SP3 T4 - UCXVII - Perda de Sangue

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS - UNIFIMES 
CURSO DE MEDICINA 
TUTORIA 6ª ETAPA 
 
 
 
 
 
 
ALBERT MYULLER FERREIRA COIMBRA 
BRENDA SEABRA YACOUB 
GABRIELA DE LIMA REZENDE 
GABRIELA PEREIRA VALADARES 
GIOVANNA CASAGRANDE MORELI 
HÉLIO SOUZA CORTEZ 
HENRIQUE POLIZELLI PINTO NETO 
JOÃO OTÁVIO LEAL FARINA 
KÉSSIA GOMES PINTO 
LUIZ FERNANDO YABUMOTO 
MARIA JOSÉ ALVES MACEDO 
MATHEUS CARNEIRO PARANHOS 
 
 
 
 
 
SITUAÇÃO PROBLEMA 3 – “UMA VIAGEM MUITO LONGA” 
 
 
 
 
 
MINEIROS- GO 
2020 
2 
 
ALBERT MYULLER FERREIRA COIMBRA 
BRENDA SEABRA YACOUB 
GABRIELA DE LIMA REZENDE 
GABRIELA PEREIRA VALADARES 
GIOVANA CASAGRANDE MORELI 
HÉLIO SOUZA CORTEZ 
HENRIQUE POLIZELLI PINTO NETO 
JOÃO OTÁVIO LEAL FARINA 
KÉSSIA GOMES PINTO 
LUIZ FERNANDO YABUMOTO 
MARIA JOSÉ ALVES MACEDO 
MATHEUS CARNEIRO PARANHOS 
 
 
SITUAÇÃO PROBLEMA 3 – “UMA VIAGEM MUITO LONGA” 
 
 
 
Relatório referente à aula de Tutoria do 6º 
período do curso de Medicina do Centro 
Universitário de Mineiros-UNIFIMES, como 
requisito parcial para formação de nota, sob 
orientação do professor Felipe Pinheiro. 
 
 
 
 
 
 
MINEIROS- GO 
2020 
3 
 
SUMÁRIO 
INTRODUÇÃO.........................................................................................................................4 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM.....................................................................................5 
DISCUSSÃO..............................................................................................................................5 
CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................32 
REFERÊNCIAS......................................................................................................................33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INTRODUÇÃO 
 
Trombose é um termo médico que indica a formação de um coágulo de sangue dentro 
de um vaso sanguíneo, provocando interrupção ou grave limitação do fluxo de sangue no 
mesmo. A trombose pode ocorrer dentro de artérias, sendo chamada de trombose arterial, ou 
dentro das veias, o que é chamado de trombose venosa. 
A forma de trombose venosa mais comum é a trombose venosa profunda (TVP), que 
ocorre nas veias da perna, coxas ou região pélvica, caracterizada clinicamente por um quadro 
de edemas e dor no membro acometido. 
Com um desenvolvimento do quadro, inúmeras consequências podem ser 
desencadeadas, colocando em risco a vida do paciente, assim uma atenção redobrada deve ser 
fornecida nesses casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS E DISCUSSÃO: 
1-Caracterizar fisiopatologicamente os quadros de trombose venosa profunda. 
Trombos são massas sólidas ou tampões formados na circulação por constituintes do 
sangue (plaquetas e fibrina forma a estrutura básica), que podem levar à isquemia por 
obstrução vascular local ou embolia a distância. 
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trombos dentro de 
veias profundas, com obstrução parcial e oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores. 
 
A tríade de Virchow sugere que há três componentes importantes na formação do 
trombo como a lentidão do fluxo sanguíneo, hipercoagulabilidade sanguínea e lesão da parede 
vascular. 
Na trombose venosa, o aumento de coagulabilidade do sangue e a estase são mais 
importantes, pois a estase permite que a coagulação do sangue seja completada no local de 
início do trombo. 
O trombo inicial aumenta e progride em direção distal e proximal, atingindo veias 
cada vez maiores e alcançando finalmente os troncos coletores principais da região. Este 
trombo, geralmente misto, é constituído por camadas de elementos figurados do sangue 
misturados em uma rede de fibrina. 
Geralmente o trombo é descrito como tendo. 
-Cabeça, parte inicial aderente à parede da veia; 
-Corpo, aderente lateralmente, parcial ou completamente, à parede da veia; 
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-Cauda, parte flutuante, livre na corrente sanguínea, distal e proximal, e unida ao 
corpo. 
O trombo inicialmente está livre na corrente sanguínea, preso apenas pela cabeça; a 
irritação da parede da veia desencadeia um reflexo simpático que determina venospasmo, o 
qual fixa o trombo, com consequente bloqueio da circulação. A parede da veia, irritada, torna-
se sede de um processo inflamatório. Formam-se capilares de neoformação que, atravessando 
a parede da veia, penetram no trombo, organizando-o. A veia e o trombo se transformam num 
cordão fibroso e duro. Com isso, a parte livre do trombo, isto é, a que flutua na corrente 
sanguínea, pode desprender-se parcial ou totalmente, ocasionando a embolia pulmonar. 
Quanto mais rápida for a organização, menor será o fragmento do trombo que se 
destaca, menor por conseguinte a gravidade da embolia. 
Quanto mais lento for o fluxo sanguíneo nas veias atingidas, maior é o crescimento do 
trombo, possibilitando a formação de caudas compridas e grossas que, quando se destacam, 
ocasionam embolias mais graves. Contudo, podemos separar as alterações da fisiopatologia da 
TVP em alterações regionais e sistêmicas. 
Alterações regionais: 
-Efeito mecânico: obstrução de uma ou mais veias por trombo ocasiona bloqueio do 
retorno venoso, cuja gravidade depende do calibre e extensão das veias trombosadas. O 
bloqueio do retorno venoso provoca um a série de alterações nas veias e tecidos distais à 
trombose, tais como: hipertensão venosa, dilatação e insuficiência valvular das veias 
profundas, comunicantes e ramos superficiais. 
-Reação inflamatória: desenvolve-se um processo inflamatório nas veias afetadas, 
que se estende nos tecidos vizinhos, inclusive artérias e nervos. 
-Efeito reflexo: a irritação da parede da veia pelo trombo e a reação inflamatória 
atingem os filetes nervosos e desencadeiam um reflexo vasoespástico que compromete 
artérias e veias. 
Alterações sistêmicas: podemos dividi-las em três fases. 
-Fase aguda: marcada por dores, edema, reações inflamatórias nos capilares 
linfáticos, febre, leucocitose, aumento do tempo de hemossedimentação, diminuição do tempo 
de coagulação. 
-Fase de defesa: caracteriza-se por diminuição súbita do edema, diurese abundante, 
retorno da temperatura ao normal, aumento do número de eosinófilos e maior sensibilidade à 
heparina. 
7 
 
-Fase de esgotamento: nesta fase o organismo se mostra incapaz de se defender 
contra as substâncias trombogênicas. As embolias ou novas localizações do processo podem 
aparecer. 
Quanto a classificação da TVP nos membros inferiores. É dividida, de acordo com a 
localização: 
-Proximal: Quando acomete veia ilíaca/ femoral/ poplítea. 
-Distal: Quando acomete veias localizadas abaixo da poplítea. 
O risco de embolia e a magnitude da síndrome pós-trombótica, sendo caracterizada 
por trombos que persistem e destroem as valvas venosas, prejudicando o retorno venoso. Há 
hipertensão venosa, responsável pelo acúmulo de líquido no espaço extravascular, com edema 
e, a longo prazo, atrofia da pele e pigmentação melânica. Em casos mais graves, há ulceração 
cutânea. Sendo maiores os riscos desta síndrome ocorrer na TVP proximal, já o risco de 
progressão de trombose distal para segmentos proximais é de 20%, assim, é importante essa 
classificação para guiar as estratégias de tratamento. 
 
