SP5 T4 - UCXVII - Perda de Sangue

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS - UNIFIMES 
CURSO DE MEDICINA 
TUTORIA 6ª ETAPA 
 
 
 
 
 
 
ALBERT MYULLER FERREIRA COIMBRA 
BRENDA SEABRA YACOUB 
GABRIELA DE LIMA REZENDE 
GABRIELA PEREIRA VALADARES 
GIOVANNA CASAGRANDE MORELI 
HÉLIO SOUZA CORTEZ 
HENRIQUE POLIZELLI PINTO NETO 
JOÃO OTÁVIO LEAL FARINA 
KÉSSIA GOMES PINTO 
LUIZ FERNANDO YABUMOTO 
MARIA JOSÉ ALVES MACEDO 
MATHEUS CARNEIRO PARANHOS 
 
 
 
 
 
SITUAÇÃO PROBLEMA 5 – “UMA GRANDE BATALHA!” 
 
 
 
 
 
MINEIROS- GO 
2020 
2 
 
ALBERT MYULLER FERREIRA COIMBRA 
BRENDA SEABRA YACOUB 
GABRIELA DE LIMA REZENDE 
GABRIELA PEREIRA VALADARES 
GIOVANA CASAGRANDE MORELI 
HÉLIO SOUZA CORTEZ 
HENRIQUE POLIZELLI PINTO NETO 
JOÃO OTÁVIO LEAL FARINA 
KÉSSIA GOMES PINTO 
LUIZ FERNANDO YABUMOTO 
MARIA JOSÉ ALVES MACEDO 
MATHEUS CARNEIRO PARANHOS 
 
 
SITUAÇÃO PROBLEMA 5– “UMA GRANDE BATALHA!” 
 
 
 
Relatório referente à aula de Tutoria do 6º 
período do curso de Medicina do Centro 
Universitário de Mineiros-UNIFIMES, como 
requisito parcial para formação de nota, sob 
orientação do professor Felipe Pinheiro. 
 
 
 
 
 
 
MINEIROS- GO 
2020 
3 
 
SUMÁRIO 
INTRODUÇÃO.........................................................................................................................4 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM.....................................................................................4 
DISCUSSÃO..............................................................................................................................4 
CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................20 
REFERÊNCIAS......................................................................................................................21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
INTRODUÇÃO 
 
O presente relatório trata-se de caracterizar as leucemias, relacionando sua 
prevalência com a faixa etária dos pacientes acometidos, bem como identificar as alterações 
dos exames laboratoriais relacionados às leucoses. E, ainda, descreveu-se os mecanismos 
fisiopatológicos pelos quais as leucoses podem interferir na coagulação sanguínea, além de 
constatar as situações onde é indicada a reposição com concentrado de plaquetas, a 
durabilidade funcional destas e o cálculo da quantidade a ser infundida. Sendo assim, acresceu 
sobre a indicação do mielograma e os dados evidenciados por este exame relacionado à 
coagulação, e por fim, discutir sobre a valorização da atuação multiprofissional no cuidado 
integral de pacientes com leucemia, bem como de seus familiares. 
 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS E DISCUSSÃO: 
Objetivo Específico 1- Caracterizar as leucemias, relacionando sua prevalência com a 
faixa etária dos pacientes acometidos; 
A leucemia representa um grupo de doenças caracterizadas pela produção anormal de 
células imaturas na medula óssea e no sangue, sendo essas células responsáveis por alterações 
sanguíneas, tais como: anemia, neutropenia e trombocitopenia. 
A leucemia representa um grupo de neoplasias malignas derivadas das células 
hematopoiéticas. Esta doença inicia sempre na medula-óssea, local onde as células sanguíneas 
são produzidas, e posteriormente invadem o sangue periférico, podendo atingir vários órgãos 
do paciente afetado. A leucemia é a doença maligna mais comum na infância, correspondendo 
aproximadamente a 30% dos casos de câncer em crianças. No Brasil são registrados cerca de 
7400 casos de leucemia por ano com um total de 5500 mortes, representando o 8o tipo de 
câncer mais frequente na população brasileira (INCA, 2002). De acordo com a célula de 
origem, as leucemias podem ser classificadas em mielóide ou linfocítica. Lembrando que as 
células mielóides irão dar origem aos eritrócitos (hemácias), monócitos, neutrófilos, 
eosinófilos, basófilos e plaquetas, e as células linfóides aos linfócitos. 
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Com a proliferação das células neoplásicas no interior da medula óssea há um 
suprimento na produção das células hematopoiéticas normais. Devido à redução no número de 
hemácias e, subsequentemente, da capacidade de transporte de oxigênio do sangue, os 
pacientes com leucemia irão apresentar anemia e fadiga. Os pacientes leucêmicos também 
apresentam problemas de sangramento devido à falta de plaquetas (trombocitopenia). A febre 
também é uma característica clínica comum e está associada á infecção devido à depleção de 
neutrófilos. 
De acordo com o comportamento clínico da doença as leucemias podem ser 
classificadas em aguda e crônica. Desta forma temos quatro tipos principais de leucemias: - 
Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) - Leucemia Mielocítica Aguda (LMA) - Leucemia 
Linfocítica Crônica (LLC) - Leucemia Mielocítica Crônica (LMC) 
Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) 
A LLA representa cerca de 85% dos casos de leucemias em crianças, numa 
incidência de 1:25.000 indivíduos entre 0 a 14 anos. A faixa etária de maior frequência está 
entre 2 e 5 anos. A etiologia da LLA é discutida, embora sejam enfatizados como possíveis 
causas: efeitos da irradiação, exposição a drogas, fatores genéticos, fatores imunológicos e 
vírus. 
As principais características clínicas dos pacientes com LLA são febre, anemia, 
fadiga, anorexia e sangramento. Além disso, a dor óssea devido ao comprometimento da 
medula óssea também é muito frequente, e crianças pequenas podem mancar ou recusar-se a 
andar. Os pacientes com leucemia apresentam um maior número de células imaturas no 
sangue, podendo ser identificadas no hemograma e o diagnóstico final é feito através de 
punção aspirativa da medula óssea. O tratamento preconizado para a LLA é a quimioterapia e 
em alguns casos o transplante de medula óssea, visando substituir a medula “doente” por uma 
sadia. No Brasil, as crianças e jovens com LLA curam-se em 70% a 80% dos casos. 
Leucemia Mielocítica Aguda (LMA) 
A LMA afeta tanto adultos quanto crianças e representa cerca de 20% das leucemias 
da infância. As características clínicas são semelhantes às da LLA, onde os pacientes 
apresentam febre, anemia, fadiga. Os problemas com sangramentos são mais frequentes nos 
pacientes com LMA do que com LLA. O diagnóstico da LMA também é feito a partir do 
aspirado de medula óssea e o seu tratamento é mais complicado que da LLA. Através da 
quimioterapia 60% dos pacientes apresentam remissão completa da doença, no entanto, 
apenas 15 a 30% permanecem livres da doença por 5 anos. Devido a isso, o transplante de 
medula óssea é uma boa alternativa no tratamento da LMA. 
6 
 
Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) 
Este tipo de leucemia atinge quase que exclusivamente pacientes adultos, sendo 
considerado o tipo mais comum nesta faixa etária nos países Ocidentais. A média de idade 
dos pacientes acometidos é de 60 anos com uma discreta predominância no gênero masculino. 
Frequentemente este tipo de leucemia é assintomático, sendo detectada em exames de sangue 
de rotina. Em alguns casos os pacientes podem apresentar anorexia, perda de peso, 
linfadenopatia, hepatomegalia e esplenomegalia. A sobrevida média dos pacientes com LLC é 
de 4 a 6 anos. Em cerca de 30% dos pacientes com LLC ocorre uma transformação da 
leucemia em outras neoplasias linfóides mais agressivas, nestes casos a maioria dos pacientes 
sobrevivem menos de 1 ano. 
Leucemia Mielocítica Crônica (LMC) 
 A LMC distingue-se de outras leucemias por apresentar uma anormalidade 
molecular singular, uma translocação entre um gene do cromossomo 9 e outro no 
cromossomo 22. Este tipo de leucemia também atinge com maior frequência pacientes 
adultos, com pico entre a 3a e 4a décadas de vida. Os sintomas iniciais da doença são perda de 
peso, fadiga, anorexia. A esplenomegalia é uma característica clínica bastante comum em 
pacientes com LMC. A evolução da LMC éde progressão lenta, no entanto, depois de um 
período variável, em média de 3 anos, cerca de 50% dos pacientes entram numa fase de crise, 
difícil de ser tratada, que termina num quadro que se assemelha à leucemia aguda. O 
tratamento para a LMC é feito através de quimioterapia e transplante de medula óssea, 
principalmente nos casos que entraram na fase de crise. 
Objetivo Específico 2- Caracterizar as alterações dos exames laboratoriais relacionados 
às leucoses; 
A identificação das leucemias é de fundamental importância para estadiamento e tratamento 
adequado. Sintomas gerais das leucemias agudas são anemia, infecções e sangramentos 
(CECIL, 2009). 
Leucemia Linfocítica Aguda 
É uma neoplasia hiperproliferativa que resulta em anemia, trombocitopenia e 
diminuição da imunidade mediada por células desse sistema. Com a invasão de células 
leucêmicas nos diversos órgão há o surgimento de hepatomegalia, esplenomegalia e 
linfadenomegalia. As manifestações podem ser variáveis observando palidez, petéquias, 
7 
 
