Raio x de tórax - Reconhecendo patologias (parte 1)

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Pneumologia/Radiologia 
Mayara Medeiros - T78 
Curso intensivo de 
radiografia de tórax - 
aula 2 
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Reconhecendo Patologias (parte 1) 
Pneumonias: 
O padrão mais comum da pneumonia 
na radiografia é o de consolidação, ou 
seja, quando há uma opacidade, bem 
branca, que apaga as marcas 
vasculares. É vista como uma nuvem 
branca, densa e com limites mal 
definidos. Se a nuvem estiver tocando 
na fissura horizonta/oblíqua, no limite 
do pulmão, esses limites serão definidos, fora isso, não, o que ajuda a diferenciar 
pneumonia de atelectasia, uma vez que na atelectasia os limites são bem definidos. 
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Sinal do gradiente da coluna 
Localização: Segmento superior do lobo 
inferior esquerdo. 
Pneumonia redonda é um achado mais 
comum em crianças, porque os poros de 
Kohn e os canais de Lambert (localizados no 
fim dos bronquíolos respiratórios) não estão ainda completamente desenvolvidos. 
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Quando se tem a pneumonia, 
consegue-se disseminar o processo 
infeccioso através desses poros e canais. 
Como na criança ainda não está muito 
bem desenvolvido, é como se a 
pneumonia tendesse a ficar mais 
restrita, porque ela tem mais dificuldade 
de se propagar para esses poros e esses 
canais. Logo, na criança, a chance de aparecer uma pneumonia redonda é muito maior. 
O agente causador é o mesmo: Streptococcus pneumoniae (também é o mais comum para 
pneumonia lobar). 
Broncopneumonia: tem o padrão de 
consolidações multifocais – várias 
consolidações pequenas espalhadas 
pelo pulmão. São tantas que acabam 
se confluindo e há dificuldade para 
separar essas consolidações. 
 
Pneumonia atípica: padrão mais 
comum de pneumonias virais, 
pneumonias com agentes ditos 
atípicos. Destoa dos padrões 
“normais” de pneumonia. Possui 
padrão de linhas, de reticulado. 
Apresenta-se como se fossem linhas 
saindo da região peri-hilar. Também 
comum em crianças. Faz um infiltrado mal definido, mas é como se fossem linhas mesmo. 
 
 
 
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Pneumonia do lobo pesado: tem opacidade consolidativa, porém diferente. Parece que 
ela empurra a fissura horizontal, pesando sobre ela. Agente causador: Klebsiella 
pneumoniae, e acontece no lobo superior direto (pode ser também por Streptococcus 
pneumoniae). 
Pneumonia necrotizante: o 
parênquima necrosa e ali se forma uma 
escavação, que, na maioria das vezes, 
representa o próprio abcesso 
pulmonar. Observa-se a consolidação, 
mas ela parece ser heterogênea, não é 
um branco liso, parece ter vários focos 
de ar/gás permeando o parênquima. 
 
 
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 Covid-19: faz um quadro de 
pneumonia. Parecido com quadro de 
pneumonia bacteriana e 
broncopneumonia, pois faz opacidades 
multifocais. Porém essas opacidades 
possuem uma peculiaridade: no 
começo da doença elas aparecem 
como vidro fosco (opacidade bem sutil e discreta e que não apaga as marcas vasculares, 
parece uma consolidação, mas não é tão branca assim. É uma nuvem cinzenta bem sutil 
e nebulosa). O aspecto do vidro fosco no covid tem uma distribuição peculiar, tem um 
padrão mais periférico subpleural e multifocal. 
A tomografia computadorizada é o melhor exame para 
detectar COVID-19, pois é mais sensível e específico. O 
raio-x tem sensibilidade baixa e é mais utilizado para 
acompanhamento das lesões e diagnóstico diferencial. 4 
fases da fisiopatologia/tomografia: 
1.Vidro fosco: processo inflamatório do epitélio 
respiratório (precoce). 
2. Pavimentação em mosaico: espessamento dos septos 
interlobulares (intermediária). 
3. Consolidação: cascata inflamatória mais intensa com inundação dos alvéolos por 
material inflamatório (avançada). 
4. Linhas subpleurais (opacidades lineares): regressão da consolidação (tardia). Pode 
aparecer o sinal do halo ou sinal do halo invertido. 
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Atelectasias: 
Lobo superior direito: observa-se uma opacidade no lobo superior, tendendo a desviar 
o parênquima, que se retrai. Parece uma consolidação, só que na atelectasia o alvéolo 
fecha, perdendo volume e se traciona, encolhendo. Com isso, a fissura oblíqua sobe. 
 