 Veias do membro inferior. Fonte: Netter e Machado, Atlas Interativo de Anatomia Humana, 2004. 
2-Identificar os elementos da cascata de coagulação, descrevendo as vias intrínseca e 
extrínseca da coagulação sanguínea. 
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A hemostasia secundária é conhecida como cascata de coagulação. Todo princípio da 
cascata se baseia na ativação consecutiva de fatores de coagulação com o objetivo final de 
formar uma rede de fibrina. 
A clássica cascata da coagulação, proposta em 1964, por Macfarlane,Davie e Ratnoff 
está documentada em numerosos artigos e compêndios. Apesar deste modelo possuir 
limitações e não conseguir explicar satisfatoriamente todos os fenômenos ligados à 
hemostasia in vivo, foi aceito por quase cinquenta anos. Este modelo convencional referido 
como "cascata" foi proposto para explicar a fisiologia da coagulação do sangue, segundo o 
qual a coagulação ocorre por meio de ativação proteolítica sequencial de pró-enzimas por 
proteases do plasma, resultando na formação de trombina que, então, quebra a molécula de 
fibrinogênio em monômeros de fibrina. 
Tal proposta divide a coagulação em uma via extrínseca (envolvendo elementos do 
sangue e também elementos que usualmente não estão presentes no espaço intravascular) e 
uma via intrínseca (iniciada por componentes presentes no espaço intravascular), que 
convergem para uma via comum, a partir da ativação do fator X (FX). 
Na via extrínseca, o fator VII plasmático é ativado na presença de seu cofator, o fator 
tecidual (FT), formando o complexo fator VII ativado/FT (FVIIa/FT), responsável pela 
ativação do fator X. Na via intrínseca, a ativação do fator XII ocorre quando o sangue entra 
em contato com uma superfície contendo cargas elétricas negativas. Tal processo é 
denominado "ativação por contato" e requer ainda a presença de outros componentes do 
plasma: pré-calicreína (uma serinoprotease) e cininogênio de alto peso molecular (um cofator 
não enzimático). O fator XII ativado ativa o fator XI que, por sua vez, ativa o fator IX. O fator 
IX ativado, na presença de fator VIII ativado por traços de trombina, e em presença e íons 
cálcio (complexo tenase), ativa o fator X da coagulação, desencadeando a geração de 
trombina e, subsequentemente, formação de fibrina. 
Embora o conceito da "cascata" da coagulação tenha representado um modelo bem 
sucedido e um avanço significativo no entendimento da coagulação, observações 
experimentais e clínicas mais recentes demonstram que a hipótese da cascata não reflete 
completamente os eventos da hemostasia in vivo. 
Nos últimos anos, deficiências neste esquema clássico têm se tornado evidentes. Por 
exemplo, deficiências de fator XII, precalicreína ou cininogênio de alto peso molecular 
prolongam o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) mas não causam 
sangramento. Ao contrário, a deficiência do fator IX causa hemofilia B e um sangramento 
clínico grave. O modelo da "cascata" não explica porque a ativação do fator X pela via 
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extrínseca não é capaz de compensar o comprometimento da via intrínseca pela falta de fator 
VIII (hemofilia A) ou fator IX (hemofilia B). Além disso, o grau de prolongamento do TTPa 
em pacientes hemofílicos não necessariamente prediz a extensão da tendência ao 
sangramento. 
Conforme salientado por Hoffman, pacientes hemofílicos apresentam atividade da via 
extrínseca normal, avaliada pelo tempo de protrombina (TP), apesar de um TTPa prolongado 
e uma pronunciada tendência a sangramento. Este fato tem levantado a seguinte indagação: 
por que a via extrínseca falha na compensação da disfunção da via intrínseca, ou, em outras 
palavras, por que os hemofílicos sangram? Muitos investigadores reconhecem que o modelo 
da cascata possui sérias falhas em relação ao modelo fisiológico da coagulação e que as vias 
extrínseca e intrínseca podem não operar como vias independentes e redundantes, como 
empregado neste modelo. 
 Foi reconhecido também, em estudos prévios da coagulação, que as células têm 
participação importante neste processo e que a hemostasia normal não é possível na ausência 
do fator tecidual associado às células e plaquetas. Portanto, parece lógico que, substituindo o 
papel das células nos testes da coagulação in vitro por vesículas de fosfolípides nos testes TP 
e TTPa, fica negligenciado o papel ativo de tais células na condição in vivo. 
Diante dos questionamentos expostos acima e de algumas observações chaves, surgiu 
a necessidade de uma revisão do modelo clássico da coagulação, já que o mesmo não 
conseguia responder várias importantes indagações relacionadas à clínica de pacientes 
portadores de certos distúrbios hemostáticos. Dessa forma, foi desenvolvido um modelo para 
a hemostasia baseado em superfícies celulares que substitui o modelo clássico da cascata da 
coagulação. Esse modelo enfatiza a interação dos fatores de coagulação com superfícies 
celulares específicas e parece ser capaz de explicar muitas questões até então não entendidas, 
valendo-se apenas da tradicional cascata da coagulação. 
 
 
Fase de iniciação: 
10 
 
A fase de iniciação do processo da coagulação ocorre quando células que expressam o 
FT em sua superfície são expostas aos componentes do sangue no sítio da lesão. O FT, uma 
vez ligado ao FVII presente no sangue, rapidamente o ativa em FVIIa formando o complexo 
FVIIa/FT, responsável pela ativação de pequenas quantidades de FIX e FX. O FXa associado 
com o seu cofator, FVa, forma um complexo denominado protrombinase na superfície da 
célula que expressa o FT. O FV pode ser ativado pelo FXa ou por proteases não coagulantes, 
resultando em FVa necessário para o complexo protrombinase. Esse complexo transforma 
pequenas quantidades de protrombina (Fator II) em trombina, que são insuficientes para 
completar o processo de formação do coágulo de fibrina, mas são de fundamental importância 
para a fase de amplificação da coagulação. 
 
 
Representação do modelo da coagulação baseado em superfícies celulares compreendendo as fases de 
iniciação, amplificação e propagação. 
Acredita-se que as reações responsáveis pela iniciação da coagulação ocorram 
constantemente fora do espaço vascular em indivíduos saudáveis. Atualmente, está 
comprovado que fatores de coagulação, incluindo FVII, FX e protrombina, são capazes de 
11 
 