equimoses ou gengivorragia. Ainda pode apresentar perda de apetite, inapetência artralgia e 
febre devido a progressão da doença (ZAGO, 2013) 
Anamnese 
A anamnese deve ser completa e minuciosa, deve ser descrito o inicio dos sintomas, 
tempo de duração, manifestações clinicas, presença de infecções e estado geral do paciente. 
Documentar história previa de outras doenças, vacinação e doenças da infância. Os 
antecedentes familiares de cânceres na família são de fundamental investigação. Alergias e 
medicamentos em uso. No exame neurológico buscar comprometimento do sistema nervoso 
central, sendo, cefaleia, náuseas e vômitos os sintomas característicos, uma vez que, há 
infiltração no sistema e consequentemente hipertensão intracraniana. Nos meninos pode 
existir um aumento indolor dos testículos, unilateral ou bilateral (ZAGO, 2013). 
Exames laboratoriais 
Hemograma: alterado com presença de anemia: Hemoglobina <12g/dL, 
trombocitopenia: Plaquetas <150.000/L e presença de blastos na contagem diferencial dos 
leucócitos. 
Perfil metabólico: a desidrogenase lática e o ácido úrico estão aumentados devido a 
rápida destruição e regeneração celular. 
Coagulograma: em geral está normal com elevação do fibrinogênio refletindo uma 
resposta inflamatória inespecífica. O tempo de protrombina e tromboplastina parcial podem 
estar normais ou aumentados. 
Radiografia simples: a radiografia de tórax pode apresentar com alargamento do 
mediastino nos casos de leucemias, LLA, do tipo T. 
Líquido cefalorraquidiano- LCR: deve ser obtido em pacientes com sinais e sintomas 
de comprometimento do sistema nervoso, esse exame irá mostrar pleocitose e células 
leucêmicas no sedimento citológico. 
O diagnóstico definitivo da leucemia é baseado no exame de medula óssea, com 
biopsia (CECIL, 2009). 
 
8 
 
 
 
Leucemia Linfocítica Crônica 
As leucemias linfoides crônicas podem ser classificadas segundo a linhagem celular de 
células B, células T ou NK, nesse tipo de anemia não existe a presença de blastos, mas sim a 
presença de células maduras neoplásicas. Os critérios diagnósticos envolvem características 
morfológicas , imunofenotípicas, citogenéticas e alterações moleculares (ZAGO, 2013). Os 
estudos demonstram uma predisposição genética, os fatores ambientais representados 
principalmente por exposição a agentes químicos e derivados do petróleo. 
O quadro clinico é normalmente assintomático, diagnosticando a doença em exames 
de rotina. Em pacientes sintomáticos existe os achados de linfoadenopatia generalizada, perda 
de peso e cansaço. Em 50% dos pacientes encontra-se hepatomegalia. A anemia é geralmente 
leve, e hemorragias são raras. Infecções bacterianas são frequentes. 
A síndrome de Richter ocorre em 3-15% dos pacientes e tem como característica o 
aparecimento de linfoma difuso de grandes células, febre, emagrecimento, sudorese, 
linfoadenopatia, anemia, trombocitopenia e gamopatia clonal, sendo seu prognostico ruim 
(CECIL, 2009). 
 
Exames laboratoriais 
Hemograma: linfocitose: linfócitos >5000/L persistente, linfócitos B presentes por 
mais de 3 meses. Anemia e/ou trombocitopenia. Predomínio de linfócitos pequenos e 
maduros. 
Imunofenotipagem: as caracteristicamente expressam antígeno CD5, CD19, CD20, 
CD23 e CD200. 
9 
 
A infiltração da medula óssea possui mais de 30% de linfócitos maduros, sendo esse 
dado importante nos casos de citopenia, mas não é requisito de diagnóstico (ZAGO, 2013). 
Pode ser dividida em 3 subgrupos de acordo com a porcentagem de células atípicas no 
sangue: 1- típica ou clássica é aquela que a maioria das células linfoides são pequenas e 
maduras, de linfócitos atípicos ou prolinfócitos; 2- LLC com transformação de prolinfocítica 
entre 11 e 54% de prolinfócitos no sangue; 3- mista em que apresenta porporção entre células 
linfoides atípicas, e os prolinfócitos constituem menos de 10% do total (ZAGO, 2013). 
 
Leucemia Mieloide Aguda 
Os sinais e sintomas são decorrentes da falência da hematopoese e da infiltração de 
tecidos por células leucêmicas, tendo como achado a hepatoesplenomegalia, linfademopatia, 
hipertrofia gengival e dor óssea. Como nas demais a anemia é presente com palidez 
cutaneomucosas, fadiga e fraqueza. Infecções decorrentes do quadro de leucocitose e 
manifestações hemorrágicas devido a trombocitopenia (ZAGO, 2013). 
Exames laboratoriais 
O hemograma demonstra presença de anemia normocítica e normocrômica, número de 
leucócitos aumentados e hiperleucocitose (leucócitos >100 mil/mm3) em 20% dos casos. 
Plaquetopenia está relacionada a anemia e a leucocitose. 
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No exame morfológico de do sangue periférico encontra-se mioblastos, a presença de 
Bastões de Auer é patognomônico da doença. A detecção de 20% ou mais de mioblasto entre 
os leucócitos do sangue periférico é considerado critério diagnóstico de LMA pela 
Organização Mundial da Saúde (OMS). 
Coagulograma: alargamento do Tempo de Protrombina (TP), Tempo de 
Tromboplastina Parcial ativada (TTPa), Tempo de Trombina (TT), hipofribrinogenemia, 
aumento de Produtos de Degradação de Fibrina (PDF) e D’Dimeros. 
Alterações metabólicas demonstram hiperuricemia, aumento da enzima Lactato 
Desidrogenase (LDH). 
Medula óssea: o aspirado revela diminuição do número de células das outras linhagens 
hematológicas e displasia em alguns casos (CECIL, 2009). A homeostasia está prejudicada 
devido ao consumo de fatores plasmáticos da coagulação. 
 
