Análise do ABCDE do RX de Tórax

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Imagem Aplicada a Prática Clínica
Análise do ABCDE do RX de Tórax
- RAIO-X bem inspirado: quando se enxerga de 9 a 10 arcos costais posteriores e de 5 a 6 arcos costais anteriores. Qualquer um deles quando visualizado significa uma boa inspiração.
- Raio-X invertido é bom para avaliação de pneumotórax, se os micro vasos chegam até a parede do tórax significa que está normal, caso pare antes de chegar na parede significa que a pleura está mais próxima da linha média pois está sendo empurrada por ar – pneumotórax.
- Porque PA: é possível enxergar gás/líquido (se houver) e a visualização de vasos é mais fácil.
- Porque perfil: com o perfil é possível visualizar algo que estava oculto no PA, melhor verificação de área cardíaca (aumento da curvatura esquerda) e do mediastino, melhor visualização da localização de massas (se está no lobo médio ou inferior). FOTO 1. 
PA mostra o lado da lesão e o perfil mostra o lobo/segmento da lesão).
Sinal do gradiente: vértebras estão com cores de diferentes, sinalizando que existe alguma patologia no pulmão do paciente.
- Porque ápico-lordótica: se faz nessa posição para retirar as clavículas da imagem na parte superior do pulmão, se faz assim para avaliar massas que aparecem na porção superior (se estão no pulmão ou na clavícula/ossos próximos) – ex: avaliação de um possível tumor de Pancoast. 
- Porque obliqua: se a imagem do átrio esquerdo estiver aumentada, significa que está comprimindo o esôfago e não precisaria de uso de contraste. Uma das queixas que levam ao pedido de obliqua é o paciente referir dificuldade de deglutição. FOTO 2. 
- Porque PA expiratória (adulto): casos em que se desconfia de pneumotórax, porém no raio-x normal ficou difícil de ver (irá desconfiar a partir do relato do paciente). Pleura e fissuras não aparecem em um raio-x normal. Deve procurar o pneumotórax em cima (ar sobe). 
Um recesso muito mais profundo que o outro, no paciente no leito, significa que tem ar acumulado entre o pulmão e a parede. O gás acumulado fica na parede anterior do tórax e de tanta movimentação ele se acumula no recesso costodiafragmático pneumotórax. FOTO 3.
- Porque decúbito lateral (LAURELL): deita o lado de interesse (investigação de derrame pleural) para avaliar se tem liquido e também pode pedir em situações de pneumotórax (já percebeu o sulco profundo), pode pedir para a equipe deixar o paciente em decúbito só que a área de interesse fica para cima, então o ar vai ficar na lateral (de cima) do tórax.
Se faz o pedido colocando: tórax DL (decúbito lateral) e a ultima letra irá ditar qual lado ficará encostado na maca. 
- Porque expiratório em crianças: avaliação de possível objeto estranho deglutido.
- Porque decúbito lateral em crianças: procurar o objeto deglutido.
· ABCDE DO TÓRAX:
 A – AR – VIAS AÉREAS: 
- Procurar pela traqueia, se está desviada.
- A traqueia sempre acompanha o processo espinhoso. 
 Alterações que levam desvio para o seu lado:
- Atelectasia lobar.
- Pneumectomia ou lobectomia (além da traqueia será possível visualizar os grampos da cirurgia no raio-x).
- Fibrose pulmonar.
- Agenesia/Aplasia pulmonar. 
 Possíveis causas para desvio contralateral:
- Pneumotórax hipertensivo.
- Derrame pleural.
- Massas mediastinais/paratraqueais.
 B – BORDAS:
- Observar contorno do tórax.
- Observar todo o parênquima.
Sinal do crescente de ar ou sinal do ar crescente: significa que está tendo uma atelectasia no lobo superior e uma hiperinsuflação do segmento superior do lobo inferior. Duas das possíveis causas é uma atelectasia completa do lobo superior e também Aspergilose invasiva de lobo superior.