percorrer espaços entre os tecidos, ou seja, podem deixar o espaço vascular. Estes fatores 
foram detectados na linfa e a quantidade deles fora dos vasos depende especialmente do 
tamanho da molécula. Com base nestas observações foi proposto que a via de iniciação 
permanece continuamente ativa, gerando pequenas quantidades de fatores ativados no estado 
basal. Assim, pequenas quantidades de trombina são produzidas continuamente fora do 
espaço vascular, independente de lesão vascular. Portanto, admite-se que pequena atividade 
da via do FT ocorre todo o tempo no espaço extravascular. O processo da coagulação segue 
para a fase de amplificação somente quando há dano vascular, permitindo que plaquetas e 
FVIII (ligado ao fator de von Willebrand) entrem em contato com o tecido extravascular onde 
se aderem às células que expressam FT. 
Fase de amplificação: 
Devido ao grande tamanho das plaquetas e do FVIII ligado ao fator de von Willebrand 
(FvW), esses somente passam para o compartimento extravascular quando há lesão vascular. 
Quando um vaso é lesado, plaquetas escapam de dentro dos vasos, se ligam ao colágeno e a 
outros componentes da matrix extracelular no sítio da lesão, onde são parcialmente ativadas, 
resultando em um tampão plaquetário responsável pela hemostasia primária. Neste ponto, 
pequenas quantidades de trombina produzidas pelas células que expressam o FT podem 
interagir com as plaquetas e o complexo FVIII/FvW. Dessa forma, inicia-se o processo 
hemostático culminando na formação de fibrina estável, que consolida o tampão plaquetário 
inicial. Este processo resulta na hemostasia secundária. 
Esta pequena quantidade de trombina gerada pelas células que expressam o FT possui 
várias funções importantes, sendo a principal a ativação máxima de plaquetas, que expõem 
receptores e sítios de ligação para os fatores de coagulação ativados. Como resultado dessa 
ativação, as plaquetas alteram a permeabilidade de suas membranas, permitindo a entrada de 
íons cálcio e saída de substâncias quimiotáticas que atraem os fatores de coagulação para sua 
superfície, além de liberarem FVparcialmente ativados. Outra função da trombina formada 
durante a fase de iniciação é a ativação de cofatores FV e FVIII na superfície das plaquetas 
ativadas. O complexo FVIII/FvW é dissociado, permitindo o FvW mediar a adesão e 
agregação plaquetárias no sítio da lesão. Além disso, pequenas quantidades de trombina 
ativam o FXI a FXIa na superfície da plaqueta durante essa fase. A ativação do FXI pela 
trombina na superfície das plaquetas explica porque o FXII não é necessário para a 
hemostasia normal. Simultaneamente, por mecanismos quimiotáticos, os fatores mencionados 
são atraídos à superfície das plaquetas onde se inicia rapidamente a fase de propagação. 
Fase de propagação: 
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A fase de propagação é caracterizada pelo recrutamento de um grande número de 
plaquetas para o sítio da lesão e pela produção dos complexos tenase e protrombinase na 
superfície das plaquetas ativadas. Primeiramente, o FIXa ativado durante a fase de iniciação 
pode agora se ligar ao FVIIIa na superfície das plaquetas formando o complexo tenase. Uma 
quantidade adicional de FIXa pode também ser produzida pelo FXIa ligado às plaquetas. 
Como o FXa não pode se mover efetivamente das células que expressam FT para a plaqueta 
ativada, maior quantidade de FXa deve ser produzida diretamente na superfície da plaqueta 
pelo complexo FIXa/FVIIIa. Finalmente, o FXa rapidamente se associa ao FVa ligado à 
plaqueta durante a fase de amplificação, resultando na formação do complexo protrombinase, 
o qual converte grande quantidade de protrombina em trombina. Esta é responsável pela 
clivagem do fibrinogênio em monômeros de fibrina, que polimerizam para consolidar o 
tampão plaquetário inicial. 
Fase de finalização: 
Uma vez formado o coágulo de fibrina sobre a área lesada, o processo de coagulação 
deve se limitar ao sítio da lesão para se evitar a oclusão trombótica do vaso. Para controlar a 
disseminação da ativação da coagulação, intervêm quatro anticoagulantes naturais, o inibidor 
da via do fator tecidual (TFPI), a proteína C (PC), a proteína S (PS), e a antitrombina (AT). 
O TFPI é uma proteína secretada pelo endotélio, que forma um complexo quaternário 
FT/FVIIa/FXa/TFPI inativando os fatores ativados e, portanto, limitando a coagulação. As 
proteínas C e S são dois outros anticoagulantes naturais, com capacidade de inativar os 
cofatores procoagulantes FVa e FVIIIa. A proteína C é uma glicoproteína plasmática 
dependente de vitamina K, cuja síntese, quando ativada, promove a proteólise dos cofatores 
Va e VIIIa. A proteína C (PC) é ativada pela trombina, que está ligada à proteína 
transmembrânica trombomodulina (TM) na superfície das células endoteliais intactas. A 
atividade da PC é aumentada por outro cofator inibidor, também vitamina K dependente, a 
proteína S (PS). No plasma humano, aproximadamente 30% da PS circula como proteína 
livre, consistindo na fração que funciona como cofator da PC ativada. 
Um outro anticoagulante natural é a antitrombina (AT), a qual inibe a atividade da 
trombina e outras serino proteases, tais como FIXa, FXa, FXIa e FXIIa.(21) As células 
endoteliais produzem uma variedade de glicosaminoglicanos, que funcionam como sítios de 
ligação, de alta afinidade, para a AT, que são cruciais para uma rápida inativação da trombina. 
 
13 
 
 
3-Explicar o papel da estase e de outros fatores envolvidos na ativação da cascata de 
coagulação. 
 
Cascata de coagulação: 
O processo de coagulação é descrito como uma série de reações em que o produto 
derivado de uma reação fornece a protease essencial para a reação subsequente, dessa 
observação derivou o conceito de cascata da coagulação (Fischbach, 2009). 
A cascata de coagulação é um mecanismo fisiológico de controle da perda sanguínea 
por meio do equilíbrio entre componentes endoteliais, plaquetas e proteínas plasmáticas 
(Piccinato et al, 2010). 
Como descrito por Virchow, a estase venosa, o dano vascular e a hipercoagulabilidade 
são fatores trombogênicos. Em algumas situações, essa ativação da cascata de coagulação 
ocorre de forma inadequada e descontrolada, como consequência ocorrem eventos 
trombóticos, arteriais e venosos. 
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Mecanismo da coagulação sanguínea: 
O mecanismo de formação de coágulos (coagulação) pode ser resumido na cascata da 
coagulação sanguínea pela ação da via intrínseca e/ou extrínseca resultando na formação da 
trombina que age sobre o fibrinogênio circulante formando a rede de fibrina (Piccinato et al, 
2010). 
A sequência de reações enzimáticas que se iniciam quando o sangue entra em contato 
com a superfície lesada refere-se ao mecanismo intrínseco. Já a sequência de reações que 
ocorrem quando a lesão de um vaso sanguíneo resulta na liberação de extratos teciduais 
refere-se ao mecanismo extrínseco. (Swenson, 1996). Estas duas vias convergem para a 
ativação do fator X na via comum, o que leva, à formação de fibrina. 
Segundo Guyton & Hall (2002) os fatores de coagulação podem ser agrupados da 
seguinte maneira: a) Fatores I (fibrinogênio), V(proacelerina), VIII(fator anti-hemofílico, 
globulina anti-hemofílica) e XIII (estabilizante da fibrina), fatores que se modificam durante a 
coagulação; b) fatores II(protrombina), VII (proconvertina), IX (componente tromboplastínico 
do plasma) e X(fator Stuart-Prower), são fatores do grupo da protrombina; c) fatores 
XI(antecedente tromboplastínico do plasma, fator anti-hemofílico C) e XII (fator Hageman, 
fator vidro), são fatores do grupo de contato. 
Os fatores de coagulação desempenham papéis importantes tanto na via extrínseca 
quanto na via intrínseca. A maioria desses fatores consiste em formas inativas de enzimas 
proteolíticas que quando ativadas provocam reações sucessivas, em cascata, do processo de 
coagulação (Guyton & Hall, 2002). 
Segundo Banks (1991): 
 “A via extrínseca é o meio pelo qual a substância ativadora da protrombina é gerada 
em resposta ao contato do sangue com os tecidos extravasculares. O fator III, o cálcio e fator 
VII formam um complexo que age enzimaticamente na presença de fosfolipídios para 
converter o fator X para fator Xa” 
A via extrínseca ocorre quando a ativação do fator VII, pelo fator tecidual, produz a 
ativação do fator X (Bozzini, 2004). 
O tecido traumatizado libera um complexo de vários fatores, denominado fator 
tecidual ou tromboplastina tecidual (Guyton & Hall, 2002). 
15 
 
A via intrínseca inicia-se pelo contato do sangue com uma superfície diferente do 
endotélio normal e das células sanguíneas (Bozzini, 2004). 
Na via intrínseca a sequência de reações enzimáticas produz o coágulo sanguíneo nas 
diferentes etapas: (a) fase de contato; (b) a ativação do fator X; (c) a formação de trombina; 
(d) a formação de fibrina insolúvel. 
A via comum se tem início na ativação do fator X, pela combinação de uma variedade 
de substâncias, fator III, cálcio, fator VII e fosfolipídios teciduais na via extrínseca e, da 
mesma maneira, o FP3, fator IX e o fator VII na via intrínseca (Banks, 1991). 
O fator X ativado combina-se com os fosfolipídios liberados pelas plaquetas ou com 
os fosfolipídios teciduais, bem como fator V para formar o complexo denominado ativador de 
protrombina (Guyton & Hall, 2002). 
A substância ativadora de protrombina inicia a ativação do fator II em fator IIa, ou 
seja, protrombina em trombina. A principal ação da trombina é a conversão do fator I 
(fibrinogênio) em monômeros de fibrina, que são interligados pelo fator XIII ativado, 
formando polímeros insolúveis de fibrina. 
A estabilização ou transformação da fibrina solúvel em um coágulo de fibrina 
insolúvel, na presença de cálcio é catalisada pelo fator XIII, que normalmente circula no 
plasma sob a forma de proenzima inativa e é convertido em sua forma ativa pela trombina. 
Na década de 1960, foi proposto o esquema da cascata da coagulação com a divisão do 
sistema de coagulação em duas vias, onde CAPM refere-se ao cininogêniode alto peso 
molecular e PK à pré-calicreína (PK). Nesse modelo, a coagulação ocorre por meio de 
ativação proteolítica, sequencial de zimógenos (precursores inativos de enzimas), por 
proteases do plasma sanguíneo, formando a trombina que é convertida em fibrina através da 
conversão da molécula de fibrinogênio. 
Por muito tempo o conceito da "cascata" da coagulação representou um modelo bem-
sucedido e um avanço significativo no entendimento da coagulação. Entretanto, observações 
experimentais e clínicas mais recentes mostram que a hipótese da cascata não reflete 
completamente os eventos observados na hemostasia in vivo. (Hoffman, 2003). 
As deficiências neste esquema clássico têm se tornado evidente nos últimos anos. Por 
exemplo, deficiências de fator XII, precalicreína (PK) ou cianogênio de alto peso molecular 
(CAPM) prolongam o tempo de TTPa mas, não causam sangramento (Malyma et al, 2007). 
16 
 
