Arboviroses (Dengue, Chikungunya e Zika)

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🦟
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caso
Fernanda é professora na UFSB e no último fim de semana de dezembro 
resolveu conhecer Itacaré, junto com sua amiga Carla. O fim de semana teria 
sido perfeito se não fosse pelos mosquitos que incomodam demasiadamente. 
Ao retornar a Teixeira, Fernanda procura uma unidade de Saúde devido ao 
aparecimento de manchas pelo corpo, dores musculares e nas articulações. Ao 
exame, PA: 120x80 mmHg, Tax: 38ºC, FC: 110 bpm, FR: 19 irpm. O médico 
verificou rash cutâneo, petéquias, hipertrofia ganglionar, além de leve 
edema nas articulações. Foram prescritos hidratação, anti térmico, anti-
histamínico e solicitados alguns exames laboratoriais. Por fim, Fernanda 
preocupada com sua amiga pergunta: Dr., uma amiga que viajou comigo está 
grávida de 10 semanas, é necessário que ela venha aqui agora ou ela pode 
esperar a consulta agendada do pré-natal?
termos destacados
rash cutâneo: exantema, erupção geralmente avermelhada que ocorre 
devido a dilatação dos vasos sanguíneos ou inflamação. Pode ocorrer 
prurido, bolhas ou vergalhões. Pode manifestar-se como manchas planas.
petéquias: pequenas manchas marrons/arroxeadas (hipercrômica) e 
geralmente surgem aglomeradas, causada por sangramentos sob pele, fica 
limitada a uma pequena área se for decorrente de um trauma simples ou se 
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espalhar devido a doenças de coagulação. Nem sempre está associada a 
alguma patologia. Pode estar relacionada a picadas de insetos e efeitos 
colaterais de reações medicamentosas. 
hipertrofia ganglionar: gânglios linfáticos aumentados, conhecidos como 
ínguas, e indicam na maioria das vezes que alguma infecção/inflamação 
esteja ocorrendo próximo da área que está situada. 
objetivos
 Conhecer o agente etiológico, vetor e o ciclo de transmissão das 
arboviroses (dengue, Chikungunya, Zika).
 Entender as manifestações clínicas e laboratoriais da Zika
 Diagnóstico diferencial das demais arboviroses.
 Compreender o manejo clínico e tratamento da Zika.
 Descrever métodos de prevenção das principais arboviroses e os 
cuidados na gravidez.
Dengue, Chikungunya e Zika
Dengue
Os vírus dengue (DENV) são transmitidos por mosquitos do gênero Aedes 
(principalmente o Aedes aegypti e o Aedes albopictus), sorologicamente 
classificados, com base em ensaios de neutralização, em quatro sorotipos: 
DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Os sorotipos são antigenicamente 
distintos, mas apresentam a mesma epidemiologia e causam doenças 
similares, não havendo imunidade protetora cruzada permanente entre eles, 
ainda que evidências indiquem que, imediatamente após a infecção por um 
dos sorotipos, o indivíduo estará imune à infecção pelos outros sorotipos 
por período variável (3 a 6 meses).
A dengue é doença infecciosa causada por qualquer um dos vírus dengue 
transmitidos a indivíduos suscetíveis por meio da picada de fêmeas 
infectadas de mosquitos do gênero Aedes. Para completar o ciclo de 
transmissão da doença, a fêmea do mosquito deve ingerir o vírus 
encontrado no sangue de um paciente durante a fase aguda, e o vírus deve 
ser capaz de se replicar no organismo do mosquito e migrar para as 
glândulas salivares, para então ser inoculado em indivíduo suscetível e nele 
induzir a doença.
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Os DENV pertencem à família Flaviviridae e ao gênero Flavivirus, e a 
maioria deles é transmitida por mosquitos e carrapatos, embora não se 
saiba o mecanismo de transmissão de alguns deles. Assim, a maioria dos 
membros desse gênero são arbovírus (arthropod-borne virus), vírus que 
necessitam de artrópodes hematófagos para completar o seu ciclo biológico 
de transmissão.
referência
SALOMÃO, Reinaldo. Infectologia: Bases clínicas e tratamento. São 
Paulo: Gen, 2017.
Chikungunya
A doença foi descrita pela primeira vez em 1952, na Tanzânia, leste da 
África, recebendo seu nome devido à sua característica clínica marcante: 
provocar dor articular tão intensa que força o paciente a dobrar o seu corpo 
(em língua maconde, chikungunya significa “aquele que se dobra com a 
dor”).