Leucemia Mieloide Crônica 
Neoplasia hiperproliferativa da série mielóide, resultando em esplenomegalia e 
leucocitose acentuada. Exposição a radiação ionizante aumenta a o risco da mesma, pode-se 
verificar um pico de incidência entre 5 a 12 anos após exposição. 
Os sintomas correlacionam-se com as fases da doença. De acordo com Zago (2013), 
essa pode ser divida em 3 fases: 
• Fase crônica: com duração mediana entre 3 e 5 anos, incluem manifestações de 
anemia como fadiga, perda de peso, sudorese e febrícula. Ao exame físico esplenomegalia 
podendo ou não se relacionar à queixas de plenitude pós-prandial. 
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• Fase acelerada: duração de alguns meses e caracteriza-se por resistência a 
terapêutica citorredutora, aumento da esplenomegalia, da basofilia, trombocitose ou 
trombocitopenia. 
• Crise blástica: apresenta 20% de células blásticas na medula óssea podendo ser 
mieloblastos ou linfoblastos, presençaa de febre, sudorese noturna, anorexia, dores ósseas. 
Infiltração extramedular em linfonodos, pele e SNC podem ocorrer. 
 
Exames Laboratoriais 
Hemograma: anemia, leucocitose variando entre 10.000 até 500.000 cél/L. 
Predomínio de neutrófilos, basófilia e eosinófilos aumentados. Trombocitose está presente na 
fase crônica, trombocitopenia é indicativo de mal prognóstico. 
Alterações metabólicas: baixo escore de fosfatase alcalina leucocitária. Elevação de 
vitamina B12, LDH, ácido úricoe lisozimas. 
Medula óssea: hipercelularidade e hiperplasia mielóide acentuada. 
Objetivo Específico 3- Descrever fisiopatologicamente os mecanismos pelos quais as 
leucoses podem interferir na coagulação sanguínea; 
A trombocitopenia ocasionada pela doença e acentuada pela quimioterapia pode 
causar hemorragia de difícil controle. Assim, todos os pacientes com sangramento ou com 
plaquetas em número menor que 20.000/μL devem receber concentrado de plaquetas, bem 
como concentrado de hemácias, para manter o hematócrito próximo a 30%. A coagulação 
intravascular disseminada (CID) geralmente resulta da entrada ou geração de produtos na 
circulação sangüínea de materiais com atividade de fator tecidual, dando início à coagulação. 
A CID geralmente surge em uma dentre quatro circunstâncias clínicas. Nas 
complicações obstétricas – por exemplo, placenta abrupta, aborto terapêutico induzido por 
solução salina, na síndrome do feto morto retido e na fase inicial da embolia do líquido 
amniótico). O material uterino com atividade de fator tecidual ganha acesso à circulação 
materna. Infecção, particularmente por microrganismos Gramnegativos. 
A endotoxina de Gram-negativos causa a geração de atividade de fator tecidual na 
membrana plasmática dos monócitos e células endoteliais. Malignidade, particularmente 
adenocarcinomas secretores de mucina do pâncreas e próstata e leucemia promielocítica 
aguda, em que se supõe que as células leucêmicas hipergranulares liberem material de seus 
grânulos com atividade de fator tecidual. Choque de qualquer causa, provavelmente devido à 
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geração de atividade de fator tecidual e células endoteliais. Ao diagnóstico, o tempo de 
protrombina aumentado, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de trombina 
aumentanda e ainda hipofibrinogenemia e D-Dimers altos. 
Além disso é encontrada baixa contagem de plaquetas. O complexo 
trombinaantitrombina (TAT) e fibrinopeptídeo A são elevados, o que representa formação de 
trombina intravascular e ativação do cascata de coagulação in vivo, sugerindo que um 
mecanismo semelhante à CIVD pode estar presente. Atualmente há evidências de que nas 
leucemias é expresso fator tecidual (TF) e ocorre a secreção IL-1, induzindo ativação da 
cascata de coagulação. Além disso, procoagulante alternativo, nomeadamente o 
Procoagulante do Cancro, ativa o Fator X diretamente. 
 Outras peculiaridades são encontradas: 
 ● Meia-vida plaquetária, níveis de proteína C e antitrombina são normais. 
● Além disso, a hemorragia clínica é desproporcional aos dados laboratoriais, 
sugerindo que mecanismos podem estar envolvidos (afuncionalidade plaquetária). 
Objetivo Específico 4- Identificar as situações onde é indicada a reposição com 
concentrado de plaquetas, a durabilidade funcional destas e o cálculo da quantidade a 
ser infundida; 
Indicação para reposição plaquetária 
● Caracterização: os concentrados de plaquetas (CP) unitários contêm 
aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 50-60mL de plasma, já as unidades por aférese 
contêm, pelo menos, 3,0 x 1011 plaquetas em 200-300mL de plasma (correspondente a 6-8U 
de CP unitários). 
● Indicações: estão associadas às plaquetopenias desencadeadas por falência 
medular, raramente indicamos a reposição em plaquetopenias por destruição periférica ou 
alterações congênitas de função plaquetária. São elas: 
- Plaquetopenia por falência medular 
- Distúrbios associados as alterações das funções plaquetárias 
- Plaquetopenia por diluição ou destruição periférica 
- Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pcte plaquetopênicos Durabilidade funcional 
 ● Tempo no plasma sanguíneo in vivo: 8-10 dias ou 10-15 dias 
 ● Tempo de viabilidade do CP: 5/7 dias com agitação leve e constante. Dose e modo 
de administração 
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● A dose preconizada é de 1 unidade de CP para cada 7 a 10kg de peso do 
paciente, porém pode-se considerar também a contagem de plaquetas desejada 
dependendo da presença ou ausência de sangramento como segue: 
- Transfusões terapêuticas (contagem desejada superior a 40.000/μL): 
▪ Adultos > 55kg de peso – dose mínima de 6,0 X 1011 (8-10U de CP unitários ou 
1U CP obtidos por aférese). 
▪ Pacientes 15-55kg de peso – dose mínima de 3,0 X 1011 (4-6U de CP unitários ou 
0,5-1U CP obtidos por aférese). 
▪Crianças < 15kg – dose de 5-10mL/kg. 
- Transfusões profiláticas (contagem desejada superior a 25.000/μl): 
▪ Adultos > 55kg de peso – dose mínima de 4,0 X 1011 (6-8U de CP unitários ou 1U CP 
obtidos por aférese). 
▪ Pacientes menores – dose 1U de CP unitários para cada 10kg de peso. 
O concentrado de plaquetas (CP) pode ser obtido a partir de unidade individual de sangue 
total ou por aférese, coletadas de doador único. 
Unidades de CP obtidas de uma unidade de sangue total, tenham sido elas obtidas a 
partir de PRP ou de buffycoat, são chamadas de unidades (ou concentrados) de plaquetas 
randômicas; estes CPs contêm aproximadamente 5,5⋅10−10 plaquetas em 50 a 60 mL de 
plasma. Já as unidades por aférese contêm pelo menos 3⋅10−11 plaquetas em 200 a 300 mL 
de plasma. 
A fim de facilitar a administração de CPs randômicos em pacientes adultos, é comum 
que 5 a 6 bolsas destes CPs sejam agrupadas em uma bolsa única (pool de plaquetas 
randômicas), que contém contagem plaquetária equivalente a um CP obtido por aférese. 
Entretanto, é válido destacar que o pool é oriundo de múltiplos doadores, e a aférese provém 
de uma única pessoa. 
Atualmente, a única forma de preservar a estrutura e a função plaquetárias é 
armazenando-as à temperatura ambiente sob agitação contínua. Essa peculiaridade reduz a 
vida útil dos CPs após a sua obtenção (validade de 5 dias), devido ao risco aumentado de 
contaminação bacteriana após esse prazo. A manutenção dos estoques de plaquetas é um 
grande desafio para os bancos de sangue. 
Indicações e níveis críticos 
14 
 
