LEISHMANIOSE - Parasitologia

Prévia do material em texto

PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
LEISHMANIOSE
★ Introdução
O objetivo do material é discutirmos as doenças
conhecidas como Leishmaniose.
Leishmaniose segundo a OMS está entre as 6
doenças mais importantes existentes no planeta; são
doenças típicas de países tropical e subtropical e
que podem se manifestar de forma bastante
agressiva em relação aos seus hospedeiros.
Importante informar que as leishmanioses são
zoonoses, ou seja, são doenças que afetam seres
humanos e uma gama de animais silvestres e
domésticos. Em um ambiente doméstico, em relação
a animais domésticos, os principais reservatórios das
leishmanioses são os cães, esses animais têm que
ser constantemente monitorados e tratados para
evitar maior disseminação dessa doença.
Na realidade, as leishmaniose são doenças de ciclo
heteroxênico, ou seja, os parasitos para realizarem o
seu ciclo biológico dependem de dois hospedeiros.
Os hospedeiros vertebrados, mamíferos, seres
humanos e outros animais e hospedeiros
invertebrados que são mosquitos chamados de
mosquito palha, cujas fêmeas são hematófagas e
portanto estão aptas a fazerem a transmissão dos
protozoários causadores da leishmanioses.
É importante destacar que a OMS considera as
leishmanioses como doenças negligenciadas e o
número de casos no nosso país vem aumentando de
uma forma representativa nos últimos anos.
★ Classificação Taxonômica
Reino: Protozoa
Filo: Sarcomastigophora (presença de flagelos ou
pseudópodes)
Subfilo: Mastigophora (com um ou mais flagelos)
Classe: Zoomastigophorea
Ordem: Kinetoplastida - um ou dois flagelos; no caso
desse protozoário do gênero leishmania apenas tem
um flagelo, são monoflagelados.
Sub-ordem: Trypanosomatina (flagelo livre ou com
membrana ondulante); os protozoários do gênero
leishmania tem o flagelo livre.
Família: Trypanosomatidae (parasitos obrigatórios) -
então todos os protozoários dessa família são
parasitos obrigatórios.
Espécies (que têm interesse médico):
↬ Trypanosoma cruzi - doença de chagas, que também
tem um ciclo heteroxênico que são os barbeiros
(percevejos) que são os insetos hematofagos
transmissores dessa doença e veiculadores desse
protozoário responsável;
↬ Leishmania braziliensis - que é o protozoário
causador da chamada LTA (Leishmaniose
Tegumentar Americana), então é o principal agente
etiológico da forma tegumentar da leishmaniose no
nosso país;
↬ Leishmania infantum (= Leishmania infantum
chagasi) - que é o único agente etiológico
responsável pela LVA (Leishmaniose Visceral
Americana).
Então na realidade existem dois tipos básicos de
leishmaniose: a LTA e a LVA. Cabe lembrar que em
ambos os casos os ciclos é heteroxênico e envolve a
participação de hospedeiros invertebrados que são
os mosquitos palha transmissores desses
protozoários para os animais vertebrados envolvidos
e que tenham o quadro clínico produzido pelas
leishmanias.
Aqui podemos ver que a Leishmania braziliensis é a
principal espécie, a que mais se destaca em relação a
casos de Leishmaniose Tegumentar no território
nacional, produz a maior parte das formas clínicas da
Leishmaniose Tegumentar que são as cutâneas e as
mucosas; e existem todas essas espécies no território
nacional e que também são capazes de causar
Leishmaniose Tegumentar Americana em forma
variadas.
Leishmania amazonensis, pifanoi e venezuelensis
também são formas do protozoário encontrado no
1
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
território nacional e envolvidas como causa da
Leishmaniose Tegumentar Americana.
Entretanto, para a Leishmaniose Visceral Americana
apenas a Leishmania infantum chagasi ou Leishmania
infantum é a responsável pelo quadro clínico.
Vamos dar prioridade para a discussão em relação às
características morfológicas e biológicas da
Leishmania braziliensis e vamos fazer extrapolação
em relação às outras espécies na medida em que for
necessário.
Leishmania braziliensis
É uma doença de caráter zoonótico que acomete o
homem e diversas espécies de animais silvestres e
domésticos, destaque entre os animais domésticos
para os cães.
Essa Leishmaniose Tegumentar Americana pode se
manifestar em quatro formas clínicas, dependendo
da espécie de Leishmania envolvida e dependendo de
aspectos relacionados ao próprio hospedeiro,
inclusive aos seres humanos como estado
imunológico, faixa etária etc.
Então a primeira forma é a forma cutânea localizada
que é caracterizada por lesões ulcerosas,
inicialmente indolores - o sujeito não tem nenhum
incômodo em relação a processos dolorosos, únicas
ou múltiplas. Em geral, na forma cutânea as lesões
surgem posicionadas no local onde houve a picada
pela fêmea do mosquito, então essas lesões vão
aparecer naquele local em que a fêmea do mosquito
praticou a hematofagia, essa é a característica da
forma cutânea localizada.
Existe uma segunda forma que é a forma
disseminada em que várias úlceras vão derivar de
uma inicial e isso vai acontecer a partir de
disseminação hematogênica ou linfática. Então a
partir de um ponto de picada por parte da fêmea do
mosquito há disseminação da forma do protozoário
para produzirem novas lesões mais adiante no
tecido cutâneo desse indivíduo. Forma disseminada
por ser disseminada hematogênica ou linfática.
Forma cutaneomucosa é caracterizada por lesões
bastante agressivas que vão se formar na região
nasofaríngea, inclusive doença mutiladora, porque
se não houver o diagnóstico e o tratamento precoce
o indivíduo poderá perder o nariz, será removido
pelo processo inflamatório e pela ação do parasito
sobre o hospedeiro, processo que vai gerar necrose e
também poderá levar ao indivíduo a óbito se a
infecção atingir a região faríngea.
E a forma difusa com lesões modulares não
ulceradas, são nódulos que vão se formar na pele do
indivíduo, determinando essa forma clínica que é
produzida no Brasil principalmente pela Leishmania
amazonensis.
As três primeiras formas clínicas são produzidas
pela Leishmania braziliensis. Daí estarmos
destacando a Leishmania braziliensis como a mais
importante espécie causadora de leishmaniose no
Brasil, não só por isso, porque ela é mais bem
disseminada, propagada pelo território nacional.
★ Morfologia dos protozoários
O protozoário apresenta características
morfológicas a saber:
A primeira coisa que tem que ser dita é o seguinte:
não existe forma cística no ciclo de leishmania, não
existe cistos, nem na forma tegumentar e nem para
os protozoários produtores da forma visceral da
leishmaniose, portanto não há forma de resistência.
Existem apenas os trofozoítos.
