Hemotransfusão

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Hemotransfusão
Antígeno e anticorpo
Toda pessoa tem antígenos no sangue que circulam livre ou sobre a superfície das hemácias, leucócitos e plaquetas
· Esses antígenos são divididos em grupos sanguíneos em função de similaridades estruturais. 
· Dentro de cada grupo, existem os tipos sanguíneos – antígeno do grupo presente.
· Sangue das pessoas compatíveis de acordo com esses grupos – eficácia e risco de reações adversas à hemotransfusão.
Aloimunização 
· Quando um indivíduo é exposto a um antígeno que não faz parte do seu organismo 
· Cria anticorpos contra (aloanticorpos) → aglutinação.
· Na maioria dos grupos, a aloimunização ocorre após a primeira transfusão ou gestação (feto com antígenos diferentes do da mãe).
· Em outros grupos, é natural, pois microorganismos do meio secretam substâncias que mimetizam esses antígenos
· Desenvolvemos tais aloanticorpos desde o início da vida contra aqueles antígenos.
· Reações adversas já ocorrem na primeira transfusão.
· ABO é um exemplo – carga antigênica grande e aloimunização natural intensa e frequente.
· Compatibilidade ABO é o primeiro pré-requisito para transfusão bem sucedida.
Grupo ABO
· Tipo A, B, AB, O e O bombay.
· Antígeno A e B se ligam na substância H presente nas células.
· Indivíduos com sangue tipo A possuem anticorpos anti-B.
· sangue tipo B possuem anticorpos anti-A.
· Tipo AB não possuem nenhum desses anticorpos.
· Portadores de sangue tipo O apresentam os dois anticorpos (anti-A e anti-B).
· Sangue O Bombay possui três anticorpos (anti-H, anti-A e anti-B) – não possuem a substância H.
· Mecanismo de defesa: bloqueia interação entre alguns microorganismos e seus receptores – Candida, meningococo e pneumococo.
Grupo Rh
· Antígeno D
· Presença – Rh positivo. 
· Ausência – Rh negativo.
· Rh negativo desenvolve poderosa aloimunização se receber sangue Rh positivo/gestação com feto positivo
· Primeira exposição não tem reação adversa – ainda não tem os anticorpos.
· Nas outras exposições:
· Reação hemolítica transfusional
· Doença hemolítica perinatal (IgG cruza a placenta).
#Existem mais de 100 grupos sanguíneos além de ABO e Rh, com mais de 500 antígenos conhecidos 
· menos importante por serem menos imunogênicos e raramente se associam à hemólise grave e outras complicações.
#Doença hemolítica do feto ou recém-nascido
· Mulher Rh- quando tem algum filho com homem Rh+ e a criança é Rh+.
· A mãe é sensibilizada pelos antígenos Rh da criança = começa a ter anticorpos anti-Rh.
· Na segunda gestação, se o feto também for Rh positivo, os anticorpos já formados atravessam a placenta (IgG) e atacam as hemácias do feto.
· Eritroblastose fetal/doença hemolítica do recém-nascido.
· Tratamento no feto: Tx-intrauterina e antecipar parto
· Tratamento do RN: transfusão exsanguínea
· Prevenção: imunoglobulina D para a mãe 
Testagem pré-transfusão
Tipagem
· Foward type: amostram do sangue do paciente misturadas com anti-soros (com anti-A, anti-B e anti-D).
· Identifica o ABO e Rh.
· Aglutinação mostra o antígeno que a pessoa tem.
· Reverse type: soro do paciente é misturada com hemácias de diferentes tipos ABO.
· Identifica a isoaglutininas presentes no sangue da pessoa.
· Ex: misturou o soro do paciente com hemácia tipo A e aglutinou = pessoa é B, pois tem anticorpos contra A.
· Não pesquisa anti-D, pois não tem aloimunização natural. 
#O negativo não aglutina em nenhum momento da primeira etapa, mas aglutina em todos da segunda.
Coombs indireto – Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI)
· Identifica presença de aloanticorpos contra outros grupos.
· Usam múltiplas amostras de hemácias O + (contém antígenos de outros grupos específicos).
· Determina qual receptor possui aloanticorpos contra eles.
Reação cruzada
· Após aprovada nas duas etapas anteriores, uma parte da bolsa de sangue é misturada com o sangue do paciente.
· Se não ocorrer aglutinação, confirma a compatibilidade ABO e Rh.
· Afasta presença de aloanticorpos significativos contra outros grupos.
· Transfusão realmente segura.
#Testagens obrigatórias: sífilis, Chagas, hepatites B e C, HIV, HTLV I e II.
Hemocomponentes
Após coleta de doação (cerca de 450-500ml), o sangue costuma ser fracionado em hemocomponentes.
Etapas
· Centrifugação lenta = separa o concentrado de hemácias rico em plaquetas.
· Plasma: passa por centrifugação rápida – 1U de plasma fresco é congelado em até 8 horas 
· evitar degradação dos fatores de coagulação.
· Plasma fresco congelado (PFC).
