Hemograma - série vermelha

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Hemograma
Série vermelha
Introdução 
· Interpretação quantitativa e qualitativa dos elementos do sangue
· Formado por 3 partes: eritrograma (parte vermelha), leucograma, plaquetograma. Cabe uma interpretação quantitativa e qualitativa dos elementos do sangue
· EDTA → anticoagulante que impede a formação do trombo. Padronizado no tubo de tampa roxa.
· É recomendável que antes do hemograma, o pcte esteja há 4 horas de jejum e em repouso.
Estrutura do hemograma
Eritrograma
· Hemácias (eritrócitos), hemoglobina e hematócrito (anemia e poliglobulia) 
· Estímulo de eritropoetina para sua produção na medula óssea 
· Fatores de variação fisiológica: idade, sexo, gravidez
HEMOGLOBINA
· Estrutura tetramérica 4 cadeias de globina ligadas a 1 grupo Heme ligado a cada uma 
· Fração heme ferro + protoporfirina
· Fração globina proteínas
· Função primordial de transporte do oxigênio para os tecidos
· Mais elevada em homens e recém-nascidos
HEMATÓCRITO
· Proporção de hemácias em relação ao conteúdo de plasma 
· Resultados apresentados em valor percentual
· Pode ser útil para estimar o estado de hidratação do paciente
· Por exemplo: Ht 55% em paciente desidratado contração do volume plasmático
↑ Hb/Ht ANEMIA sangramento, hemólise, deficiência de ferro, supressão medular 
↓ Hb/Ht POLICITEMIA P. Vera (primária), DPOC, tabagismo, altitudes elevadas (secundárias)
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS 
· Descrição da morfologia dos glóbulos vermelhos: tamanho, conteúdo, etc
· Calculadas a partir do Hb, Ht e número de hemácias: VCM, HCM, CHCM e RDW
Volume corpuscular médio (VCM)
· Estima o volume médio das hemácias
· VCM = Ht x 1000/N° hemácias
· VCM normal: 80-100 fL
· Microcitose (< 80 fL): anemia ferropriva, talassemia
· Macrocitose (> 100 fL): anemias megaloblásticas deficiência de ácido fólico e vitamina B12 
Hemoglobina corpuscular média (HCM)
· Conteúdo médio de Hb das hemácias 
· HCM = Hb x 10/N° hemácias
· HCM normal: 27-33 pg 
· Se correlaciona com o VCM: menor tamanho celular menos hemoglobina menor o HCM 
· Hipocromia (< 27 pg): anemia ferropriva, talassemias 
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)
· Concentração média de Hb em um dado volume eritrocitário
· CHCM = Hb/Ht
· CHCM normal: 32-36 g/dL
· Esferocitose hereditária: > 36 g/dL
· CHCM aumentado, vai indicar defeito na membrana, como nos casos de esferocitose hereditária: é um tipo de anemia provocada pela destruição dos glóbulos vermelhos do sangue, sendo uma anemia hemolítica. Ela surge devido a defeitos congênitos nas membranas dos glóbulos vermelhos, que acabam sendo menores e menos resistentes do que o habitual, e são facilmente destruídos pelo baço. 
Red blood Cell Distribution Width (RDW)
· Grau de variação dos tamanhos eritrocitários, estima a anisocitose
· RDW normal: 12 a14%
· Anisocitose: > 14%
RETICULÓCITOS
· Eritrócito jovem, não nucleados, contendo RNA residual (corável pelo azul de metileno)
· 
· No hemograma POLICROMASIA!
· Indicativo da resposta medular, da produção eritrocitária 
· Contagem normal relativa (0.5 a 1.5%) e absoluta (25.000 a 100.000/ μL)
· Correção, se hematócrito alterado: % reticulócitos corrigido = % reticulócitos x Ht paciente/45
· Hormônios andrógenos estimulam a eritropoiese, por isso homens tem uma taxa maior
Distúrbio dos eritrócitos
	A redução na tensão de oxigênio tecidual que acompanha a anemia suscita um aumento na produção do fator de crescimento eritropoetina por células especializadas no rim → induz uma hiperplasia dos precursores eritroides na medula óssea e, em casos de anemia severa, o surgimento de hematopoese extramedular nos órgãos hematopoéticos secundários.
	O aumento da saída das células da medula é evidenciado pelo maior número de eritrócitos recém-formados (reticulócitos) no sangue periférico. Em contraste, anemias causadas pela redução da produção de eritrócitos estão associadas a uma contagem abaixo do limite normal de reticulócitos (reticulocitopenia).
Alterações morfológicas dos eritrócitos
Poiquilocitose → variação da forma
· Anemia falciforme 
· Drepanócito: hemácia em foice, sickle cell. 
· Hemácias espiculadas: apresentam projeções de membrana. Equinócito e acantócito.
· Eliptócito: forma elíptica ou oval
· Talassemia
· Deficiência de ferro
· Anemia megaloblástica
· Doença hereditária (>25% dos eritrócitos) 
· Hemácia em alvo: codócito ou target cell
· Talassemia 
· Hemoglobinopatia SS, SC, CC
· Associação SS com beta tal
· Doença hepática
· Pós-esplenectomia
· Esferócito: em forma esférica. Seu diâmetro é menor que o normal, falta área central, coram-se intensamente.
· Esferocitose hereditária – deficiência genética na síntese de espectrina (>25% dos eritrócitos)
· Anemia hemolítica adquirida
· Dacriócito: tem forma de lágrima ou gata d’água, raquete, piriforme.
· Talassemia beta maior
· Síndrome mielo-displásica
· Anemia megaloblástica
· Estomatócito: apresentam halo central em forma de boca.