Esses trofozoítos, as formas ativas, móveis, que se
multiplicam, se alimentam e produzem lesões, são:
As formas amastigotas que são destituídas de
flagelos, são parasitos intracelulares obrigatórias e
vão invadir e se multiplicar em células do sistema
fagocitário mononuclear (SFM), nos macrófagos
teciduais do indivíduo que será afetado por essa
leishmania.
Então, ao invés de serem destruídas pelos
macrófagos, essas formas amastigotas são capazes
de se multiplicar no interior desses macrófagos
determinando o quadro clínico derivado dessa
invasão que será a forma tegumentar da
leishmaniose.
2
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
Formas promastigotas apresentam flagelos na
região anterior do corpo celular. São formas que vão
invadir o organismo do hospedeiro vertebrado, do
ser humano, e serão inoculadas juntamente com a
saliva das fêmeas do mosquito que vão praticar
hematofagia no organismo humano.
Então essas fêmeas estando infectadas pelo
protozoário vão injetar juntamente com a saliva as
formas promastigotasdo protozoário. Essa forma
promastigota serão especialistas em invadir a
células do SFM, ao invadirem essas células essa
forma promastigota vão sofrer alteração
morfológica e vão originar a forma amastigota, sem
flagelos.
As formas amastigotas estão adaptadas aos
macrófagos e serão capazes de se dividir por
divisão binária, se multiplicar por divisão binária no
interior desses macrófagos, até que esses
macrófagos estejam repletos delas e se rompem,
liberando essas formas amastigotas no meio
extra-celular. Essas formas amastigotas serão
prontamente fagocitadas por outros macrófagos
dando continuidade ao ciclo do protozoário no
organismo do ser humano.
Essa continuidade, essa lise dos macrófagos
originará o quadro clínico de leishmaniose
tegumentar americana nas suas várias formas
clínicas, ou seja, cutânea simples, cutânea
disseminada, cutaneomucosa ou cutâneo difusa.
As formas paramastigotas estão presentes no trato
gastrointestinal do mosquito. Essa forma tem como
finalidade manter esses mosquitos parasitados por
leishmania enquanto eles viverem. Então são
formas que vão se fixar no trato gastrointestinal, no
trato digestivo das fêmeas do mosquito e vão se
multiplicar continuamente produzindo novas
formas paramastigotas e também originando
formas promastigotas, que durante a hematofagia,
ou seja, quando as fêmeas do mosquito vão se
alimentar nos hospedeiros vertebrados, essas formas
serão inoculadas no organismo do hospedeiro
penetrarão nas células do SFM, se transformarão
nas formas amastigotas que vão iniciar a
multiplicação nesses macrófagos e vão lisar esses
macrófagos dando continuidade ao processo e o
aparecimento da sintomatologia.
Ocorrendo esses fenômenos o indivíduo terá
adquirido a forma tegumentar da leishmaniose.
Não só desse jeito, mas também para a forma visceral
da leishmaniose é o mesmo, a diferença é que as
formas do protozoário da Leishmania braziliensis e
dos outros causadores da Leishmaniose
Tegumentar Americana vão se multiplicar a nível
de tecido cutâneo ou na região nasofaríngea do
indivíduo. No caso da Leishmaniose Visceral
Americana esses indivíduos amastigotas vão se
multiplicar nas células de órgãos internos, como
por exemplo nas células de Kupffer no fígado, células
da medula óssea hematógena, células de vários
órgãos do organismo humano, então ocorre uma
visceralização da espécie causadora da Leishmaniose
Visceral ao passo que na Leishmaniose Tegumentar
as espécies causadoras se multiplicam nos tecidos
cutâneos do indivíduo parasitado.
Temos aqui a
demonstração de
um macrófago,
podemos ver o
seu núcleo, dois
fagossomos, no
interior dos
quais podemos
ver uma série de formas amastigotas do protozoário
sofrendo divisão binária.
Nesta outra
imagem
podemos ver a
quantidade de
amastigotas
aumentando
expressivamente
até que todo o
citoplasma desse
macrófago esteja repleto dessas formas amastigotas
e ele se rompe.
3
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
Quem invadiu esse macrófago inicialmente foi essa
forma promastigota (imagem) que apresenta o
flagelo na região anterior do corpo celular. Então
essa forma promastigota vai ser injetada junto com a
saliva da fêmea do mosquito, vai invadir os
macrófagos e vai originar essa forma que é a
amastigota que no interior dos fagossomos vai se
multiplicar violentamente e vai acabar por lisar esses
macrófagos.
★ Ciclo biológico
Mecanismo de infecção e o ciclo biológico da
Leishmaniose Tegumentar, esse ciclo biológico
também é válido para a Leishmaniose Visceral, o
mecanismo de infecção é bastante parecido; a
disseminação do protozoário é diferente - na forma
tegumentar os protozoários vão se multiplicar nos
macrófagos dos tecidos cutâneos e da região
nasofaríngea, também nas mucosas; na forma
visceral a maior multiplicação ocorrerá nos
macrófagos, nas células do SFM dos órgãos
internos, iniciando basicamente pelo fígado nas
células de Kupffer e também depois migrando esses
amastigotas para outros órgãos e tecidos, como por
exemplo os tecidos hemocitopoiéticos do indivíduo
onde haverá a multiplicação desses amastigotas que
vai potencializar o agravamento da leishmaniose
visceral. Vamos ao ciclo:
⇨ O hospedeiro vertebrado recebe as formas
infectantes promastigotas quando a fêmea do
mosquito vai se alimentar de sangue nesses
indivíduos;
⇨ Essas formas promastigotas serão assediadas
pelos macrófagos teciduais, os macrófagos da região
cutânea que vão fagocitar essas formas infectantes
- promastigotas;
⇨ No interior dos fagossomos os promastigotas
mudam para amastigotas que são adaptados aos
macrófagos - os amastigotas passam a se multiplicar
por divisão binária;
⇨ A quantidade deles aumenta violentamente,
exponencialmente no interior dos macrófagos que
se rompem e liberam essas formas amastigotas no
meio extracelular.
⇨ Parte dessas formas amastigotas vão ser
incorporadas por novos macrófagos e parte delas
quando as fêmeas do mosquito forem praticar a
hematofagia no indivíduo parasitado por
leishmania, parte dessas formas amastigotas serão
interiorizadas pela fêmea do mosquito.
⇨ No trato gastrointestinal do mosquito essas
formas se tornarão promastigotas iniciais;
⇨ Chegando ao intestino do mosquito, essas formas
promastigotas vão se transformar em
paramastigotas que serão aquelas fontes
permanentes de leishmania no organismo da fêmea
do mosquito, então enquanto ela viver vai produzir
novas formas paramastigotas;
⇨ A partir dessas formas paramastigotas por
divisão binária e diferenciação celular produzir
formas promastigotas metacíclicas, essas são as
formas infectantes que vão chegar até as glândulas
salivares das fêmeas do mosquito e quando a fêmea
do mosquito for praticar hematofagia serão
injetadas juntamente com a saliva no local da
picada e o processo se reinicia.
