100141105-ANAMNESE-autismo (1)

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ANAMNESE 
Escola:_________________________________________________________________________________
____ 
DATA ___________/________/________________ 
I. IDENTIFICAÇÃO 
Nome:______________________________________________________________ Série: ____________ 
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________ 
Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________ 
Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________ 
Pai:__________________________________________________________________________________ 
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________ 
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________ 
Mãe:_________________________________________________________________________________ 
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________ 
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________ 
Endereço:____________________________________________________________________________ 
Responsável:__________________________________________________________________________ 
Informante:____________________________________________________________________________ 
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR 
Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho 
Renda Familiar:________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O 
PROBLEMA:__________________________________________ 
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA 
OCASIÃO:__________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS 
___________________ 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______ 
IV. ANTECEDENTES 
A gestação foi planejada?________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)___________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
V. GESTAÇÃO 
1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas) 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
2. Fez tratamento pré-natal?______________________________________________________________ 
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?______________ 
_____________________________________________________________________________________ 
4. Teve doenças durante a gestação? Quais?________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
5. Tirou radiografias durante a gestação?____________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
7. Tomou vacina durante a gestação?_______________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
8. Teve ameaça de aborto?_______________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
9. Fez transfusão de sangue na gestação?___________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
VI. NASCIMENTO 
Parto: 
1. A termo_______________________________ (meses)_______________________________________ 
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( ) 
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( ) 
Por quê?______________________________________________________________________________ 
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( ) 
5. Descrição do Parto (duração):___________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( ) 
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?______________________ 
8. Nasceu cainótico?____________________________________________________________________ 
9. Chorou logo?________________________________________________________________________ 
10. Qual o peso e tamanho?______________________________________________________________ 
11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?___________________________ 
VII. DESENVOLVIMENTO 
a) Alimentação: 
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos 
de alimentação?________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?___________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, 
come pouco, foi ou é forçado a comer)______________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
b) Desenvolvimento Psicomotor: 
1. Idade em que sustentou a cabeça?_______________________________________________________ 
2. Quando sentou sozinha?_______________________________________________________________3. Engatinhou?______________________________ Quando?___________________________________ 
4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_____________________ 
5. Quando controlou os esfíncteres?________________________________________________________ 
Anal: diurno___________________________________ noturno________________________________ 
Vesical: diurno_________________________________ noturno________________________________ 
Onde ficava a criança qdo bebe ___________________________________________________________ 
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? ________________________________________________ 
Perde-se com facilidade? ________________________________________________________________ 
Caia muito qdo pequena? ________________________________________________________________ 
c) Linguagem: 
1. Em que idade se deu o balbucio?________________________________________________________ 
2. Quando falou as primeiras palavras?_____________________________________________________ 
e as primeiras frases?_________________________________________________________ 
3. Apresenta algum problema de linguagem?_________________________________________________ 
4. Apresenta gagueira?__________________________________________________________________ 
5. Tem boa compreensão do que falam?____________________________________________________ 
6. A criança foi estimulada a falar? _________________________________________________________ 
7. Quem conversava mais com a criança? ___________________________________________________ 
8. Contava historias? ___________________________________________________________________ 
9. Teve acesso a livrinhos? ______________________________________________________________ 
10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? 
( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado 
11. Alguem da família apresenta dificuldade de linguagem?_____________________________________ 
12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________ 
d) Sono: 
1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( ) 
fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( ) 
2. A que horas costuma dormir a noite?_____________________________________________________ 
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?_______________________________________________ 
4. Dorme durante o dia?_________________________________________________________________ 
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?_______________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?_______________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
7. Dorme em cama separada?_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
e) Saúde 
1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?_______________________________ 
_____________________________________ Local:___________________________________________ 
2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?______________________________ 
3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________ 
Coqueluche ( ) idade:______________________ 
Febre alta ( ) idade:______________________ 
Vermes ( ) idade:______________________ 
Varicela ( ) idade:______________________ 
Asma ( ) idade:______________________ 
Caxumba: ( ) idade:______________________ 
Traumatismo ( ) idade:______________________ 
Alergia ( ) idade:______________________ 
Bronquite ( ) idade:______________________ 
4. Vacinas: 
Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( ) 
Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( ) 
Reação:______________________________________________________________________________ 
5. Operações (do quê? Idade?):___________________________________________________________ 
6. Hospitalização (motivo, idade e duração):__________________________________________________ 
7. Atendimento e medicamento em uso:_____________________________________________________ 
8. Visão: 
Inclina a cabeça para olhar_____________________________________________________________ 
Aproxima os objetos___________________________________________________________________ 
Afasta os olhos_______________________________________________________________________ 
Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________ 
Lacrimejamento excessivo dos olhos_____________________________________________________ 
Vermelhidão constante dos olhos________________________________________________________ 
Coceira excessiva e constante nos olhos__________________________________________________ 
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_____________________________________________ 
Movimento excessivo dos olhos_________________________________________________________ 
Reclama, constantemente, que a visão é turva______________________________________________ 
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal___________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
