Resumo - Hemoterapia

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transfusão de sangue
A transfusão de sangue consiste na transferência segura de componentes sanguíneos de um doador para um receptor.
anticorpos aos grupos sanguíneos
Há anticorpos, de ocorrência natural, no plasma das pessoas que não possuem o antígeno correspondente e que nunca tiveram contato com ele por meio de transfusão ou gestação previas.
Os mais importantes são anti-A e anti-B. Em geral são IgM e a reação com os antígenos correspondentes é ótima em temperaturas baixas (4ºC), sendo, por isso, chamados de anticorpos frios, apesar de serem reativos também a 37ºC.
Os anticorpos imunes são formados em resposta à introdução (por transfusão ou passagem pela placenta) de eritrócitos que possuem antigenos que faltam no indivíduo. Esses anticorpos geralmente são IgG. Eles são anticorpos quentes (37ºC).
Apenas os IgG atravessam a placenta da mãe ao feto e o anticorpo imune mais importante é o Rh, andi-D.
sistema abo
A proteína que define os antigenos ABO é uma glicosil-transferase codificada por um único gene, para o qual há três alelos maiores, A, B e O.
Os anticorpos naturais contra antigenos A e/ou B são encontrados no plasma de indivíduos cujos eritrócitos não possuem o antígeno correspondente.
 
sistema rh
Os anticorpos Rh raramente ocorrem de forma natural, de modo que são anticorpos imunes, isto é, resultam de sensibilização por transfusão ou gravidez anterior.
Anti-D é responsável pela maior parte dos problemas clínicos associados ao sistema. Os indivíduos podem ser Rh D+ ou RhD-
riscos da transfusão de sangue alogênico
INFECÇÃO
O principal risco é o da transmissão de vírus com longo tempo de incubação, sobretudo quando esse período é assintomático.
A sífilis é transmitida mais facilmente por concentrado de plaquetas do que por sangue, pois o primeiro é armazenado em temperatura ambiente. O mesmo ocorre para as infecções bacterianas.
testes para sorologia de grupos sanguíneos
A técnica baseia-se na aglutinação de eritrócitos. A aglutinação salina é importante na detecção de IgM, à temperatura ambiente e à 4ºC.
O teste de antiglobulina (teste de Coombs) é fundamental e amplamente usado, tanto em sorologia de grupos sanguíneos quanto em imunologia geral. O teste é positivo quando a antiglobulina aglutina eritrócitos, por estarem revestidos por IgG ou componentes do complemento. Nesse caso, o teste detecta se há anticorpo já ligado no eritrócito.
· O teste positivo indica: doença hemolítica do recém-nascido, anemias hemolíticas imunológicas autoimunes ou induzidas por fármacos e reações transfusionais hemolíticas
O teste indireto de antiglobulina (IAT) é usado para detectar anticorpos livres no soro (que não estão ligados nas hemácias). Segue o mesmo princípio de aglutinação do teste de Coombs.
prova cruzada e testes pré-transfusionais
NO SANGUE DO RECEPTOR
Determinação dos grupos ABO e Rh
Triagem do soro para anticorpos importantes, por IAT se for detectado um aloanticorpo irregular, é selecionado o sangue de um doador que não possua um o antígeno em questão (os mais comuns são RhD, C, c, E e K)
NO DOADOR
É realizada uma seleção de unidade de sangue apropriado quanto a ABO e Rh
PROVA CRUZADA
São feitas, no paciente, tipificação e pesquisa de anticorpos em duas ocasiões separadas. Se ambas as pesquisas forem negativas, é fornecido sangue ABO e Rh compatível, sem necessidade de outro teste laboratorial.
complicações da transfusão de sangue
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS HEMOLÍTICAS
Reações transfusionais hemolíticas podem ser imediatas ou tardias. 
As reações imediatas, com risco de morte, associadas à hemólise intravascular maciça resultam da ação de anticorpos ativadores de complemento das classes IgM ou IgG, geralmente com especificidade ABO.
As reações com hemólise extravascular (ex: anticorpos imunes do sistema Rh, incapazes de ativar complemento), são, em geral, menos graves, mas ainda assim podem oferecer risco de morte. As células são revestidas com IgG e removidas pelo sistema reticuloendotelial. 
Em casos leves, os únicos sinais de reação à transfusão podem ser os de anemia progressiva inexplicável, com ou sem icterícia.