4
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
● Reprodução em macrófagos
Aqui mostrando uma
forma amastigota
dentro de um
fagossomo em sua
forma inicial.
Nesta outra imagem a
multiplicação ampla
dessa forma
amastigota nos
fagossomos,
potencializando a lise
dos macrófagos e a
liberação dessas
formas no meio
extracelular. Esse é o
processo patogênico
que vai ser gerado, o
protozoário vai fazer essa ação espoliativa sobre os
macrófagos, vai se apropriar de nutrientes e vai
realizar a sua reprodução e isso vai determinar um
poderoso processo inflamatório que culminará com a
necrose de tecidos e abertura daquelas lesões
ulcerosas ou lesões modulares, conforme seja a
espécie de leishmania e a forma clínica da doença.
↬ As leishmanias têm por habitat os vacúolos
digestivos de células do sistema fagocítico
mononuclear onde se multiplicam sob a forma
amastigota.
● Ciclo biológico no invertebrado
⇨ No hospedeiro invertebrado os macrófagos com
amastigotas são ingeridos pela fêmea do mosquito;
⇨ Por divisão binária as amastigotas se
transformam em promastigotas;
⇨ Os promastigotas no estômago e no intestino vão
dar paramastigotas;
⇨ Paramastigotas vão dar novos promastigotas
metacíclicas;
⇨ Esses promastigotas metacíclicas que vão migrar
para a faringe do mosquito, para a probóscida e
serão eliminados juntamente com a saliva do
mosquito.
O mosquito transmissor é chamado de birigui ou
mosquito palha, são mosquitos pequenos, tem em
torno de 2 mm de comprimento e se criam
tipicamente em solo úmido e rico em matéria
orgânica e área sombreada. Daí os grupos de maior
risco para a leishmaniose seriam aqueles que vivem
próximos a áreas florestadas ou áreas de mata. É
importante destacar que esses mosquitos vem se
urbanizando e vem trazendo o problema da
leishmaniose para as zonas urbanas.
Esses mosquitos pertencem a uma família chamada
psychodidae, subfamília flebotomíneo e o gênero
Lutzomyia, então o mosquito palha é conhecidocomo Lutzomyia. Os machos desses mosquitos são
fitófagos, se alimentam de vegetais; já as fêmeas são
hematófagas, sendo as únicas capazes de transmitir
a leishmaniose.
↬ Os transmissores são insetos dípteros da
subfamília Phlebotominae e do gênero Lutzomyia.
↬ Os flebotomíneos infectam-se quando sugam o
sangue de pessoas ou animais parasitados; e passam
a transmitir na próxima hematofagia.
↬ Uma vez infectada a fêmea do mosquito estará
infectada para o resto da vida dela. Esses mosquitos
vivem em torno de 30/40 até 50 dias e nesse período
poderão transmitir leishmaniose a vários
hospedeiros.
↬ No intestino do inseto, a multiplicação sob a forma
promastigota é intensa; mormente se, depois, esse
inseto fizer um repasto com sucos de planta.
↬ Dias depois, ao picar novamente, esses
flebotomíneos inoculam seus parasitos (as formas
promastigotas metacíclicas) as pessoas, que, se
forem suscetíveis, contraem a leishmaniose visceral.
5
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
Temos aqui a imagem do
mosquito que tem essa
cor de palha; nessa
imagem temos a
representação de uma
fêmea praticando
hematofagia, podemos ver seu abdômen repleto de
sangue; as asas lanceoladas, lembrando lanças
caracteristicamente; e a coloração palha do
mosquito; com pernas extremamente longas e as
asas desproporcionalmente pequenas em relação ao
tamanho do mosquito; não é um mosquito que voe
muito bem; voa pequenas distâncias; o raio de ação
desses mosquitos costuma ser de no máximo 500 m
do local de onde ele se criou como larva, no solo
úmido, rico em matéria orgânica.
Aqui detalhes que favorecem a transmissão não só da
leishmaniose tegumentar como a visceral; O
indivíduo que entra na mata à noite para caçar, sem
estar paramentado, sem estar protegido ou parte do
corpo/pele exposta aos mosquitos permitem esse
assédio; o mosquito sugando o sangue de vários
animais domésticos e silvestres que podem portar a
leishmania, serão capazes de veicular a doença para
os seres humanos. Da mesma forma que o ser
humano infectado sendo sugado pelas fêmeas do
mosquito poderão transmitir os protozoários para
esses mosquitos que por sua vez vão levar aos
animais silvestres.
Então podemos ver aqui um ciclo zoonótico
tipicamente.
Durante o dia ou durante a noite, os hábitos do
mosquito são no fim da tarde e noite inteira até o
início da manhã costumam ser mais ativos e praticar
hematofagia.
As fontes luminosas são importantes atrativos para
as fêmeas do mosquito. Assim como, a temperatura
corporal do hospedeiro e também o
quimiotropismo, o gás carbônico exalado e os
feromônios atraem os mosquitos para os
hospedeiros vertebrados, mamíferos, as fêmeas vão
buscar hematofagia; estando infectados
transmitem a doença.
Aqui mais um
exemplo: o solo
úmido rico em
matéria orgânica,
na imagem temos
um rio, a beira do
rio temos matéria
orgânica em
quantidade suficiente; as fêmeas põem ovos por ali,
isso se torna um criadouro de mosquitos; tão logo
esses mosquitos se tornem adultos, as fêmeas vão
praticar hematofagia podendo sugar o sangue de
animais parasitados e transmitir no ciclo enzoótico,
entre apenas animais, ou praticar a zoonose,
transmitir para seres humanos; na imagem o homem
foi pescar sem camisa, desprotegido para o assédio
dos mosquitos.
Aqui uma cena
bem peculiar
que tem muito
a ver com a
leishmaniose:
uma área
devastada de
mata com uma
construção de
uma casa e anexos (galinheiro/chiqueiros/currais -
todos esses são potenciais abrigos para o mosquito e
fontes de sangue) e temos uma mulher lavando
roupa na beira do rio, os mosquitos se criam na beira
dessa lagoa/coleção de água e todos esses animais
poderão ser assediados pelo mosquito. Aqui temos o
principal reservatório silvestre da leishmaniose que
é a raposa, que vem ao rio beber água, sugada pelas
fêmeas do mosquito. Essa transmissão pode se dá da
leishmania que saiu para a raposa para o cachorro e
do cachorro para os membros da família, também os
bovinos, os equinos, enfim uma gama de animais
(roedores, marsupiais, tatus) poderão ter
leishmaniose.
6
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
● Para recordar
⇨ Forma cutânea: lesões ulcerosas, indolores,
múltiplas ou únicas.
As lesões só passam a ser doloridas quando há
infecções secundárias.
⇨ Forma cutaneomucosas: lesões agressivas que
afetam a região nasofaríngea.