A indicação da transfusão de CP é para reverter um déficit plaquetário, seja este 
quantitativo ou qualitativo. 
Para profilaxia de sangramento espontâneo, o gatilho para uso de CP é de contagens 
menores em torno de 10.000⋅μL−1; entretanto, a coexistência de fatores que favorecem 
sangramento (inflamação, infecção e febre) pode motivar transfusão de CP com contagens 
entre 10.000 e 50.000⋅μL−1. Para profilaxia antes de cirurgias e alguns procedimentos 
invasivos, os valores são variáveis conforme demonstrado na Tabela 36. 
O uso terapêutico de CP está indicado em pacientes com sangramento ativo e 
contagem plaquetária menor que 50.000⋅μL−1, ou menor que 100.000⋅μL−1 em pacientes 
com sangramento no sistema nervoso central ou coagulação intravascular disseminada. A 
transfusão de CP também está indicada para tratar pacientes com sangramento e contagem 
plaquetária adequada, mas que apresentem uma disfunção plaquetária previamente conhecida 
ou em potencial (p. ex., uso de antiplaquetários, circulação extracorpórea, disfunções 
plaquetárias congênitas). 
Doses 
A dose tradicional é de 1 unidade randômica para cada 10 kg de peso, ou 1 pool de 
plaquetas randômicas ou 1 unidade de plaquetas por aférese. Qualquer dessas três opções 
fornece ao paciente cerca de 3 a 4⋅10−11 plaquetas. A dose pediátrica é de 5 a 10 mL⋅kg−1. 
Essas doses descritas resultam em um incremento plaquetário aproximado de 
30.000⋅μL−1, com pico em 10 minutos e um declínio ao longo de 72 horas. Em transfusões 
profiláticas, antes de realizar o procedimento, é prudente checar se a contagem plaquetária 
desejada foi atingida, o que pode ser feito logo após 10 minutos do término da transfusão. Nas 
transfusões para tratar sangramentos, o controle da hemorragia é um desfecho mais relevante 
do que a contagem plaquetária atingida após a transfusão.Objetivo Específico 5- Explicar a indicação do mielograma e os dados evidenciado por 
este exame relacionados à coagulação; 
O exame da medula óssea é fundamental para a investigação e diagnostico de 
doenças de etiologias diversas. 
 Aspirado medular → Exame citológico 
 Biopsia osteomedular → Exame histológico 
15 
 
