Acompanhamento do Crescimento de Bebês de Risco

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Artigo Original
Bebê de risco: acompanhando o crescimento infantil no
primeiro ano de vida*
Anelize Helena Sassá1, Ieda Harumi Higarashi2, Luciana Olga Bercini3, Débora
Cristina de Arruda4, Sonia Silva Marcon5
RESUMO
Objetivo: Acompanhar o crescimento de bebês de risco no primeiro ano de vida. Métodos: Estudo analítico, do tipo coorte, realizado com 237
bebês nascidos em Maringá – PR, entre 1º de maio a 31 de outubro de 2008, incluídOs no Programa de Vigilância do Bebê de Risco. Resultados:
As alterações de crescimento estiveram presentes em 188 (79,3%) bebês e ocorreram sobretudo, após o 1º trimestre de vida. A velocidade de
crescimento abaixo da esperada apresentou associação estatística com idade materna menor que 18 anos, tempo de estudo inferior a 8 anos, presença
de anomalia congênita, peso ao nascer maior ou igual a 2.500g e nascimento a termo. Conclusão: A avaliação do crescimento dos bebês de risco deve
abarcar uma análise multidimensional, considerando os aspectos biológicos e maturacionais específicos a cada condição de risco e a adaptação do bebê
e de sua família nesse percurso evolutivo.
Descritores: Enfermagem materno-infantil; Saúde da criança; Crescimento; Fatores de risco
ABSTRACT
Objective: To monitor the growth of high-risk babies in the first year of life. Methods: Analytical, cohort study, conducted with 237
babies born in Maringá - PR, between May 1 to October 31, 2008, under the Program for the Surveillance of At-Risk Infants. Results:
Growth changes were present in 188 (79.3%) infants and occurred mainly after the first trimester of life. A slower than expected growth
rate showed statistical association with maternal age of less than 18 years, education of less than 8 years, presence of congenital anomalies,
and birth weight greater than or equal to 2,500g born at term. Conclusion: The evaluation of growth in at-risk infants should include a
multidimensional analysis, considering the biological and maturational aspects of each specific risk condition, and adaptation of the baby
and his/her family on this evolutionary path.
Keywords: Maternal-child nursing; Child health; Growth; Risk factors
RESUMEN
Objetivo: Acompañar el crecimiento de bebés de riesgo en el primer año de vida. Métodos: Se trata de un estudio analítico, de tipo cohorte,
realizado con 237 bebés nacidos en Maringá – PR, entre el 1º de mayo al 31 de octubre del 2008, incluídos en el Programa de Vigilancia del
Bebé de Riesgo. Resultados: Las alteraciones de crecimiento estuvieron presentes en 188 (79,3%) bebés y ocurrieron sobre todo, después del
1º trimestre de vida. La velocidad de crecimiento debajo de la esperada presentó asociación estadística con edad materna menor de 18 años,
tiempo de estudio inferior a 8 años, presencia de anomalía congénita, peso al nacer mayor o igual a 2.500 gr. y nacimiento a término.
Conclusión: La evaluación del crecimiento de los bebés de riesgo debe abarcar un análisis multidimensional, considerando los aspectos
biológicos y de madurez específicos a cada condición de riesgo y la adaptación del bebé y su familia en ese recorrido evolutivo.
Descriptores: Enfermería maternoinfantil; Salud del niño; Crecimiento; Factores de riesgo
Autor Correspondente: Anelize Helena Sassá
R. João Dias do Nascimento, 201 – Centro – Jandaia do Sul - PR - Brasil
CEP. 86900-000 E-mail: anelizehs@hotmail.com
Artigo recebido em 22/08/2010 e aprovado em 06/03/2011
Acta Paul Enferm 2011;24(4):541-9.
* Estudo parte da pesquisa “Condições de vida e saúde de bebês de risco e suas mães em Maringá – PR, ao longo do primeiro ano de vida” Realizado através
do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá - UEM – Maringá (PR), Brasil.
1 Pós-graduanda (Mestrado) do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá -UEM – Maringá (PR) Brasil.
2 Doutora em Educação.Vice-coordenadora do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá - UEM – Maringá( PR), Brasil.
3 Doutora em Ciências Ambientais. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá - UEM – Maringá (PR), Brasil.
4 Mestre em Ciências da Saúde. Enfermeira da Unidade Pediátrica do Hospital Universitário Regional de Maringá - HURM – Maringá (PR), Brasil.
5 Doutora em Filosofia da Enfermagem. Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá - UEM – Maringá (PR), Brasil.
Bebé de riesgo: acompañando el crecimiento infantil en el primer año de vida
At-risk infants: monitoring children’s growth in the first year of life
542 Sassá AH, Higarashi IH, Bercini LO, Arruda DC, Marcon SS.
Acta Paul Enferm 2011;24(4):541-9.
INTRODUÇÃO
O crescimento humano caracteriza-se pela
multiplicação e ampliação do tamanho celular, expresso
pelo aumento da dimensão corporal. É um processo
biológico e contínuo, que apresenta características
específicas em cada etapa da vida(1), e é influenciado
por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos
(ambientais), que atuam acelerando ou retardando esse
processo. Dessa maneira, todo indivíduo nasce com um
potencial genético de crescimento, que poderá ou não
ser atingido, dependendo das condições de vida a que
esteja submetido, desde a concepção até a idade adulta(2).