Lobo superior esquerdo: quando o lobo superior esquerdo atelectasiar, irá reduzir 
difusamente a transparência do hemitórax esquerdo, uma vez que ele se projeta em toda 
superfície do PA. Dessa forma, não é vista apenas uma opacidade superiormente, como 
é vista à direita. A chave para diferenciar consolidação de atelectasia é o volume. 
Lobo inferior direito: quando ele 
encolhe, se junta a parte mais medial do 
coração, formando uma opacidade mais 
triangular. A hemicúpula direita, que está 
em contato com o lobo inferior, quando 
ele atelectasiar, vai sumir (sinal da 
silhueta). 
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Lobo inferior esquerdo: ter atenção 
atrás da sombra cardíaca. A densidade da 
sombra cardíaca deve ser homogênea. 
Perde o sinal da silhueta e, bem sutil, 
forma um triângiulo na sombra cardíaca 
(dá pra observar duas densidades), que é 
o lobo atelectasiado. 
 
Lobo médio e língula: sinal da silhueta na margem cardíaca direita, se for no segmento 
medial do lobo médio (se for no segmento lateral pode não aparecer no PA). Sempre no 
perfil ele vai aparecer projetado sobre o coração, assim como a língula, sendo que esta 
apresenta alteração na margem cardíaca esquerda do coração. 
 
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 Às vezes quando o lobo superior 
esquerdo atelectasia, o lobo inferior 
hiperinsulfla e aí o segmento superior 
do lobo inferior cresce, sobe e mantém 
contato com o arco da aorta, formando 
um arco, o sinal de Luftsichel. 
 
 
 
 
 
 
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 Atelectasia total: muito extensa, 
faz retração, trazendo as 
estruturas mediastinais para o 
mesmo lado. O mediastino é 
puxado, há desvio de traqueia 
para o lado lesado e o outro 
pulmão hiperinsufla. 
 
 
Pneumectomia: não é uma 
atelectasia, mas sim uma 
lobectomia. Os achados são 
indistinguíveis da atelectasia total, o 
que ajuda a diferenciar é a história 
do paciente e a observação de clipes 
na projeção do hilo (nesse caso, 
direito). 
 
 
Derrame pleural: 
O pulmão começa a perder espaço e vai 
atelectasiando, há uma atelectasia passiva e o líquido 
vai se moldando ao espaço pleural. 
Consegue-se observar o sinal do 
menisco ou parábola de 
Damoiseau. O derrame pleural 
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livre tem esse aspecto “solto”, pois não está loculado, logo, não tem nada prendendo-o. 
É um bom sinal, pois as chances que ele esteja infectado, purulento, de que seja um 
empiema são bem menores. 
Derrame pleural livre do lado direito: observa-se o sinal do menisco à direita e acúmulo 
de líquido. Do lado esquerdo consegue-se observar o seio costofrênico livre e do lado 
direito está obliterado. 
Derrame pleural volumoso: 
quando o paciente está em 
decúbito, o líquido “escorre” pelo 
espaço pleural e o resultado disso 
é uma redução difusa da 
transparência e densidade. 
 
 
Derrame pleural maciço: ocupa 
espaço e empurra as estruturas, 
como traqueia, mediastino. Poe 
ter repercussão hemodinâmica, 
pois as veias não são tão 
resistentes quanto as artérias, que 
continuam abertas. Se a veia for 
muito empurrada, pode começar 
a reduzir o fluxo e quanto menos 
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sangue chega pela veia no coração, menos sangue o coração tem para bombear, levando 
o paciente a uma hipotensão. 
Derrame intercissural: é um 
derrame na cissura. Qualquer 
fissura é capaz de acumular 
líquido. Nesse caso, o perfil é 
essencial para a observação do 
derrame na fissura horizontal. 
Apenas pelo PA poderia suspeitar 
de tumor, etc. Essa localização 
típica também permite saber que é 
um derrame. Esse tipo de derrame pode desaparecer de um dia para o outro. 
Derrame loculado: semilunar, 
cupuliforme, está restrito a uma 
região, está preso, loculado, 
encistado. A maioria desses 
derrames loculados são empiemas. 
Empiema pleural: pode ser por neoplasias, por 
processo inflamatório pleuralmais crônico e 
empiemas. Empiema é um derrame pleural que 
está infectado, não simplesmente um exsudato ou transudato, nele contém pus que vai 
formando vários septos que vão aderindo às paredes e formam essa imagem 
convexa/cupuliforme. 
 
