Síndrome Ictérica e Colestase

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1 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
Síndrome Ictérica 
 
ANATOMIA DAS VIAS BILIARES 
 
 
 
FISIOLOGIA: 
O fígado sintetiza bile → canalículos biliares → ducto 
hepático E e D → ducto hepático comum → ducto 
cístico (onde vai ser armazenado na vesícula) → ducto 
colédoco (lançado no duodeno). 
Uma porção do colédoco passa por dentro da cabeça 
do pâncreas (explica colestase por câncer de cabeça de 
pâncreas) e se une com o ducto pancreático para 
desaguar na papilar de Vater, que drena para o 
duodeno. 
INTRODUÇÃO 
BILIRRUBINA: é produto da destruição das hemácias, 
especificamente da hemoglobina. E para ser eliminada 
pelo organismo necessita ser conjugada no fígado e 
posteriormente sofrer a ação da bile no intestino. 
A bilirrubina pode ser dividida em dois tipos: 
• BILIRRUBINA INDIRETA: (não conjugada) é a 
substância que se forma no momento da 
destruição dos glóbulos vermelhos no sangue 
e que depois é transportada para o fígado. 
• BILIRRUBINA DIRETA: (conjugada) 
corresponde à conjugação entre a bilirrubina e 
o ácido glicurônico (açúcar presente no 
fígado). No intestino, essa bilirrubina, sofre 
ação da bile, sendo eliminada na forma de 
urobilinogênio ou estercobilinogênio. 
 
 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
FORMAÇÃO DA BILIRRUBINA 
As hemácias apresentam um tempo de vida médio de 
120 dias e ao fim desse período, essas células são 
sequestradas e destruídas na polpa vermelha do baço. 
• A hemoglobina liberada é fagocitada pelos 
macrófagos esplênicos ou pelos órgãos do sistema 
reticulo endotelial. 
• A degradação da hemoglobina forma dois grupos: 
GLOBINA e HEME. 
• O grupo Heme é clivado em ferro livre e 
protorfirina. 
o FERRO LIVRE → transportado pela 
transferrina ou incorporado à ferritina. 
o PROTOPORFIRINA → precursora da 
bilirrubina. 
 
Obs. 85% da bilirrubina é proveniente da hemoglobina, 
sendo que 15% provém de outras proteínas que 
possuem o grupo heme: citocromo p450 e a 
mioglobina. 
• A PROTOPORFIRINA é convertida em BILIVERDINA 
pela enzima heme oxigenasse. 
• Pelo fato de a biliverdina ser uma forma instável, 
rapidamente se transforma em BILIRRUBINA LIVRE 
INSOLÚVEL (BLI). 
• Com isso, ela se liga rapidamente a ALBUMINA 
PLASMÁTICA para ser transportada pela corrente 
sanguínea. 
• Ligada a albumina a bilirrubina passa para a ser a 
 
2 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
forma solúvel (BILIRRUBINA INDIRETA ou NÃO 
CONJUGADA). 
 
METABOLISMO HEPÁTICO 
No fígado, o metabolismo da bilirrubina é dividido em 
3 etapas: 
• CAPTAÇÃO: quando a bilirrubina indireta chega ao 
hepatócito, ela se dissocia da albumina e se liga a 
proteínas citoplasmáticas (ligandinas) que 
impedem seu retorno ao plasma. 
 
• CONJUGAÇÃO: mesmo ligada as proteínas 
plasmáticas a bilirrubina é insolúvel e precisa ser 
convertida rapidamente para evitar seu retorno ao 
plasma. Com isso, ocorre a conjugação com o 
GLUCORONÍDEO, por meio da enzima glicuronil-
transferase, sendo transformada em BILIRRUBINA 
DIRETA/ CONJUGADA. 
 
• EXCREÇÃO: processo de liberação da bilirrubina 
conjugada para os canalículos biliares, dependente 
de ATP. 
 
Obs. Quando há distúrbio nos hepatócitos, esse é o 
primeiro processo a ser afetado, levando acúmulo de 
BILIRRUBINA DIRETA no hepatócito que regurgita para 
o plasma. 
 
FASE INTESTINAL 
• Nos canalículos biliares a bilirrubina direta será 
armazenada na vesícula biliar e posteriormente 
liberada no intestino delgado pela papila de vater. 
 