⇨ Forma disseminada: quando a partir de uma úlcera
surgem várias por disseminação hematogênica ou
linfática.
⇨ Formas difusas: lesões modulares não ulceradas.
A principal espécie de Lutzomyia transmissora de
Leishmaniose Tegumentar Americana é o Lutzomyia
intermedia (hospedeiro invertebrado) onde há a
presença dessa espécie de mosquito a chance de
transmissão de leishmaniose é maior; há várias
outras espécies dentro do gênero Lutzomyia, mas
essa é a mais importante transmissora de
Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil.
E os vários animais que podem ser reservatórios e
também ter o quadro clínico de leishmaniose,
incluindo o ser humano. A doença leishmaniose é
tipicamente silvestre que afeta populações humanas
que vivem nesse ambiente, mas que vem afetando as
zonas rurais e principalmente as zonas urbanas por
causa do avanço desenfreado e do desequilíbrio
ecológico.
↬ Hospedeiro vertebrado: roedores,
endentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais
(gambá), canídeos (raposa e cães) e primatas
(incluindo o homem)
★ Forma clínica
Leishmaniose cutânea simples
↬ Leishmania braziliensis - é o principal
agente etiológico que provoca lesão típica da
leishmaniose chamada úlcera-de-Bauru, ferida brava,
ferida seca ou bouba; a maior parte dos indivíduos
que tem leishmaniose tem essa forma clínica da
Leishmaniose Tegumentar Americana.
↬ Leishmania guyanensis - (lesões conhecidas
por pian bois) produz uma lesão única do tipo
“cratera de lua”, e essa pode se disseminar dando
úlceras similares pelo resto do corpo as chamadas
metástases linfáticas.
Então tanto a braziliensis quanto a guyanensis podem
produzir a forma cutânea simples e a cutânea
disseminada, mas a cutaneomucosas é produzida
pela forma de Leishmania braziliensis.
Então a Leishmania braziliensis produz a cutânea
simples, a cutânea disseminada e a cutaneomucosas.
A guyanensis provoca a cutânea simples e
disseminada.
↬ Leishmania amazonensis - é a principal
envolvida na transmissão da forma caracterizada
pela forma difusa da leishmaniose; é a principal
responsável por esse quadro clínico. Pode haver
lesões ulceradas simples e limitada por ela (contendo
numerosos parasitos nos bordos das lesões), mas não
é um parasito muito comum no ser humano, sendo
incriminada como causadora de leishmaniose difusa.
● Patologia
Na área do tecido cutâneo, do tegumento onde se
processa a ação parasitária inicia-se o processo
inflamatório caracterizado por:
↬Hiperplasia histiocitária
↬ Edema infiltrado celular com vários
granulócitos, células do SFM
↬ Vai haver a hipertrofia do epitélio nesse
local
Posteriormente a inflamação evolui para a necrose
formando uma úlcera rasa e posteriormente uma
ulceração profunda.
A característica interessante é que os bordos dessas
lesões são salientes/altos e fundo da úlcera, em geral,
é granuloso e limpo, mas com infecções bacterianas
secundárias eles se tornam purulentos e aí a
purulência e esse quadro secundário por invasão
bacteriana vão determinar que essa lesão que antes
era indolor se torne uma lesão bastante dolorosa e
incômoda para o hospedeiro.
Na imagem (abaixo) está mostrando os estágios das
lesões:
7
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
⇨ Inicial - infiltrado demacófagos com inúmeros
parasitos - edema - a epiderme está intacta;
⇨ Posteriormente ulceração inicial - ulceração
superficial com forte de infiltrados de macrófagos,
linfocitos e numerosos parasitos;
⇨ Depois uma úlcera estabilizada e uma lesão satélite
já por disseminação dos parasitos para outra porção.
Essa disseminação pode não estar relacionada a via
hematogênica ou linfática tão próximas assim, os
próprios macrófagos podem migrar e trazer para
outros pontos desse tecido cutâneo com
proximidade a tendência é que essas lesões se
fusionem posteriormente, formando lesões maiores.
Então o processo inflamatório ativo na periferia das
lesões satélites, poucos parasitos.
⇨ Posteriormente a lesão cicatrizada com
tratamento; com o desaparecimento a epiderme vai
ficar fina e vai haver uma fibrose dérmica, um tecido
endurado com a ausência do parasito.
⇨ Leishmaniose cutânea simples - imagens
⇨ picada do mosquito no rosto
dessa moça
⇨ inicia-se com uma ferida
⇨ sobre essa ferida de bordos altos
se forma uma casquinha que
posteriormente cai
Temos aqui outra menina e a lesão
ulcerosa ou traumática estará
maior posteriormente.
Aqui uma lesão típica de bordos
altos, onde há multiplicação de
parasitos está ocorrendo nessa
borda da lesão; aqui ainda não há
processo infeccioso, portanto não é
uma lesão dolorosa; o sujeito
tentou cobrir a lesão com
esparadrapo e isso de nada vai
resolver, mesmo tratando com antisépticos e
cicatrizantes isso não vai resolver, é preciso um
tratamento específico.
Aqui temos as lesões de bordos
altos, caracteristicamente; duas
lesões: uma lesão satélite e uma
lesão inicial as duas se fusionaram,
uma grande lesão, é uma doença
mutiladora; e bastante purulentas,
então essas lesões são bastante
dolorosas e essas característica
circunscrita com esses bordos
altos dirige bem para o diagnóstico.
Aqui um detalhe de uma
lesão purulenta e vejam como
os bordos estão bastante
altos nessas lesões.
Leishmaniose cutaneomucosas
Na imagem temos
as formas
promastigotas do
protozoário que são
injetadas pela
fêmea do mosquito,
multiplicação e
migração via hematogênica ou linfática para a região
nasofaríngea e aí o desenvolvimento do quadro
clínico que é caracterizado por Leishmania
braziliensis determinando um quadro clínico
chamada de nariz de tapir ou focinho de anta
(espúndia). A principal ação é inflamatória.
A primeira coisa que desaparece é o septo nasal do
indivíduo e posteriormente pode ser afetado a região
do palato, e gengivas, osso alveolar com quedas de
8
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
dente etc e a região do nariz sendo totalmente
removida. Lesões bastante graves e agressivas.
Leishmaniose cutânea difusa (LCD)
Na forma difusa, a Leishmania amazonensis é o
principal relacionado a esse quadro clínico. Em geral,
a leishmaniose cutânea difusa que é caracterizada
por lesões modulares que podem ser confundidas
com outras doenças, inclusive com a hanseníase, é
importante se fazer um diagnóstico diferencial para
ver se é leishmaniose mesmo.
A gente observa que a Leishmania amazonensis é o
principal agente etiológico e normalmente está
associada a essa forma difusa em indivíduos
imunodeficientes.