Nas crianças, é imprescindível a identificação precoce
de fatores que podem interferir nesse processo, a fim
de minimizar as repercussões futuras para a saúde(1).
O método para avaliação do crescimento infantil,
utilizado pelos profissionais de saúde, vem se baseando
em parâmetros antropométricos, pela aferição e registro
periódico de peso, estatura e perímetro cefálico (PC)(3). O
acompanhamento dessas variáveis permite a identificação
de crianças com maior risco de morbidade e mortalidade,
auxiliando na promoção e proteção à saúde, por meio de
diagnóstico e tratamento de alterações nutricionais(4).
O peso é a medida de mais fácil obtenção, com maior
sensibilidade às variações agudas do estado nutricional,
sendo a primeira a ser acometida. É uma medida que
deve ser considerada, desde a vida intrauterina, como
parâmetro para o diagnóstico de alterações no
crescimento e desenvolvimento fetal(5). O comprimento
é um indicador mais estável, apresentando alterações em
processos crônicos de desnutrição(5). E o PC é o indicador
do crescimento cerebral, sendo referência para o
diagnóstico de anormalidades que possam comprometer
o desenvolvimento neurológico e cognitivo da criança.
O Ministério da Saúde (MS) considera, como crianças
de risco aquelas que apresentam, pelo menos, um destes
critérios: residência em área de risco; baixo peso ao nascer
(<2500g); recém-nascido (RN) com menos de 37 semanas
de idade gestacional; asfixia grave (Apgar < 7 no 5º
minuto de vida); internamento ou intercorrência na
maternidade ou em unidade de assistência ao RN; ser
filho de mãe adolescente (< 18 anos); ser RN de mãe
com baixa instrução (< 8 anos de estudo) e haver história
de morte de crianças < 5 anos na família(6).
Em função das complicações inerentes à sua classificação
de risco, essas crianças possuem maiores chances de
apresentarem alterações no crescimento e no
desenvolvimento neuropsicomotor ao longo dos primeiros
anos de vida, o que pode acarretar em problemas de saúde
na infância, adolescência e até na vida adulta(7).
Nesse sentido, acompanhar e intervir precocemente
nas intercorrências de um bebê de risco consiste em
propiciar condições, para que o indivíduo tenha seu
crescimento e desenvolvimento da maneira mais
adequada possível, além da oferta de suporte técnico e
de apoio à família, para que esta esteja apta a inserir-se
no processo de cuidar da criança(8).
Com base no exposto, o presente estudo teve o
objetivo de acompanhar o crescimento de bebês de risco
durante o primeiro ano de vida, e incluídos no Programa
de Vigilância do Bebê de Risco do Município de Maringá
- PR.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo analítico, do tipo coorte,
realizado com crianças nascidas no município de Maringá
– PR, no período de 1º demaio a 31 de outubro de
2008 e que foram incluídas no Programa de Vigilância
do Bebê de Risco (PVBR) do município.
O município de Maringá conta com 308 mil
habitantes e o número de nascidos vivos de mães
residentes caiu de 4.521, em 2000, para 4.177, em 2007.
Em contrapartida, o percentual de crianças nascidas com
peso inferior a 2.500 gramas passou de 7,27%, em 2000,
para 8,76%, em 2007, sendo que o número de crianças
incluídas no PVBR passou de 616, em 2003, para 800,
em 2008(9).
O PVBR existe no município desde 2000, e tem como
propósito acompanhar todos os bebês que apresentam
fatores diversos, considerados de risco, tais como: baixo
peso ao nascer (BPN < 2.500g), pontuação Apgar menor
ou igual a sete no 5º minuto de vida, prematuridade
(idade gestacional inferior a 37 semanas), idade materna
menor que 18 anos, presença de anomalias, e/ou outros
critérios que incluem, por exemplo, filho de mãe HIV
positivo, a condição sócioeconômica da família e/ou o
uso de drogas pela mãe.
A equipe de Vigilância Epidemiológica da Secretaria
de Saúde do município visita todos os hospitais
diariamente para preenchimento da ficha de nascidos vivos.
Quando identificado o nascimento de uma criança que
apresente um ou mais critérios considerados de risco, esta
é incluída no PVBR ainda durante a internação hospitalar,
sendo preenchida uma ficha de admissão em duas vias.
Uma dessas fichas é arquivada no Setor de Vigilância e a
outra encaminhada à Unidade Básica de Saúde de
referência, conforme endereço da família, para que a
criança tenha seu crescimento e desenvolvimento avaliados
mensalmente por um período de 12 meses. Estudos vêm
mostrando que ocorrem falhas na efetividade do PVBR,
como o número de consultas abaixo do recomendado
pela Secretaria Municipal de Saúde e mães que nem sequer
sabiam o que é ou como funciona o programa(10).
Durante o período estipulado para inclusão dos
bebês no estudo, as fichas arquivadas no Setor de
Vigilância foram semanalmente fotocopiadas, e com base
543Bebê de risco: acompanhando o crescimento infantil no primeiro ano de vida
Acta Paul Enferm 2011;24(4):541-9.
nas informações nelas contidas, foram realizados
contatos telefônicos ou visitas domiciliares (VD) com
as mães ou pessoas responsáveis pela criança, a fim de
convidá-los a participarem da pesquisa.