No intestino delgado dois mecanismos podem ocorrer: 
• Excreção da bilirrubina nas fezes ou 
• Metabolização da bilirrubina em urobilinogênio 
(>50%); 
 
METABOLISMO EM UROBILINOGÊNIO: 
• No intestino grosso, uma parte da bilirrubina é 
convertida pelas bactérias intestinais em 
UROBILINOGÊNIO, que é extremamente solúvel. 
• Esse urobilinogenio é reabsorvido pela mucosa 
gástrica, retornando ao fígado para 
posteriormente ser excretado pelos rins. 
• Outra parte da bilirrubina direta, presente no 
intestino delgado, é DESCONJUGADA pela 
betaglicuronisade em BILIRRUBINA INDIRETA, 
sendo reabsorvida para a circulação entero-
hepática. 
 
Obs. Os derivados da bilirrubina sofrem oxidação nas 
fezes e na urina ao entrarem em contato com ar. Na 
urina, o urobilinogenio forma a UROBILINA e nas fezes 
a ESTERCOBILINA. 
 
FASE RENAL 
• Em condições normais não se encontra bilirrubina 
na urina. 
• A forma indireta está ligada à albumina que é 
muito grande para passar pela filtração renal. 
• Somente a bilirrubina direta, quando presente no 
sangue, é filtrada pelos glomérulos e aparece na 
urina. 
 
Obs 1. Casos de HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA 
(aumento da bilirrubina direta no plasma) causa 
colúria. 
Obs 2. Em pacientes com hepatite ou colestase, a 
secreção de bile está diminuída, dificultando a chegada 
da bilirrubina direta no intestino. Com isso, há uma 
redução da produção de urobilinogênio e consequente 
redução dessas nas fezes, tornando-as mais claras 
(ACOLIA FECAL). 
 
 
 
 
 
 
3 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
SÍNDROME ICTÉRICA 
ICTERÍCIA 
Sinal clínico que se caracteriza pela presença de 
mucosa, pele e escleras amareladas em consequência 
do aumento de bilirrubina no sangue. 
• A coloração amarelada de pele e mucosas 
geralmente ocorre quando a bilirrubina sérica 
ultrapassa 2,5 mg/dl (valor normal: 0,3 – 1,0 
mg/dl). 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Mais comum em recém-nascidos e idosos, se 
comparado aos adultos. 
• 20% dos bebês nascidos a termo apresentam 
icterícia na primeira semana de vida, devido ao 
processo imaturo de conjugação hepática. 
• A hepatite A foi considerada a causa mais grave de 
icterícia em crianças. 
• No idosos as causas mais graves são doença 
hepática induzida por drogas e obstrução biliar 
maligna. 
• Homens tem prevalência aumentada de cirrose 
alcóolica e não alcoólica, hepatite B crônica e 
malignidade do pâncreas. 
• Já as mulheres tem prevalência de cálculos biliares, 
cirrose biliar primária e câncer de vesícula. 
 
ETIOLOGIAS 
HIPERBILIRRUNEMIA NÃO CONJUGADA 
AUMENTO DA PRODUÇÃO: 
• Hemólise – esferocitose, anemia falciforme, 
anemia hemolítica autoimune. 
• Eritropoiese ineficaz – as hemácias sofrem 
apoptose antes do tempo, acumulando bilirrubina 
indireta. 
 
Obs. Quando a B.I aumenta, o paciente relata que a 
urina fica mais escura e as vezes mais escuros. 
(aumento da produção de urobilinogênio) 
 
DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO HEPÁTICA: 
Tem-se uma produção normal da bilirrubina, 
entretanto ocorre uma dificuldade no seu transporte 
até os hepatócitos, devido a redução de proteínas 
plasmáticas. Isso ocorre nos casos: 
• Drogas (rifampicina); 
• Jejum; 
• Sepse. 
 
DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO: 
Atividade reduzida da enzima glicuronosil transferase, 
que é responsável por conjugar a bilirrubina indireta ao 
glucoronídeo, formando a bilirrubina direta. Isso 
ocorre por deficiências hereditárias: 
• Síndrome de Gilbert – leve redução da enzima 
(níveis séricos de bilirrubina < 6mg) 
• Síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 - moderada 
redução das enzimas (níveis séricos da bilirrubina 
>6mg) 
• Síndrome de Crigler-Najjar tipo 2 (ausência da 
enzima (níveis séricos >20mg – fatal). 
 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA 
DIMINUIÇÃO DA EXCREÇÃO: 
• Quando a produção, transporte, captação e 
conjugação estão normais, a bilirrubina indireta 
está ok, logo, a causa por estar na bilirrubina 
direta. 
• Defeito na excreção da bilirrubina do hepatócito 
para vesícula biliar ou da vesícula para o intestino 
grosso. 
 