 
 
 
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Pneumotórax: 
 
Por algum motivo, o ar começa a se acumular dentro da caixa torácica, fazendo com que 
o pulmão encolha, reduzindo de volume e sendo empurrado, pois o ar ocupa o espaço 
quando ele fica preso dentro da caixa torácica. Pode ser por trauma, rompimento de uma 
bolha pleural, iatrogenia, intubação seletiva. Características: fica mais “escuro”, não tem 
marca vascular pulmonar, margem do pulmão visível, pode ter desvio do mediastino para 
o lado oposto. 
Hidropneumotórax: Por algum motivo, 
pode-se ter dentro do espaço pleural não 
apenas ar, mas também líquido. 
Característica: ar + nível hidroaéreo. Na 
maioria dos casos em que isso acontece são 
traumas. 
 
Pneumotórax hipertensivo 
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Pneumotórax hipertensivo: desviou o mediastino, o retorno venoso diminui, causando 
hipotensão. Pneumotórax hipertensivo não deveria fazer raio-x, mas sim intervir 
imediatamente, observando os sinais clínicos, como hipotensão, ausculta de murmúrio 
vesicular abolida, percussão hiper timpânica. 
 
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Hidropneumotórax: consegue 
se observar o nível do líquido na 
cúpula esquerda e de ar no ápice. 
 
 
 
 
 
Pneumoperitônio: ar cupuli-
forme, semilunar, em crescente 
abaixo da cúpula à direita. À 
esquerda há pneumoperitônio: 
ar mais arredondado, parecendo 
umas haustrações. 
 
 
 
 
TEP – Tromboembolismo pulmonar: 
Os sinais apresentados têm uma baixa sensibilidade, isso porque não ver esses sinais não 
afasta a suspeita de TEP, porém, esses sinais têm uma especificidade elevada, ou seja, se 
você observar esses sinais, a chance de o paciente ter TEP é bastante elevada. 
Sinal de Fleischner: visualizar as 
artérias pulmonares principais. Em 
um TEP grande, volumoso, 
importante, a pressão aumenta e 
aumenta tanto a pressão da 
circulação arterial pulmonar que 
as artérias vão dilatar. É sinal da 
dilatação da artéria principal. 
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Sinal de Palla: sinal de dilatação 
da artéria pulmonar para o lobo 
inferior direito. 
 
 
 
 
 
Corcova de Hampton: quando se 
obstrui uma artéria pulmonar, o 
sangue não vai chegar no 
parênquima e a distribuição da 
vasculatura pulmonar, que se dá do 
hilo para fora, quando se obstrui um 
ramo arterial, o parênquima tende a 
infartar e em formato de V, com o 
ápice voltado para o hilo e a base 
voltada para a pleura. Esse achado pode ser discreto ou exuberante. O que vai ajudar no 
diagnóstico é a clínica de TEP. Em resumo, corcova de Hampton é parênquima que 
infartou. Outro sinal de paciente com TEP é elevação da cúpula diafragmática. Obs.: se o 
pulmão infartado toca no diafragma, faz o sinal da silhueta. 
 
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Sinal de Westermark: obstrução grande num vaso muito calibroso fazendo com que o 
sangue não passe mais, isso faz com que os vasinhos arteriais pulmonares encolham. 
Diminui a proporção de ar para vaso: existe muito ar (alvéolo) e pouco vaso 
(vascularização reduzida), fica mais transparente. 
 
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TEP na tomografia: pode-se ver o trombo “em sela” (ou “a cavaleiro”) – quando há uma 
falha de enchimento (trombo) na bifurcação das artérias pulmonares e um trombo dentro 
do vaso, aumentando e dilatando o calibre da artéria (sinal do alvo – nos trombos mais 
periféricos). 
 
Diferença entre Marcapasso e cardiodesfibrilador 
implantável: 
O aspecto é indistinguível, o que 
distingue é o fio. O Fio do 
marcapasso pode ser unicameral 
(só em um ventrículo), bicameral 
(ventrículo e átrio) e biventricular 
(nos dois ventrículos) e só tem uma 
ponta de metal. 
 
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Enquanto isso, o fio do 
cardiodesfibrilador tem duas 
pontas de metal. São essas áreas 
mais densas que darão o choque.