Anamnese para Criancas e Adolescentes - Psicologia Clinica doc

Prévia do material em texto

ROTEIRO DE ANAMNESE
PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES
DATA: ____/____/____
1- IDENTIFICAÇÃO
NOME COMPLETO DO PACIENTE________________________________________________________
SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
IDADE ____ ANOS _____ MESES_________ DATA DE NASCIMENTO__________________________
ENDEREÇO - RUA_______________________________________________________________________
BAIRRO___________________________________________CIDADE_____________________________
ESTADO______________________________ PAÍS___________________ CEP_____________________
TELEFONE FIXO ( )________________________ CELULAR ( ) _____________________________
ESCOLARIDADE __________________________________________________ _____________________
ESCOLA PARTICULAR___________________________________________________________________
ESCOLA PÚBLICA_______________________________________________________________________
ESTADO CIVIL ____________________________MORA COM QUEM____________________________
NOME DO PAI__________________________________________________________________________
PROFISSÃO______________________________ESCOLARIDADE:_______________________________
NOME DA MÃE: ________________________________________________________________________
PROFISSÃO: _______________________________ ESCOLARIDADE____________________________
JÁ SE SUBMETEU A TESTES PSICOLÓGICOS OU NEUROPSICOLÓGICOS?_____________________
_______________________________________________________________________________________
FAZ USO FREQUENTE DE ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, QUAL(IS)?______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
DOSAGEM________________ FREQUÊNCIA/QUANTAS VEZES AO DIA________________________
HÁ QUANTO TEMPO FAZ USO?___________________________________________________________
2-MOTIVO DA CONSULTA / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3-HISTÓRA DO DESENVOLVIMENTO:
CONCEPÇÃO:
A CRIANÇA FOI DESEJADA?_____________________________________________________________
QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU? ________________________________
EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS? ___________________________________________________
QUAL O GRAU DE PARENTESCO______________________________QUANTAS GESTAÇÕES A
MÃE TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE? RELATE NA ORDEM INCUINDO IDADE E
SEXO E CAUSA DA MORTE SE HOUVER: GESTAÇÕES, NASCIMENTOS, ABORTOS NATURAIS,
ABORTOS PROVOCADOS, FILHOS VIVOS, FILHOS MORTOS.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4-GESTAÇÃO:
FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?__________________________________________
SE DURANTE A GESTAÇÃO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERÃO DESCRITOS
A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUÊNCIA E EM QUE ESTÁGIOS DA GRAVIDEZ
OCORRERAM:
( ) SANGRAMENTO?___________________________________________________________________
( ) ENJÔO? DURANTE QUANTO TEMPO?_________________________________________________
( ) VOMITOU? DURANTE QUANTO TEMPO? ______________________________________________
( ) FEBRE? ____________________________________________________________________________
( ) AMEAÇA DE ABORTO OU CONTRAÇÕES? ____________________________________________
( ) SENTIA O BEBÊ MEXER DURANTE A GESTAÇÃO?_____________________________________
( ) EM QUE MÊS DA GESTAÇÃO COMEÇOU A SENTIR O BEBÊ SE MEXER? __________________
( ) INTERVENÇÃO CIRURGICA? QUANDO E POR QUE?____________________________________
( )TIROU RADIOGRAFIAS?______________________________________________________________
( )FEZ TRANSFUSÃO DE SANGUE?______________________________________________________
( ) LEVOU ALGUM TOMBO?____________________________________________________________
( ) FEZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? _______________________________________________
( ) FEZ USO DE ALCOOL, CIGARRO (TABACO) E OUTRAS DROGAS?________________________
DOENÇAS DURANTE A GESTAÇÃO (SE OCORREU, ESPECIFICAR O PERÍODO QUE
OCORREU):
AFECÇÕES URINÁRIAS ________________ANEMIA ______________CAXUMBA________________
DIABETES ______ECLÂMPSE_______HERPES _______HIPERTENSÃO ARTERIAL______________
DOENÇA VENÉRIA______MENINGITE _____PNEUMONIA ______PRÉ- ECLAMPSE____________
RUBÉOLA ______SARAMPO ______TOXEMIA ______ TUBERCULOSE ______VARÍOLA _______
OUTRAS:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5-PARTO:
QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPIMENTO DA BOLSA ATÉ O
NASCIMENTO)? _____________________________________________________________________
O PERÍODO DA GESTAÇÃO DUROU QUANTAS SEMANAS? ___________ OU MESES __________
O PARTO FOI:
( ) NORMAL
( ) O BEBÊ VEIO DE CABEÇA?