Defeitos Intra-hepáticos: 
• Doenças hereditárias: 
o Síndrome de Dubin- Johnson; 
o Síndrome de Rotor. 
• Desordens adquiridas: 
o Doença hepatocelular; 
o Drogas (ACOs, metiltestosterona); 
o Sepse. 
 
Drogas Hepatotóxicas: 
• Antidiabéticos orais; 
• Tratamento de dislipidemias (estatina); 
• Psicotrópicos; 
• Antirretrovirais; 
• Antibióticos. 
 
 
 
4 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
Obstrução biliar extra-hepática:• Obstrução mecânica das vias biliares extra-
hepática, o que não permite que a bilirrubina caia 
no duodeno. 
• Pode ocorrer por um cálculo, estenose ou tumor. 
 
Obs. Pode ocorre situações em que o defeito está em 
mais de uma fase do metabolismo da bilirrubina. 
Exemplo em casos de doença hepatocelular (cirrose, 
hepatite) ou sepse, pois a captação, conjugação e 
excreção estão prejudicadas. 
 
DIAGNÓSTICO 
1. COLHER A HISTÓRIA CLÍNICA DA PACIENTE: 
a) Idade do paciente: 
• Jovens – hepatites e doenças hemolíticas; 
• Adultos – hepatites, hepatotoxina e doenças 
do trato biliar. 
b) Perda peso → cirrose ou neoplasia; 
c) Sintomas prodrômicos → pensar em hepatites 
virais: 
• Anorexia; Náuseas; 
• Mal-estar; Fadiga; 
• Mialgia; Artralgia; 
• Vômitos; 
• Febre baixa. 
 
d) Cálculo obstruindo via biliar: 
• Febre; Calafrio; 
• Dor abdominal no quadrante superior direito. 
e) Prurido → doenças colestáticas. 
 
f) Bile na urina → aumento da bilirrubina indireta; 
g) Acolia fecal → fluxo de bile no intestino 
interrompido; 
h) Confusão mental → cirrose hepática 
descompensada. 
 
 
i) Gestação: 
• Colestase gravídica; 
• Esteatose aguda da gravidez; 
• Eclampsia, pré-eclâmpsia e síndrome de HELP. 
j) Cirurgias prévias; 
k) História familiar; 
l) Uso de medicamento; 
m) Uso de álcool; 
n) Uso de drogas; 
o) Epidemiologia para leptospirose; 
p) Fator de risco para hepatite e HIV; 
q) Viagens recentes. 
 
2. REALIZAR O EXAME FÍSICO: 
• Observar esclera; 
• Observar se há xantomas → comum em doenças 
colestáticas; 
• Aumento das parótidas → etilismo crônica; 
• Esplenomegalia → exclui a icterícia obstrutiva. 
• Sinal de Murphy: 
✓ Palpa-se o ponto biliar/ cístico, no 
hipocôndrio direito e pede-se para o 
paciente inspirar profundamente. 
✓ Ao inspirar, o diafragma faz com que o 
fígado desça e a vesícula biliar seja palpada 
pela mão 
✓ Se houve colecistite, o paciente sentirá 
muito dor e acabará expirando. 
 
 
 
5 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
• Sinal de Couvoisier-Terrier: 
o Vesícula biliar palpável e indolor em 
paciente ictérico. 
 
 
3. PARTIR PARA OS EXAMES LABORATORIAIS 
Objetivo dos exames: descobrir se o que está elevando 
é a bilirrubina direta ou indireta, para posteriormente 
analisar as causas. 
 
Primeiros exames solicitados: 
• Bilirrubina total e frações (direta e indireta); 
• Hemograma e reticulócitos; 
• Aminotransferases (TGO e TGP); 
• Gama GT; 
• Fosfatase alcalina; 
• Albumina; 
• Tempo de protrombina. 
 
HIPÓTESE 1 - Aumento da B.I + redução da 
hemoglobina → sugere hemólise. 
HIPÓTESE 2 - Fosfatase alcalina e aminotransferases 
normais → icterícia não se deve a lesão hepática ou 
doença biliar. 
✓ Pensar em hemólise; 
✓ Distúrbios hereditários associados à 
hiperbilirrubinemia indireta → Síndrome de 
Gilbert ou Crigler-Najjar; 
✓ Distúrbios hereditários associados a 
hiperbilirrubinemia conjugada → Síndrome de 
Dubin- Johnson ou Síndrome de Rotor. 
 
