SP3 - PATOLOGIAS DO FÍGADO

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UCT XV MORFOFUNCIONAL | MANUELA
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SP3 CRIS - PATOLOGIAS DO FÍGADO
→ Hepatite: não falo só de hepatite viral, me refiro a alteração no padrão histológico também. Lesão
hepática que consigo ver microscópicamente. Pode ser aguda ou crônica. Como por ex: hepatite
alcoólica.
DEFINIÇÃO:
- Caracterizada por qualquer
forma de lesão
hepatocelular devido à
infecção por outros vírus
1. Hepatite leve pelo vírus
Epstein-Barr, às vezes
observada na mononucleose
infecciosa
2. Citomegalovírus, herpesvírus
e infecções por adenovírus,
particularmente em pacientes recém-nascidos ou imunodeprimidos
3. Febre amarela (vírus da febre amarela), uma causa importante e grave de hepatite em países
tropicais
→ Tropismo pelo parênquima hepático: migrem para o fígado.
HAV - Transmissão entérica: fecal-oral
- HEPATITE AGUDA: paciente pode estar
transmitindo para 2 a 3 pessoas sem ter
detectado a doença
HBV e HCV - Transmissão parenteral: por contato com
sangue e hemoderivados
- Hepatite crônica, cirrose e carcinoma
hepatocelular
HDV - Associado ao HBV
HEPATITE A:
→ Doença normalmente benigna e autolimitada
→ Período de incubação: 2-6 semanas
→ Taxa de fatalidade: 0,1-0,3%
→ Surtos em creches etc
→ 2 a 3 semanas já elimina nas fezes, por isso pode
transmitir
→ Endêmico em países com falta de higiene e saneamento
→ Doença leve ou assintomática e é rara após a infância
→ Países desenvolvidos: a prevalência de soropositividade aumenta gradualmente com a idade (50%
aos 50 anos de idade dos EUA)
→ Manifestações inespecíficas (fadiga e perda do apetite) + icterícia
*Não vai cobrar como funciona a
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replicação viral NA PROVA
Características:
→ Picornavírus
→ Gênero Hepatovirus
→ 27 a 32nm
→ RNA
→ Não envelopado
→ Capsídeo icosaédrico
→ Não causa lise celular, mas a resposta
do sistema imunológico é o que causa dano aos
hepatócitos.
MARCADORES SOROLÓGICOS:
→ ANTI HAV total
→ ANTI HAV IGM
→ Não tem anti HAV IGG
→ Como saber o quanto de imunoglobulina G
que tenho? Diminui no IGM
→ Prevenção e controle: higiene pessoal,
acesso à água de qualidade, saneamento
básico e redes de esgoto, vacina (vírus
inativado)
→ Tratamento: infecção viral: tratamento
sintomático
- Repouso até melhora da icterícia
- Suspensão do uso de álcool
- Dieta hipercalórica
- Cuidado com a transmissão
HEPATITE B:
- Vírus de DNA, com envoltório lipoproteico, que expressa o antígeno HBsAg, representa a
presença do vírus no corpo
- Antígeno facilmente detectado porque é produzido em grande quantidade pelo vírus
- Transmissão pior do que a hepatite C pq a hepatite C responde melhor ao tratamento
- Grande parte dos pacientes evolui para forma crônica
- Pode causar hepatite aguda seguida de recuperação e eliminação do vírus
- Hepatite crônica não progressiva
- Doença crônica progressiva terminando em cirrose
- Insuficiência hepática aguda com necrose hepática maciça
- Um estado de portador assintomático “saudável”
- Podem ser assintomáticos, no entanto mesmo assim transmitem
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TRANSMISSÃO:
- Regiões com prevalência alta → parto (90%)
- Prevalência intermediária → transmissão horizontal na infância
→ Vírus de transmissão parenteral; Uma criança com corte ou machucado entra em contato com
outra criança.