↬ Caracteriza-se pela formação de lesões
difusas não ulceradas por toda a pele, contendo
grande número de amastigotas. A LCD está
estreitamente associada a um deficiência
imunológica do paciente.
Podemos observar que a lesão se
espalha por todo o corpo; mecanismo
de infecção é a picada do mosquito
Lutzomyia.
★ Tratamento
O tratamento é feito com:
↬ Antimoniais trivalentes - dos quais o mais
recomendado é a glucantime ou antimoniato de
meglumine, por via intramuscular. Taxa de cura em
torno de 70%.
↬ Pentamidinas - menos eficazes e mais
tóxicas que glucantime, como 2ª opção, via
intramuscular; porém são indicadas na infecção por
L.guianensis.
↬ Anfotericina B - administrada gota a gota,
por via intravenosa.
↬ Azitromicina - nova droga, por via oral,
sem efeitos colaterais e capaz de curar 85% dos
casos.
Quase todos os pacientes apresentam reações
colaterais com tais medicamentos, como cefaléia,
artralgias, mialgias e, em alguns casos, depressão da
medula óssea; exceto com a azitromicina. É
importante observar se o paciente vai reagir bem à
azitromicina ou se vai necessitar de tratamento com
outros medicamentos.
Não há método seguro para o controle de cura, que
exige repetidos testes diagnósticos (PCR,
imunofluorescência etc). Continuamente para ver se
o indivíduo está livre dessas lesões.
As lesões mucosas podem ressurgir tempos depois
da “cura” dos processos cutâneos.
Em alguns casos, aparentemente curados, podem
ocorrer recidivas.
★ Diagnóstico
Diagnóstico clínico: é feito com base na anamnese e
na característica da lesão.
Diagnóstico laboratorial:
↬ Pesquisa do parasito - Material obtido da
lesão:
⇨ Pode fazer exame direto de esfregaços corados -
então remove da borda da lesão parte desse tecido;
colhe o material; monta lâmina e vai observar o
exame direto.
⇨ Exame histopatológico - fragmento de pele obtido
pela biópsia é submetido à técnicas histológicas. O
encontro de amastigotas (no interior dos
macrófagos) ou de um infiltrado inflamatório
compatível pode definir ou sugerir o diagnóstico.
⇨ Cultura - cultura do fragmento do tecido - meio
NNN que é um meio que favorece a multiplicação dos
amastigotas de leishmania que vai permitir uma
maior visualização.
● Métodos imunológicos
1. Resposta celular
Teste de Montenegro - teste imunológico mais
utilizado no Brasil. Sua sensibilidade varia entre
82,4% e 100%. O teste consiste no inóculo de 0,1 ml de
antígeno intradermicamente na face interna do
braço. Interpretação dos resultados.
- Na forma cutânea simples da LTA, a reação
inflamatória pode variar de acordo com a
evolução da doença, sendo maior nas úlceras
crônicas.
- Na forma mucosa da LTA, reação inflamatória
intensa: flictemas e necrose.
- Na forma difusa a resposta é usualmente
negativa, porque é um método imunológico
de resposta celular; se o indivíduo é
9
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
imunodeprimido não dará resposta a
contento.
- Em pacientes tratados, instala-se uma
imunidade celular duradoura, permanecendo
teste positivo durante muitos anos e, em
alguns casos indefinidamente.
2. Resposta Humoral: Reação de imunofluorescência
indireta (RIFI)
★ Profilaxia
Medidas de profilaxia para Leishmaniose
Tegumentar:
⇨ Tratar os indivíduos parasitados;
⇨ Combater os mosquitos
⇨ Combater os criadouros dos mosquitos
⇨ Identificar, mesmos os indivíduos que
potencialmente estejam assintomáticos para o
quadro clínico
⇨ Identificar e tratar os animais domésticos que
estejam parasitados por leishmania; isolar esses
animais também é uma medida bastante prudente.
Referências:
NEVES, Davi Pereira. Parasitologia humana. 13ªed.
São Paulo: Atheneu, 2016, Capítulo 8
REY, Luís. Bases da parasitologia médica. 3ªed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015, Capítulo 5
★ Introdução
O objetivo é descrever em linhas gerais o quadro
clínico conhecido como Leishmaniose Visceral
Americana. Também uma doença típica de países de
clima tropical e subtropical, mais uma vez
considerada pela OMS como uma das 6 maiores
endemias do planeta e também considerada como
uma doença negligenciada.
Sobretudo a Leishmaniose Visceral Americana no
Brasil vem tendo um acréscimo do seu número de
casos, bastante expressivo; principalmente entre
cães de zonas urbanas e periurbanas, e, obviamente,
com essa possibilidade dos cães serem hospedeiros ,
conforme falamos para Leishmaniose Tegumentar, a
Leishmaniose Visceral também é uma zoonose.
A disseminação entre seres humanos vem crescendo
e a característica fundamental da Leishmaniose
Visceral é que é uma doençamuito mais agressiva
porque o protozoário invade órgãos internos,
determinando um quadro clínico crônico que pode
ser muito grave e potencializar o óbito dos
hospedeiros, caso não haja um diagnóstico precoce e
um tratamento eficiente.
★ Definição
Então, definindo a Leishmaniose Visceral
Americana é uma enfermidade infecciosa,
generalizada, mais uma vez se trata de uma
zoonose, é crônica, é caracterizada pelos quadros
clínicos: febre irregular e de longa duração (por
causa do ciclo migratório desses protozoários via
corrente circulatória do hospedeiro, em coletas de
sangue podem ser encontrados livres em meio a
corrente sanguínea na forma amastigota),
hepatoesplenomegalia (está muito relacionada a
ação dos parasitos em relação ao fígado ao baço, mas
principalmente a multiplicação das formas
amastigotas do protozoário nas células de Kupffer,
células hepáticas, e determinação de lesões no fígado
que acabam também afetando por conta do sistema
porta-hepático o baço - sendo um traço dessa
doença), pancitopenia (porque os protozoário vão
invadir as células do SFM, vão se interiorizar no
organismo e posteriormente esses protozoários vão
invadir a medula óssea hematógena determinando
essa pancitopenia, redução das taxas globais de
células sanguíneas; isso vai gerar uma série de
repercussões negativas para o hospedeiro e
potencializar o seu óbito.) - esses quadros clínicos
são encontrados na Leishmaniose Visceral de uma
forma geral.
Além desses quadros típicos existe a linfadenopatia,
anemia com leucemia (quadro clínico muito
relacionado a Leishmaniose Visceral Americana pela
depleção ou redução da taxa de células do sangue,
incluindo-se hemácias), hipergamaglobulinemia (por
conta da resposta imunológica que potencialmente é
poderosa contra a presença dos protozoários) e
hipoalbuminemia, emagrecimento, edema e estado
de debilidade progressivo levando à caquexia (perda
de peso demasiada pelo paciente) e, finalmente a
óbito se o paciente não for submetido ao tratamento
específico.
