Neuropatologias: Alterações Celulares no SNC

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Processos Fisiopatológicos – II
Neuropatologias
- Neuropatologia: os neurônios e a glia do SNC passam por uma série de alterações funcionais e morfológicas no cenário de lesão. A compreensão desses padrões pode informar o mecanismo de lesão celular e o tipo de doença.
 Células do SNC:
· Reações dos neurônios à lesão: 
- As agudas são geralmente causadas por trauma, hipóxia e hipoglicemia.
- As crônicas são por agregados proteicos. 
 Aguda: 
- Espectro de alterações que acompanha a hipóxia/isquemia aguda do SNC → reflete os primeiros marcadores morfológicos de morte celular neuronal.
- Os “neurônios vermelhos” ficam evidentes em torno de 12 a 24 horas após o evento de hipoxia/isquemia irreversível.
- Os aspectos morfológicos consistem em retração do corpo celular, picnose do núcleo, desaparecimento do nucléolo e perda da substância de Nissl, com intensa eosinofilia no citoplasma.
 Subaguda e crônica: 
- Ocorre como resultado de uma doença progressiva de alguma duração, como observado em determinadas doenças neurodegenerativas de evolução lenta, como a esclerose lateral amiotrófica (ELA) e a doença de Alzheimer.
- O aspecto histológico característico é a perda celular, frequentemente envolvendo de forma seletiva grupos de neurônios funcionalmente relacionados, e gliose reativa. Em um estágio inicial, a perda celular é difícil de ser detectada; as alterações gliais reativas associadas são, com frequência, o melhor indicador de lesão neuronal.
 Reação axonal:
- Alteração observada no corpo celular durante a regeneração do axônio. Geralmente observada nas células do corno anterior da medula espinhal quando os axônios motores são gravemente danificados.
- Os neurônios apresentam sinais de lesão, na forma de picnose nuclear e cromatólise central. A cromatólise central é a dissolução dos corpúsculos de Nissl, ficando o citoplasma com aspecto homogêneo (comparar com o neurônio normal). É observada após secção do axônio. 
 Incluões neuronais:
As inclusões neuronais ocorrem como uma manifestação do processo de envelhecimento com o acúmulo intracitoplasmático de lipídeos complexos (lipofucsina), proteínas e carboidratos. Os acúmulos intracitoplasmáticos anormais que são aqueles encontrados nas infecções (corpúsculos de Negri, raiva) ou doenças neurodegenerativas.
· Reações dos astrócitos à lesão:
- A gliose é o indicador histopatológico mais importante de lesão do SNC, independentemente da etiologia, e é caracterizada tanto pela hipertrofia quanto pela hiperplasia dos astrócitos.
- Os astrócitos agem como tampões metabólicos e detoxificadores no interior do encéfalo. Além disso, através de seus pés vasculares, que circundam os capilares ou se estendem às zonas subpial e subependimária, eles contribuem para as funções de barreira, controlando o fluxo de macromoléculas entre o sangue, o líquido cefalorraquiano (LCR) e o encéfalo. 
- Na gliose, os núcleos dos astrócitos, que normalmente apresentam uma forma arredondada ou ovalada (10 μm de largura) com cromatina pálida uniformemente dispersa, aumentam de tamanho e se tornam vesiculares, desenvolvendo nucléolos proeminentes. O citoplasma anteriormente escasso se expande, tornando-se rosa-brilhante e relativamente irregular ao redor de um núcleo excêntrico, a partir do qual surgem numerosos prolongamentos vigorosos e ramificados; essas células são chamadas de astrócitos gemistocíticos.
· Oligodendrócitos:
- São células que têm função de mielogênese e manutenção da estabilidade a bainha e mielina/ interação morfofuncional com o axônio.
Destruição da bainha de mielina (doenças desmielinizantes- imagem A) há redução de oligodendrócitos. A desmielinização pode ser seguida de remielinização feita por novos oligodendrócito originados a partir da proliferação, migração e diferenciação de células precursoras (B). Abaixo imagens de oligodendrócitos na esclerose múltipla. 
· Reações da micróglia à lesão:
- Essas células respondem à lesão (1) proliferando-se; (2) desenvolvendo núcleos alongados (células em bastonete), como na neurossífilis; (3) formando agregados em torno de pequenos focos de necrose tecidual (nódulos microgliais); ou (4) congregando-se em torno dos corpos celulares de neurônios que estão morrendo (neuronofagia).
- Atua na remoção de restos celulares, funcionam como APCs. A micróglia responde com proliferação, expressão de MHC I e II produzindo citocinas e mudando a morfologia.
- Célula espumosa. Quando há lesão do tecido nervoso, as células microgliais perdem os prolongamentos e assumem forma arredondada, constituindo macrófagos com capacidade fagocitária, chamados células grânulo-adiposas. Em HE, têm citoplasma finamente espumoso, por fagocitarem lipídeos derivados do tecido nervoso degenerado. Coram-se por corantes para gorduras neutras, como o sudan red. 
· Condições que elevam a PIC:
- PIC = Vcerebro + Vsangue + VLiquor. 