O bebê de risco, cuja família aceitou a participação,
foi acompanhado até os 12 meses de vida, por meio
de VD realizadas pelas equipes formadas por
enfermeiros assistenciais, docentes e discentes
(graduação e pós-graduação) do Departamento de
Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá.
Para que as VD fossem realizadas de forma
sistematizada, as equipes passaram por oficinas de
treinamento e aperfeiçoamento, e que cada família foi
sempre visitada pela mesma equipe.
As VD foram realizadas em seis momentos: aos 15
e aos 45 dias de vida, aos 3, 6, 9 e 12 meses de vida.
Nos casos de bebês que, após o nascimento,
permaneceram internados por mais de 30 dias, como
prematuridade extrema e muito baixo peso ao nascer,
as VD foram realizadas levando em consideração a data
da alta hospitalar, visto ser comum essas crianças
permanecerem hospitalizadas por longo período.
Durante cada VD, eram realizadas entrevistas com
a mãe, utilizando-se um questionário do tipo misto
contendo perguntas referentes à família, mãe e criança.
Além disso, eram realizados o exame físico e a
antropometria dos bebês, com verificação do peso,
estatura e perímetro cefálico (PC). Para a verificação
do peso, foi usada balança digital eletrônica, marca
Filizola, com precisão de 5 gramas. Na aferição da
estatura, foi empregado o antropômetro horizontal de
madeira e para aferição do PC, a fita métrica inelástica,
ambos com escala de 0,1cm. Para atender ao objetivo
do estudo, foram utilizados os dados referentes à
caracterização dos bebês e das mães, assim como os
dados referentes às medidas antropométricas.
Como o objetivo foi acompanhar o crescimento, e
não fazer o diagnóstico nutricional, optou-se por analisar
a evolução das crianças pela velocidade de crescimento
(VC). O acompanhamento da VC é mais eficiente do
que a simples correlação com critérios ou padrões de
crescimento, posto que estes partem de uma
amostragem sobre a qual se coloca uma aferição para
efeito de comparação, desconsiderando-se aí, os fatores
individuais implicados(11-12). Velocidade significa espaço
dividido pelo tempo. Dessa forma, para o ganho
ponderal a VC foi calculada com base no resultado da
subtração entre os pesos da visita atual e a visita anterior,
dividido pelo intervalo em dias entre as visitas. Para os
crescimentos linear e cefálico, a VC foi calculada apoiada
na subtração dos valores dessas variáveis entre a visita
atual e a anterior, dividida pelo intervalo em meses entre
as visitas. As equações utilizadas para os cálculos das
VC estão descritas a seguir:
VC peso (g/dia)= peso visita atual(g) – peso visita anterior(g)
 Intervalo de dias entre as visitas
VC linear (cm/mês)= estatura visita atual(cm) – estatura visita
anterior(cm)
 Intervalo de dias entre as visitas/30
VC cefálico (cm/mês)= PC visita atual(cm) – PC visita anterior(cm)
 Intervalo de dias entre as visitas/30
Para calcular a VC, no primeiro trimestre foram
utilizados como referência os dados antropométricos
de nascimento.
Para facilitar a descrição e a compreensão dos
achados, os valores obtidos foram categorizados,
conforme o esperado para cada trimestre e semestre
do primeiro ano de vida da criança. Dessa forma, para
a evolução ponderal foi analisado o ganho de peso diário
considerando o esperado para os 1º e 2º trimestre (23g/
dia - 700g/mês e 20g/dia - 600g/mês, respectivamente)
e para o 2º semestre (15g/dia - 450g/mês)(13). Para
avaliar o crescimento linear, foi levado em conta o
aumento mensal da estatura, considerando-se esperado
3cm/mês no 1º trimestre, 2cm/mês no 2º trimestre e
1cm/mês no 2º semestre(13). Para análise do crescimento
cefálico, considerou-se esperado o crescimento do PC
em 2cm/mês no 1º trimestre, 1cm/mês no 2º trimestre
e 0,5cm/mês no 2º semestre(11).
O peso de nascimento foi classificado, conforme o
documento da World Health Organization(14) que
considera: extremo baixo peso (menos de 1.000g),
muito baixo peso (1.000 – 1.499g), baixo peso (1.500
– 2.499g), peso insuficiente (2.500 – 2.999g), peso
satisfatório (3.000g – 3.999g) e excesso de peso (acima
de 4000g).
Os dados coletados e os resultados obtidos por meio
dos cálculos foram categorizados e digitados em banco
de dados no programa Microsoft Excel 2003. Para a análise
descritiva, foram usadas a freqüência simples e as
proporções. Para verificar a associação estatística, foi
aplicado o teste de hipótese Qui-Quadrado, cujos níveis
de significância foram considerados valor de p<0,05
com intervalo confiança 95%.
A variável dependente foi a velocidade de
crescimento nos 1º e 2º trimestres e no 2º semestre,
observada em termos de ganho ponderal (g/dia),
crescimento linear (cm/mês) e crescimento cefálico (cm/
mês).
As variáveis independentes estudadas foram: idade
e escolaridade materna, sexo do RN, peso e idade
gestacional ao nascer e os critérios de risco aos quais os
bebês enquadravam-se.