( ) O BEBÊ VEIO DE NÁDEGAS?
( ) O PARTO FOI INDIZIDO? POR QUAL MOTIVO _________________________________________
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
( ) USOU FÓRCEPS? POR QUAL MOTIVO? ________________________________________________
RELATAR PESO E ESTATURA DO BEBÊ AO NASCER: ______________________________________
OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO? QUAL?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM ( ) NÃO - QUANTO TEMPO
DEPOIS?_______________________________________________________________________________
FICOU ROXO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?_______________________________
FICOU VERMELHO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?___________________________
O CORDÃO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOÇO DO BEBÊ?________________________
O BEBÊ PRECISOU DE OXIGÊNIO?___________ PRECISOU SER COLOCADO EM ALGUM
APARELHO DE RESPIRAÇÃO OU OUTRO APARELHO?___________________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ FICOU ICTÉRICO? (AMARELO ESVERDEADO) _____________________________________
APRESENTAVA OS REFLEXOS DE MORO BABINSKI PREENSÃO E SUCÇÃO?
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ FOI PARA CASA COM A MÃE OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR QUANTO
TEMPO?________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
QUAL FOI A PONTUAÇÃO NA ESCALA DE APGAR?________________________________________
O BEBÊ PRECISOU TRANFUSÃO DE SANGUE?________________PORQUÊ?____________________
TEVE PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO?_____________DE QUE TIPO?________________________
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ TEVE BOA ACEITAÇÃO AO LEITE MATERNO?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
MAMOU LEITE MATERNO POR QUANTO TEMPO?__________________________________________
O BEBÊ ERA AGITADO OU QUIETO DEMAIS, EM COMPARAÇÃO A OUTROS BEBÊS?
_______________________________________________________________________________________
COMO ERA O CHORO DO BEBÊ? COM QUE FREQUÊNCIA CHORAVA, E COMO ERA A
INTESIDADE DOCHORO?_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6- MARCOS DO DESEMVOLVIMENTO:
COM QUE IDADE?
FIRMOU A CABEÇA?_________________________SENTOU-SE SOZINHO?______________________
COMEÇOU A ENGATINHAR?_________________ANDOU?___________________________________
SORRIU PELA PRIMEIRA VEZ?_____________SUBIU E DESCEU ESCADA?_____________________
COMEÇOU A ALIMENTAR-SE SOZINHO?________________________________________________
COMEÇOU A VESTIR-SE SOZINHO?_____________________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?_____________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS FRASES?_________________________________________________
COM QUE IDADE FALOU CORRETAMENTE?________ TROCAVA LETRAS?____________________
QUAIS?________________________________________________________________________________
FALVA ERRADO?________________COMO?________________________________________________
AINDA FALA?___________GAGUEJOU?_____________QUANDO?_____________________________
QUANDO COMEÇOU A ATENDER QUANDO CHAMADA PELO NOME?_______________________
QUANDO COMEÇOU A COMPREENDER O NOME DE OBJETOS?_____________________________
QUANDO COMEÇOU A USAR O BANHEIRO SOZINHA?_____________________________________
USOU CHUPETA?______________CHUPOU DEDO?_____________ATÉ QUANDO?_______________
ROEU UNHAS?_______________ATÉ QUANDO?_____________________________________________
PUXA AS PRÓPRIAS ORELHAS?___________MORDE OS LÁBIOS?____________________________
A CRIANÇA TEM TIQUES?____________QUAIS? ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SONO:
A CRIANÇA/ADOLESCENTE DORME BEM?________DORME EXAGERADAMENTE OU DORME