Ao contrário, a deficiência do fator IX causa hemofilia B e um sangramento clínico 
grave. O modelo da "cascata" não explica porque a ativação do fator X pela via extrínseca é 
incapaz de compensar o comprometimento da via intrínseca pela falta de fator VIII (hemofilia 
A) ou fator IX (hemofilia B). Ademais, o grau de prolongamento do TTPa em pacientes 
hemofílicos não necessariamente prediz a extensão da tendência ao sangramento (Vinea, 
2009). 
4-Caracterizar clínica e fisiopatologicamente a trombose venosa profunda (TVP), 
incluindo seus fatores predisponentes e o papel dos exames laboratoriais e dos 
algoritmos que estudam o problema. 
 
A maioria dos pacientes com trombose venosa apresenta a Tríade de Virchow (estase 
venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade), sendo que o aumento da idade aumenta o 
risco do paciente (especialmente os com mais de 65 anos). 
 
Tríade de Virchow 
Estase: os seios venosos do músculo sóleo são os locais mais comuns para o início de 
TVP, sendo que a estase pode contribuir com o contato da camada celular endotelial com 
plaquetas ativadas e fatores procoagulantes, causando a TVP, mas a estase por si só nunca foi 
demonstrada como fato causal por si própria de TVP. 
Estado de hipercoagulabilidade: identificada alguma condição de 
hipercoagulabilidade, deve inserir um plano de anticoagulação vitalício, salvo quando da 
existência de contraindicações. 
Lesão endotelial: após procedimentos cirúrgicos, grande quantidade de fator tecidual 
pode ser liberada no corrente sanguíneo decorrente de tecidos lesionados, sendo que esses 
fatores são potenciais pró-coagulantes. 
17 
 
O aumento do número de plaquetas e da adesividade, alterações na cascata de 
coagulação e atividade fibrinolítica endógena resultam do estresse fisiológico das grandes 
operações e traumatismo, aumentando o risco de trombose. 
O evento trombótico pode decorrer da evolução da insuficiência venosa, que se 
caracteriza pela alteração das válvulas que se encontram na parede das veias, como já 
mencionado. Nesse caso, ocorre refluxo do sangue no sistema venoso, aumentando a retenção 
nos membros inferiores, de modo a aumentar o risco para trombose. 
Antes de mais nada, deve-se lembrar que a TVP consiste em uma parte do espectro da 
doença tromboembólica venosa, consistindo na TVP em si junto do tromboembolismo 
pulmonar (TEP). 
Os principais fatores de risco para a ocorrência de TVP são aqueles que estão sujeitos 
a provocar um ou mais componentes da tríade de Virchow, sendo esses: 
-Imobilização acima de 3 dias, pois provoca estase sanguínea; 
-Trombofilia; 
-Politrauma; 
-Hormônios (contraceptivos e anabolizantes); 
-Fratura de extremidades; 
-Idade avançada; 
-Episódio anterior de TEP ou TVP; 
-Viagens longas (com duração maior do que quatro horas); 
-Câncer; 
-Cirurgia longa nas últimas quatro semanas; 
-Gestação e puerpério. 
No caso da TVP de membros superiores, temos que existem fatores de risco 
específicos para a sua ocorrência, que são adicionais aos já citados anteriormente. Dentre 
esses, temos que o principal consiste na presença de cateter venoso central, sendo seguido por 
doenças como a Síndrome de Paget von Schroetter, que se caracteriza pela compressão 
venosa por alteração musculoesquelética na região costoclavicular. 
18 
 
A suspeita de um quadro de TVP é dada mediante uma história clínica compatível com 
a doença, aliada aos fatores de risco e exposição já mencionados. Em geral, os pacientes se 
apresentarão com dor e edema assimétrico, juntamente com paresia ipsilateral ao membro 
acometido. 
Uma manobra semiológica possível de ser testada é a que desencadeia o Sinal de 
Homans, no qual há dor na panturrilha quando da dorsiflexão do pé. A ausência desse sinal 
não é confiável quanto à ausência de trombo venoso, mas a sua presença é fortemente 
sugestiva, de modo a ser buscada a confirmação do diagnóstico. 
A maioria dos trombos na panturrilha é assintomática, a não ser que haja propagação 
proximal. Justamente por isso, pode haver pacientes que são assintomáticos em relação ao 
quadro agudo. Uma grande TVP (sistema venoso iliofemoral) gerará edema com cacifo no 
membro acometido, dor e palidez (phlegmasia alba dolens) gerado por espasmo arterial. Caso 
haja progressão do evento, a circulação arterial pode ser acometida pelo edema, resultando em 
cianose dolorida (phlegmasia cerulea dolens), podendo gerar gangrena venosa, a não ser que o 
fluxo seja restabelecido. Os pacientes podem se queixar ainda de calor e hiperemia na 
topografia do trombo, ou ainda com sintomatologia compatível com TEP, sem indícios de 
TVP evidentes (apenas 10% dos casos). 
É importante que ao pensarmos em um quadro de TVP, os seguintes diagnósticos 
diferenciais devem passar pela nossa cabeça: 
-Síndrome de Budd-Chiari (ocorre por oclusão parcial de uma ou mais das veias 
hepáticas, cursando com trombose dessas, assim como da veia cava inferior); 
-Cisto de Baker (resultante de um processo de artrite ou desgaste tendinoso no joelho, 
cursando com a produção de grande quantidade de líquido sinovial encapsulado, que também 
pode ser confundido com aneurisma de artéria poplíeta); 
-Celulite; 
-Insuficiência cardíaca congestiva; 
-Tromboflebite superficial; 
-Tromboflebite séptica; 
Uma vez que se tenha o diagnóstico de TVP, uma das primeiras coisas a se fazer é 
avaliar a probabilidade de um paciente com o quadro e a situação apresentada para nós ter de 
19 
 
fato uma TVP. Para isso, estratificamos os pacientes por meio dos critérios de Wells, que 
avaliam a exposição do paciente a fatores de risco para desenvolver TVP, sendo utilizado 
também para verificar a probabilidade pré-teste de o paciente desenvolver TEP. 
 