Em alguns casos, o paciente pode ter reação transfusional tardia, com destruição acelerada de eritrócitos. Pode haver uma anemização mais tardia, mas rápida e com leve icterícia.
ASPECTOS CLINICOS DE UMA REAÇÃO TRANSFUSIONAL GRAVE
Fase de choque hemolítica
Pode ocorrer já com a transfusão de apenas alguns milímetros de sangue ou até 1-2h depois do final da transfusão.
· Urticaria
· Lombalgia
· Rubor
· Cefaleia
· Dor precordial
· Dispneia
· Vômitos
· Calafrios
· Febre
· Queda de PA
· Hemoglobinúria
· Icterícia
· Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
· Leucocitose de 15-20mil
*Se o paciente estiver anestesiado, essa fase de choque é mascarada.
Fase oligúrica
Em alguns pacientes com reação transfusional hemolítica, há necrose tubular aguda com insuficiência renal.
Fase diurética
Pode ocorrer desequilíbrio hidroeletrolítico durante a fase de recuperação da insuficiência renal aguda.
INVESTIGAÇÃO DE UMA REAÇÃO TRANSFUSIONAL IMEDIATA
Se o paciente apresentar alguma das características acima, a transfusão deve ser suspensa, iniciando-se imediatamente exames para incompatibilidade de grupo sanguíneo e contaminação bacteriana do sangue infundido.
As reações mais graves decorrem de erro humano na manipulação das amostras, seja do doador ou do receptor.
Devem ser coletadas uma amostra de urina pós-transfusional (para procurar hemoglobinúria), amostras de sangue 6 e/ou 24h após a transfusão (hemograma e dosagens de bilirrubina, hemoglobina livre e metemalbumina, anticorpos, bactérias etc.). Na ausência de achados positivos, o soro é examinado 5-10 dias depois da pesquisa contra eritrócitos/leucócitos.
TRATAMENTO DE PACIENTES COM HEMÓLISE INTENSA
O objetivo inicial é a manutenção da PA e perfusão renal.
· Dextrano (expansor de volume de plasma), plasma e salina EV + furosemida: para repor volemia e consertar a PA
· Hidrocortisona EV e anti-histamínico: alívio do choque
· Adrenalina: em casos de choque grave
· Novas transfusões compatíveis podem ser necessárias
· Diálise se necessário
OUTRAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
Síndrome de hiper-hemólise:
Pacientes com anemia falciforme, que hemolisam o sangue recebido, mesmo não havendo anticorpos irregulares detectáveis. a hemólise se deve à hiperatividade dos macrófagos do receptor
· Prevenção: infusão de gamaglobulina e uso de corticoides
Reações febris devido a anticorpos antileucocitários:
Anticorpos contra HLA, em geral, são resultado de sensibilização por gravidez ou transfusão prévia.
· Calafrio
· Febre
· Infiltrados pulmonares
Os sintomas podem ser minimizados pela infusão de concentrados de hemácias (CH) depletados de leucócitos (filtrados)
Reações alérgicas não hemolíticas febris e afebris:
Causadas por hipersensibilidade a proteínas do plasma do doador. Se forem graves, podem resultar em choque anafilático.
· Urticaria
· Febre
· Dispneia
· Edema facial
· Calafrios
No tratamento imediato usam-se anti-histamínicos e hidrocortisona; adrenalina também é útil
Podem ser necessárias hemácias lavadas ou congeladas
Sobrecarga circulatória pós-transfusional:
O tratamento é o mesmo da insuficiência cardíaca. Esse tipo de reação é evitado fazendo-se lentamente a transfusão do concentrado de hemácias ou do componente sanguíneo necessário, acompanhado de diurético de ação rápida.
Transfusão de sangue contaminado com bactérias:
É muito rara, mas pode ser grave e apresentar-se como colapso circulatório. É mais comum ocorrer após transfusão de concentrado de plaquetas, que é conservado à temperatura ambiente.
Doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD):
Pode ocorrer quando são transfundidos linfócitos viáveis em paciente imunossuprimido.
Previne-se pela irradiação previa do produto sanguíneo a ser transfundido.
É uniformemente fatal
Dano pulmonar agudo relacionado à transfusão (TRALI):
Apresenta-se dentro das 6 primeiras horas após infusão como infiltrados pulmonares. A sintomatologia depende da extensão do infiltrado.É causado pela transferência de anticorpos HLA no plasma do doador, causando danos endotelial e epitelial.
