax, temos as fraturas de costela​. 
Causa dor durante os movimentos respiratórios, podendo levar a graus de desconforto e até à 
dispnéia, acarretando em taquipnéia compensatória. Essas fraturas podem vir acompanhadas 
de outras lesões, como lesões de vasos intercostais, das pleuras (parietal e visceral), além de 
estruturas intratorácicas como pulmão, coração, vasos e musculatura. 
 
2) ​Pneumotórax​: 
 
Outra situação comum é o ​pneumotórax - presença de ar no espaço pleural. O espaço 
pleural é um espaço virtual, e o ar pode vir de uma lesão das pleuras. Um trauma ​penetrante 
pode acarretar em lesão de uma das pleuras, ou das duas pleuras; um trauma ​contuso 
geralmente acomete a pleura visceral. A cada movimento respiratório, um pouco do ar de 
dentro dos pulmões ou do meio externo entra na cavidade torácica, aumentando a quantidade 
de ar no espaço pleural. 
É importante, durante o atendimento de um trauma, diferenciar um ​pneumotórax 
simples de um ​pneumotórax hipertensivo​. A diferença está na quantidade de ar presente no 
espaço pleural, sendo a quantidade menor no caso do pneumotórax simples. Nesses casos, é 
possível observar uma diminuição pulmonar, cada vez que o ar ocupa o espaço pleural, o 
pulmão apresenta maior dificuldade de expansão; o aumento da pressão concomitante leva ao 
desvio do mediastino de forma contralateral. 
No ​pneumotórax hipertensivo​, o diagnóstico é ​clínico​, devido ao tamanho do 
pneumotórax; o paciente vai, então, desenvolver um quadro de insuficiência respiratória 
progressivamente, não restando tempo hábil para exames complementares. Para realizar o 
diagnóstico, deve-se realizar a ausculta torácica e a percussão do tórax. Como não ocorre 
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expansão pulmonar, o MV estará abolido (ausculta) e hipertimpânico (percussão) pela grande 
quantidade de ar no tórax acometido. Além desses achados, o paciente apresentará turgência 
jugular (dificuldade do retorno venoso), hipotensão arterial (afeta o DC) e desvio de traquéia 
(devido ao desvio do mediastino, perceptível no exame físico do pescoço). 
A situação do pneumotórax hipertensivo é ​emergencial​, sendo necessária uma conduta 
imediata - ​toracocentese de alívio​, isto é, uma punção do tórax utilizando um abocath (jelco) de 
grosso calibre (número 14 ou 16), podendo-se utilizar uma seringa para ajudar a introduzir, 
deixando apenas o abocath para a saída espontânea do ar. É introduzido no quinto espaço 
intercostal, entre as linhas axilar anterior e axilar média, sendo o mesmo local em que, 
posteriormente, será realizada a drenagem do tórax (localização segundo a 10ª edição do 
ATLS). O objetivo desse procedimento é transformar o pneumotórax hipertensivo em 
pneumotórax simples, para que haja tempo de preparar o material para a drenagem do tórax do 
paciente. 
 
3) ​Hemotórax​: 
 
Pode-se observar também outra situação torácica: o ​hemotórax​. Deve ser diferenciado 
em ​hemotórax maciço (grande volume - presença de mais de 1500 mL de sangue no momento 
da drenagem de tórax) ou de ​menor volume​. O diagnóstico do hemotórax maciço é clínico (​o 
erro de um raio-x de hemotórax maciço é a existência dele​), feito pela ausculta torácica e a 
percussão. Como apresenta um grande volume de líquido (sangue) no tórax, o pulmão tem 
dificuldade de expansão e, assim, a ausculta estará com MV abolido; no entanto, diferente da 
lesão anterior, a grande quantidade de líquido presente irá acarretar em macicez à percussão. 
Além desses dois achados, o paciente terá hipotensão arterial (perda grande de sangue no 
tórax, hipovolemia) e veias jugulares colabadas (também devido a hipovolemia). 
Para auxiliar no diagnóstico de hemotórax de pequeno volume ou de pneumotórax 
simples na sala de emergência, pode-se utilizar o ultrassom direcionado ao trauma - ​FAST​: ele 
irá avaliar a presença de líquido no espaço hepatorrenal, esplenorrenal, saco pericárdico e 
fundo de saco (pelve). Já no ​e-FAST (forma estendida), avalia-se também o tórax, para 
verificar a presença de hemotórax pequeno ou de pneumotórax simples. 
 