Critérios de Wells 
Uma vez calculado o score, temos que se esse for maior ou igual a 2, a trombose 
venosa profunda é provável, havendo probabilidade de cerca de 28% da presença da doença. 
Caso o valor calculado seja menor do que 2, classifica-se como TVP improvável, dado que a 
probabilidade de haver TVP é de cerca de 6%. 
A partir disso, seguimos um fluxograma de tratamento. Para os casos de TVP 
IMPROVÁVEL, solicitamos a realização do teste D-dímero. Caso esse seja negativo, 
descarta-se a hipótese de TVP, pois já se reduziu muito as chances de a doença estar instalada. 
Caso seja positivo, realiza-se o USG Doppler venoso para a avaliação de uma possível TVP. 
Na ausência da identificação da doença, a TVP é descartada, mas se for confirmada, inicia-se 
a terapia com anticoagulantes. 
O teste do D-dímero também será feito nos casos em que o paciente possuir a 
classificação de TVP provável, mas a diferença nesse caso é que, independentemente do 
resultado, será realizada a USG Doppler venoso. Uma vez que o exame de imagem tenha sido 
feito e tenha sido negativo para TVP, essa hipótese pode ser descartada nos casos em que, 
junto a isso, o teste do D-dímero tenha sido negativo. Porém, quando ele for positivo, apesar 
do fato de não ter sido encontradotrombo em leito venoso na USG, o exame de imagem deve 
ser repetido em uma semana e, permanecendo negativo, pode-se descartar a hipótese de TVP. 
20 
 
Sempre que a ultrassonografia venosa der positivo para TVP, deve ser iniciada a 
terapia com anticoagulantes. 
Pode-se determinar os níveis de fibrina e de fibrinogênio por meio da mensuração da 
degradação da fibrina intravascular, podendo ser utilizado o D-dímero para tal. No paciente 
em pós- -operatório, o D-dímero se encontra elevado pela operação, não devendo ser utilizado 
para avaliação de TVP. No entanto, o teste de D-dímero negativo em pacientes com suspeita 
de TVP tem alto VPN, variando entre 97 a 99%. Apesar disso, é importante frisar aqui que a 
presença do D-dímero aumentado não é patognomônico de TVP e muito menos de TEP, uma 
vez que, como mencionado, ele consiste em uma substância oriunda da degradação da fibrina, 
sendo característicos de processos em que a cascata de coagulação esteja aumentada, como 
nos casos de sepse, gravidez, insuficiência cardíaca ou renal, neoplasias, feridas cirúrgicas 
etc., classificando-se como um teste muito sensível, mas pouco específico. 
A USG Doppler consiste no atual teste de escolha para o diagnóstico de TVP, 
combinando o Doppler e a imagem colorida de refluxo. Possui a vantagem de não ser 
invasivo, sendo abrangente e sem riscos para o paciente, ao contrário do que ocorre na 
venografia, mas a sua desvantagem consiste no fato de ser operador-dependente. O exame se 
baseia no impedimento do sinal de fluxo acelerado pela presença de trombo intraluminal. 
Uma boa investigação deve começar pela panturrilha, obtendo imagens das veias tibiais e, 
proximal, das veias poplítea e femoral. 
Exames bem feitos avaliam o fluxo mediante compressão distal, o que deve aumentar 
o fluxo, e com compressão proximal, o que deve interromper o mesmo. No caso de algum 
segmento do sistema venoso examinado apresentar incapacidade para demonstrar aumento à 
compressão, deve ser suspeitada a trombose. Observa-se que veias com trombo são mais 
resistentes à compressão do transdutor quando comparadas a veias livres. O aumento da 
ecogenicidade e da heterogeneidade da imagem do trombo podem ser características de 
cronicidade quanto ao trombo achado. 
A venografia ou flebografia consiste em um exame no qual é injetado contraste no 
sistema venoso a fim de confirmar a TVP e a sua localização. Oclui-se o sistema venoso 
superficial com o uso de torniquete, injetando-se o contraste nas veias do pé, a fim de 
possibilitar a visualização do sistema venoso profundo. É um exame bom para evidenciar 
trombos (oclusivos ou não), mas é demasiadamente invasivo e traz consigo os riscos inerentes 
à administração de contraste, apesar de ser o padrão-ouro. Tem sido substituída por 
21 
 
modalidades menos invasivas, sendo reservado para casos de dúvida diagnóstica ou para 
quando é indicado o tratamento cirúrgico. 
Quanto aos exames laboratoriais, faz-se necessária a avaliação do coagulograma do 
paciente, dosando-se o tempo de protrombina, protrombina ajustado etc. Junto a isso, a 
depender da situação, pode-se solicitar a dosagem de fatores de coagulação, como fator X, VII 
e outros. 
5-Caracterizar, do ponto da fisiopatologia e do diagnóstico diferencial, o 
tromboembolismo pulmonar (TEP). 
 
A embolia pulmonar (EP) ocorre como consequência de um trombo, formado no 
sistema venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direitas do coração, 
obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos, daí o termo adotado por muitos grupos de 
doença venosa tromboembólica. No ocidente, sua incidência na população geral é estimada 
em 5/10.000 pacientes, com mortalidade quatro vezes maior quando o tratamento não é 
instituído. (CARAMELLI ET AL, 2004) 
Fisiopatologia: 
As situações em que prevaleçam um ou mais componentes da tríade de 
Virchow (estase venosa, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade) são as propícias ao 
desenvolvimento da trombose. Os principais fatores de risco para o tromboembolismo venoso 
são: trauma não cirúrgico e cirúrgico; idade maior que 40 anos; tromboembolismo venoso 
prévio; imobilização; doença maligna, insuficiência cardíaca; infarto do miocárdio; paralisia 
de membros inferiores; obesidade; veias varicosas; estrogênio; parto; doença pulmonar 
obstrutiva crônica. (CARAMELLI ET AL, 2004) 
Depois que a trombose venosa profunda se desenvolve, o coágulo pode se deslocar e 
se mover pelo sistema venoso e coração direito para se alojar nas artérias pulmonares, 
ocluindo parcial ou totalmente um ou mais vasos. As consequências dependem do tamanho 
e do número de êmbolos, condição subjacente dos pulmões, grau de funcionamento do 
ventrículo direito (VR) e habilidade do sistema trombolítico intrínseco corporal de dissolver 
os coágulos. A morte ocorre em decorrência de uma falha no ventrículo direito. 
Pequenos êmbolos podem não ter nenhum efeito fisiológico agudo e muitos podem 
iniciar a lise imediatamente e desaparecer em horas ou dias. Êmbolos maiores podem 
desencadear aumento reflexo da ventilação (taquipneia), hipoxemia por desequilíbrio de 
22 
 
ventilação/perfusão (V/Q) e baixo teor de oxigênio no sangue venoso misto como resultado 
do baixo débito cardíaco, atelectasia decorrente da hipocapnia alveolar e anormalidades no 
surfactante e aumento na resistência vascular pulmonar causado pela obstrução mecânica e 
vasoconstrição. A lise endógena reduz a maioria dos êmbolos, mesmo aqueles de tamanho 
moderado, e as alterações fisiológicas diminuem no decorrer de horas ou dias. Alguns 
êmbolos resistem à lise e podem se organizar e persistir. 
De acordo com os efeitos fisiológicos, a EP pode ser classificada como: 
-Maciça: Função ventricular direita prejudicada com hipotensão, como definido por 
uma PA sistólica < 90 mm Hg ou uma queda na pressão arterial sistólica ≥ 40 mm Hg em 
relação à linha de base por um período de 15 min; prediz um risco significativo de morte 
dentro de horas ou dias; 
-Submaciça: Função ventricular direita prejudicada sem hipotensão; 
-Pequena: Ausência de comprometimento do ventrículo direito e ausência de 
hipotensão. 
A EP em sela descreve uma embolia pulmonar que se aloja na bifurcação da artéria 
pulmonar principal e nas artérias pulmonares direita e esquerda; EPs em sela geralmente são 
submaciças ou maciças. 
Em 3 a 4% dos casos, a obstrução residual crônica leva à hipertensão 
pulmonar (hipertensão pulmonar tromboembólica crônica) que pode evoluir ao longo de 
anos e pode resultar em insuficiência cardíaca direita crônica. 
 
Quando grandes êmbolos ocluem as principais artérias pulmonares ou quando vários 
êmbolos pequenos ocluem > 50% dos vasos mais distais, a pressão no ventrículo direito 
aumenta, o que pode ocasionar insuficiência ventricular direita aguda, choque ou morte 
súbita. O risco de morte depende do grau e da taxa de aumento nas pressões cardíacas do 
lado direito e do estado cardiopulmonar subjacente do paciente. Pacientes com doença 
cardiopulmonar preexistente têm maior risco de morte, mas jovens e/ou pacientes saudáveis 
podem sobreviver à EP que oclui > 50% do leito pulmonar. 
 