O estudo foi desenvolvido em consonância com as
diretrizes disciplinadas pela Resolução n.º 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde(15), sendo o projeto de
pesquisa aprovado pelo Comitê Permanente de Ética
544 Sassá AH, Higarashi IH, Bercini LO, Arruda DC, Marcon SS.
Acta Paul Enferm 2011;24(4):541-9.
em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade
Estadual de Maringá, conforme o Parecer n.º 451/
2008.Participaram do estudo apenas os bebês cujas mães
assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido no momento da inserção no projeto em
questão, autorizando a utilização das informações para
fins de pesquisa.
RESULTADOS
No período estudado, nasceram em Maringá-PR 387
bebês considerados de risco. Destes, 237 participaram
do estudo, pois foram excluídos os casos que as famíliasnão aceitaram participar da pesquisa (40), os com endereço
inexistente (7), os que haviam mudado de cidade, após o
nascimento (86) e aqueles em que a criança morreu (17).
Do total de bebês, 125 (52,7%) eram do sexo feminino.
Quanto aos critérios que enquadraram o RN na condição
de risco, vale ressaltar que, muitas vezes, um ou mais
critérios apareciam interligados, e a associação entre BPN
e prematuridade foi a que atingiu o maior percentual
(27%). Seguiram-se a esta associação: a idade materna
menor que 18 anos (25,4%), a prematuridade (15,6%) e
o BPN (13,9%). Os dados da Tabela 1 apresentam a
distribuição dos bebês, conforme os critérios de risco.
Tabela 1 - Proporção de bebês por critérios de risco.
Maringá – PR, maio a outubro, 2008
Na maioria dos bebês, o ganho de peso foi
adequado durante o 1º trimestre (PT) (76,2%), porém
esta proporção caiu, tanto no 2º trimestre (ST) como
no 2º semestre (SS). Quanto aos critérios de risco, entre
os bebês com ganho insuficiente, destacaram-se os filhos
de mães com idade menor que 18 anos (ST=27,2%,
SS=32,5%), apenas os prematuros e com BPN
(ST=24,3%, SS=25,3%), os apenas prematuros
(ST=17,5%, SS=13,2%), os que apresentavam apenas
BPN (ST=11,6%, SS=12%), seguidos dos demais
critérios em menores proporções.
Tabela 2 - Peso ao nascer e manutenção do peso no
primeiro ano de vida. Dados válidos. Maringá – PR,
maio a outubro de 2008
Critérios de risco n % 
BPN + Prematuridade 64 27,0 
Idade Materna < 18 anos 60 25,4 
Prematuridade 37 15,7 
BPN 33 13,9 
Outras associações de critérios 14 5,9 
Anomalia congênita 13 5,5 
Apgar no 5ºminuto < 7 11 4,6 
Outros* 5 2,1 
Total 237 100,0 
*Filhos de mães portadoras de HIV, toxoplasmose/ou
hepatite B.
Variáveis n % 
Peso ao Nascer* (n=237) 
Extremo Baixo Peso (EBP) 3 1,3 
Muito Baixo Peso (MBP) 8 3,4 
Baixo Peso (BP) 92 38,8 
Peso Insuficiente (PIN) 61 25,7 
Peso Satisfatório (PS) 71 30,0 
Excesso de peso (EP) 2 0,8 
Avaliação do Peso aos 3 meses (n=206) 
Ganho < 23g/dia 49 23,8 
Ganho igual ou > 23g/dia 157 76,2 
Avaliação do Peso aos 6 meses (n=165) 
Ganho < 20g/dia 103 62,4 
Ganho igual ou > 20g/dia 62 37,6 
Avaliação do Peso aos 12 meses (n=143) 
Ganho < 13g/dia 83 58,0 
Ganho igual ou > 13g/dia 60 42,0 
*EBP = <1000g, MBP 1000 a 1499g, BP 1500 a 2499, PIN =
2500 a 2999, PS=3000 a 3999, EP 4000g(14).
Critérios de risco
Os dados revelaram que o critério de risco mais
comumente encontrado foi o BPN, como risco isolado
ou associado, totalizando 103 (43,5%) casos. Destes, 64
(62,1%) eram BPN somado à prematuridade, 33
(32,1%) BPN isolado e 6 (5,8%) outras associações de
critérios de risco incluindo o BPN.
Os dados obtidos sobre o peso de nascimento e a
evolução ponderal pós-natal estão apresentados na
Tabela 2.
É possível observar que, embora 30% das crianças
tenham nascido com peso satisfatório (entre 3.000 a
3.999g), uma proporção considerável de 25,7%
apresentou peso insuficiente ao nascer.
A análise estatística mostrou associação entre ganho
de peso abaixo do esperado e três variáveis
independentes: peso de nascimento maior ou igual a
2.500g; não ter como critério de risco o BPN e a
prematuridade associados e ter como critério de risco:
presença de anomalia congênita.
Do total de bebês com anomalia congênita, apenas 12
puderam ter seu ganho de peso avaliado no 1º trimestre,
dos quais seis não alcançaram o ganho poderal esperado.
As anomalias congênitas desses bebês abrangeram: fenda
lábio palatal (1), hidrocefalia (1), Síndrome de Down (2),
má-formação external (1) e luxação congênita de quadril
(1). Entre os bebês que alcançaram o ganho de peso
esperado destacou-se a hidrocefalia, hidrocefalia associada
à meningocele, hipospádia, artrogripose de cotovelo,
agenesia de braço esquerdo e polidactilia.