· PFC pode ser reaquecido lentamente – principais proteínas precipitam.
· Passa por nova centrifugação – proteínas separadas.
· Obtém o criopreciptado: rico em fibrinogênio, fator VIII e fvW.
· Pode ser novamente congelado.
A transfusão de plaquetas com concentrado convencional precisa de várias unidades – vários doadores = plaquetas randômicas.
· Concentrado de plaquetas de doador único: em certas ocasiões, apenas as plaquetas são coletadas
· Separadas dos demais componentes do sangue.
· Máquina de aférese separa e devolve os componentes restantes para a circulação do doador.
· 1 CPDU = 6 concentrados de plaquetas randômicas.
· Serventia para os pacientes politransfundidos – aloimunizaçao contra o HLA.
· Usa somente uma transfusão de plaquetas HLA-compatível.
· Mais fácil selecionar uma única bolsa de CPDU.
· Sangue total é todo dividido em múltiplos hemocomponentes. 
Processamento dos hemocomponentes
Os hemocomponentes podem ser alterados com intuito de aumentar segurança da hemotransfusão.
- Concentrado de hemácias (CHA)
· Leucodepleção: passagem do CHA por um filtro de leucócitos.
· Reduz o número de células brancas sem eliminá-las totalmente.
· Ideal ser feita no momento da coleta – acumula menos citocinas pró-inflamatórias (leucócitos que liberam).
· Diminui chance de transmissão de CMV (latente nos leucócitos) e de aloimunização contra HLA.
· Lavagem: remoção do plasma (20% do volume da bolsa).
· Em pacientes com história de reação transfusional alérgica. 
· Plasma é o grande responsável por essas reações.
· Irradiação: inativar os leucócitos remanescentes após a leucodepleção.
· Radiação ionizante promove quebras na cadeia de DNA – induz morte de células nucleadas.
· Como em imunodeprimidos para evitar a doença enxerto x hospedeiro transfusional.
· Os leucócitos do doador não são eliminados pelo sistema imune do receptor, passando a atacar os órgãos e tecidos dele.
Reações adversas
- Imunes: mediadas por anticorpos pré-formados no soro do receptor ou doador.
· Reação Febril não hemolítica: é a mais comum
· Presença de anticorpor anti-HLA no soro do receptor que atacam leucócitos do doador. 
· Liberação de citocinas pirogênicas
· Prevenida por leucodepleção.
· Diagnóstico de exclusão. 
· Interrupção e uso de antitérmicos. 
· Injúria pulmonar aguda: principal causa de morte por hemotransfusão.
· Presença de anticorpor anti-HLA no soro do doador que atacam leucócitos do receptor. 
· Agregação na vasculatura pulmonar.
· Edema agudo de pulmão.
· Reação Hemolítica Transfusional aguda
· Presença de aloanticorpos pré-formados – hemólise intravascular.
· Principal: por incompatibilidade de ABO.
· Interromper transfusão e hiper-hidratar o paciente.
· Lavar a hemoglobina dos túbulos renais – evitar necrose tubular aguda.
· Confirmação diagnóstica pelo teste do Coombs direto. 
· Reação Hemolítica Transfusional TARDIA – 
· Também é causada por aloanticorpos no soro de um receptor aloimunizado, 
· Ao contrário da RHT aguda, aqui os aloanticorpos inicialmente estão presentes em baixos títulos - não detectados nas testagens pré-transfusionais de rotina.
· Nem sempre pode ser prevenido.
· Cerca de 1-2 semanas após.
· Reação Alérgica/Anafilática 
· Púrpura pós transfusão
· Doença Enxerto versus Hospedeiro Trans-fusional
- Não imunes: fatores químicos ou físicos relacionados ao hemocomponente ou aditivos. 
· Sobrecarga circulatória associada à transfusão. 
· Hipotermia 
· Distúrbios eletrolíticos e acidobásicos. 
· Hemocromatose secundária.
· Hipotensão. 
· Sepse bacteriana. 
Indicações
Concentrado de hemácias de adulto
· Indicada em 3situações básicas
· Hemorragia aguda
· Pré e peroperatório.
· Anemias. 
· Cada bolsa eleva a hemoglobina em 1 g/dL e o hematócrito em 3%.
· Considerar sempre idade, sinais e sintomas, velocidade de instalação, dados laboratoriais, comorbidades.
- Recomendações são variáveis
· Anemia aguda: após perda de 25-30% da volemia.
· Anemia lenta
· Hb < 7 g/dL ou sinais e sintomas anêmicos – transfundir.
· Hb > 10 g/dL: não transfundir. 
· Hb 7-10: avaliar a situação clínica.
Concentrado de plaquetas
· Dose de 1U/10Kg de randômica ou 1U da aférese.
· Profilática (sem sangramento)
· Plaquetas < 10.000
· Exceções: congênita, imune (PTI, dengue, HIV, HVC), PTT, CID e plaquetopenia por heparina. 
· Terapêutica 
· Plaquetas < 50.000 
· Sangramento (exceção PTT com risco de vida).