- Prevalência baixa → relação sexual e abuso de drogas intravenosas
● Queda de transmissão por meio das transfusões sanguíneas;
VACINAÇÃO:
- Induz uma resposta protetora de anticorpos anti-HBs e 95% dos lactentes, crianças e
adolescentes
- Possibilidade de aparecimento de mutantes de escape induzidos pela vacina, que se replicam na
presença de imunidade induzida por vacina.
-
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★ Para cada antígeno, o organismo produz um anticorpo específico contra
- HBsAg: representa a presença do vírus no corpo → anticorpo anti HBs: primeiro exame a ser
solicitado; vai dizer se existe a presença do vírus ou não
- Anti-HBs: avaliação de cura e resposta à vacina/não tenho mais o HBsAg mas sim o anti HBs:
paciente evoluiu para a cura
- HBcAg: representa o antígeno que fica escondido no cório/coração; segundo exame que vai
dizer se o vírus que está presente é crônico ou agudo. Sendo o M agudo e G crônico.
→ Anticorpo anti HBc = no anticorpo: “letra G e M que estavam dentro do coração’’
→ Anti-HBc IGG = cicatriz sorológica/hepatite crônica
→ Anti-HBc IGM = infecção aguda
- HBeAg: cabrito/BEE → Anticorpo: pastor com cajado = Anti-HBe
PERÍODO INICIAL não detecta anticorpos e nem HBeAg
→ Evento agudo teve pico de transaminases mas depois baixaram. Foi só um pico
HBeAg marcador de replicação viral**
HBsAg positivo: paciente tem o vírus da hepatite B
HBsAg negativo: paciente não tem a doença ou é um falso negativo ou janela imunológica: níveis
indetectáveis do vírus no sangue
Anti HBC: IGM positivo: infecção aguda
IGG positivo: hepatite B crônica ou cicatriz imunológica: indivíduo teve hepatite B no passado mas o
IGG fica presente. Pode ser uma cicatriz sorológica de uma hepatite curada;
HBeAg: indica alta infectividade: anticorpo tem que controlar essa alta infectividade; ANTI HBE:
HBsAg: anti-HBs → controla a presença do HBsAg → evolui para a cura
- Se vier todas as sorologias negativas, mas um anti-HBs positivo, significa que o indivíduo teve
uma vacinação prévia para hepatite B
● O Anti HBS só aparece na infecção crônica quando não se tem mais o HbsAg. Quando o HbsAg
não for mais detectável uma vez que isso indica a cura do paciente.
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- Paciente crônico sempre tem o HbsAg. Detecta infecção tanto aguda quanto crônica.
→ Representa a presença do vírus no corpo.
- HBeAg significa que o vírus está em altas taxas de replicação viral.
→ Presente em altas taxas de infectividade
PROVA: Caso clínico com os marcadores, em qual fase está, olhar o quadro de marcadores***
→ Transaminases: enzimas hepáticas oscilam.
→ Hepatite B posso ter agudização
- Crônica HBsAg positivo
- Infecção passada não recente: Anti HBC IGG, posso ou não ter o anti HBS
- ANTI HBC IGG só aparece se eu já tive infecção
Determinante do resultado da infecção → resposta imune
- Fases iniciais da infecção: mecanismos imunes inatos + resolução da infecção aguda: CD4+ e
CD8+ INF vírus específicos: linfócitos T CD8+: lesão hepatocitária
É extremamente difícil alcançar a cura completa, mas a meta consiste em retardar a progressão da
doença, reduzir a lesão hepática e prevenir cirrose hepática ou câncer do fígado.
- A dificuldade em conseguir a cura tem sido atribuída à capacidade do vírus de se inserir no DNA
do hospedeiro.