9. Garganta:___________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
10. Audição:___________________________________________________________________________ 
11. Defeito Físico:______________________________________________________________________ 
12. Exames: Realizado em Resultado 
Fezes ( ) _____________________________ ____________________________ 
Urina ( ) _____________________________ ____________________________ 
Sangue ( ) _____________________________ ____________________________ 
Visão ( ) _____________________________ ____________________________ 
Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________ 
Garganta ( ) _____________________________ ____________________________ 
Coração ( ) _____________________________ ____________________________ 
Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________ 
Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________ 
f) Manipulação e Hábitos: 
1. Usou chupeta? ___________________________até quando? _________________________________ 
Ainda usa?__________________________________________________________________________ 
2. Chupou o dedo? ___________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________ 
3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz? ________________ 
4. Puxa a orelha? ______________________________________________________________________ 
5. Puxa os cabelos? ____________________________________________________________________ 
6. Morde os lábios? _____________________________________________________________________ 
7. Teve ou tem tiques? ________________________________ Quais? ___________________________ 
g) Sexualidade 
1. Já demonstrou curiosidade sexual? ______________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Freqüência? ______________ 
_____________________________________________________________________________________ 
3. Jogo sexual com outras crianças? _______________________________________________________ 
4. Atitude da família (itens 2 e 3): __________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): ______________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________h) Sociabilidade 
1. O que faz quando não está na escola? ___________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
2. Tem amigos?_____ __________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
4. É retraído ou extrovertido? _____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
5. Faz amizade facilmente? ______________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
6. Briga facilmente? ____________________________________________________________________ 
7. Como reage às brincadeiras feiras com ela? _______________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? __________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
9. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? _____________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
11. Fala sozinha _______________________________________________________________________ 
12. Brinca de faz de conta? ______________________________________________________________ 
13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas? ______________ 
14. Quando tem algum problema como reage? _______________________________________________ 
i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade) 
1. Veste-se sozinha? ____________________________________________________________________ 
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? ____________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
3. Calça meias e sapatos adequadamente? __________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
4. Faz nó e laço? _______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
5. como organiza seus brinquedos? ________________________________________________________ 
6. ajuda nas tarefas em casa? ____________________________________________________________ 
7. arruma os materiais escolares? _________________________________________________________ 
8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa? ________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
9. Costuma colecionar alguma coisa? ______________________________________________________ 
10. arruma o guarda-roupa? ______________________________________________________________ 
11. Como fica o banheiro depois do banho?__________________________________________________ 
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós): 
1. Deficiência Física ____________________________________________________________________ 
2. Deficiência Mental ____________________________________________________________________ 
3. Alguém nervoso na família? ___________________________ Quem? __________________________ 
Qual a reação quando nervoso? _________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
4. Alcoolismo __________________________________________________________________________ 
5. Asma ______________________________________________________________________________ 
6. “Ataque” ___________________________________________________________________________ 
7. Suicídio ____________________________________________________________________________ 
8. Alergia _____________________________________________________________________________ 
9. Dificuldade Escolar ___________________________________________________________________ 
10. Morte não elaborada pela criança _______________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR 
1. Existem conflitos? ____________________________________________________________________ 
2. A criança é protegida por quem? ________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
3. É rejeitada? _________________________________ Por quem ? _____________________________ 
4. Com quem fica quando os pais saem? ____________________________________________________ 
5. Relacionamento entre os pais: __________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
6. Entre a mão e a criança? ______________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
7. Entre o pai e a criança ? _______________________________________________________________ 
8. Entre irmãos? _______________________________________________________________________ 
9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________________________ 
10. Quem conversa mais com a criança? ____________________________________________________ 
11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? _____________________________________ 
Quem? ____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
12. É comparado com algum irmão ou parente? ______________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)? 
_____________________________________________________________________________________ 
14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? __________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________ 
16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para seus 
próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar 
lanche)_______________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
17. Demonstra comportamento de fuga? ____________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
18. Reclama de ir para a escola? __________________________________________________________ 
X. ESCOLARIDADE 
1. Histórico escolar (Jardim – Pré): 
_____________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Escolas que frequêntou 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
2. Queixa principal da escola _____________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
3. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora? __________________________ 
4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? _________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
5. Quem ajuda nas tarefas de casa? _______________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? __________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? _________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
8. Como se comporta na sala? ____________________________________________________________ 
9. O que a família pensa da escola? ________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
10. O que a família pensa da professora? ___________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
11. A criança organiza frases? ____________________________________________________________ 
12. Demora a entender as coisas? _________________________________________________________ 
13. Conta como foi o dia na escola? ________________________________________________________ 
14. Como se expressa? _________________________________________________________________ 
XI. OUTRAS INFORMAÇÕES 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
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_____________________________________________________________________________________ 
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_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
Data _____________/______________/______________ 
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Entrevistador