· Em condições especiais como procedimentos invasivos/tratamentos-QT, uso de ACO (anticoagulante oral).
· Plaquetas entre 50.000-100.000 
· com sangramento 
· sem sangramento, mas em situações especiais (SNC, pulmão, AAS, cirurgias oftalmológicas, ortopédicas, cardíacas, neuro).
Plasma: tem fatores que ajudam e impedem o sangramento. Não fazer se o organismo está equilibrado, desregula a balança (ou sangramento ou trombose)
· INR ⩾ 1,5 ou TTPA ⩾ 42 segundos.
· Deficiência de fatores de coagulação na vigência de sangramento.
· CID e hemorragias.
· Hepatopatas com sangramento.
· Transplante hepático. 
· INR e TTPA normais
· Deficiência de proteínas C ou S associadas à trombose.
· Trombose por déficit de antitrombina III.
· PTT ou SHU.
Crioprecipitado
· Profilática (sem sangramento): fibrinogênio < 50 mg/dL.
· Terapêutica
· Fibrinogênio entre 120-150 mg/dL., com LMA-M3, com ou sem sangramentos. 
· Fibrinogênio entre 50-120
· LMA-M3, com/sem sangramento.
· CID com/sem sangrar.
· Hemorragias.
· Pré-procedimento invasivo.
· Fibrinogênio < 50 mg/dL: sempre transfundir.
Casos estudados
Caso 1 
19 anos, sexo feminino, sem comorbidades, com HD de apendicite, apresentando Hb de 8,2, VCM: 64 e HCM: 23. Necessita de cirurgia de urgência e o médico solicitou 02 CH.
· Anemia com microcitose e hipocromia em mulher jovem: provavelmente anemia por deficiência de ferro e crônica. 
· Sem sintomas ou comorbidades.
· Cirurgia de pequeno porte.
· Organismo jovem, forte.
· Não transfundir!
Caso 2
68 anos, sexo masculino, com antecedente de DM, ICO e dislipidemia, com HD de fratura de fêmur, apresentando Hb de 8,2, VCM: 64 e HCM: 23. Necessita de cirurgia de urgência e o médico solicitou 02 CH.
· Homem idoso e com comorbidades, tem anemia sugestiva de sangramento TGI.
· Cirurgias ortopédicas exigem Hb mais alta – sangra muito (grande porte).
· Transfundir!
Caso 3
33 anos, sexo feminino, com câncer de mama, em QT, apresentando Hb de 7,4. Queixando-se de tonturas e dispnéia aos médios esforços. Foi solicitado 01 CH.
· Anemia sintomática.
· Está num procedimento de QT que provavelmente vai cair mais ainda a hemoglobina.
· Transfundir!
Caso 4
49 anos, sexo masculino, 80 Kg, com antecedente de cirrose hepática e LH, em QT, apresentando Hb de 7,9, plaq: 9000 e INR: 2,8. Foram solicitados 01 CH, 01 aférese de plaquetas e 1600 ml de PFC.
· Hepatopatia 
· Ausência de sangramento.
· Errado: transfundir plaqueta e CH, mas não PFC (não está instável, podemos piorar a situação).
Caso 5 
Menina de 12 anos, com diagnóstico de PTI, com quadro de metrorragia e instabilidade hemodinâmica, apresentando Hb de 5,0 g/dl e plaq: 13.000. Solicitaram 03 CH e 01 aférese de plaquetas.
· PTI, mas com sangramento (metrorragia) - risco de visa (Hb muito baixo e instabilidade hemodinâmica).
· Plaqueta < 50.000 e já sangrando.
· Tranfundir!
Caso 6 
6 anos, 25 kg, sexo masculino, vítima de acidente automobilístico, com sangramento pulmonar e TCE. Deu entrada no PS com Hb de 6,1, plaq: 65.000, INR: 1,9 e fibrinogênio: 109. Foram solicitados 250 ml CH, plaquetas, 500 ml PFC e 3U de Crio.
· Fibrinogênio < 120 com sangramento (crio)
· Plaqueta entre 50.000-100.000 com sangramento pulmonar (plaqueta).
· INR > 1,5 com sangramento (PFC)
· Hg baixa com sangramento e instabilidade TCE (CH)
· Transfundir!
Caso 7
24 anos, sexo masculino, deu entrada na emergência com suspeita de Dengue, apresentando febre alta, exantema cutâneo, gengivorragia leve pós escovação dentária e plaq de 2.000. Médico solicitou a transfusão de 01 aférese de plaquetas.
· A plaqueta está < 10.000, mas sem sangramento importante – não pensamento em aférese profilática por conta da dengue 
· Transfundiria apenas em sangramento grave com risco de vida.
· Não transfundir!
Caso 8
26 anos, sexo feminino, puérpera, G2P1A1, Rh negativa, pai positivo, com RN de 18 horas apresentando anemia, icterícia e TAD positivo. Pediatras solicitaram exsanguíneo transfusão.
· Trata-se de uma doença hemolítica do recém-nascido.
· Mãe já sensibilidade de outras gestações.
· Transfundir! (criança).