As principais indicações do exame de MO são: 
• Investigação de anemina inexplicada, índices eritrocitários anormais, outras citopenias 
ou citoses. 
• Investigação de alterações na morfologia do sangue periférico sugestivas de doença da 
medula óssea. 
• Diagnostico/estadimento/follow-up de doenças hemato-oncológicas. 
• Suspeita de infiltração por células metastáticas 
• Lesões osteolíticas de etiologia desconhecida 
• Organomegálias ou presença de massas inacessíveis à biópsia 
• Investigação de febre de etiologia desconhecida ou infecções específicas. 
• Avaliação dos depósitos de ferro 
• Investigação de doenças de armazenamento 
• Exclusão de doenças hematológicas em potenciais das dores alogênicos de células 
hematopoiéticas. 
 Dentre as contra indicações para realizar o exame de MO podemos destacar, 
trombocitopenia grave, deficiência de factores de coagulação, infecção no local da punção e 
ACO/ anti – agregantes plaquetários. 
A interpretação está relacionada: idade do paciente + dados clínicos + Exame físico 
+ Dados do hemograma. 
Número de células nucleadas na medula óssea do adulto 200.10³ células/l, sendo: 
60% linhagem mieloide, 20% linhagem eritróide e 20% linhagem linfocitária. 
• Aparência da extensão: Presença de grumos // Aspecto gorduroso na cauda da 
extensão// A extensão está diluída? 
• Análise do número de células nucleadas: Normocelular//Hipercelular//Hipocelular 
• Análise da frequência e grau de maturação dos megacariócitos: Observar a frequência 
de células gordurosas e hematopoiéticas. Válido lembrar que o idoso tem a medula 
óssea com mais células gordurosas quando comparada a medula de pacientes mais 
jovens. 
• Índice de G/E ( Precursores granulocíticos/ Precursores eritróides). 
• Contar 500 células diferenciando-as em linhagens granulocíticas ou eritróides: A 
relação G/E normal é de 3 precursores granulocíticos para 1 precursor eritróide 
• Leucemia mieloide crônica: A relação pode ser maior que 20/1. 
16 
 