10
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
Essa doença é conhecida na Índia, onde há muitos
casos dela, como “Kala-azar”, esse termo significa
doença mortífera. Então, já sabemos que se trata de
uma doença, crônica, sistêmica e que vai gerar
prejuízos ainda muito maiores do que a
Leishmaniose Tegumentar Americana nos
hospedeiros. Essa visceralização dos protozoários
trazem esses transtornos.
★ Agente etiológico
O agente etiológico aqui no Brasil é a Leishmania
infantum chagasi ou Leishmania infantum e esse
infantum tem relação com faixa etária, crianças são
muito afetadas pela Leishmaniose Visceral de uma
forma muito grave, então em geral, as crianças
desenvolvem quadros clínicos mais graves.
Na forma Tegumentar da Leishmaniose, isso
também é verdade para a forma Visceral os homens
são mais afetados do que as mulheres, porque mais
uma vez a transmissão da doença se dá através das
picadas das fêmeas do mosquito. Essas fêmeas vivem
em áreas florestadas e se criam, suas larvas, em solo
úmido e rico em húmus, rico em matéria orgânica
nas florestas. Então pelo ingresso constante de
indivíduos do sexo masculino a mata para buscar
lenha ou para caçar ou outras atividades a
probabilidade de homens adquirir a doença é maior;
isso não quer dizer que as mulheres não podem ter a
doença e o quadro clínico grave, seja da
Leishmaniose Visceral ou Tegumentar, mas homens
são mais afetados, é um dado epidemiológico.
★ Aspectos biológicos
- o ciclo do parasito é basicamente o mesmo, você
vai ter as formas amastigotas, promastigotas e
paramastígotas, essas duas últimas presentes dentro
do organismo da fêmea do mosquito; promastigotas
metacíclicos invadem o organismo do hospedeiro
vertebrado; é importante destacar que a
Leishmaniose Visceral é uma zoonose que nem a
tegumentar, então vários animais vertebrados e
mamíferos tem a forma visceral da doença, os cães
são os principais reservatórios; e essas formas
amastigotas vão se multiplicar avidamente, depois
da invasão dos promastigotas e sendo fagocitados
pelos macrófagos, se tornam amastigotas que vão se
multiplicar inicialmente nos tecidos cutâneos do
indivíduo e posteriormente no interior das células
parasitadas, essas que ingressam na corrente
circulatória vindas do conjuntivo do tecido
subcutâneo, elas vão atingir essas formas
amastigotas nos macrófagos das células do SFM dos
órgãos internos iniciando-se a infecção pelo fígado.
- A transmissão acontece pelo mosquito Lutzomyia
longipalpis é a principal espécie, mais
representativa; esse mosquito produz uma saliva
com vasodilatador muito importante que é o
maxadilan, inclusive é uma facilitador da invasão da
Leishmania em relação ao organismo do
hospedeiro, inclusive para impedir a resposta
imunológica, na realidade é impedida por outras
enzimas da saliva; essa vasodilatação favorece a
invasão das formas amastigotas aos vasos
sanguíneos e vai favorecer a
dispersão/disseminação do protozoário no
organismo do hospedeiro. Tudo isso está presente
na saliva do Lutzomyia longipalpis, esse maxadilan
vem sendo estudado para uso inclusive em medicina
produzido pela fêmea dos mosquitos palhas que são
transmissores da leishmaniose.
★ Ciclo biológico
● Ciclo no hospedeiro vertebrado:
O ciclo biológico é o mesmo:
⇨ O hospedeiro vertebrado recebe as formas
infectantes promastigotas quando a fêmea do
mosquito vai se alimentar de sangue nesses
indivíduos;
⇨ Essas formas promastigotas serão fagocitadas
pelos macrófagos, os promastigotas metacíclicos se
transformam em amastigotas adaptados aos
macrófagos;
⇨ Os amastigotas passam a se multiplicar por divisão
binária no interior dos macrófagos;
⇨ São liberados e vão invadir outros macrófagos e
outras células; células que vão ter a possibilidade de
abandonar o conjuntivo e cair na corrente
circulatória e vão carrear com elas essas indivíduos
11
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
amastigotas que vão passar a se multiplicar
avidamente nas células do SFM dos órgãos internos
do hospedeiro.
⇨ Entretanto a fêmea do mosquito ao se alimentar de
sangue do indivíduo com Leishmaniose Visceral vai
sugar as formas amastigotas que estão presentes no
sangue desse indivíduo;
⇨ No trato gastrointestinal do mosquito essas
formas se tornarão promastigotas iniciais;
⇨ Chegando ao intestino do mosquito, essas formas
promastigotas vão se transformar em
paramastigotas que serão aquelas fontes
permanentes de leishmania no organismo da fêmea
do mosquito, então enquanto ela viver vai produzir
novas formas paramastigotas;
⇨ A partir dessas formas paramastigotas por
divisão binária e diferenciação celular produzir
formas promastigotas metacíclicas, essas são as
formas infectantes que vão chegar até as glândulas
salivares das fêmeas do mosquito e quando a fêmea
do mosquito for praticar hematofagia serão
injetadas juntamente com a saliva no local da
picada e o processo se reinicia.
● Ciclo no hospedeiro invertebrado:
⇨ No hospedeiro invertebrado os macrófagos com
amastigotas são ingeridos pela fêmea do mosquito;
⇨ Por divisão binária as amastigotas se
transformam em promastigotas;
⇨ Os promastigotas no estômago e no intestino vão
dar paramastigotas;
⇨ Paramastigotas vão dar novos promastigotas
metacíclicas;
⇨ Esses promastigotas metacíclicas que vão migrar
para a faringe do mosquito, para a probóscida e
serão eliminados juntamente com a saliva do
mosquito.
Aqui temos uma imagem da
célula de Kupffer claramente
abarrotada de formas
amastigotas do protozoário.
Sob a forma de amastigotas, os parasitos crescem
sobretudo nas células de Kupffer do fígado e nas do
sistema fagocítico mononuclear (SFM) do baço, da
medula óssea e dos linfonodos, dessa forma se
espalham por todo o organismo.
Tambémcrescem nos pulmões, nos rins, nas
supra-renais, nos intestinos e na pele. Podem haver
crises diarreicas relacionadas ao protozoário por
conta da presença dele no intestino, mas não haverá
eliminação de formas do protozoário nas fezes;
leishmanias não formam cistos.
Assim como acontece na Leishmaniose Tegumentar
que é produzida principalmente pela Leishmania
braziliensis, a Leishmania infantum chagasi e nenhum
protozoário do gênero Leishmania é capaz de
produzir cistos, então não vai encontrar cistos nas
fezes mesmo que o indivíduo tenha uma
sintomatologia intestinal. Essas lesões vão ser a nível
de mucosa intestinal e das células do SFM que estão
sendo destruídas.