Os doadores causais são, em sua maioria, mulheres multíparas.
Tratamento de suporte.
Purpura trombocitopênica pós-transfusional:
É raro. Surge extrema trombocitopenia 7-10 dias após transfusão de fração hemoterápica que contenha plaquetas, geralmente concentrado de hemácias.
Causada por um anticorpo anti-HPA-Ia no receptor (originado de transfusão previa ou gravidez) contra um antígeno plaqueta-específico HPA-Ia.
Tanto as plaquetas recebidas, como as do receptor, são destruídas por imunocomplexos.
É autolimitada, mas pode haver necessidade de tratamento com troca de plasma ou imunoglobulina humana IV.
Infecções
· Hepatite pós-transfusional
· CMV
· HIV
· Toxoplasmose
· Malária
· Sífilis
Sobrecarga pós-transfusional de ferro
Transfusões repetidas de eritrócitos, ao longo de muitos anos e na ausência de perda de sangue, provocam deposito de ferro inicialmente no tecido RE. Depois de 50 U de sangue em adultos (quantidades menores em crianças), o fígado, miocárdio e órgãos endócrinos são lesados com consequências clínicas.
Esse é um sério problema na talassemia maior e em outras anemias crônicas refratárias graves.
redução do uso de componentes hemoterápicos
Para evitar a necessidade de componentes:
· Correção pré-operatória de anemia (principalmente a ferropênicas)
· Cessação de tratamento antiplaquetário (AAS) sempre que possível
· Diminuição do nível de hemoglobina arbitrado como gatilho para necessidade transfusional (7-8 em pacientes cirúrgicos)
Em cirurgias:
· Reposição alternativa de fluidos
· Rescaldo
· Reinfusão de sangue perdido no campo operatório 
· Alternativas biológicas (eritropoetina, fatores de coagulação, gel de fibrina etc.)
componentes hemoterápicos
Na centrifugação inicial do sangue, são separados 3 componentes: eritrócitos, leucócitos/plaquetas e plasma
Eritrócitos
Armazenados entre 4-6ºC por até 35 dias
Depois das primeiras 48h há perda progressiva de K+ dos eritrócitos para o plasma. em casos em que a infusão de K+ possa ser perigosa, deve-se usar sangue fresco (ex: exsanguineotransfusão na doença hemolítica do RN).
Durante o armazenamento de hemácias, há queda no 2,3-DPG, mas após transfusão, os níveis normalizam em 24h.
Soluções aditivas ótimas foram desenvolvidas para aumentar a vida de hemácias depletados do plasma, armazenados com manutenção dos níveis de ATP e de 2,3-DPG.
Plasma e plaquetas também podem ser coletados por aférese e centrifugação
Leucodepleção
Filtração do sangue para remoção da maioria dos leucócitos (o resultado possui < 5 leucócitos por microlitro).
esse processo diminui a incidência de reações transfusionais febris e a aloimunização do HLA; e é eficaz na prevenção de filtração de CMV.
Concentrado de hemácias (CH)
É o produto de escolha na maioria das transfusões. 
Em idosos, administra-se simultaneamente um diurético e faz-se infusão suficientemente lenta para evitar sobrecarga circulatória.
O tratamento de quelação deve ser considerado m pessoas com programa de transfusão regular para evitar sobrecarga de ferro.
A eritropoetina recombinante é amplamente utilizada para reduzir a necessidade transfusional em pacientes com insuficiência renal, em dialise, com câncer ou mielodisplasia; O fator VIIa pode reduzir a necessidade em pacientes com grande hemorragia por cirurgia ou trauma.
Concentrado de granulócitos
São preparados com a camada leucocitária ou em separadores de células do sangue de doadores sadios ou de pacientes com LMC.
Usado em pacientes com neutropenia intensa (< 500) que não estejam respondendo ao tratamento antibiótico, mas, em geral, não é possível fornecer quantidades suficientes para uma eficácia indiscutível.
Deve ser irradiado, para eliminar o risco de doença do enxerto versus hospedeiro.
Há risco de transmissão de citomegalovírus (CMV)
Concentrado de plaquetas
Coletado em separadores de células ou de unidades individuais de doadores de sangue e são conservados à temperatura ambiente.
É usado em pacientes com trombocitopenia ou distúrbio de função plaquetária com sangramento atual relevante (uso terapêutico), ou com sério risco de sangramento (uso profilático).