• Anemia Megaloblástica há hiperplasia da série vermelha com a presença de 
hematopoese ineficaz, a relação G/E pode estar invertida. 
• Análise quantitativa (%): Medula óssea normocelular: deve-se contar 500 células 
nucleadas diferenciando as células uma a uma segundo as séries: eritrocitária, 
granulocítica, linfo-plasmocitária, monomacrofágica e megacariocítica. 
• Medula hipercelular = contar pelo menos 1000 células. 
Objetivo Específico 6- Valorizar a atuação multiprofissional no cuidadoi ntegral de 
pacientes como o Nicolas, bem como de seus pais. 
Para um tratamento oncológico bem sucedido, o paciente precisa ser acompanhado 
não somente por um oncologista, mas sim por toda uma equipe multidisciplinar. O ideal é que 
nessa equipe estejam incluídos profissionais da Psicologia, Fisioterapia, Farmácia, 
Odontologia, Enfermagem, Nutrição e Serviço Social. Dessa forma, o paciente pode ser 
tratado como um todo em vez de focar somente na doença. Além disso, esses cuidados 
também evitam que outras condições de saúde se instalem, tornando o tratamento oncológico 
mais complexo. 
De acordo com a Constituição Brasileira a “saúde é direito de todos e dever do 
Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de 
doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua 
promoção, proteção e recuperação”. 
Ou seja, todas as pessoas brasileiras têm direito a receber do Estado cuidado para a 
saúde de forma integral. Sendo assim, ter acesso a uma equipe multidisciplinar durante o 
tratamento é direito de todos. 
Odontologista na equipe multidisciplinar 
Wolnei Pereira, coordenador do Comitê de Odontologia da Abrale (Associação 
Brasileira de Linfoma e Leucemia), explica que a Odontologia busca promover a “adequação 
da saúde bucal para que o paciente inicie o tratamento antineoplásico sem riscos de 
interrupção por conta de infecções na cavidade bucal”. 
Ele conta que a Odontologia é importante em todas as fases do tratamento 
oncológico. Além da melhora na qualidade de vida, o dentista pode ser o profissional que 
suspeita de um câncer na cavidade bucal. 
“O cirurgião dentista pode ser aquele profissional da saúde que fará o primeiro 
diagnóstico de alguma alteração na cavidade oral suspeita e encaminhará o paciente para 
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exames complementares. Todos sabemos que o diagnóstico precoce é determinante no 
sucesso do tratamento”, afirma o especialista. 
No caso de um câncer já diagnosticado, é importante que o paciente também seja 
encaminhado para um odontologista. Dessa forma, o profissional avaliará todos os dentes em 
busca de infecções que poderão comprometer o tratamento. 
Além disso, ele diz que alguns protocolos de quimioterapia e radioterapia, no 
pescoço e cabeça, podem causar efeitos colaterais bucais. Por exemplo, a mucosite, 
sangramentos e alterações no paladar. Nesses casos, o cirurgião dentista da equipe 
multidisciplinar é o responsável por acompanhar e tratar essas condições. Melhorando, assim, 
a qualidade de vida do paciente. 
Outra função muito importante é orientar o paciente sobre a importância do 
autocuidado para manter bons hábitos de higiene bucal. Por exemplo, escovação com escova 
de cerdas macias e creme dental com flúor; uso de fio dental após as refeições e muita 
hidratação. Também é recomendado usar creme labial à base de água para evitar o 
ressecamento dos lábios. 
“Os efeitos colaterais da quimioterapia não são permanentes nos pacientes. Ou seja, 
passado os efeitos da medicação, também serão superados os efeitos colaterais”, afirma 
Wolnei. 
Fisioterapeuta na equipe multidisciplinar 
Já a importância da Fisioterapia se dá na prevenção ou tratamento das complicações 
físicas e funcionais causadas pelo tratamento oncológico. 
“O tratamento do câncer pode causar diversas alterações físicas, como dor, fraqueza, 
redução da mobilidade, edema, cansaço. A Fisioterapia utiliza das suas técnicas para melhorar 
ou minimizar o impacto desses sintomas na qualidade de vida do paciente”, explica Ana Paula 
Santos, coordenadora do Comitê de Fisioterapia da Abrale. 
Ela diz que a fisioterapia pode ser iniciada em qualquer fase do tratamento. Inclusive, 
quanto antes ela for inserida, maiores as chances de um resultado satisfatório 
“O profissional da Fisioterapia atua desde a atenção primária, como campanhas de 
conscientização, até o nível terciário, como na reabilitação. Além disso, o fisioterapeuta 
dentro da Oncologia não tem um papel exclusivo de reabilitador. Cada vez mais sua 
importância tem sido demonstrada no manejo de sintomas. Fora o acolhimento para conforto 
e bem-estar do paciente em fase mais avançada da doença ou cuidados paliativos”, ressalta 
Ana Paula. 
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Antes de começar a terapia, o fisioterapeuta precisa observar algumas 
particularidades do paciente para definir qual a melhor estratégia. Por exemplo, se há presença 
de neutropenias, plaquetopenias ou fragilidades ósseas e a condição física em si. 
Nutricionista na equipe multidisciplinar 
Os efeitos colaterais também podem afetar a forma com que o paciente se alimenta, 
sendo necessário acompanhamento nutricional. Camila Farias, nutricionista na BP – A 
Beneficiência Portuguesa de São Paulo, lembra que esses efeitos podem fazer com que a 
pessoa sinta muita náusea, vômito, perda de apetite, levando à anorexia e falta de nutrientes, e 
outros 
“Isso pode reduzir a capacidade do paciente tolerar o tratamento. Nesse sentido, o 
acompanhamento nutricional deve fazer parte da terapia oncológica. Já que uma nutrição 
adequada e individualizadapode ajudar a reduzir os sintomas e complicações durante o 
tratamento”, explica Camila. 
De acordo com a especialista, a “assistência alimentar e nutricional personalizada 
contribui para um melhor controle de sintomas”. 
Para identificar qual a melhor orientação e conduta nutricional, o profissional analisa 
o quadro clínico do paciente juntamente com qual fase do tratamento ele está. Assim, é 
possível saber qual a necessidade metabólica. Ou seja, o quanto de energia e quais tipos de 
nutrientes aquela pessoa necessita. A partir disso, são escolhidos os alimentos mais adequados 
para aquele momento. 