→ A conduta para casos de ​hemotórax, pneumotórax traumático, derrames pleurais (com 
presença de empiema - pus) é a ​drenagem torácica​. Ela deve ser realizada no quinto espaço 
intercostal, entre as linhas axilar anterior e axilar média; o dreno deve ser introduzido em um 
sentido posterior e cefálico, sendo que o último “furo” do tubo deve estar dentro da cavidade 
pleural do paciente, para que o ar externo não passe por ali e vá para a cavidade torácica ou 
para o subcutâneo; o dreno deve ser conectado a um sistema na qual o suspiro que vem do 
paciente fique submerso no selo d'água (o dreno deve ser inserido aproximadamente 2 cm 
abaixo do nível da água) no frasco, para que a cada movimento respiratório o sangue/ar 
residual tenha facilidade em sair, borbulhando o selo d´água. Essa coluna de água não pode 
ser muita alta, pois irá dificultar essa saída; por isso, é importante trocar o frasco quando este 
estiver preenchido quase que totalmente por sangue (no caso do hemotórax), colocando um 
novo selo d´água com o nível correto. 
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4) ​Pneumotórax aberto​: 
 
O ​pneumotórax aberto consiste em mais uma possível situação por lesão torácica. É 
definido como em decorrência de uma lesão maior que ⅔ da traquéia, pois o ar possui maior 
facilidade de entrar por essa lesão do que pela traquéia. A lesão pode ser circular, retangular, 
quadrada ou até linear, em que a área de abertura seja maior que ⅔ do diâmetro da traquéia. 
Como o paciente não consegue respirar adequadamente, é necessário, de forma 
imediata, realizar o ​curativo de três pontas - coloca-se um material estéril sobre o ferimento, 
vedando três partes do curativo, com o intuito do ar sair pela aba não vedada durante a 
expansão pulmonar e, no movimento contrário, o material irá vedar o ferimento, não permitindo 
a entrada de ar pelo local (válvula unidirecional), estabilizando o paciente e não permitindo a 
piora do pneumotórax. 
Em seguida, deve ocorrer a conduta definitiva, com a drenagem torácica para retirada 
do ar residual, seguida de um curativo oclusivo ou tratamento definitivo da lesão. 
 
5) ​Trauma de aorta, traqueobrônquica e de esôfago​: 
 
Trauma de aorta, traqueobrônquica e de esôfago: são lesões mais raras, porém 
importantes, devendo-se suspeitarde sua presença a partir de três pilares: 
- Mecanismo do trauma​ (como foi o trauma); 
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- Quadro clínico​ (exuberante ou assintomático); 
- Anatomia​ (o que foi acometido na hipótese). 
 
Por exemplo, na ​lesão de aorta​: a aorta possui um segmento fixo feito pelo ligamento 
arterioso (Botallo) - ​seta amarela​; até esse ponto, o arco aórtico é móvel e se um paciente 
estiver em alta velocidade e, de repente, sofrer um processo de desaceleração brusca, o 
coração continua o movimento; essa parte fixa não acompanha o coração e acaba seccionando 
a aorta nesse segmento. Se a ruptura for total, o paciente entra em óbito no local por perda de 
sangue; porém, há uma porcentagem de pacientes que chegam vivos na UER, na qual o 
hematoma local ou adventício da aorta mostram a não ruptura. Assim, quando o paciente 
apresenta história de ​desaceleração brusca ou uma queda acima de 4 metros​, mesmo com um 
raio x de mediastino normal, deve-se suspeitar de lesão de aorta. 
Quando se tem um ​raio x com alargamento de mediastino​, associado a ​biomecânica do 
trauma que justifica a suspeita, realiza-se uma ​angiotomografia para confirmar a presença da 
lesão de aorta; uma TC pode apenas evidenciar a presença de um hematoma no mediastino, 
não indicando o local do sangramento, ao contrário da angiotomografia de tórax, em que é 
possível observar de modo adequado a aorta. 
Portanto, as recomendações de diagnóstico e conduta para situações que ocorrem em 
decorrência de lesões traumáticas no tórax devem levar em consideração (valem para os 
outros segmentos corpóreos também): 
- Mecanismo do trauma​; 
- Estabilidade hemodinâmica (mediando a agressividade e velocidade da conduta, como 
solicitar exames complementares); 
- Nível de consciência (se o paciente estiver inconsciente, fica difícil saber os sintomas e 
a história do mecanismo de trauma; uma boa história facilita condutas adicionais); 
- Anatomia (hipóteses diagnósticas de lesões, para definir os melhores exames, sua 
interpretação e a melhor conduta). 
 