O infarto pulmonar (interrupção do fluxo sanguíneo arterial pulmonar levando à 
necrose do tecido pulmonar, às vezes representado por um padrão de acometimento pleural 
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/hipertens%C3%A3o-pulmonar/hipertens%C3%A3o-pulmonar
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/hipertens%C3%A3o-pulmonar/hipertens%C3%A3o-pulmonar
23 
 
[localizado perifericamente], frequentemente em forma de cunha, na radiografia de tórax 
[corcova de Hampton] ou outras modalidades de imagem) ocorre em < 10% dos pacientes 
diagnosticados com EP. Esse índice baixo é atribuído ao suprimento sanguíneo duplo do 
pulmão (i.e., brônquico e pulmonar). Em geral, o infarto pulmonar é decorrente deêmbolos 
menores que se alojam nas artérias pulmonares mais distais. 
Sinais e sintomas: 
A apresentação clínica da EP é geralmente inespecífica, dificultando o diagnóstico. A 
EP pode ser classificada em três síndromes clínicas: colapso circulatório, dispneia não 
explicada e dor torácica do tipo pleurítica. Estas formas de apresentação clínica estão 
correlacionadas com os respectivos modelos fisiopatológicos: embolia maciça, embolia 
submaciça e infarto pulmonar41. É digno de nota que uma condição frequentemente suspeita 
na prática clínica, a das "microembolias pulmonares", carece da evidência científica, portanto 
este rótulo diagnóstico deve ser removido e baseado em uma outra causa para o quadro clínico 
do paciente. (CARAMELLI ET AL, 2004) 
Diagnóstico: 
O diagnóstico é desafiador, uma vez que os sinais e sintomas são inespecíficos e os 
testes diagnósticos não são 100% sensíveis ou específicos. É importante incluir a EP no 
diagnóstico diferencial quando são encontrados sintomas inespecíficos como dispneia, dor 
torácica pleurítica, hemoptise, tontura leve ou síncope. Assim, deve-se considerar a EP no 
diagnóstico diferencial de pacientes com suspeita de ter: Isquemia cardíaca, insuficiência 
cardíaca, exacerbações de DPOC, pneumotórax, pneumonia, sepse, síndrome torácica aguda 
(em pacientes com doença falciforme), ansiedade aguda com hiperventilação. 
Taquicardia significativa e inexplicável pode ser uma pista. A EP também deve ser 
considerada em todo paciente idoso com taquipneia e estado mental alterado. 
A avaliação inicial deve incluir oximetria de pulso, eletrocardiograma (ECG) e 
radiografia de tórax. Um ECG, gasometria arterial ou ambos podem ajudar a excluir outros 
diagnósticos (p. ex., infarto agudo do miocárdio). Habitualmente, a radiografia do tórax é 
inespecífica, mas pode revelar atelectasia, infiltrados focais, elevação de hemidiafragma 
e/ou derrame pleural. Os achados clássicos de perda focal dos contornos vasculares (sinal de 
Westermark), densidade periférica em forma de cunha (“corcova” de Hampton) ou dilatação 
24 
 
da artéria pulmonar descendente direita (sinal de Palla) são sugestivos, mas incomuns (i.e., 
insensíveis) e com uma especificidade desconhecida. A radiografia de tórax também pode 
ajudar a excluir a pneumonia. O infarto pulmonar decorrente de EP pode ser confundido 
com pneumonia. 
6-Compreender a correlação entre a TVP e o TEP, como componentes da síndrome do 
tromboembolismo venoso (TEV), incluindo seus fatores causais em comum, bem como 
identificar seus principais fatores de risco e medidas preventivas. 
 
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA – TVP 
Fatores de risco: 
Os principais fatores diretamente ligados à gênese dos trombos são: estase sanguínea, 
lesão endotelial e estados de hipercoagulabilidade. Portanto, idade avançada, câncer, 
procedimentos cirúrgicos, imobilização, uso de estrogênio, gravidez, distúrbios de 
hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos, constituem-se como fatores de risco para 
TVP. A sua incidência aumenta proporcionalmente com a idade, sugerindo que esta seja o 
fator de risco mais determinante para um primeiro evento de trombose. 
Para efeitos didáticos, os fatores de risco podem ser classificados como: 
-Hereditários/Idiopáticos: resistência à proteína C ativada (principalmente fator V de 
Leiden); mutação do gene da protrombina G; deficiência de antitrombina; deficiência de 
proteína C; deficiência de proteína S; hiperhomocisteinemia; aumento do fator VIII; aumento 
do fibrinogênio. 
-Adquiridos/Provocados: síndrome do anticorpo antifosfolipídio; câncer; 
hemoglobinúria paroxística noturna; idade > 65 anos; obesidade; gravidez e puerpério; 
doenças mieloproliferativas (policitemia vera; trombocitemia essencial etc.); síndrome 
nefrótica; hiperviscosidade (macroglobulinemia de Waldenström; mieloma múltiplo); doença 
de Behçet; trauma; cirurgias; imobilização; terapia estrogênica. 
Medidas preventivas: 
-Meias elásticas medicinais de compressão gradual; 
-Meias compressivas melhoram a função de bomba da panturrilha, reduzindo o edema 
e otimizando a microcirculação cutânea; 
25 
 
-Filtro de veia cava (FVC): Não se recomenda a inserção de FVC inferior como 
tratamento de rotina de TEV. Os FVC reduzem a ocorrência de EP, mas não são mais efetivos 
em reduzir a mortalidade e aumentam o risco de recorrência de TVP a longo prazo (entre dois 
e oito anos), se comparados a não utilização ou com terapia anticoagulante. A decisão para a 
utilização de FVC necessita ser feita baseada na situação clínica de cada paciente. 
Recomendação para utilização: 
-Indicações absolutas: em pacientes com TEV com contraindicação de 
anticoagulação, ineficiência e/ou complicações da anticoagulação. 
Indicações relativas: quando o risco de complicações hemorrágicas for alto com 
anticoagulação; EP massiva; trombo flutuante no segmento ilíaco-caval; TVP em pacientes 
com limitada reserva cardiopulmonar. 
Associado à trombólise: em casos específicos, pode ser indicado o FVC inferior 
(permanente ou temporário), em associação com trombólise direta através de cateter 
farmacológico, de segmentos venosos ilíaco-femorais. Devem ser ponderados os riscos e 
benefícios da utilização de FVC para pacientes submetidos à trombólise fármaco-mecânica e 
para aqueles com trombose estendida para veia cava inferior ou com limitada reserva 
cardiopulmonar. 
Deambulação: 
Em pacientes com TVP aguda, recomenda-se a deambulação precoce ao invés de 
repouso no leito, quando possível. 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR – TEP 
Fatores de risco: 
Os principais fatores de risco para TVP são: idade (aumento exponencial >50 anos), 
imobilização, história prévia de TEP, anestesia (risco maior na anestesia geral do que 
regional), gravidez (aumento de risco no período pós-parto), neoplasias (TVP ou TEP podem 
ser manifestações de neoplasia presente ou preceder o seu aparecimento por anos), estados de 
hipercoagulabilidade(deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C ou S) 
anticorpo antifosfolípide, excesso de inibidor do ativador do plasminogênio tecidual, 
policitemias, cirurgias, trauma tecidual (ativação da coagulação e trauma direto sobre os 
vasos), obesidade, varizes dos membros inferiores e anticoncepcionais.À medida que a 
26 
 
população envelhece, o TEP se torna mais frequente. Os idosos são mais suscetíveis a ele, 
porque estão sujeitos com frequência a fatores de risco como imobilidade, cirurgias 
(principalmente as ortopédicas entre elas as artroplastias), insuficiência venosa crônica e 
cardíaca congestiva, câncer e outras comorbidades, além de obesidade. 
A Obesidade (principalmente em mulheres), tabagismo, infarto agudo do miocárdio, 
insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão arterial também são fatores para a embolia 
pulmonar. O estrogênio, na reposição hormonal pós-menopausa, pode dobrar esse risco que é 
aumentado também pelo uso do medicamento raloxifeno. 
A Doença inflamatória intestinal, veias varicosas e o uso prolongado de cateteres 
venosos profundos podem ser predisponentes ao tromboembolismo, além de uma história de 
tromboembolismo venoso prévio. 
Medidas preventivas: 
Medidas físicas: 
-Elevação dos membros inferiores; 
-Movimentação ativa e passiva dos membros inferiores; 
-Deambulação precoce; 
-Meias elásticas de compressão graduada (MECG); 
-Compressão pneumática intermitente externa dos membros inferiores (CPI); 
-Filtro de veia cava inferior: permanentes e temporários. 
Profilaxia farmacológica: 
Heparina não fracionada (HNF): doses subcutâneas (SC) entre 10.000 e 15.000UI 
ao dia, fracionadas em 2-3 vezes, são eficientes em impedir a formação de trombos venosos. 
Não alteram as provas de coagulação, não exigindo controle laboratorial, e apresentam pouco 
risco de sangramento maior. 
Heparina não fracionada dose-ajustada: geralmente inicia-se com 3.500UI SC 8/8 
horas, ajustando a dose para manter o TTPA nolimite superior da normalidade. São altamente 
eficientes na profilaxia da formação de trombos venosos. Exigem controle laboratorial. Pouco 
risco de sangramento maior. 
27 
 