As células hospedeiras destruídas permitem a
disseminação dos parasitos, que podem ser vistos
circulando no sangue, inclusive no interior de
monócitos. As formas amastigotas invadindo o
interior desses monócitos vão ser dispersadas pelo
organismo e vão invadir os vários tecidos dos vários
órgãos do corpo do hospedeiro.
12
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
★ Infecção
Aqui temos um esqueminha bem interessante, onde
temos: o mosquito praticando a hematofagia,
inoculando as formas promastigotas do parasito que
invadem os macrófagos, inicialmente no tecido
cutâneo, posteriormente caem na corrente
circulatória e vão se espalhar pelo fígado, medula
óssea, rim, ovários, pulmões, testículos, cérebro,
intestino, baço, linfonodos, via corrente circulatória e
a multiplicação sempre nas células do SFM desses
órgãos.
★ Mecanismos de Transmissão
Os mecanismos da Leishmaniose Visceral Americana
em relação à transmissão são diferentes. Enquanto
na Leishmaniose Tegumentar Americana o
mecanismo de transmissão se dá através da picada
da fêmea do mosquito infectadas, além da
transmissão por esse processo que é o mais comum
na transmissão de Leishmaniose Visceral existam
outros mecanismos, como:
↬ A contaminação com sangue de indivíduos
parasitados em acidentes de laboratório, onde se
colhe o sangue do indivíduo para análise e outro
indivíduo que está entra em contato com esse
sangue através de uma seringa contaminada ou
agulha contaminada e pode contrair a leishmaniose.
↬ Transfusão sanguínea, nos bancos de
sangue tem que se fazer teste para leishmaniose
visceral, porque os amastigotas podem ser
dispersados através da corrente circulatória e livre,
então pode ter através da transfusão de sangue a
passagem do quadro clínico de um indivíduo para
outro.
↬ Uso de drogas injetáveis, como o
compartilhamento de seringas e agulhas, também já
foi apontado.
↬ Transfusão congênita - células do SFM
que tenham os amastigotas podem cair na circulação
fetal atravessando a barreira placentária e
determinando a leishmaniose no indivíduo seja por
essa via ou entrando em contato com o sangue
materno, da mãe, que tenha leishmaniose no
momento do parto pode infectar o indivíduo.
★ Patogenia
A patogenia do parasito é basicamente a mesma. É
um parasito de células do sistema mononuclear
fagocitário (SMF). As formas amastigotas se
multiplicam rapidamente dentro dos macrófagos
teciduais no sítio da picada e posteriormente se
visceralizam.
Obs.: Porque a Leishmania braziliensis não se
visceraliza e a Leishmania infantum chagasi se
visceraliza? Alguns pesquisadores apontam dados
bem interessantes, parece que há uma relação com a
temperatura. A temperatura superficial do
organismo é diferente da temperatura dos órgãos
internos em cerca de 0,5ºC. Então, avalia-se que essa
mudança de 0,5ºC seja letal para a Leishmania
braziliensis, mas seja fundamental para a
multiplicação da Leishmania infantum chagasi e ela só
consegue se desenvolver invadindo os órgãos
internos do indivíduo. Uma das características
apontadas pelos pesquisadores é essa diferença de
temperatura.
O período de incubação varia de 2 a 7 meses para o
surgimento dos primeiros sintomas na
Leishmaniose Visceral.
É importante destacar uma situação bastante
importante é que existem indivíduos assintomáticos
para a Leishmaniose Visceral sobretudo em áreas
hiperendêmicas, em que há muito casos em que o
indivíduo repete o quadro clínico muitas vezes. É de
fundamental importância que você tenha essa
informação em mente.
O que vai acontecer na Leishmaniose Visceral
Americana é basicamente o que acontece na
Leishmaniose Tegumentar só que a nível de órgãos
internos, então:
↬ Vai haver a hipertrofia e a hiperplasia do
sistema macrofágico das vísceras, havendo
hepatoesplenomegalia, bem como alterações da
13
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
medula óssea hematógena pela multiplicação dos
parasitos.
↬ Os histiócitos se transformam nesses
locais em extenso campo de proliferação de
amastigotas.
↬ O baço aumenta de volume, a cápsula se
torna espessa, a polpa mostra predominância de
macrófagos com consequente contração da
circulação dos capilares e congestão do órgão
havendo o aumento do baço, hepatoesplenomegalia e
posteriormente a distribuição desses amastigotas
para várias partes do corpo, inclusive atingindo a
medula óssea hematógena, rins, pulmões, intestinos.
Nesta imagem podemos ver um
quadro clínico típico: visão
externa do indivíduo com
hepatoesplenomegalia
evidenciada, tem que se fazer
diagnóstico diferencial para
esquistossomose, porque esse
quadro clínico de
hepatoesplenomegalia é comum
às duas doenças a Leishmaniose
Visceral e também a Esquistossomose.
Em crianças o quadro pode ser mais
grave, com estado de edema
generalizado, principalmente nas
extremidades, então você tem os
pés edemaciados e as mãos; estado
de caquexia, o abdome bastante
distendido, vai ter ascite ou barriga
d’água e essa hepatoesplenomegalia
bastante pronunciada.
★ Alterações Fisiológicas e
Histopatológicas
⇨ Alterações Esplênicas - hiperplasia e hipertrofia
das células do SFM → esplenomegalia
⇨ Alterações Hepáticas - hiperplasia das células do
SFM e dilatação dos sinusóides; levando a
hepatomegalia
⇨ Alterações no Tecido Hemocitopoiético -
hiperplasia do setor histiocitário e formador de
sangue
⇨ Alterações Renais - relacionada à presença de
imunocomplexos circulantes
(hipergamaglobulinemia); os rins serão lesados por
conta dos imunocomplexos abundantes na corrente
circulatória desse indivíduo, uma resposta
imunológica a presença dos protozoários.
⇨ Alterações Pulmonares - pneumonia intersticial
associada a infecções secundárias -
broncopneumonia - óbito
⇨ Alterações nos Linfonodos - infartamento
⇨ Alterações no Tubo Digestivo - edema e
alongamento das vilosidades do jejuno e íleo;
reduzindo a capacidade de absorção intestinal e
potencializando quadros diarreicos e eventualmente
cólicas intestinais
⇨ Alterações Cutâneas - leishmaniose dérmica
pós-calazar; queda de cabelos; surgem lesões na pele
oriundas da Leishmania infantum chagasi poderá
chegar aos tecidos cutâneo, mas fará essa migração a
partir dos órgãos internos e atingirá os tecidos
cutâneos via corrente circulatória. A essa altura,
nessas alterações cutâneas, você pode ter queda de
cabelos, que é bem característico dessa fase da
leishmania.