 
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Anatomia aplicada aos vasos arteriais e venosos (Aula 5.1) 
 
Conhecer essa anatomia é importante porque as doenças cardiovasculares estão entre 
as maiores causas de morte no mundo. 
Cabe ao médico buscar o diagnóstico de diversas dessas doenças, a partir dos 
sintomas apresentados, sendo a anatomia essencial nesse processo. Além disso, esse 
conhecimento é essencial para a execução de procedimentos rotineiros na prática médica, 
como um acesso venoso central. 
Assim, é importante que, topograficamente, o médico conheça as áreas da anatomia 
vascular: na parte ​arterial​, temos o arco aórtico (variações anatômicas, relação com o esterno); 
bifurcação carotídea (localização); artéria braquial, radial e ulnar; aorta abdominal; artéria 
femoral, poplítea, pediosa e tibial posterior (relação topográfica no triângulo femoral - por onde 
passa a artéria femoral, canal adutores - onde a artéria femoral dará origem à artéria poplítea e 
compartimentos da perna). Já se pensarmos na parte ​venosa​, temos a veia jugular interna e 
externa; veia subclávia; VCS (essas três são importantes para realização de acessos centrais); 
veia femoral e poplítea (localização mais comum das tromboses venosas); veia porta/supra 
hepáticas; VCI (essas duas costumam estar acometidas em doenças gastroenterológicas); 
veias gonadais (importante o reconhecimento para análises patológicas ginecológicas e 
urológicas); síndromes do Cockett/May-Thurner e do quebra nozes. 
 
Revisão arterial 
 
A doença cardiovascular mais prevalente no mundo é o IAM, onde ocorre obstrução de 
artéria coronária, levando a formação de uma região de infarto no coração. 
O ​arco aórtico é formado por: ​tronco braquiocefálico à direita, bifurcando em ​artéria 
subclávia direita (que bifurca em ​artéria mamária direita e artéria vertebral direita​) e ​artéria 
carótida direita​; no topo, sai a ​artéria carótida esquerda​; na porção descendente do arco, sai a 
artéria subclávia esquerda​, que bifurca em ​artéria mamária esquerda e artéria vertebral 
esquerda​. As artérias coronárias saem no início da aorta ascendente. Uma variação anatômica 
comum ocorre quando a artéria carótida esquerda sai do tronco braquiocefálico. 
O sistema arterial é complexo e as artérias estão altamente relacionadas, de tal forma 
que se ocorre obstrução de um ponto de uma artéria, a extensa rede de comunicação entre os 
ramos das artérias mantém a circulação distal do, apesar da obstrução proximal. É por isso que 
o organismo consegue lidar com as obstruções arteriais. 
Síndrome do desfiladeiro torácico​: doença do sistema arterial, com compressão 
nervosa, podendo ser causada por traumas na região, variações anatômicas, lesões 
repetitivas; causa dor, fraqueza/dormência do membro e frieza nos dedos. Nessa região, a 
artéria faz um caminho para sair do tórax (pelo arco da primeira costela) e entrar no membro 
superior, até a região lateral do músculo peitoral menor. A artéria e os cabos do plexo braquial 
percorrem por entre as duas cabeças dos escalenos (anterior e médio), e a veia subclávia 
passa na frente do escaleno anterior, por baixo da clavícula e por cima da primeira costela. 
 
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Uma doença muito comum é o acidente vascular cerebral (​AVC​): uma das causas é 
acúmulo de gordura na bifurcação carotídea, especialmente na região alargada - o ​bulbo 
carotídeo​. Assim, é importante saber a localização do bulbo, para auscultar sopros que 
sugerem estenoses das carótidas e o local onde é realizado o tratamento (angioplastia ou 
cirurgia de carótida). 
A circulação colateral do cérebro é baseada no polígono de Willis (interligação entre a 
artéria basilar + artérias carótidas (2), através das comunicantes posterior e anterior). 
 
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Nos membros inferiores, são comuns doenças arteriais periféricas. São várias as áreas 
de ​obstrução arterial preferenciais: ​obstrução aorto-ilíaca (aorta abdominal) - síndrome de 
Leriche; ​obstrução fêmoro-poplítea - artéria femoral superficial e poplítea, sendo a mais 
comum; ​obstrução poplíteo-distal - obstrução de pernas; ​obstrução ilíaco-femoral​. Esses tipos 
de obstrução arterial possuem um padrão bem característico, sendo importante examinar a 
aorta abdominal, artérias femorais, artérias poplíteas e pulsos pediosos para que essa 
pulsação indique o território de obstrução e as implicações. 
Canal dos adutores​: músculo sartório (da espinha ilíaca ântero superior até a face 
medial da tíbia), caminha por cima da artéria femoral. Essa artéria percorre anteriormente a 
coxa, e forma a artéria poplítea, posteriormente no joelho. Para isso, precisa atravessar a 
musculatura adutora da coxa, sendo esse ​local o canal dos adutores​, sendo um canal comum 
de obstrução arterial nos membros inferiores. 
 
Aneurismas de aorta abdominal: ​a aorta abdominal está ​compreendida abaixo das 
artérias renais, até a bifurcação, onde começam as artérias ilíacas comuns. Possui como ramos 
a artéria mesentérica inferior, e os 3 pares