Em relação à estatura, conforme apresentado nos
dados da Tabela 3, o 2º trimestre constituiu o período
que mostrou maior proporção de bebês com crescimento
abaixo do esperado (55,6%). Essas crianças apresentavam
545Bebê de risco: acompanhando o crescimento infantil no primeiro ano de vida
Acta Paul Enferm 2011;24(4):541-9.
os seguintes critérios de risco: filhos de mães adolescentes
(28,2%), prematuras e com BPN (23,9%), apenas
prematuras (18,3%) ou só com BPN (8,4%).
O crescimento linear abaixo do esperado apresentou
associação com as variáveis: peso ao nascer maior ou
igual a 2.500g; idade materna menor que 18 anos, tempo
de estudo da mãe inferior a 8 anos e idade gestacional
de nascimento maior ou igual a 37 semanas.
Tabela 3 - Crescimento em estatura no primeiro ano
de vida*. Dados válidos. Maringá – PR, maio a outubro
de 2008
Período n % 
1º Trimestre (n=178) 
< 3cm/mês 33 18,5 
Igual ou > 3cm/mês 145 81,5 
2º Trimestre (n=160) 
< 2cm/mês 71 55,6 
Igual ou > 2cm/mês 89 44,6 
2º Semestre (n=128) 
< 1cm/mês 20 15,6 
Igual ou > 1cm/mês 108 84,4 
*Cálculos baseados na estatura ao nascer e aos 3, 6 e 12
meses, respectivamente.
Período n % 
1º Trimestre (n=163) 
< 2cm/mês 68 41,7 
Igual ou > 2cm/mês 95 58,3 
2º Trimestre (n=153) 
< 1cm/mês 74 48,4 
Igual ou > 1cm/mês 79 51,6 
2º Semestre (n=128) 
< 0,5cm/mês 57 44,5 
Igual ou > 0,5cm/mês 71 55,5 
* Cálculos baseados no perímetro cefálico ao nascer e aos 3,
6 e 12 meses, respectivamente.
Tabela 5 – Distribuição das variáveis que apresentaram associação estatística (p<0,05) com o ganho de peso e o
crescimento linear abaixo do esperado. Maringá – PR, 2008.
Ganho de peso abaixo do esperado Crescimento linear abaixo do esperado 
Variáveis 
1ºTrimestre 2ºTrimestre 2ºSemestre 1ºTrimestre 2ºTrimestre 2ºSemestre 
Neonatais 
PN > 2500g - p 0,006 p 0,046 - p 0,005 p 0,011 
Idade Gest. > 37s - - - p 0,022 - p 0,003 
Não ter BPN+PT - p 0,030 p 0,023 - - - 
Anom. Congênita p 0,028 - - - - - 
Maternas 
Idade < 18 anos - - - - - p 0,013 
Tempo de estudo < 8 anos - - - - - p 0,024 
Legenda: PN = peso ao nascer; Idade Gest. = Idade gestacional.
*O crescimento cefálico abaixo do esperado não apresentou associação estatística com as variáveis estudadas.
Os resultados referentes à evolução de crescimento
do perímetro cefálico (PC), estão descritos na Tabela 4.
Embora mais da metade das crianças tenha
apresentado crescimento adequado do PC, e não haver
sido verificada nenhuma associação estatística entre
crescimento cefálico e variáveis independentes, nos três
períodos analisados (1º e 2º trimestres e 2º semestre de
vida) foram encontradas proporções consideráveis de
crescimento cefálico menores que o esperado, com
valores de 41,7%, 48,4% e 44,5%, respectivamente.
Os dados Tabela 5 apresentam a distribuição das
variáveis que mostraram associação estatística com a
velocidade de crescimento abaixo da esperada,
conforme os períodos em que ocorreram.
De modo geral, as alterações de crescimento
estiveram presentes em 188 (79,3%) bebês, e 81 (43,1%)
apresentaram em algum momento do primeiro ano de
vida, peso, estatura e PC abaixo do esperado; 43 (22,9%)
apenas peso e PC abaixo do esperado; 19 (10,1%) só o
peso; 19 (10,1%) peso e estatura; 15 (8%) apenas PC; 7
(3,7%) estatura e PC; e 4 (2,1%) só estatura. Estas
alterações foram mais frequentes nos bebês que tiveram
como critério de risco serem filhos de mães com menos
de 18 anos (27,1%), bebês prematuros e com BPN
(26%), e entre aqueles que foram apenas classificados
como prematuros (14,9%) ou apresentaram BPN
(13,8%). Cabe salientar que ao analisar o crescimento
abaixo do esperado em geral (independente de estar
relacionado ao peso, estatura ou PC), nenhuma
associação estatística foi encontrada.
Tabela 4 - Crescimento do perímetro cefálico no
primeiro ano de vida*. Dados válidos. Maringá – PR,
maio a outubro de 2008
DISCUSSÃO
O primeiro ano de vida é caracterizado por um
crescimento acelerado da criança, sendo um período de
grande vulnerabilidade biológica, face a influência de fatores
como as condições de nascimento e adaptação extrauterina,
546 Sassá AH, Higarashi IH, Bercini LO, Arruda DC, Marcon SS.
Acta Paul Enferm 2011;24(4):541-9.
condições socioeconômicas,acesso à assistência a saúde,
condições de moradia e saneamento básico, higiene e
alimentação em qualidade e quantidade suficientes(16).