★ Formas clínicas da Leishmaniose
Visceral
⇨ Forma Assintomática: está forma é comum na
maioria dos indivíduos endêmicos, em que a doença
se manifesta continuamente
⇨ Forma Oligossintomática ou Subclínica: é a forma
mais frequente da doença. Sintomatologia
inespecífica: febre baixa recorrente, tosse seca,
diarréia, sudorese, prostração. É preciso fazer
exames imunológicos e outros exames, como
eventualmente biópsias para se chegar a uma
conclusão que seja Leishmaniose, porque esse
quadro clínico pode ser qualquer outro.
⇨ Forma aguda: forma semelhante à septicemia e
caracterizada por diarréias, febre alta e tosse.
Também há que se fazer diagnóstico diferencial para
outras doenças.⇨ Forma Sintomática, Crônica ou Calazar Clássico
(que é a Leishmaniose Visceral clássica e grave):
↬ Febre irregular;
↬ Emagrecimento (desnutrição e caquexia)
14
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
↬ Hepatoesplenomegalia - ascite e edema
generalizado
↬ Pancitopenia
↬Dispnéia, cefaléia, dores musculares
↬ Perturbações digestivas e até retardo na
puberdade (em alguns casos), por conta da ação dos
protozoários nas células do SFM, inclusive dos
órgãos reprodutores, como também das glândulas
etc, haverá a presença desses protozoários não só nas
glândulas como nos órgãos reprodutores, também
estarão presentes nos ovários e eventualmente nos
testículos e afetando essas glândulas, afetando a
produção de hormônios haverá retardo nessa
puberdade.
★ Sintomas
Os sintomas clássicos e a frequência deles:
● Febre → 98-100% dos casos
● Esplenomegalia → 98-100% dos casos
● Hepatomegalia → 90-100% dos casos
● Linfoadenopatia → 30-50% dos casos
● Diarréia → 15-35% dos casos
● Palidez → 35-70% dos casos (pode estar
relacionado a anemia)
● Adinamia → 80-100% dos casos
● Epistaxes → 15-30% dos casos
● Petéquias → 20% dos casos
● Icterícia → 5% dos casos
Complicações
● Pneumonia e broncopneumonia.
● A tuberculose pode ocorrer.
● Diarréia e disenteria ocorrem com frequência.
● Otite média, gengivite, estomatite e cancrum
cris também ocorrem.
● Infecções concomitantes por Plasmodium ou
Schistosoma também têm sido encontradas
associadas ao calazar. Superposição destas
endemias.
● Aidético e Portadores de HIV-leishmaniose é
considerada infecção oportunista.
★ Animais reservatórios do calazar
No Brasil, os cães são os principais reservatórios da
doença, que tem caráter endemo-epidêmico.
A foto mostra um cão
calazarento (de Sobral, CE)
com áreas glabras e úlceras
disseminadas pela pele (rica
em leishmanias). As unhas longas em fase avançada
da doença.
Outros sintomas são diarréia e caquexia.
Canídeos silvestres participam também da
transmissão, além de, eventualmente, outros
mamíferos.
No Nordeste, foi identificada a
raposa (Lycalopex vetulus)
como um dos reservatórios (foto
B, segundo L.M.Deane)
★ Epidemiologia do calazar no Brasil
(Rev. 2015)
Nesta imagem uma área muito
favorável para a transmissão de
Leishmaniose, não só da
Tegumentar como também a
Visceral. Essas casas feita de
palafitas, o rio sobre, tem uma
área de mata, o solo umedecido é
criadouro do mosquito, os
animais silvestre estão muito próximos e podem
conter o protozoário favorecendo a permanência
desses mosquitos e a presença dos mosquitos que
são do gênero Lutzomyia, o mosquito palha; só que
aqui temos um mosquito Lutzomyia longipalpis
como a principal espécie transmissora, apenas a
fêmeas.
A Leishmaníase Visceral é encontrada sobretudo
nas zonas rurais, onde as casas ficam situadas
próximo das matas.
Entre os ambientes geográficos que a sustentam
estão as terras firmes da Amazônia, o litoral e as
planícies dos grandes rios do Nordeste, vales úmidos
e sopé das serras do sertão, assim como os vales
boscosos da Bahia e de Minas Gerais.
As Lutzomyia longipalpis que aí se criam são as
transmissoras da infecção.
15
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
★ Diagnóstico e tratamento do calazar
A pesquisa de parasitos é o método básico para fazer
o diagnóstico.
As leishmanias podem ser encontradas em aspirado
de medula óssea, do baço ou do linfonodos, sendo a
punção esternal (ou a punção da crista ilíaca, em
crianças) as preferidas, essas punção são
consideradas por vários autores como método de
diagnóstico padrão ouro para leishmaniose, porque
você vai encontrar a leishmaniose visceral
encontrando muitas amastigotas nessas localizações.
Fazer um esfregaço em lâmina adequada, fixá-lo e
corá-lo. Examinar ao microscópio.
Os métodos sorológicos (ELISA, a imunoeletroforese
ou imunofluorescência indireta), servem para
inquéritos ou para quando não forem encontrados os
parasitos.
Os tratamentos de primeira linha são feitos com
antimoniais pentavalentes, de uso prolongado e
administração parenteral:
↬ Antimoniato de meglumine (ou
antimoniato de N-metil-glucamina)
↬ Estibogluconato de sódio (ou gluconato de
sódio e antimônio)
Na segunda linha estão:
↬ Pentamidina - por via intravenosa
↬Anfotericina B - para perfusão intravenosa
↬Alopurinol - por via oral
Controlar os efeitos colaterais dessas drogas.
★ Controle das leishmanioses
Requer os estudos epidemiológicos preliminares
sobre os fatores mais importantes do problema:
● Conhecimento da área endêmica e da incidência
da doença na população - onde há transmissão
da doença, maior incidência da população.
● Estudo da fauna flebotômica local e sua
densidade no decurso do ano - estudar os
mosquitos que estão presentes.
● Inquérito sorológico na população canina - é de
fundamental importância para identificar os
reservatórios urbanos e poder controlar melhor
a leishmaniose
● Vacinas para cães: Leihmune ® , Leishvacin ® e
Leish-Tec ® (atual - que está em uso) - imuniza os
cães por cerca de 1 ano e é administrada em 3
doses.
● Estudo sobre os eventuais reservatórios
silvestres (raposas - principal reservatório
silvestre).
● Combater os flebotomíneos vetores da infecção,
aplicando inseticidas de ação residual nas casas
e nos anexos, bem como nos abrigos de animais
domésticos. Cipermetrina, na formulação pó
molhável (PM) e a deltametrina em suspensão
concentrada (SC).
● Tratar todos os doentes, inclusive os
assintomáticos.
● Recolher, tratar e isolar os cães sorologicamente
positivos e os cães errantes.
16
PARASITOLOGIA MÉDICA Bruna Pitanga MED 104C
Referências:
NEVES, Davi Pereira. Parasitologia humana. 13ªed.
São Paulo: Atheneu, 2016, Capítulo 10
REY, Luís. Bases da parasitologia médica. 3ªed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015, Capítulo 6
17