Termo de consentimento livre informado para procedimento estético Toxina Botulínica Tipo A

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Termo de consentimento livre informado para procedimento estético
 Toxina Botulínica – Tipo A 
Eu________________________________________________________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estou ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao procedimento de Toxina Botulínica – Tipo A , conforme memorial em duas vias de igual teor anexado nesse termo.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por (seu nome e número de habilitação do conselho de classe) que é o (a) profissional que conduzirá todo o procedimento estético.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Registro também, que neste ato, recebi por escrito todas as instruções do pós-procedimento, que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético. 
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Estou ciente que não posso suspender este tratamento estético sem o consentimento profissional, considerando que os resultados do procedimento estão atrelados ao protocolo que me foi orientado, ou seja, sem interrupção dos procedimentos e números de sessões já orientados.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e do profissional.
Paciente:____________________________________________________________________________
RG. __________________ CPF __________________sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Idade__________
Endereço:___________________________________________________________________________
Complemento:____________Cidade:________________________________CEP:_________________
Telefone: (___) ________________ Celular: _______________ email: __________________________ 
Responsável legal: ____________________________________________________________________
RG. do responsável legal: _______________________CPF: ___________________________________
 ___________________________________ 
Assinatura do paciente ou responsável legal 
Cidade / Estado , ____de ____________de _______
Endereço do consultório, CEP, Cidade e Estado e telefone 
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