Nessa faixa etária, o acompanhamento de crianças
torna-se, assim, imprescindível, visto que estudos têm
mostrado que déficits de crescimento linear passíveis
de recuperação total começam em torno do 3º mês de
vida e continuam por dois ou três anos(17).
Quando se trata de um bebê de risco que, em
decorrência de distúrbios ou circunstâncias superpostas ao
curso normal de eventos associados com o nascimento,
apresenta maiores riscos de morbidade e mortalidade(18),
o processo de acompanhamento do crescimento assume
um papel ainda mais preponderante. Tal condição de
vulnerabilidade do crescimento traz a reboque a necessidade
de um conhecimento aprofundado de seu curso, assim
como dos meios para acompanhamento rigoroso, para
cuidados preventivos, atenção às enfermidades infantis,
alimentação e vacinação, capazes de garantir o diagnóstico
precoce de possíveis desajustes que interfiram no processo
de crescimento normal e esperado(16).
Critérios de risco e reflexos sobre o processo
de crescimento
Os resultados demonstraram que os critérios que
enquadram o RN na condição de risco, em muitos casos,
aparecem de forma associada, não só a outros critérios
ou fatores de risco como a outras variáveis que, direta
ou indiretamente, influenciam a evolução e a capacidade
adaptativa a tal condição. Deste modo, a avaliação da
influência dos fatores de risco não pode se restringir a
uma análise isolada e linear dos mesmos, mas pelo
contrário, devem sempre considerar a multiplicidade e
conjunção de situações e contextos.
A prematuridade, por exemplo, relaciona-se muito
comumente com outros agravos como o BPN e o risco
para intercorrências no período perinatal e intraparto,
podendo resultar em hipóxia/anóxia neonatal, com
consequente piora do prognóstico do bebê. Tais condições,
não raramente, levam à extensão do período de
permanência dos RN nos hospitais, demandando maiores
recursos técnicos em seus primeiros dias de vida e induzindo
a necessidade de adaptações, tanto na expectativa familiar,
como nos mecanismos necessários à inserção deste novo
membro no seio e na rotina da família.
Ainda, do ponto de vista orgânico, a prematuridade
e o BPN, desencadeiam nas crianças uma maior
dificuldade de amamentação e maior vulnerabilidade,
destacando-se como um dos principais fatores
responsáveis pelo risco nutricional e déficit de
crescimento ao final do primeiro ano de vida(19). Um
trabalho publicado, em 2002, realizado com o objetivo
de identificar o perfil de 99 crianças hospitalizadas em
uma instituição por desnutrição grave, em um período
de 12 meses, verificou que a maioria delas tinha menos
de 6 meses de vida (88,9%), e apresentava histórico de
BPN (42,4%) e prematuridade (36,4%)(20).
No presente estudo, um fato interessante verificado
foi que, embora os bebês prematuros e com BPN
tenham se destacado entre os que apresentaram ganho
de peso e crescimento linear insuficientes, constatou-se
que o peso de nascimento maior ou igual a 2.500g e a
idade gestacional ao nascer maior ou igual a 37 semanas
estiveram associados tanto com o ganho ponderal como
ao crescimento em estatura abaixo do esperado, o que
é contrário ao que vem sendo apontado na literatura.
Contudo, existe a possibilidade de um efeito positivo
da prematuridade e do BPN sobre a evolução ponderal
das crianças, relacionado sobretudo à necessidade que
elas têm de maiores períodos de internação e cuidados
intensivos após o nascimento. Este contexto favorece a
orientação e o suporte às famílias para práticas
alimentares saudáveis e para o cuidado, sobretudo no
que se refere à prática da amamentação(21). Além disso,
supõe-se que estes bebês, em razão de sua maior
vulnerabilidade, sejam acompanhados com maior
frequência, sendo possível o diagnóstico e a intervenção
precoce a desvios de normalidade.
Já o peso insuficiente ao nascer (PIN), representa
um importante fator de risco para múltiplos problemas
de saúde para a criança, como doenças infecciosas
(sobretudo diarréia), infecções respiratórias agudas e
atraso no crescimento e desenvolvimento, além de uma
taxa excessiva de mortalidade infantil(19,22).
Entre os nascidos vivos no município, em 2007, os
bebês com peso insuficiente ao nascer representaram
25,1%, sendo expressivamente maior que os com BPN
(8,7%)(9). Portanto, embora o PIN não seja um critério
de inclusão no PVBR, é importante que seja devidamente
observado e valorizado, já que tem se apresentado em
proporção considerável entre os bebês incluídos no
programa.
O critério de risco “presença de anomalia congênita”
apresentou associação estatística com o ganho ponderal
menor que o esperado durante o 1º trimestre. Algumas
anomalias congênitas, como a fenda lábiopalatal, quando
não associadas a síndromes genéticas, embora não
modifiquem o potencial de crescimento genético normal
da criança, interferem significativamente no estabelecimento
da amamentação e na absorção dos nutrientes nos
primeiros meses de vida, tornando-se um fator
desencadeante do déficit de crescimento nesse período(23).