Do ponto de vista epidemiológico, são considerados arbovírus, uma vez que 
o ser humano se infecta após picada de mosquitos do gênero Aedes (A. 
aegypti e A. albopictus, principalmente).
São vírus constituídos por RNA de hélice simples, positivamente orientada e 
que codificam para nove proteínas, sendo quatro não 
estruturais e uma poliproteína que se cinde em cinco outras estruturais. Sua 
célula-alvo mais relevante parece ser o fibroblasto, embora outros tipos 
celulares possam ser infectados, tanto in vivo (células epiteliais, endotélio), 
como in vitro (Vero, HeLa).
Após a picada do mosquito infectado, existe um período de incubação que 
se estende por 2 a 12 dias (comumente entre 4 e 7 dias). Considera-se que 
as infecções assintomáticas sejam relativamente incomuns em relação às 
demais arboviroses, ocorrendo em 3,8 e 27,7% do total de casos. O início 
da doença costuma ser abrupto, com temperatura elevada (38,5°C), dor 
lombar, cefaleia, fadiga, mialgia e poliartralgia (87 a 98% dos pacientes, 
sendo mais frequentemente bilateral, simétrica, acometendo pulsos, 
tornozelos e falanges; mais raramente, acomete ombros, cotovelos e 
joelhos). Também é comum ocorrer edema articular (27 a 42% dos 
pacientes).
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referência
SALOMÃO, Reinaldo. Infectologia: Bases clínicas e tratamento. São 
Paulo: Gen, 2017.
Zika
O vírus Zika é um arbovírus. Arbovírus são os vírus transmitidos por picadas 
de insetos, especialmente mosquitos. A doença pelo vírus Zika apresenta 
risco superior a outras arboviroses, como dengue, febre amarela, zika e 
chikungunya para o desenvolvimento de complicações neurológicas, como 
encefalites, Síndrome de Guillain Barré e outras doenças neurológicas. Uma 
das principais complicações é a microcefalia. A doença inicia com manchas 
vermelhas em todo o corpo, olho vermelho, pode causar febre baixa, dores 
pelo corpo e nas juntas, também de pequena intensidade
O transmissor (vetor) do Zika vírus é o mosquito Aedes aegypti, que precisa 
de água parada para proliferar, portanto, o período do ano com maior 
transmissão são os meses mais chuvosos de cada região, épocas quentes 
e úmidas. No entanto, o cuidado com a higene e a conscietização de não 
deixar água parada em nenhum dia do ano são fundamentais, tendo em 
vista que os ovos do mosquito podem sobreviver por um ano até encontrar 
as condições propícias para desenvolvimento.
Existem três formas principais de transmissão do Zika Vírus:
Transmissão pela picada do mosquito Aedes Aegypti.
Transmissão sexual.
Transmissão de mãe para o feto durante a gravidez
No caso do feto ser infectado durante a gestação, este pode 
desenvolver lesões cerebrais irreversíveis e ter comprometida, 
definitivamente, toda a sua estrutura em formação. As doenças 
neurológicas, especialmente nas crianças com a doença congênita 
(infectados no útero materno), têm sequelas de intensidade variável, 
conforme cada caso.
O comprometimento nesses casos é tão importante que algumas crianças, 
ao nascerem, têm microcefalia, uma deformação dos ossos do cabeça, sinal 
do não crescimento adequado do encéfalo (cérebro). Não há evidências de 
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transmissão do vírus Zika por meio do leite materno, assim como por urina e 
saliva.
referência
SALOMÃO, Reinaldo. Infectologia: Bases clínicas e tratamento. São 
Paulo: Gen, 2017.
Manifestações clínicas e laboratoriais da Zika
Manifestações clínicas
A infecção por ZIKV tem um período de incubação de 3 a 12 dias, após o 
qual iniciam-se as manifestações clínicas. Acredita-se que 
aproximadamente 80% das infecções sejam assintomáticas. 
Os achados clínicos principais são febre baixa e de curta duração, 
erupção cutânea maculopapular e pruriginosa, conjuntivite não 
purulenta, artralgia e edema de pequenas articulações de pés e mãos, 
cefaleia, mialgia, astenia. Sintomas menos frequentes incluem 
anorexia, náuseas e vômitos, dores abdominais, diarreia, vertigem e 
sensaçãode queimação nas regiões palmo-plantares. Raramente 
podem ocorrer dor retro-orbital, surdez transitória e zumbidos, além de 
sangramento subcutâneo. Também raramente pode ocorrer hematospermia 
(presença de sangue no esperma), que quando presente está positivamente 
associada à transmissão sexual do ZIKV.