HIPÓTESE 3 – Elevação da fosfatase alcalina: 
✓ Obstrução biliar; 
✓ Colestase intra-hepática; 
✓ Doenças hepáticas granulomatosas (tuberculose e 
sarcoidose). 
 
HIPÓTESE 4 – Elevação das aminotransferases → 
icterícia causada por uma doença hepatocelular 
intrínseca. 
HIPÓTESE 5 – Tempo de protrombina (INR) elevado: 
✓ Absorção intestinal de vitaminas prejudicada 
(icterícia obstrutiva) → resolução com 
administração de vitamina K; 
✓ INR elevado que não resolve com administração de 
vita. K → doença hepatocelular moderada a grave. 
 
 
Segunda etapa - exames específicos: 
• Sorologias para hepatites virais; 
• Auto anticorpos: anticorpo antimitocondria 
(presente na cirrose biliar primária), anticorpos 
antimusculo liso e anti-LKM (presentes na hepatite 
auto-imune); 
• Perfil de ferro, nível de ferro, ferritina e índice de 
saturação transferrina (hemocromatose); 
• Ceruloplasmina (doença de Wilson); 
• Dosagem de alfa-1-antitripsina (deficiencia de 
alfa-1- antitripsina). 
 
Terceira e Ultima etapa do diagnóstico – exames de 
imagem: 
• USG; 
• TC com contraste intravenoso; 
• Colangiopancreatografia endoscópica retógrada. 
 
TRATAMENTO 
• Para tratar a icterícia, é necessário tratar a doença 
que levou ao seu surgimento. 
• Geralmente, o tratamento é orientado pelo 
gastroenterologista, hepatologista ou 
hematologista, e incluem medidas para 
desobstruir as vias biliares, uso de medicamentos 
para combater infecções, interrupção de 
medicamentos tóxicos ao fígado 
ou imunossupressores para controlar doenças que 
causam hemólise. 
• O médico também poderá orientar medidas 
protetoras, como ingerir muita água e diminuir o 
consumo de comidas gordurosas para evitar o 
desconforto abdominal. 
 
6 Dor abdominal, diarreia e icterícia 
• Para controlar a coceira causada pelo excesso de 
sais biliares, podem ser indicados medicamentos 
como anti-histamínicos ou colestiramina. 
 
COLESTASE 
DEFINIÇÃO 
É a interrupção do fluxo biliar para o intestino, com 
refluxo de todos os componentes da bile para a 
corrente sanguínea. 
 
ETIOLOGIA 
COLESTASE INTRA-HEPÁTICA/ NÃO OBSTRUTIVA 
• Originadas no interior do fígado. 
 
• Metabólicas – reação aos anticoncepcionais e 
esteroides anabolizantes, colestase da gravidez, 
infecções virais. 
 
• Mecânicas – colestase segundaria a obstrução do 
fluxo biliar intra-hepático. 
✓ Cirrose biliar primária → destruição dos 
ductos biliares, inflamação e fibrose 
periductal. 
✓ Metástases hepáticas → nódulos tumorais 
que comprimem os ductos biliares. 
✓ Doença de Hodgkin → lesão destrutiva dos 
ductos biliares e formação de cicatrizes 
fibróticas. 
✓ Cálculos intra-hepáticos; 
✓ Doença de Caroli → Dilatação dos ductos 
intra-hepáticos. 
 
COLESTASE EXTRA-HEPÁTICA/ OBSTRUTIVA 
• Obstrução mecânica do fluxo da bile. 
• Obstrução dos ductos biliares ou hilo hepático. 
• Malignas: 
✓ Colangiocarcinoma, câncer pancreático 
(cabeça), câncer de vesícula biliar, câncer 
da ampola de Vater, malignidade de 
linfonodos portais. 
• Benignas: 
✓ Coledolitíase, pós-cirúrgico, colangite 
esclerosante primária, pancreatite crônica, 
colangiopatia da AIDS, Síndrome de 
Mirizzi, doença parasitária (ascaridíase). 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
A bile não consegue chegar ao intestino e isso leva ao 
refluxo dela para o plasma, gerando algumas 
consequências: 
• Icterícia – acúmulo de bilirrubina no sangue; 
• Colúria – a bilirrubina direta é hidrossolúvel, sendo 
filtrada pelos rins, conferindo uma urina 
escurecida. 
• Acolia fecal – a bilirrubina confere cor as fezes, se 
ela não chega ao intestino as fezes ficam claras. 
• Esteatorreia – a bile não chega ao intestino para 
digerir a gordura. 
• Prurido – acúmulo de sais biliares na pele. 
• Xantomas – lesões de alto relevo na pele, formada 
por gorduras.