 C – CENTRO – CORAÇÃO:
- Observar coração e hilo pulmonar.
- Observar alargamento de mediastino. 
- Dextrocardia (imagem ao lado).
- Cálculo do índice cardiotorácico (ICT) – se faz quando o paciente é adulto, com exame em PA. 
	Na teoria, se pega da borda do AE até a borda do VE e trazem até a borda da coluna e medem em cm, depois pegam a borda interna do arco costal (um pouco acima da borda do diafragma). Pegando essas medidas, o coração deve caber dentro de um hemitórax ou o tamanho do coração tem que equivaler a 50% do tórax.
- Sinais de aumento do AE:
Abaulamento do arco médio.
Sinal do “duplo contorno” – se enxerga 2 bordas ao invés de só uma – AE está crescendo de forma que aparece junto com o AD.
Sinal da cimitarra: sinal que a artéria pulmonar está muito projetada em direção ao diafragma levando a achar que é um duplo contorno. 
Sinal da “bailarina” (ângulo carinal > 90º no PA – ângulo da carina parece um espacate da bailarina) e sinal do homem caminhando (perfil) – um brônquio desce e o outro se projeta em direção a coluna esses dois sinais servem para demonstrar um aumento do átrio esquerdo. 
Paciente irá apresentar dificuldade para engolir/deglutir. 
Distância BPE (brônquio principal esquerdo) –AE (átrio esquerdo) > 7 cm. (Regra dos 4 dedos: se couber 4 dedos está certo agora se sobrar espaço significa que o átrio está aumentado – não é tão confiável). 
- Sinais do aumento do VE:
Ápice apontando para baixo.
Sinal de Hoffman-Riegler: VE se estende além de 1,8 cm da borda posterior da VCI, 2 cm acima da intersecção entre VE e VCI. 
Faz uma marca de 2cm acima do diafragma e 2 cm para trás em direção da coluna. Verifica se a borda do coração está dentro desse angulo dos 2cm, se está fora (teste positivo) significa que está o VE está aumentado se está dentro (teste negativo) significa que o VD está aumentado. 
Geralmente quando o VE pesa ele comprime o diafragma.
- Sinais de aumento do AD:
Nem sempre dá para ver no raio-x.
Distância maior que 5,5 cm até a linha média da coluna.
O aumento do AD geralmente acompanha o aumento do VD.
- Sinais de aumento do VD:
Nem sempre dá para ver no raio-x.
Coração “em bota”: ápice aponta para cima (verde). 
Coração “escala” mais de 1/3 do esterno.
ICT aumentado com sinal de Riegler negativo.
 D – DIAFRAGMA E DISPOSITIVOS:	
 Hérnia hiatal: 
- Sinal da bailarina positivo pois estomago subiu comprimindo traqueia e alterando o ângulo da carina. Não é exclusivo de aumento de Vd.
 Paralisia diafragmática:
- Paralisia diafragmática: diafragma “torto”; lado direito mais elevado, dependendo de alteração postural.
- Observar a presença de gases próximo ao diafragma.
 Pneumoperitônio:
 Dispositivos: 
Descrever sondas, eletrodos, metais e clips cirúrgicos (ou da roupa). 
 E – ESQUELETO E ÁREAS ESQUECIDAS:
 
- Fraturas: costelas 3, 5, 6, 7, 8.
 REVISÃO ANATOMIA:
- TP: tronco pulmonar (verde)
- APE: artéria pulmonar esquerda (azul)
- APD: artéria pulmonar direita (amarelo). 
- VCI: veia cava inferior (verde). 
- VCS: veia cava superior (verde).
- Hemicupula direita geralmente é mais alta que a esquerda porque o coração faz peso.
- A esquerda é mais escura pois passa órgão oco por ela, a direita é mais clara por causa do fígado.
 CASO CLÍNICO:
- Descrever:
 
A: desvio de traqueia. 
B: redução da trama vascular – indicativo de pneumotórax.
Linha do diafragma reta – sugestivo de hemotórax. 
C: avaliar alargamento de mediastino – aorta chamando atenção).
E: fratura de costela.