O sintoma principal é a erupção cutânea intensamente pruriginoso, de 
distribuição centrifuga, originando-se em geral na face e atingindo 
todo o corpo em poucos dias. Sinal característico é a presença de áreas 
epiteliais preservadas, sem exantema, que aparecem como zonas 
esbranquiçadas ao exame. Os sintomas são autolimitados e em geral não 
perduram por mais de 4 a 7 dias.
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Manifestações laboratoriais
Os parâmetros bioquímicos e hematológicos são em geral normais, porém 
alguns pacientes podem apresentar leucopenia com neutropenia, linfocitose 
com atipias e monocitose transientes. A velocidade de hemossedimentação 
pode estar aumentada e pode também ocorrer elevação dos níveis de 
gamaglutamil transferase, desidrogenase láctica, aspartato 
aminotransferase, ferritina, fibrinogênio e proteína C reativa durante a fase 
de viremia.
referência
Doenças infecciosas e parasitárias : aspectos clínicos, de vigilância 
epidemiológica e de controle - guia de bolso / elaborado por 
Gerson Oliveira Pena [et al]. - Brasília : Ministério da Saúde : 
Fundação Nacional de Saúde, 1998.
Diagnóstico diferencial das demais arboviroses
Dengue
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Para considerarmos um caso suspeito de dengue, a pessoa deve apresentar 
febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes 
manifestações:
náusea/vômitos;
exantema;
mialgia/artralgia;
cefaleia/dor retro-orbital;
petéquias/prova do laço positiva;
leucopenia.
Para as crianças, apenas um quadro febril agudo é suficiente para a suspeita, 
na ausência de sinais e sintomas indicativos de outra doença.
Na dengue, a febre é frequentemente alta, e o exantema aparece em até 50% 
das vezes. Isso quer dizer que o exantema não é obrigatório para o diagnóstico 
de dengue e, quando, aparece ocorre de forma tardia, do 5º ao 7º dia.
Trombocitopenia, cefaleia e mialgia acontecem em 70 a 100% dos casos, o 
que nos leva a considerarmos como fortes indicativos de dengue, se 
aparecerem juntos.
Outro dado muito importante, é a baixa frequência de conjuntivite e artralgia 
(<10%).  Linfonodomegalias, edema articular e sintomas neurológicos são raros.
Zika
Para ser Zika, necessariamente deve haver exantema pruriginoso. O 
exantema aparece de forma súbita, não precedido por outros sintomas, ou no 
máximo após um dia de sintoma. Dessa forma, a suspeita de Zika é levantada, 
quando o exantema está associado a pelo menos um dos seguintes sintomas:
Febre
Conjuntivite
Artralgia
Edema articular
Percebe como aqui muda? A Dengue pode vir ou não acompanhada de 
exantema, mas a Zika não. Portanto, um quadro suspeito de Dengue, sem 
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exantema, praticamente exclui a suspeita de Zika (lembrando que na 
medicina e no amor, nem sempre e nem nunca)!
Além disso, a febre na Zika não possui tanta importância, aparecendo por 
poucos dias e geralmente baixa. A conjuntivite é um sinal que chama atenção, 
se destacando em frequência quando comparado com outras arboviroses, em 
70 a 100% dos casos.
E um outro dado muito importante: a trombocitopenia não ocorre! Isso quer 
dizer, que se estamos diante de um quadro exantemático, com febre, 
conjuntivite, e trombocitopenia, não é Zika!
Chikungunya
Caso suspeito é considerado aquele com febre de início súbito com artrite ou 
artralgia de início agudo, não explicado por outras condições, com 
epidemiologia favorável.
O grande diferencial da chikungunya é a artrite! Se apresenta como artrite de 
múltiplas articulações, bilateral e simétrica, mas pode haver assimetria, 
principalmente em relação à intensidade. A artrite e a artralgia se apresentam 
em fases bem definidas: aguda, subaguda e crônica (quando mais de 3 meses). 
A fase crônica pode acontecer em até 50% dos pacientes.
A poliartralgia está presente de 70 a 100% dos casos. E olhe só: zika e dengue 
podem se apresentar com artralgia e edema articular. Porém, a inflamação da 
articulação, com hiperemia, calor local e rubor, ocorre apenas na chikungunya. 