- O aumento da PIC surge quando há uma LESÃO EXPANSIVA que resulta em efeito de massa que AUMENTA O VOLUME ENCEFÁLICO ou de outros compartimentos intracranianos (extradural, subdural e ventricular).
- Pode ser rápido ou progressivo.
- Acontece em: hidrocefalia, edema cerebral, neoplasias, lesões infecciosas etc.
· Hipertensão intracraniana:
Provoca redução da pressão de perfusão cerebral (PPC) quando ultrapassa os mecanismos adaptativos.
· Consequência do aumento da PIC:
- PIC elevada pode obstruir o fluxo sanguíneo cerebral, destruir as células do encéfalo, deslocar o tecido encefálico e danificar estruturas encefálicas delicadas. 
- Alterações na PIC pode ser consequência de:
- O impacto do aumento no volume sanguíneo, tecido encefálico ou LCR sobre a PIC varia entre os indivíduos e depende da quantidade de aumento, da eficácia de mecanismos compensatórios e da complacência do tecido encefálico.
- Sinais precoces e tardios do aumento da PIC:
· Herniações:
- Herniação é UMA CONSEQUÊNCA DO AUMENTO DA PIC. 
- Herniação é o deslocamento do tecido encefálico para além das dobras durais rígidas ou através de aberturas no crânio devido ao AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA. 
- Principais síndromes de herniação do encéfalo: subfalcina, transtentorial e tonsilar.
 1- Herniação subfalcina: giro cingulado sob a foice do cérebro; (compressão de artérias cerebrais anteriores).
 2- Herniação do uncus: dentro do hiato tentorial (midríase unilateral).
 3- Herniação Central: deslocamento caudal do diencéfalo e tronco cerebral dentro do hiato tentorial (ruptura de vasos do mesencéfalo e ponte – hemorragia de Duret).
 4- Herniação tonsilas cerebelares: dentro do forame magno (compressão bulbar/parada respiratória). 
 Sinais clinicos da herniação:
· Edema cerebral:
- É o acúmulo excessivo de líquido no interior do parênquima encefálico. 
- Resulta da saída aumentada de líquido dos vasos sanguíneos ou de lesão nas várias células do SNC. 
- Edema cerebral é definido como acúmulo de líquido no encéfalo suficiente para levar ao aumento da PIC.
 Fisiopatologia:
- Edema vasogênico: após lesões cerebrais, as junções endoteliais são interrompidas por reações inflamatórias e estresse oxidativo. Células gliais ativadas liberam fatores de permeabilidade vascular e fatores inflamatórios que aceleram a hiperpermeabilidade da barreira hematoencefálica, causando extravasamento de líquido e albumina, levando ao acúmulo extracelular de líquido no parênquima cerebral.
- Edema citotóxico: insultos cerebrais induzem depleção de ATP intracelular, disfunção mitocondrial e estresse oxidativo, resultando em distúrbio do equilíbrio iônico intra-extracelular resultando em influxos excessivos de fluido e Na+ levando ao inchaço celular. O Na+ extracelular diminui pelo influxo excessivo nas células e o fluido dos vasos sanguíneos é compensatoriamente acelerado. A saída de Na+ intravascular resulta em acúmulo de líquido extracelular no parênquima cerebral.
 Morfologia:
- Aplanamento dos giros, estreitamento dos sulcos e compressão das cavidades ventriculares. 
- Expansão do espaço extracelular, dissociação de fibras nervosas, tumefação e vacuolização da mielina e baixaafinidade tintorial, corando-se a substância branca palidamente corada pela eosina.
 
· Hidrocefalia:
- Fala-se em hidrocefalia quando o LCR está acumulado nos ventrículos, o que é quase sempre o caso. 
 Classificação:
- Comunicante quando a circulação do liquor não é bloqueada, como nos casos de redução da absorção do liquor pelas vilosidades aracnóideas.
- Não-comunicante ou obstrutiva quando existe bloqueio no acesso do liquor ao espaço subaracnóideo por obstrução do III ventrículo, do aqueduto cerebral, do IV ventrículo ou das aberturas laterais ou mediana do IV ventrículo.
- A hidrocefalia pode ocorrer em qualquer idade e é devida, quase sempre, a obstrução ao fluxo de LCR nos ventrículos ou no espaço subaracnóideo, de origem congênita ou adquirida. 
- Crianças: apresenta-se sonolenta e desidratada devido aos vômitos que acompanham a alta pressão intracraniana. O crânio é volumoso, com fontanelas abauladas. 
- Adultos: os sinais e sintomas são os da hipertensão intracraniana.
 Macroscopia:
- A maioria dos casos de hidrocefalia ocorre em consequência do comprometimento do fluxo e da diminuição da absorção do LCR.
- O aumento do LCR no interior dos ventrículos causa aumento de suas dimensões e pode elevar a pressão intracraniana.
- Ventrículos laterais dilatados, observados em corte coronal da parte medial do tálamo. Aumento de volume do sistema ventricular a montante da obstrução. A substância branca dos hemisférios cerebrais fica reduzida a fina lâmina (atrofia por compressão).