· Doença hereditária rara (>25% dos eritrócitos)
· Alcoolismo
· Doença hepática obstrutiva
· Hemácia em elmo: forma de capacete, também chamadas de queratócito, hemácia semi-lunar.
· Hanseníase
· Anemia hemolítica 
· Esquisócito: fragmentos de hemácias, formas bizarras.
· Anemia hemolítica
· Uso de drogas oxidativas
· Hemólises traumáticas
· Por próteses 
· Queimaduras severas
· Hemoglobinúria de marcha
· Equinócito: apresentam projeções pequenas distribuídas uniformemente por toda a membrana eritrocitária. 
· Uremia
· Tratamento com heparina
· Hipotireoidismo
· Deficiência de ácidos graxos
· Artefato de estregaço
· Acantócito: apresentam projeções irregulares tanto em tamanho quanto em número.
· Doença hepática por alcoolismo
· Estados de má absorção
· Pós-esplenectomia
· Deficiência de piruvato quinase
· Hiperosmolaridade
· Insuficiência renal
· Artefato de esfregaço
Classificação das anemias
	NÍVEIS DE Hb INDICATIVAS DE ANEMIA AO NÍVEL DO MAR
	Grupo por faixa etária/sexo
	Hb g/dl
	6 meses a 5 anos
	< 11
	6 a 14 anos
	< 12
	Homens adultos
	< 13
	Mulheres adultas
	< 12
	Mulheres grávidas
	< 11
· Anemia pura: comprometimento somente da série vermelha. Diminuição da concentração de hemoglobina do sangue abaixo dos valores de referência para a idade e o sexo.
· Pancitopenia: comprometimento das 3 séries diminuição dos eritrócitos, granulócitos e plaquetas. Sugerem defeito mais amplo da medula. 
· Fisiopatológica
· Déficit na produção
· Destruição aumentada
· Perda
· Morfológica
· Normocítica
· Microcítica: deficiência de ferro, talassemia
· Macrocítica: deficiência de folato ou B12
	Até aqui por VCM + RDW
· Normocrômica 
· Hipocrômica
2 últimos por HCM e CHCM
RETICULÓCITOS CORRIGIDOS: reticulócitos x hematócrito do pcte/36
A contagem de reticulócitos deve elevar-se na anemia devido ao aumento de eritropoetina, e o aumento costuma ser proporcional à severidade da anemia. A falta de elevação da contagem de reticulócitos em pacientes anêmicos sugere diminuição da função da medula óssea ou falta de estímulo eritropoetínico. 
· < 2% = hipoprodução medular
· > 2% = hiperprodução medular 
ANEMIA POR DÉFICIT DE PRODUÇÃO
· < 2% de reticulócitos corrigidos = reticulopatia
· Carenciais: ferro, B9, B12, B6, proteínas
· Aplasias, infiltração medular, infecções, irradiação, quimioterapia, drogas
ANEMIA POR AUMENTO DE DESTRUIÇÃO - hemolítica
· > 2% de reticulócitos corrigidos = reticulocitose
· Aumento de DHL
· Aumento de BB indireta
Hemólise intravascular pode ocorrer quando os eritrócitos são lesados por forças mecânicas ou por agentes bioquímicos ou físicos que lesionam a membrana eritrocitária. Manifesta-se por hemoglobinemia, hemoglobinúria e hemossiderinúria. A conversão dos grupos heme em bilirrubina pode resultar em hiperbilirrubinemia não conjugada e icterícia. A haptoglobina, uma proteína circulante que se liga à hemoglobina livre, é completamente suprimida do plasma, que geralmente apresenta também altos níveis de lactato desidrogenase (LDH) como consequência da sua liberação de eritrócitos hemolisados.
Hemólise extravascular, é aforma mais comum de destruição dos eritrócitos, ocorre primariamente no baço e fígado. A redução da deformabilidade é a principal causa da destruição dos eritrócitos em anemias hemolíticas severas. Geralmente causa icterícia e, em casos de longa duração, resulta na formação de cálculos biliares ricos em bilirrubina. Os níveis plasmáticos de haptoglobina encontram-se reduzidos, e os níveis de LDH, elevados.
Avaliação da hemólise
· Morfologia do sangue periféricos
· DHL: desidrogenase lática enzima do metabolismo presente em quase todas as células e aumento quando há injúria celular. Vai ser avaliada de acordo com o contexto e não isoladamente
· Bilirrubinas
· Total 
· Direta
· Aumento da Bb direta defeito na excreção, icterícia colestática = colestase. Vias biliares estão obstruídas, dentro ou fora da arvore
· Indireta 
· Aumento da Bb indireta defeito na conjugação
· Haptoglobina
ANEMIA POR AUMENTO DE PERDA
· Perda crônica ou aguda de sangue
· Normocítica e normocrômica
· Aumento de eritropoetina → estimula produção de eritrócitos 
· Toda perda crônica de sangue vira anemia ferropriva!
ANEMIA MICROCÍTICA + HIPOCRÔMICA: VCM diminuído, HCM ou CHCM baixo
· Falta de ferro
· Defeito genético na síntese das globinas – talassemia 
ANEMIA NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA
· Sangramento agudo, hemólise, aplasia medular, alteração nas cadeias de Hb
· Associação de micro e macrocíticas – RDW elevado
ANEMIA MACROCÍTICA
· Olho exclusivamente VCM
· >100-110 = problema na síntese de DNA – deficiência de B12 ou do ácido fólico (B9) – até que se prove o contrário
CLASSIFICAÇÃO
· Isolada?
· Alterações em outras séries?
· Paucissintomática? (sem sintoma)
· Algum quadro associado?
· Qual a classificação fisiopatológica?
· Produção
· Destruição
· Perda
Hematopoese