Guia De Referência para Ambulatório EndocrinologiaObesidade Grave - Cópia

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Guia De Referência para o Ambulatório 
Endocrinologia/Obesidade Grave 
 
 
Data do Encaminhamento:__/__/__ 
(Esta guia deverá ser preenchida por três profissionais da unidadede saúde de origem (médico, enfermeiro, nutricionista ou 
psicólogo) 
 
Identificação da Unidade de Origem: 
Nome da Unidade: ______________________________________________________________ 
Endereço:_____________________________________________________________________ 
Município:_____________________________________________________________________ 
E-mail:________________________________________________________________________ 
Telefone:( )________________________ 
 
Identificação do Usuário 
Nome:________________________________________________________________________ 
Idade: ________ DN:_____/______/______ 
Endereço:________________________________________________________________________ 
Bairro:______________________________ Município:_____________________________________ 
Telefone de contato:( )_________________ E- mail:__________________________________ 
 
Informações que indicam a necessidade doencaminhamento para o ambulatório especializado 
Estatura (metros): ___.___ 
Datas da medição: 
Peso (Kg) 
IMC (Kg/m²) 
PA (mmHg) 
Circunferência abdominal (cm) 
 
Informações Clínicas Adicionais: 
 
 
 
Exames: 
 
 
 
Comorbidades: 
 
Doença Cardiovascular:1- Sim( ) 2- Não ( ) Se sim,informar a doença cardiovascular e tratamento atual: 
 
 
 
 
Diabetes Mellitus de difícil controle:1- Sim( ) 2- Não ( ) Se sim, informar medicações em uso/doses: 
 
 
 
 
Hipertensão Arterial de difícil controle:1- Sim( ) 2- Não ( ) Se sim, informar medicações em uso/doses: 
 
 
 
 
Apneia do Sono:1- Sim( ) 2- Não ( ) Se sim, informar como foi o diagnostico e o tratamento prescrito: 
 
 
 
 
Doenças Articulares Degenerativas:1- Sim( ) 2- Não ( ) Se sim, informar qual e tratamento atual: 
 
 
 
 
 
 
 
Observações: 
 
 
 
 
 
Breve Descrição do Tratamento Clínico Longitudinal APS e/ou URS por no mínimo dois anos 
 
Ação Proposta pela Unidade de 
origem 
 
 
SIM/NÃO 
 
Adesão 
SIM/NÃO 
3 
OBSERVAÇÕES 
 
Orientação e apoio para mudança de 
hábitos (Individual ou grupos operativos) 
 
Orientação Alimentar 
 
 
Atenção psicológica 
 
 
Atividade Física Regular 
 
 
Farmacoterapia 
 
 
 
Profissional 1__________________________________________________ Conselho n°________ 
Profissional 2__________________________________________________Conselho n° _______ 
Profissional 3__________________________________________________Conselho nº________ 
 
Assinatura/carimbo do Gestor/Regulador: _____________________________________________ 
 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
1-O paciente só deverá ser encaminhado ao ambulatório especializado, após ter cumprido o período de 
acompanhamento de dois anos com a equipe de saúdena Atenção Primária e/ ou Atenção Secundária, visando 
à perda peso e a mudanças de hábitos de vida. 
2- O encaminhamento deve estar de acordo com os critérios da portaria do Ministério da Saúde GM nº 425 de 
19/3/2013. 
3-O atendimento no ambulatório de Endocrinologia/Obesidade Grave é realizado por equipe multidisciplinar, de 
forma individualizada e em grupo, e o paciente deverá cumprir um plano e cuidados e comparecer às 
avaliações e consultas programadas. 
4- O paciente deve ser esclarecido que o agendamento não significa indicação para a cirurgia de obesidade, e 
que o parecer final quanto à realização desse procedimento,só será feito após a finalização do 
acompanhamento pela equipe multidisciplinar. 
5- Em caso de indicação da cirurgia para obesidade, o paciente deverá manter sua vinculação com a equipe de 
saúde da família, enquanto aguarda a comunicação da Central de Internação sobre a o local e data da 
avaliação pela equipe cirúrgica,no hospital habilitado para realizar a cirurgia.