Heparina de baixo peso molecular (HBPM): tem maior biodisponibilidade, maior 
meia-vida plasmática, ação mais estável e menor indução de trombocitopenia. Tem efeitos 
iguais ou ligeiramente superiores à HNF em impedir a trombogênese venosa e menor risco 
hemorrágico. Pode ser usada uma vez ao dia, mas em situações de risco muito alto duas doses 
diárias seriam mais eficazes. Prescinde de controle laboratorial. 
Cumarínicos: doses ajustadas de cumarínicos para o INR ficar entre 2 e 3 são 
altamente eficazes, mas exigem controle laboratorial. "Minidose" de warfarin em doses fixas 
de 1mg ao dia, com o objetivo de INR em torno de 1,5, também tem sido eficaz em impedir 
trombose venosa, destacadamente em pacientes com cateteres intravenosos centrais. 
Dextran: reduz a viscosidade plasmática, a adesividadee a agregação plaquetária e 
diminui a polimerização da fibrina. É utilizado sobretudo em pacientes com história de 
trombocitopenia induzida por heparina, em pacientes com quadros neurológicos agudos e em 
neurocirurgia (perioperatório). Sua eficácia para prevenir TEP é semelhante à da HNF. Há 
risco de anafilaxia, nefrotoxicidade e sobrecarga hídrica. A dose usual do dextran-40 é de 
500ml endovenoso durante seis horas, uma vez ao dia. 
Danaparóide sódico (Orgaranâ): é um heparinóide com relação anti-Xa/IIa maior 
que as HBPM. Tem boa biodisponibilidade e meia-vida maior que as HBPM, não 
necessitando monitorização laboratorial. A dose usual é de 750UI anti-Xa duas vezes ao dia. 
Tem eficácia e percentual de sangramento semelhantes aos da HNF. Não há relato de 
trombocitopenia induzida por esta droga, sendo uma opção neste contexto. Ainda não 
disponível no país. 
Inibidores diretos da trombina: o representante mais conhecido desta classe é a 
hirudina recombinante (ou desirudina), que age diretamente tanto na trombina livre quanto na 
trombina ligada à fibrina, sem necessitar de co-fatores. Em algumas situações, mostrou-se 
mais eficaz que a HBPM na prevenção da TEV. A dose usual da desirudina é de 15mg. 
7-Identificar o tratamento do TEP, citando suas indicações e contraindicações mais 
importantes. 
O primeiro passo no tratamento do tromboembolismo pulmonar é a estabilização clí-
nica dos quadros graves e internação segundo estratificação do risco. 
Pacientes de baixo risco: Pacientes de baixo risco pelo escore prognóstico PESI são 
candidatos a tratamento domiciliar com anticoagulação oral e acompanhamento ambulatorial. 
28 
 
Opções de anticoagulação oral: Rivaroxabana 15 mg VO de 12/12 horas por 3 semanas, 
seguido de 20 mg 1x/dia por pelo menos 3 a 6 meses; Apixabana 10 mg VO de 12/12 horas 
por 7 dias, seguido de 5 mg VO de 12/12 horas por pelo menos 3 a 6 meses. 
Pacientes de médio e alto risco: Nestes casos, o tratamento tem como base duas 
estratégias terapêuticas complementares: a anticoagulação e a trombólise, sendo esta última 
indicada nos casos graves com instabilidade hemodinâmica e/ou disfunção do VD grave. 
Anticoagulação Parenteral: A preferência é pela heparina de baixo peso molecular 
(enoxaparina, dalteparina) nos casos de não alto risco, e pela heparina não-fracionada nos 
casos de alto risco (instabilidade hemodinâmica e candidatoa í trombólise). O início da 
anticoagulação está indicado em todos com diagnóstico firmado e ainda em casos de alta 
probabilidade, mesmo que aguardando confirmação diagnóstica. 
Contraindicações: Sangramento ativo; trombocitopenia; trauma importante; cirurgia 
recente; hipertensão grave; 
-Enoxaparina 1,0 mg/kg SC de 12/12 horas; 
-Dalteparina 200 U/kg SC 1x/dia; 
-Heparina não-fracionada: 80 U/kg IV (dose de ataque) + 18 U/kg/hora (Monitorar 
PTTa 6/6 h, mantendo entre 1,5-2,3x valor de referência); 
-Fondaparinux 7,5 mg SC 1x/dia (Peso 50-100 kg); 10 mg SC 1x/dia (Peso > 100 kg). 
Anticoagulação pós-alta: 
Manter heparina por no mínimo 5 dias (considerar 10 dias para quadros graves), 
mantendo anticoagulação oral por no mínimo 3 meses (se causa reversível corrigida), ou por 
no mínimo 6 meses (se causa desconhecida), ou anticoagulação permanente (se casos 
recorrentes ou fator de risco permanente). Vale destacar que, naqueles que farão 
anticoagulação oral com varfarina, o início da anticoagulação oral deve ser feito durante a 
internação, com alta hospitalar apenas após monitorização do INR em duas dosagens 
consecutivas dentro do alvo (2,0-3,0): 
-Varfarina 2,5-10 mg VO 1x/dia (avaliar dose conforme INR); 
-Rivaroxabana 20 mg 1x/dia por pelo menos 3 a 6 meses; 
-Apixabana 5 mg VO de 12/12 horas por pelo menos 3 a 6 meses. 
29 
 
Filtro de veia cava inferior: Tratamento alternativo de anticoagulação, indicado em: 
-Pacientes com contraindicação ao uso de anticoagulantes e risco permanente de 
doença tromboembólica; 
-Pacientes com embolia pulmonar recorrente a despeito de anticoagulação adequada; 
-Deve-se considerar também (dados conflitantes na literatura): embolia séptica; 
pacientes com alto risco de recorrência de TEP; pacientes com trombo ileofemoral flutuante 
livre; pacientes terminais com histórico de tromboembolismo venoso. 
Trombólise: A janela terapêutica do trombolítico é de até 14 dias, no entanto, sua 
eficácia é maior quando aplicado nas primeiras 72h. A terapia trombolítica está indicada nos 
seguintes casos: 
-Instabilidade hemodinâmica; 
-Déficit de perfusão em mais da metade da árvore arterial pulmonar (embolia 
pulmonar maciça); 
-Falência de VD (indicação relativa – individualizar conduta). 
Doses de trombolíticos recomendados: 
-Alteplase (tPA) 100 mg IV em 2 horas; 
-Estreptoquinase 250.000 U IV em 30 min + 100.000 U/hora durante 24 horas; 
-Uroquinase 4400 U/Kg IV em 10 minutos, seguido de 4400 U/Kg/hora por 12 horas. 
Contra-indicações absolutas aos trombolíticos: 
-AVE isquêmico recente (últimos 3 meses); 
-Qualquer sangramento intracraniano prévio; 
-Dano ou neoplasia do sistema nervoso central; 
-Traumatismo craniano importante nos últimos 3 meses; 
-Sangramento ativo ou diátese hemorrágica; 
-Malformação vascular intracraniana conhecida; 
-Dissecção aórtica aguda; 
30 
 