Quanto à Síndrome de Down, é importante advertir
que crianças com essa anomalia genética geralmente
apresentam disfunções da tireoide e hipotonia muscular,
o que pode determinar a composição corporal e o ganho
de peso esperado diferentes dos considerados
normais(24), sendo imprescindível considerar essas
547Bebê de risco: acompanhando o crescimento infantil no primeiro ano de vida
Acta Paul Enferm 2011;24(4):541-9.
características na avaliação do crescimento dessas crianças.
Ademais, ter uma criança portadora de anomalia
congênita pode gerar nos pais e na família dificuldades
para prestar os cuidados à criança em casa. Asituação
remete à necessidade de oferecer aos pais as orientações
necessárias, antes da alta do bebê e durante seu
seguimento, contemplando as particularidades da criança
e suas necessidades, de modo a suprimir as dúvidas em
relação ao cuidado a lhe ser dispensado.
A idade materna e a escolaridade como fatores
intervenientes do crescimento infantil
O segundo critério de risco responsável por incluir os
bebês no PVBR foi a idade materna menor que 18 anos.
Vale ressaltar que a gestação na adolescência é considerada
por alguns autores, um marcador de risco para
prematuridade, BPN e baixa vitalidade, configurando-se
em duplo risco àquelas crianças geradas por mães
adolescentes(25). Mas, neste estudo, essa condição de risco
(idade materna menor ou igual a 18 anos) apareceu de
forma isolada, podendo-se inferir que, não obstante os
aspectos biológicos e maturacionais, este fator possa se
configurar em condição de risco, também em virtude
das repercussões sócioemocionais da gravidez e
maternidade nesta fase de vida. Há, portanto, que
considerar o fato de se tratar de uma população especial,
que precisa de atenção especializada que leve em
consideração a fase de vida em que se encontra,
demandando ações que propiciem a resolução de
carências educativas e psicoemocionais que possam
influenciar o cuidado futuro a ser dispensado a seu filho.
Estudos reiteram que as condições sócioeconômicas
da mãe associam-se ao estado nutricional da criança.
Condições adversas como a maternidade na
adolescência, baixa escolaridade, baixa renda per capita e
precárias condições de moradia e saneamento interferem
na compreensão e na prática dos cuidados infantis,
potencializando os riscos nutricionais(2,26).
Na presente pesquisa, tanto o período de escolarização
menor que oito anos como a idade materna menor que 18
anos apresentaram associação estatística com o crescimento
linear abaixo de esperado no 2º semestre. Além disso, a
proporção de bebês que apresentou ganho de peso
insuficiente tanto no 2º trimestre como no 2º semestre,
assim como aqueles que apresentaram crescimento linear
abaixo do esperado no 2º trimestre foi mais acentuada
entre aqueles cujas mães eram adolescentes.
Esses achados corroboram os resultados do estudo
publicado,em 2007, que demonstrou que, com um ano
de idade, os filhos de mães adolescentes apresentaram
peso e índice de massa corpórea inferiores aos
encontrados no grupo controle (filhos de mães não
adolescentes), não sendo observadas diferenças no
desenvolvimento neuropsicomotor(27). Em outro estudo
de revisão realizado em 2004, foi possível observar que
a baixa escolaridade materna tem contribuído
significativamente para o retardo de crescimento das
crianças, estando associada à mortalidade infantil,
internações hospitalares e indicadores antropométricos
(peso/idade e altura/idade)(2).
O comportamento do ganho ponderal e de
crescimento linear dos bebês de risco, filhos de mães
adolescentes e/ou com baixa escolaridade ao longo do
primeiro ano de vida, sugerem a necessidade de melhor
discutir as questões relacionadas ao aleitamento materno
exclusivo versus introdução de alimentos
complementares, na perspectiva da capacidade dessas
mães para lidar com esse processo de transição alimentar.
Avaliação do crescimento cefálico e
repercussões sobre o acompanhamento de risco
desenvolvimental
No que se refere à avaliação do crescimento cefálico,
embora não tenha sido encontrada nenhuma associação
estatística referente a essa variável, em todos os momentos
estudados houve proporções consideráveis de bebês com
crescimento do PC abaixo do esperado. Ressalta que a
medida do PC é muito importante, especialmente, no
primeiro ano de vida, por indicar indiretamente o
crescimento da massa encefálica(5). É um indicador de
saúde importante, já que a detecção de medidas acima
ou abaixo a dois desvios-padrões, pode estar relacionada
a neuropatologias como microcefalia (de causa genética
ou ambiental) e hidrocefalia, necessitando, desta forma,
melhor avaliação e encaminhamento(4).
Deste modo, tal achado merece certamente um olhar
mais atento dos serviços de saúde, em especial, no que
tange aos bebês incluídos no PVBR, diante de resultados
observados em outras pesquisas, nas quais o crescimento
inadequado do PC associou-se a resultados anormais
na avaliação do desenvolvimento aos 12 meses de
idade(28). É importante lembrar ainda que bebês de risco
apresentam diversos fatores que os predispõem à
alteração do crescimento cerebral, como por exemplo,
a prematuridade, o BPN e maior risco de infecções.