MUITO POUCO?_____________________________________________________________________
TEM DIFICULDADE EM INICIAR O SONO OU DESPERTAR PRECOCE?________________________
_______________________________________________________________________________________
ACORDA VÁRIAS VEZES DURANTE A NOITE?_____________________________________________
PULA QUANDO DORME, OU REPUXA PARTES DO CORPO?_________________________________
_______________________________________________________________________________________
BABA DORMINDO?_______FALA OU GRITA DORMINDO?__________________________________
_______________________________________________________________________________________
MEXE MUITO DORMINDO, MOVIMENTA OS BRAÇOS, LEVANTA AS PERNAS, FAZ OUTROS
MOVIMENTOS QUANDO DORME? ____________________________________________
DORME DE UM LADO DA CAMA E ACORDA DO OUTRO LADO?____________________________
É SONÂMBULO?________________________________________________________________________
RANGE OS DENTES (BRUXIMO)?______________ESBUGALHA OS OLHOS SEM ACORDAR
____________________ACORDA QUANDO TEM PESADELO, MOSTRA-SE AFLITO, DEMORA
DORMIR NOVAMENTE? (TERROR NOTURNO)__________________________________________
_______________________________________________________________________________________
FEZ XIXI NA CAMA? (ENURESE NOTURNA)_______ FEZ ATÉ QUANDO?_____________________
DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?________ACORDA A NOITE E VAI PARA A CAMA
DOS PAIS OU DA MÃE E PERMANECE O RESTO DA NOITE OU É COLOCADO NOVAMENTE EM
SUA CAMA?_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SEXUALIDADE:
APRESENTOU OU APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL?___________________________________
COMO?________________________________________________________________________________
APRESENTOU OU APRESENTA MASTURBAÇÃO?__________________________________________
QUANDO?______________________________________________________________________________
QUAL A ATITUDE DOS PAIS?____________________________________________________________
A CRIANÇA RECEBEU ORIENTAÇÃO EM RELAÇÃO À SEXUALIDADE?______________________
QUEM PROMOVEU A ORIENTAÇÃO?_____________________________________________________
SE ADOLESCENTE, JÁ MENSTRUOU? ( ) SIM ( ) NÃO. TEM ALGUM SINTOMA COMO
CÓLICAS, ENXAQUECAS OU OUTROS. QUAIS_____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
7-HISTÓRIA MÉDICA:
A CRIANÇA JÁ TEVE ALGUMA DESTAS DOENÇAS?
MENINGITE__________ENCEFALITE__________SARAMPO____________RUBÉOLA_____________
CACHUMBA________COQUELUCHE_________PNEUMONIA_________OUTRAS________________
_______________________________________________________________________________________
ESPECIFICAR QUAL A IDADE DA CRIANÇA QUANDO TAIS DOENÇAS OCORRERAM E QUAL A
REAÇÃO À DOENÇA:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A CRIANÇA JÁ SOFREU OU SOFRE:
FREQUÊNTES INFECÇÕES DE OUVIDO?_________APRESENTA PROBLEMAS
AUDITIVOS?_________PROBLEMAS VISUAIS?____________________________________________
ALGUM TIPO DE ALERGIA? ___________________________________________________________
A CRIANÇA/ADOLESCENTE SOFREU TRAUMATISMO CRANIANO?__________________________
OUTRO TIPO DE TRAUMATISMO?________________________________________________________
EPISÓDIO DE PERDA DE CONSCIÊNCIA?__________________________________________________
SENTE DORES DE CABEÇA?_______LATEJANTE?_______LANCINANTE/ANGUSTIANTE?_______
LATERALIZADA?___________BILATERAL?________________________________________________
A DOR DE CABEÇA TEM INÍCIO POR ALGUM MOTIVO ESPECÍFICO?_________________________
EM QUAL PARTE DO DIA É MAIS COMUM A CABEÇA DOER?_______________________________
ALGUNS DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORREM JUNTO À DOR DE CABEÇA?