Isso faz muita diferença no tratamento.
A chikungunya apresenta febre de início tardio e alta (>38º), e exantema em até 
50% dos casos, assim como na dengue.
Alterações plaquetárias menos comuns, assim como as discrasias 
hemorrágicas, em menos de 10% dos casos.
Outro aspecto que ajuda a diferenciar é a linfonodomegalia, presente na Zika, 
mas pouco comum na Dengue.
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RESUMÃO
Dengue
Sempre considerar o diagnóstico e tratar clinicamente como se fosse,
nunca excluir frente outras manifestações atípicas e favoráveis a Zika e
Chikungunya.
Zika Muito prurido, conjuntivite, febre baixa ou ausente, exantema precoce
Chikungunya Artrite, artrite e artrite!
referência
https://www.medway.com.br/conteudos/arboviroses-como-fazer-diagnostico-
diferencial-entre-dengue-zika-e-chikungunya/
Manejo clínico e tratamento da Zika
Manejo clínico 
Somente 18% dos pacientes serão sintomáticos;
É contraindicado o uso de AINH e AA
Suporto sintomático
Hidratação
Repouso
Cuidado com as gestantes: acompanhento no pré natal.
Tratamento
Não existe tratamento antiviral específico para ZIKV ou outros flavivírus, à 
exceção do vírus da hepatite C. Assim, o tratamento é sintomático e de suporte 
geral, dependendo da gravidade do quadro clínico e disfunções ou 
insuficiências orgânicas presentes (felizmente bastante raras no caso de 
infecções por ZIKV).
O tratamento dos casos sintomáticos é baseado no uso de acetaminofeno 
(paracetamol) ou dipironapara o controle da febre e manejo da dor. No 
caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser considerados. 
No entanto, é desaconselhável o uso ou indicação de ácido acetilsalicílico e 
outros drogas anti-inflamatórias devido ao risco aumentado de complicações 
hemorrágicas descritas nas infecções por síndrome hemorrágica como ocorre 
com outros flavivírus. Não há vacina contra o vírus Zika. A SVS/MS informa 
que mesmo após a identificação do vírus Zika no país, há regiões do país 
https://www.medway.com.br/conteudos/arboviroses-como-fazer-diagnostico-diferencial-entre-dengue-zika-e-chikungunya/
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com ocorrência simultânea de casos de dengue e chikungunya, que, por 
apresentarem quadro clínico semelhante, não permitem afirmar que os casos de 
síndrome exantemática identificados sejam relacionados exclusivamente a um 
único agente etiológico.
referência
CUNHA, Rivaldo Venâncio da et al. Zika: abordagem clínica na atenção 
básica (Curso completo). 2016.
Métodos de prevenção das principais arboviroses e os cuidados na 
gravidez.
As principais ações de combate ao mosquito Aedes Aegypti e eliminação das 
arboviroses, como zika, dengue e chikumgunya, acontecem por diversas 
formas. A principal dela é atuação consciente e permanente da população.
No âmbito do Ministério da Saúde, existem:
Programas permanentes de prevenção e combate ao mosquito;
desenvolvimento de campanhas de informação e mobilização das pessoas;
fortalecimento da vigilância epidemiológica e entomológica para ampliar a 
capacidade de predição e de detecção precoce de surtos da doença;
melhoria da qualidade do trabalho de campo de combate ao vetor 
(mosquito Aedes Aegypti);
integração das ações de controle da dengue na atenção básica, com a 
mobilização dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e 
Programas de Saúde da Família (PSF);
utilização de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder público 
na eliminação de criadouros em imóveis comerciais, casas abandonadas ou 
fechadas, terrenos baldios;
atuação em vários setores, por meio do fomento à destinação adequada de 
resíduos sólidos e a utilização de recursos seguros para armazenagem de 
água;
desenvolvimento de instrumentos mais eficazesde acompanhamento e 
supervisão das ações desenvolvidas pelo Ministério da Saúde, estados e 
municípios.
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O que a população deve fazer para combater o 
mosquito Aedes Aegypti?
A principal ação que a população tem é se informar, conscientizar e evitar água 
parada em qualquer local em que ela possa se acumular, em qualquer época do 
ano.