Ressalta que, o período de maior aceleração do
crescimento cerebral estende-se desde a 30º semana de
gestação até, pelo menos, o final do segundo ano de
vida, e ao final do primeiro ano, este pode atingir cerca
de 83,6% do tamanho do cérebro adulto(29). Durante
esse período, há maior probabilidade de risco de dano
permanente(29), sendo imprescindível o acompanhamento
da evolução do PC durante todo o período.
Análise multifatorial do risco
Os deficits de peso, estatura e PC no 2º trimestre
encontrados neste estudo podem estar associados a alguns
fatores intervenientes. O final do 2º trimestre é marcado
548 Sassá AH, Higarashi IH, Bercini LO, Arruda DC, Marcon SS.
Acta Paul Enferm 2011;24(4):541-9.
pelo período que inicia a transição alimentar, pela inclusão
de alimentação complementar. Deficits de estatura ou
mesmo ponderais, nesta fase, podem estar relacionados
com dieta deficiente em quantidade e/ou qualidade, ou
com dificuldades no processo de adaptação a novos
alimentos, sabores e texturas. Nos países em
desenvolvimento, em geral, o retardo de crescimento
inicia-se entre quatro e seis meses de vida, quando ocorre
a substituição do aleitamento materno por alimentos de
baixo valor nutricional e frequentemente, contaminados,
com consequente vulnerabilidade para infecções,
sobretudo as diarreicas. Assim, há que considerar esta
fase, como de maior vulnerabilidade em muitas famílias
que acompanham seus bebês de risco, decorrente do
surgimento de dúvidas e inseguranças na condução dos
cuidados com a introdução de novos alimentos na dieta
desses bebês, possibilitando a ocorrência de deficits
nutricionais e outros riscos que interfiram no crescimento.
Deste modo, a avaliação do crescimento dos bebês
de risco, de forma global, ou de modo particular (peso,
estatura ou PC), deve abarcar a análise multidimensional
do processo de crescimento, em que pesem não apenas
os aspectos biológicos e maturacionais específicos a
cada condição de risco, mas também os aspectos
contextuais e de adaptação do bebê e sua família neste
percurso evolutivo.
CONCLUSÃO
Neste estudo, a maternidade na adolescência, a baixa
escolaridade, a presença de anomalia congênita e o fato
de o bebê ter nascido a termo e/ou com peso adequado
destacaram-se como fatores associados com desvios na
evolução do crescimento dos bebês de risco em estudo.
A constatação de que bebês nascidos prematuros e/ou
com baixo peso representou uma proporção considerável
entre aqueles com alterações no crescimento ao longo
do primeiro ano de vida, sugere a necessidade de medidas
de acompanhamento diferenciado, de modo à proteção
destes contra o crescimento insatisfatório.
O 2º trimestre foi o período com maior frequência
de discrepâncias referentes ao crescimento esperado, e
as alterações nesse período apresentaram-se associadas
com à idade materna menor que 18 anos, à idade
gestacional ao nascer maior que 37 semanas e ao peso
de nascimento maior que 2.500g.
O fator de risco ao nascer é definido em termos da
condição que se relaciona diretamente com a
possibilidade de uma criança desenvolver sequelas em
seu crescimento e desenvolvimento ao longo de seu
primeiro ano de vida. Sobretudo, durante o 2º trimestre,
ocorrem múltiplas mudanças na vida e na rotina do
bebê, por ser o período onde ocorre a introdução de
outros alimentos e a avaliação da aceitação alimentar,
além do desaparecimento de alguns reflexos primitivos
e o surgimento de movimentos voluntários, melhora
do equilíbrio e da interação com o meio, entre outros.
Em uma população considerada de risco, o vivenciar
deste diagnóstico leva os pais e a família, muitas vezes, a
desenvolverem um sentimento de profunda insegurança
quanto às condutas a serem tomadas e a seu próprio
futuro como unidade familiar.
Dessa forma, além da adoção de medidas
preventivas durante o pré-natal e parto visando a
diminuir a ocorrência dos riscos, é importante que a
família e seu bebê, quando constatada a condição de
risco, sejam acompanhados e atendidos integralmente,
de forma a suprir suas necessidades, por meio de
orientação, planejamento e implementação de ações
conjuntas, que lhes confiram o devido suporte educativo-
assistencial e os capacitem para a promoção do
crescimento e desenvolvimento adequado de seus bebês
de risco. O propósito é o de instrumentalizar suas
famílias, suprindo com cuidados individualizados, as
necessidades e lacunas desenvolvimentais impostas por
suas condições.
Considerando esse contexto, vislumbra-se o potencial
da atenção básica, como estratégia capaz de prover ações
de promoção da saúde e intervenções precoces e efetivas,
minimizando os riscos de danos neurológicos ao indivíduo
e buscando o desenvolvimento pleno das potencialidades
desta clientela.
Acredita-se que os resultados desta pesquisa possam
contribuir para a ampliação do corpo de conhecimento
da enfermagem e para sustentação do planejamento de
ações que favoreçam o crescimento adequado na
população de bebês de risco. Entretanto, não se pode
deixar de considerar as limitações deste estudo, ressaltando
a importância de desenvolver novas pesquisas,
especialmente, de caráter intervencional, a fim de propor
a reorganização da assistência prestada e potencializar a
atuação do enfermeiro com essas crianças e suas famílias.
AGRADECIMENTO
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq), Edital MCT/CNPq
15/2007 – Universal, pelo financiamento da pesquisa.
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