“É muito importante que a nutrição seja baseada em evidências. Sempre aliada ao 
bom senso, ética e, sobretudo, a prática clínica”, diz a nutricionista. 
Farmacêutico na equipe multidisciplinar 
A quimioterapia em si utiliza diversos medicamentos. Além disso, muitas vezes, para 
controlar e tratar os efeitos colaterais, são necessários mais medicamentos. É aí que entra o 
papel do farmacêutico. 
“O farmacêutico é o profissional que avalia as possíveis interações entre os 
medicamentos quimioterápicos e não quimioterápicos utilizados pelo paciente. Tanto aqueles 
aplicados no ambulatório ou em internação, como os medicamentos já utilizados de forma 
contínua”, diz o farmacêutico Guilherme Munhoz. 
Além de analisar as interações entre os medicamentos, o farmacêutico orienta quanto 
ao armazenamento; a administração e efeitos colaterais dos remédios que estão sendo 
utilizados. 
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“O farmacêutico tem o conhecimento técnico sobre a forma de administrar, as 
principais interações e reações adversas mais conhecidas”, Guilherme diz. 
Caso o paciente tenha dúvida sobre questões relacionadas ao uso de um 
medicamento em si, ele pode perguntar tanto para os farmacêuticos quanto para os 
enfermeiros da equipe. 
Psicólogo na equipe multidisciplinar 
A psicóloga Flávia Sayegh, coordenadora do Comitê de Psicologia da Abrale, 
adiciona que juntamente com esses efeitos físicos, o câncer pode trazer também muitas 
questões emocionais. 
“Então, para isso tudo, a pessoa pode contar com um profissional da Psicologia como 
um espaço para se reorganizar diante de tantas mudanças. Eu acho que no espaço da 
psicoterapia, a pessoa pode olhar para esses medos, olhar para essa insegurança, esses receios. 
Isso tudo permite que ela aprenda a lidar com o que está acontecendo”, fala Flávia. 
Ela ainda considera que é importante que todas as especialidades se conversem para 
proporem soluções que atendam o paciente na sua totalidade. “Eu vejo ainda um pouco além 
do multidisciplinar, há a necessidade desse tratamento ser transdisciplinar. Isto é, que essas 
especialidades se comuniquem, se falem, estejam juntas no cuidado dessa pessoa e não 
atuando isoladamente”. 
“A psicologia tem que se integrar e falar com essas outras disciplinas. Isso para o 
bem-estar do paciente é muito importante. A equipe toda tem que estar falando a mesma 
linguagem e sabendo o que está acontecendo com o paciente e com a família. É importante 
que os profissionais se falem, se comuniquem”, considera Flávia. 
Ter o acompanhamento psicológico faz com que o paciente tenha a tendência a se 
alimentar muito melhor. Além de aceitar e ter melhor adesão ao tratamento e também a ter um 
melhor relacionamento com os outros profissionais. 
Para que isso aconteça, o profissional pensa, junto com o paciente, se ele precisa de 
uma terapia a longo prazo ou mais pontual. Isso tudo acontece a partir de uma escuta atenta a 
fim de chegar a melhor maneira de apoiar aquela pessoa. 
O tipo de atendimento varia muito de paciente para paciente, além também do 
momento do tratamento no qual ele está. Então, se foi recém-diagnosticado, se está internado, 
após o tratamento etc. 
“Vale ressaltar que o psicólogo não prescreve nenhum tratamento medicamentoso. O 
profissional responsável pelo cuidado emocional que prescreve medicamentos é o psiquiatra, 
que é formado médico”, explica a especialista. 
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Você tem direito a isso tudo! 
Como já mencionado, os cuidados multidisciplinares são um direito do paciente 
oncológico e devem ser fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). 
Entretanto, não é bem isso que acontece. 
Ana Paula considera que “ainda existe um número insatisfatório de profissionais 
especialistas na área e menor ainda o número de contratações públicas para suprir essa 
demanda de assistência fisioterapêutica ao paciente oncológico”, diz Ana Paula. 
O mesmo acontece na área da Odontologia, apesar de o Brasil ser o país com o maior 
número de dentistas por habitantes no mundo. 
“O número de profissionais da Odontologia que se dedicam ao tratamento das 
manifestações orais em pacientes oncológicos é insignificante. Principalmente, quando 
comparados com o total de médicos oncologistas, quimioterapeutas, hematologistas e 
radioterapeutas. Assim como com a alta incidência dos casos de câncer na nossa população. 
Além disso, a grande maioria dos hospitais e das clínicas oncológicas não dispõe ou não 
pratica protocolos adequados de prevenção e tratamento das afecções orais oriundas do 
tratamento oncológico”, diz Wolnei Pereira. “Daí a importância de organizações como a 
ABRALE, que buscam o melhor atendimento dos pacientes junto às esferas governamentais, 
promovendo congressos aos profissionais de saúde, e na orientação e acolhimento dos 
pacientes”, finaliza. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Ao fim do fechamento do caso clínico observou-se a importância da realização de 
uma anamnese minuciosa, além de reconhecimento das diferentes epidemiologias nos casos 
de leucoses. O diagnóstico dos tipos de leucoses, bem como, suas classificações, 
manifestações e estadiamento refletem não só o exame laboratorial mas a apresentação do 
paciente. O estudo hematológico e o entendimento direciona ao tratamento e 
consequentemente ao prognóstico. Também caracterizamos utilização do hemoconcentrado de 
plaquetas, o que esclarece a alta demanda de doação de sangue, uma vez que a meia- vida 
dessas é relativamente baixa. 
 
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REFERÊNCIAS 
 
[1] GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 23. ed. Saunders- 
Elsevier, 2009. 
[2] Guia para uso de hemocomponentes. Acessado em 22 de Outubro de 2020. 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes.pdf 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Avaliacao_epidemiologica_das_leucemi 
as_linfoblasticas_em._pa.pdf 
[3] PATOLOGIA GERAL- Leucemias e linfomas. DB-301, UNIDADE V, FOP/UNICAMP 
ÁREAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA. 
[4] ZAGO, MA, FALCÃO, RP, PASQUINI, R. Tratado de Hematologia. 1a ed. Rio de 
Janeiro: Atheneu, 2013.