Na profilaxia, a contagem de plaquetas deve ser mantida acima de 10mil, exceto se houver fatores adicionais de risco (sepse, fármacos, doenças da coagulação), nos quais o limiar deve ser mais alto.
· Para procedimentos invasivos de pequeno porte: > 50mil
· Para cirurgia cerebral ou ocular: > 100mil
· Hemorragia maciça: > 50mil
A transfusão de plaquetas deve ser evitada na purpura trombocitopênica autoimune, salvo se houver hemorragia grave. É contraindicada na trombocitopenia induzida por heparina, na purpura trombocitopênica trombótica e na síndrome hemolítico-urêmica.
transfusão autóloga
1. Armazenamento prévio: o sangue é coletado do receptor potencial nas semanas imediatamente anteriores à cirurgia eletiva. O individuo precisa estar em forma suficientemente boa para doar sangue.
2. Hemodiluição: o sangue é coletado imediatamente antes da cirurgia, depois que o paciente for anestesiado, e depois é reinfundido no final da operação
3. Rescaldo: quando há grande perda de sangue durante a cirurgia, o sangue perdido é coletado e reinfundido com uso de filtro
Autotransfusão é o modo mais seguro de transfusão, porém há um risco mais alto de contaminação bacteriano e de iatrogenia.
preparações de plasma humano
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Usado na reposição de fatores de coagulação, ou depois de transfusão maciça, em hepatopatias, CIVD, depois de cirurgia com derivação cardiopulmonar, para reverter efeito de varfarina, e na púrpura trombocitopênica trombótica.
Doadores masculinos são preferidos para diminuir o risco de TRALI
SOLUÇÃO DE ALBUMINA HUMANA (4,5%)
Expansor plasmático útil quando se necessita de um efeito osmótico durável antes da diminuição de sangue, mas não deve ser administrada em excesso.
Também é útil para reposição de fluidos em pacientes em plasmaférese e, as vezes, em pacientes com hipoalbuminemia.
SOLUÇÃO DE ALBUMINA HUMANA (20%; ALBUMINA POBRE EM SAL)
Pode ser usada em hipoalbuminemia grave quando for necessário um produto com conteúdo eletrolítico mínimo. 
É indicada para pacientes com síndrome nefrotica ou insuficiência hepática.
CRIOPRECIPITADO
Contém fibrinogênio e fator VIII concentrados.
É usado como reposição de fibrinogênio na CIVD, após transfusões maciças ou na insuficiência hepática.
CONCENTRADOS LIOFILIZADOS DE FATOR VIII
Usados no tratamento de hemofilia A e da doença de von Willenbrand.
É um preparo ideal para crianças, em casos cirúrgicos, para pacientes com risco de sobrecarga circulatória ou em tratamento domiciliar (pois o volume é bem pequeno).
CONCENTRADOS LIOFILIZADOS DE FATOR IX-COMPLEXO PROTROMBÍNICO
Várias preparações estão disponíveis, contendo quantidades variáveis de fatores II, VII, IX e X.
São usadas no tratamento da deficiência de fator IX (doença de Christmas/hemofilia B), em pacientes com hepatopatia ou em hemorragia séria, provocada por superdose de anticoagulantes antagonistas da vitamina K. também é usada em pacientes com inibidores de fator VIII.
O uso implica risco de trombose!
CONCENTRADO DE PROTEÍNA C
Usado em sepse grave com CIVD, a fim de diminuir o risco de trombose resultante de depleção de proteína C.
IMUNOGLOBULINA
Fonte de anticorpos contra vírus comuns. É usada na hipogamaglobulinemia para proteções contra infecções viral e bacteriana.
São necessárias doses repetidas, como, por exemplo, nos meses de inverno, com intervalo de 3-4 semanas.
Também pode ser usada na trombocitopenia autoimune e em outras doenças imunes adquiridas.
perda aguda de sangue e hemorragia maciça
Após episódio único de perda de sangue, há uma vasoconstrição inicial, com redução da volemia total. O volume plasmático rapidamente se expande e há diminuição progressiva de hemoglobina e hematócrito e leucocitose e trombocitose adicionais.
A resposta reticulocítica inicia no 3º dia e dura 8-10 dias. A hemoglobina começa asubir em torno do 7º dia, mas, se houve depleção do deposito de ferro, pode não subir até o valor normal.
Em geral, a transfusão sanguínea é desnecessária em adultos com perda de até 500mL de sangue, salvo se a hemorragia ainda persistir.