-Discrasia sanguínea presente. 
Contra-indicações relativas aos trombolíticos: 
-AVE isquêmico há mais de 3 meses ou qualquer outra doença intracraniana; 
-Gestação; 
-Uso corrente de varfarina ou outros anticoagulantes; 
-Sangramento recente < 2-4 semanas; 
-Ressuscitação cardiopulmonar ou cirurgia de grande porte < 3 semanas; 
-Hipertensão grave (> 180 x 110 mmHg); 
-Punções não compressíveis; 
-História de hipertensão crônica grave e descontrolada; 
-Doença ulcerosa péptica em atividade; 
-Uso prévio de estreptoquinase (apenas para estreptoquinase). 
8-Reconhecer o mecanismo de ação dos anticoagulantes injetáveis e orais, a importância 
do seu uso correto e os efeito adversos. 
Anticoagulação: Os anticoagulantes constituem a base do tratamento da TVP. Os 
mais utilizados são as heparinas, administradas por via intravenosa ou subcutânea e os 
anticoagulantes orais (cumarínicos). Seu efeito terapêutico principal é impedir a progressão da 
trombose, ou seja, bloquear o processo de formação de novos coágulos. No entanto, os 
anticoagulantes não são capazes de estimular o processo fibrinolítico, sendo, portanto, agentes 
essencialmente profiláticos. Na fase aguda, a heparina é a medicação de escolha, pois, uma 
vez administrada por via venosa, sua ação é imediata, ao passo que os anticoagulantes orais 
(cumarínicos) têm ação mais lenta, necessitando 3 a 4 dias de latência para início de sua 
atividade. Após curto período de uso da heparina, inicia-se ao mesmo tempo a administração 
de anticoagulante oral (cumarínicos), devendo-se mantê-la até que o anticoagulante oral 
alcance efeito pleno. Quando se utiliza o novo anticoagulante oral (dabigatrana) nafase aguda 
da TVP, a heparina é dispensável. 
Heparina: A heparina tem efeito anticoagulante imediato, inibindo a trombina e os 
fatores Xa e IXa. Liga-se à antitrombina III, promovendo alterações na conformação que 
31 
 
ativam seu poder anticoagulante, inibindo a produção da fibrina. Além do efeito 
anticoagulante, a heparina inibe a função plaquetária e prolonga o tempo de sangramento.Na 
fase aguda, a heparina deve ser administrada em altas doses, na forma não fracionada, por via 
venosa contínua ou via subcutânea ou na forma fracionada, somente por via subcutânea. O 
tratamento convencional da TVP na fase aguda consiste na administração de heparina venosa 
contínua. Pode ser aplicada dose inicial em bolus de 2.500 a 5.000 UI, dependendo das 
condições clínicas do paciente, em especial quando há embolia pulmonar grave associada. Em 
seguida, o tratamento de manutenção deve ser feito com bomba de infusão contínua e a 
heparina diluída em soro fisiológico, com dose média de 1.000 a 2.000 UI/h, mantendo-se o 
TTPA entre 1,5 e 2,5 vezes do valor normal. Na administração intermitente, as aplicações 
devem ser divididas a cada 3 a 5 h, pois a vida média da heparina é de 1 h e 30 min e pode 
permanecer na circulação por 3 a 5 h, dependendo do sistema monócito-macrófago, 
neutralização plasmática e excreção urinária. As principais complicações do uso da heparina 
são os fenômenos hemorrágicos que variam de 3 a 5%, aparentemente relacionados com 
fatores de risco individuais e não com os níveis de TTPA. 
Anticoagulantes orais: 
Antivitamina K: São substâncias que, devido à semelhança química com a vitamina 
K1, competem com ela na fase final de síntese dos fatores II, VII, IX e X e da proteína C e S. 
Não agem sobre os fatores de coagulação circulantes e, sim, sobre os que estão sendo 
sintetizados no fígado; por isso seu efeito não é imediato, dependendo de vários fatores: tipo 
de fármaco, sensibilidade do paciente, variação da ingestão de vitamina K na alimentação, e 
alterações na flora intestinal produtora de vitamina K. Os derivados da cumarina e indandiona 
incluem-se nesse grupo de substâncias. O controle do tratamento com anticoagulantes orais é 
realizado pelo método de Quick ou tempo de protrombina (TP). 
Inibidores do fator X ativado (FXa) e do fator II ativado (FIIa): Novos 
anticoagulantes orais estão sendo desenvolvidos baseados no conceito inovador de inibição de 
um única enzima da cascata da coagulação para obter atividade anticoagulante. Nos últimos 
anos, medicações utilizadas por via oral com essa propriedade foram desenvolvidas, e três 
delas estão em uso, a saber: rivaroxabana, apixabana e dabigatrana. As duas primeiras são 
inibidoras altamente seletivas e reversíveis do FXa e a última, inibidora direta da trombina 
(FIIa). 
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Heparina de baixo peso molecular: A heparina de baixo peso molecular é obtida 
pela despolimerização da heparina, que têm ação menor na inibição da trombina, mantendo a 
capacidade de bloquear o fator Xa. Por sua maior disponibilidade e meia-vida mais longa, a 
HBPM é usada rotineiramente por via subcutânea, com dose peso-dependente e sem 
necessidade de monitoramento laboratorial. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A trombose venosa profunda sendo uma doença grave que pode trazer complicações a 
curto ou longo prazo deve ser minimamente investigada. Alguns sintomas incluem edema, 
dor, calor, vermelhidão e rigidez da musculatura na região em que se formou o trombo. 
O desprendimento do coágulo pode provocar complicações a curto ou longo prazo. A 
curto prazo, ele pode deslocar-se até o pulmão e obstruir uma artéria. Esse episódio é 
chamado de embolia pulmonar e, conforme o tamanho do coágulo e a extensão da área 
comprometida, pode ser mortal. A longo prazo, o risco é a insuficiência venosa crônica ou 
síndrome pós-flebítica, que ocorre em virtude da destruição das válvulas situadas no interior 
das veias encarregadas de levar o sangue venoso de volta para o coração. 
Com esse plano de fundo, os sintomas devem ser bem investigados, com ações 
precisas para evitar sérias consequências a vida do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://drauziovarella.uol.com.br/corpo-humano/pulmao/
https://drauziovarella.uol.com.br/letras/e/embolia-pulmonar/
https://drauziovarella.uol.com.br/corpo-humano/coracao/
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REFERÊNCIAS 
[1] Netter e Machado, Atlas Interativo de Anatomia Humana, 2004. 
 
[2] Neto, Joaquim; Wolosker, Marcus; Toledo, Octávio; Leão, Luiz. Trombose Venosa 
Profunda. Revista de Medicina. s/a. 
 
[3] GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. 
SaundersElsevier, 2012. 
 
[4] FERREIRA, Cláudia Natália et al. O novo modelo da cascata de coagulação baseado nas 
superfícies celulares e suas implicações. Rev. Bras. Hematol. Hemoter, São Paulo, v. 32, n. 
5, p.416-421, 2010. 
[5] PEREIRA, Audrey Freitas. Fatores predisponentes e avaliação laboratorial na formação de 
trombos e êmbolos - Pré-disposição a trombose e embolia. Departamento de Ciências da 
Saúde, Laboratório de Análises Clínicas e Toxicológicas, Universidade Regional 
Integrada do Alto Uruguai e Missões, Santiago. 
[6] Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practic / [edited 
by] Courtney M. Townsend, Jr, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth L. Mattox. - 
20th edition. – Elsevier.7 
[7] RUTHERFORD’S VASCULAR SURGERY AND ENDOVASCULAR THERAPY, 
9th edition. – Elsevier. 
[8] Goldman-Cecil, Internal Medicine – 26th edition – Elsevier 
[9] CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arq. Bras. Cardiol, São 
Paulo, v. 83, supl. 1, p. 1-8, Aug. 2004. 
 
[10] Recomendações para a prevenção do tromboembolismo venoso. J. Pneumologia, São 
Paulo, v. 26, n. 3, p. 153-158, June 2000. 
[11] KASPER, D. L., Harrison Medicina Interna. 17 ed. São Paulo: McGraw-Hill, 2008. 
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