As principais medidas de prevenção e combate ao Aedes Aegypti são:
Manter bem tampado tonéis, caixas e barris de água;
Lavar semanalmente com água e sabão tanques utilizados para armazenar 
água;
Manter caixas d’agua bem fechadas;
Remover galhos e folhas de calhas;
Não deixar água acumulada sobre a laje;
Encher pratinhos de vasos com areia ate a borda ou lavá-los uma vez por 
semana;
Trocar água dos vasos e plantas aquáticas uma vez por semana;
Colocar lixos em sacos plásticos em lixeiras fechadas;
Fechar bem os sacos de lixo e não deixar ao alcance de animais;
Manter garrafas de vidro e latinhas de boca para baixo;
Acondicionar pneus em locais cobertos;
Fazer sempre manutenção de piscinas;
Tampar ralos;
Colocar areia nos cacos de vidro de muros ou cimento;
Não deixar água acumulada em folhas secas e tampinhas de garrafas;
Vasos sanitários externos devem ser tampados e verificados 
semanalmente;
Limpar sempre a bandeja do ar condicionado;
Lonas para cobrir materiais de construção devem estar sempre bem 
esticadas para não acumular água;
Catar sacos plásticos e lixo do quintal.
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Cuidados na gestação devem ser diáros - contra o 
mosquito Aedes Aegypti
Cuidados com a saúde devem ser diários. No período da gravidez, essa 
atenção com a saúde deve ser redobrada, principalmente em relação ao 
mosquito da dengue (aegypti) e as doenças que ele pode transmitir (dengue, 
febre amarela, zika e chikungunya).
a gestante deve ser acompanhada em consultas de pré-natal;
realizar todos os exames recomendados pelo médico;
não consumir bebidas alcoólicas ou qualquer tipo de droga;
não usar medicamentos sem orientação médica.
Ultimamente, a preocupação com o mosquito Aedes aegypti, que transmite a 
dengue, a febre chikungunya e também o vírus Zika, aumentou. O Ministério da 
Saúde está investigando o nascimento de bebês com microcefalia relacionada 
ao vírus Zika. Por isso, alguns cuidados, que já devem fazer parte da rotina da 
população, precisam ser aumentados:
Adoção de medidas que eliminem a presença de mosquitos transmissores 
de doenças e seus criadouros (retirar recipientes que tenham água parada e
cobrir adequadamente locais de armazenamento de água);
Proteção contra mosquitos, com portas e janelas fechadas ou teladas;
Uso de calça e camisa de manga comprida e com cores claras;
Denúncia de locais com focos do mosquito à prefeitura;
Mosquiteiros proporcionam boa proteção pra aqueles que dormem durante 
o dia (por exemplo: bebês, pessoas acamadas e trabalhadores noturnos);
Uso de repelentes indicados para gestantes.
Repelentes
Os repelentes de uso tópico, aplicado na pele, podem fazer parte dos cuidados 
contra dengue, chikungunya e Zika. A recomendação da Anvisa (Agência 
Nacional de Vigilância Sanitária ) é clara: não há qualquer impedimento para a 
utilização desses produtos por mulheres grávidas, desde que os repelentes 
estejam devidamente registrados na Agência. As recomendações de uso 
descritas no rótulo de cada produto devem ser seguidas à risca. Os produtos à 
base de DEET não devem ser usados em crianças menores de dois anos. Entre 
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2 anos e 12 anos, a concentração máxima do produto deve ser de 10% e a 
aplicação deve se restringir a três vezes por dia. Alguns cuidados devem ser 
observados no uso:
Repelentes devem ser aplicados nas áreas expostas do corpo e por cima da 
roupa;
A reaplicação deve ser realizada de acordo com indicação de cada 
fabricante;
Para aplicação da forma spray no rosto ou em crianças, o ideal é aplicar 
primeiro na mão e depois espalhar no corpo, lembrando sempre de lavar as 
mãos com água e sabão depois da aplicação.
Em caso de contato com os olhos, é importante lavar imediatamente a área 
com água corrente.
Além do DEET, os princípios ativos mais recorrentes em repelentes no Brasil 
são utilizados em cosméticos: o Icaridin e o IR 3535, além de óleos essenciais, 
como Citronela. Embora não tenham sido encontrados estudos de segurança 
realizados em gestantes, estes princípios são reconhecidamente seguros para 
uso em produtos cosméticos conforme regulamentação do setor.
referência
https://antigo.saude.gov.br/saude-de-a-z/aedes-aegypti
https://antigo.saude.gov.br/saude-de-a-z/aedes-aegypti