VÔMITOS?___________ALTERAÇÕES DO HUMOR?___________HIPERSENSIBILIDADE A LUZ
(FOTOFOBIA)?_________________HIPERSENSIBILIDADE A SONS? ___________________________
ALTERAÇÕES VISUAIS?_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A CRIANÇA JÁ TEVE CRISES CONVULSIVAS?__________________QUANDO COMEÇARAM?____
______________________________QUAL A FREQUÊNCIA?___________________________________
TEM ALGUM FATOR DESENCADEANTE?_________________________________________________
O QUE A CRIANÇA SENTE ANTES DAS CRISES?___________________________________________
QUAL DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORRE DURANTE AS CRISES:
ALUCINAÇÕES VISUAIS?____________ AUDITIVAS?_____________OFATIVAS?________________
CONTRAÇÕES MUSCULARES?__________________ PARADA RESPIRATÓRIA__________________
ALTERAÇÃO DA COLORAÇÃO DA PELE?__________________FERIMENTOS?__________________CRISES DE IRRITABILIDADE E AGRESSIVIDADE?__________________________________________
OUTRAS ALTERAÇÕES QUE NÃO FORAM RELACIONADAS?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
APÓS AS CRISES OCORRE PERDA DE MEMÓRIA? ____________SONOLÊNCIA? ______________
TORPEZA/DESIQUILÍBRIO? ________________ ETC?_________________________
A CRIANÇA TEM PROBLEMA DE CORAÇÃO?__________HIPERTENSÃO ARTERIAL?___________
ALGUM TRANSTORNO DO SISTEMA DIGESTIVO? ___________DISTÚRBIO DO APETITE?_______
DIARRÉIAS?__________ÚLCERAS?____________ GAZES?__________VÔMITOS?________________
OU OUTROS: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SISTEMA URO -GENITAL: DOENÇAS VENÉRIAS?__________________________________________
INCONTINÊNCIA URINÁRIA?___________________ DORES AO URINAR?_____________________
RETENÇÃO DE URINA?__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SISTEMA ENDÓCRINO: DIABETES?_________________HIPOGLICEMIA?______________________
HIPOTIREOIDISMO?__________HIPERTIREOIDISMO?__________ETC. ________________________
_______________________________________________________________________________________
OUTROS TRATAMENTOS EM ANDAMENTO OU JÁ MINISTRADOS:
NEUROLOGISTA – PARECER:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE: ____________________________________________________________________
PSIQUIATRA - PARECER : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE: ____________________________________________________________________
PSICÓLOGO – PARECER:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE:_____________________________________________________________________
FONAUDIÓLOGO – PARECER:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE:_____________________________________________________________________
OUTROS:_______________________________________________________________________________
8-HISTÓRIA DE DOENÇA NA FAMÍLIA:
RELATAR SE ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA (FILHOS, PAIS, AVÓS, TIOS OU PRIMOS) DA PARTE
DA MÃE E DA PARTE DO PAI, SOFRE ALGUMA DAS DOENÇAS RELACIONADAS ABAIXO :
HIPERTENSÃO ARTERIAL; DOENÇAS RENAIS; PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS; DIABETES;
DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS; ALGUM CASO DE SUICÍDIO NA FAMÍLIA; CRISES
CONVULSIVAS; DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS; PROBLEMAS DE TIREÓIDE; ALCOOLISMO;
OUTRAS DROGAS; DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM OU OUTROS
DISTÚRBIOS.___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9-AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL:
DESCREVER COMO É O RELACIONAMENTO DO PACIENTE COM O PAI:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
COM A MÃE: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
COM OS IRMÃOS:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
COM OUTROS FAMILIARES:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
OS PAIS VIVEM JUNTOS?_______________________________________________________________
COMO É O RELACIONAMENTO DOS PAIS?________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
QUAL É A RELIGIÃO DOS PAIS?________________________________________________________
O PACIENTE FREQUENTA A IGREJA?_____________________________________________________
O PACIENTE JÁ PRESENCIOU ALGUMA AGRESSÃO VERBAL OU FÍSICA ENTRE OS PAIS OU
ENTRE PESSOAS SIGNIFICATIVAS PARA ELA?____________________________________________
COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM AS PESSOAS DE SEU CONVÍVIO SOCIAL?___________
_______________________________________________________________________________________
EVITA CONTATO SOCIAL?_____________________________________________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO SEXO OPOSTO?_______________________________
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO MESMO SEXO?________________________________
POSSUE UMA BOA INTERAÇÃO COM AS PESSOAS DE SEU MEIO SOCIAL?___________________
EVITA GRUPOS DE PESSOAS?___________________________________________________________
ATUA DE FORMA AGRESSIA COM OS DEMAIS?__________________________________________
É SUBMISSO ÀS DEMAIS PESSOAS?_____________________________________________________
OUTROS - DESCREVER:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
QUAIS AS OCUPAÇÕES DO PACIENTE? DESCREVA UM DIA COMPLETO DA VIDA DO
PACIENTE_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A QUAIS ATIVIDADES O PACIENTE PARECE DEDICAR MAIS ATENÇÃO :____________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10-ESCOLARIDADE:
ESCOLARIDADE ATUAL:_______________________________________________________________
A CRIANÇA/ADOLESCENTE GOSTA DE IR À ESCOLA?_____________________________________
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA?___________________________________________________APRESENTA PROBLEMAS COM:
LEITURA?_______________ARITMÉTICA?_______________ORTOGRAFIA?___________________
AJUSTAMENTO SOCIAL?___________OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES? DESCREVA UM
RESUMO DA HISTÓRIA ESCOLAR DO PACIENTE__________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________