HEPATITE C:
- Pacientes evoluem para fase crônica
- O vírus da hepatite C (HCV) é importante causa de doença
hepática
FATORES DE RISCO:
- Abuso de drogas intravenosas (54%)
- Múltiplos parceiros sexuais (36%)
- Realização de cirurgia nos últimos 6 meses (16%)
- Ferimento por picada de agulha (10%)
- Contatos múltiplos com pessoa infectada por HCV
- Atividade profissional na área médica
- Desconhecido (32%)
- Mutações
- Pacientes que tem infecção pelo vírus consiste em surtos repetidos por lesão hepática
resultantes da reativação de uma infecção preexistente ou da emergência de uma cepa
endógena que tenha sofrido mutação recente
RNA: 1-3 semanas - elevação das transaminases
- Infecção aguda sintomática: anti HCV detectados em apenas 50% a 70% dos pacientes; nos
demais pacientes, os anticorpos anti HCV surgem após 3 a 6 semanas.
Infecção crônica 80 a 90%
Cirrose: 20%
Mecanismo de evasão: inibe a resposta antiviral celular mediada pelo IFN
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Exames laboratoriais:
- Anti- HCV
- RT-PCR
- Transaminases
- Em mais de 90% dos indivíduos com infecção crônica por HCV, o RNA do HCV em circulação
persiste apesar da presença de anticorpos.
Robbins***
- POTENCIALMENTE CURÁVEL
- Combinação de IFN-a peguilado ribavirina: taxas de cura dependem genótipo viral (melhor
resposta genótipo 2 e 3)
- Novos medicamentos direcionados a polimerase e protease virais já foramaprovados ou estão
em fase de desenvolvimento
Resposta virológica sustentada (RNA indetectável por 24 sem) → 40 a 80% dos pacientes
HEPATITE D
- Também conhecido como “o agente delta”
- É um vírus de RNA único que depende do seu ciclo de vida
no HBV
- Vírus precisa começar a se replicar antes
- O vírus da hepatite D precisa do HbsAg da hepatite B
- Coinfecção: exposição a soro contendo tanto HDV quanto
HBV (autolimitada e eliminação de ambos os vírus)
- Superinfecção: portador crônico de HBV é exposto ao HDV
HEPATITE E
- Transmissão via fecal-oral
- A infecção crônica por HEV ocorre em
pacientes com AIDS e pacientes
transplantados imunossuprimidos
- Alta taxa de mortalidade entre gestantes,
chegando a 20%
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HEPATITE CRÔNICA
- Fadiga, mal-estar, perda de apetite e surtos de icterícia leve
- Pré-cirrose: pode apresentar hepatomegalia e esplenomegalia leve
É INCOMUM A OBSERVAÇÃO DA HEPATITE AGUDA POR VÍRUS NA PRÁTICA DIÁRIA DE ANATOMIA
PATOLÓGICA. HABITUALMENTE, A DOENÇA É DIAGNOSTICADA POR DADOS CLÍNICOS E
LABORATORIAIS, E REGRIDE ESPONTANEAMENTE OU EVOLUI PARA CRONICIDADE.
HEPATITE VIRAL AGUDA:
- Aglomerados de macrófagos com citoplasma eosinofílico indicam
focos onde houve necrose de hepatócitos
- Apoptose (hepatócitos encolhem, tornam-se eosinofílicos, e seus núcleos se tornam picnóticos e
fragmentados)
- Células T efetoras podem estar presentes na região circundante
HEPATITE VIRAL CRÔNICA
- Caso que mostra evolução para cirrose: pseudo lóbulos separados por septos fibrosos com
infiltrado inflamatório crônico inespecífico
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- Hepatócitos com aspecto de vidro fosco → hepatite viral crônica
- ONDE ESTA MARROM, É PQ TEM HBSAG
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
- O consumo excessivo de álcool é a principal causa de doença hepática
- Pode se apresentar como uma:
- Esteatose hepatocelular ou alteração gordurosa
- Hepatite alcoólica (ou esteato-hepatite)
- Esteatofibrose → cirrose
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- Esteatose pode evoluir para hepatite e ao se expor continuamente, evoluir para cirrose.
- Hepatite por meio dos ataques repetidos, pode ter evolução para cirrose
- Posso diretamente ter uma cirrose, sem ter hepatite antes? SIM! Não é frequente, mas acontece
- A partir do momento que te cirrose, não adianta mais abstinência
MORFOLOGIA:
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- HEPATITE ALCOÓLICA:
- Hepatócito vai se apresentar muito maior do que o
normal. Dano de hepatócito.
- Corpos de Mallory-Denk (queratina 8 e 18 +
outras proteínas)
**O corpo de Mallory é formado por essa queratina
8 e 18
- Reação neutrofílica
- A imunohistoquímica por meio da queratina 8 e 18.
Onde aparece marrom quer dizer que eu tenho
essas queratinas.
ESTEATOFIBROSE ALCOÓLICA
- Ativação de células estreladas e fibroblastos portais
- A fibrose começa com a esclerose das veias
centrais
- Padrão de cerca de tela de arame
- Entre os lobos têm os septos.
- Isso distorce o parênquima hepático
- Formação de nódulos
- Estabelecimento da cirrose a partir desses
nódulos.
Uso de álcool permanece: cirrose micro-
nodular ou cirrose de Laennec
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- HISTOLOGIA DO FÍGADO
CIRROSE “MICRONODULAR”:
- Nodularidade difusa característica na superfície
- Tamanho médio dos nódulos é de 3mm
- Cirrose “micronodular”
- Coloração esverdeada causada pela colestase
PATOGENIA:
- Ingestão em curto prazo de até 80g de álcool por vários dias → Esteatose hepática leve e
reversível
- Ingestão diária de 80g de etanol ou mais → risco significativo de lesão hepática severa
- Ingestão diária de 160g ou mais por 10 a 20 anos → Maior risco de lesão hepática severa
- Apenas 10 a 15% dos alcoolistas desenvolvem cirrose.
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FATORES QUE INFLUENCIAM:
- Mulheres são mais suscetíveis ao álcool = estrogênio
*De acordo com cientistas, as mulheres produzem quantidades menores de uma enzima
chamada álcool desidrogenase (ADH), que é liberada pelo fígado e é usada para metabolizar
o álcool. Além disso, a gordura retém o álcool, enquanto a água ajuda a dispensá-lo.
Há algumas enzimas e cofatores que são utilizados na digestão do álcool, como a ADH (álcool
desidrogenase), a ALDH (aldeído desidrogenase) e o sistema microssômico de oxidação do
etanol, que estão presentes em maior quantidade no corpo dos homens do que no organismo
feminino.
- Endotoxinas
- Metabolismo prejudicado do álcool por conta da genética
GLUTATIONA: faz parte do sistema endógeno que remove radicais livres, tenho menor remoção de
radicais livres. A balança leva o indivíduo ao estresse oxidativo.
P450: especies reativas de oxigênio;
Conversão de medicamentos em metabólitos tóxicos. Metabolização de medicamentos (conversão)
- Aumento de endotelinas: prejuízo na perfusão;
- Essas endotelinas promovem vasoconstrição e contração de células estreladas
- Diminuição da perfusão hepática
RESUMO DA PATOGENIA:
- Em resumo, a doença hepática alcoólica é um distúrbio crônico caracterizado por esteatose,
hepatite, fibrose progressiva e desorganização acentuada da perfusão vascular. Em
essência, a doença hepática alcoólica pode ser considerada como um estado mal adaptativo, no
qual as células do fígado respondem de maneira cada vez mais patológica a um estímulo
(álcool) que, no início, era apenas marginalmente nocivo.
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ASPECTOS CLÍNICOS:
ESTEATOSE HEPÁTICA:
- HEPATOMEGALIA
- - LEVE ELEVAÇÃO DOS NÍVEIS DE BILIRRUBINA E FOSFATASE ALCALINA
- DISFUNÇÃO HEPÁTICA SEVERA É POUCO COMUM
TGO MAIOR QUE O TGP
- LEUCOCITOSE NEUTROFÍLICA NO HEMOGRAMA
- Em alguns pacientes, a hepatite persiste, apesar da abstinência, e progride para cirrose