FICHA DE AVALIAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA VENOSA

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IDENTIFICAÇÃO 
Nome: 
Sexo: Cor: Peso: Altura: IMC: 
Estado Civil: Profissão: 
Endereço: 
Cidade: Estado: 
Telefone: 
Médico acompanhante: 
Diagnóstico Médico: 
Diagnóstico Fisioterapêutico: 
Data da avaliação: 
Início do tratamento: 
 
HISTÓRIA CLÍNICA 
Queixa principal: 
 
 
História Pregressa: 
 
 
Histórico Familiar: 
 
 
Medicações: 
 
 
Condições de Moradia: 
 
 
AVD’s e nível de Independência: 
( ) Fumante ( )Ex-fumante ( )Nunca fumou ( )Etilismo ( )Obesidade 
( )Sedentarismo 
( ) Gestação n°____ ( )Anticoncepcional ( )Hormonioterapia 
( )Antecedentes neoplásicos ( )Imunossupressores ( )Trauma nos MMII 
( )Imobilização prolongada com gesso ou tração ( )Cirurgias de longa duração 
( ) Permanência prolongada no leito 
 
DOENÇAS ASSOCIADAS 
( )DM ( )HAS ( )ICC ( )TVP Prévia 
 
SINAIS VITAIS 
Temperatura: 
FC: 
PA: 
FR: 
 
EXAME FÍSICO 
INSPEÇÃO 
( )Edema ( )Hiperpigmentação da pele ( )Celulite ( )Eczema ( )Úlcera 
( )Varizes ( )Infecções ( )Erisipelóide ( )Dermatofibrose ( )Hemorragias 
( ) Hiperidrose ( )Micose digital ( )Linfedema 
Trofismo: 
Condições de Higiene: 
Alterações posturais: 
Observação do arco plantar: 
 
PALPAÇÃO 
Temperatura: 
Tônus muscular: 
Umidade: 
Pulsos periféricos: 
Edema: Sinal de Cacifo: Local: 
 
FORÇA MUSCULAR 
Grau: ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 
 
PERIMETRIA: 
 
 
 
GONIOMETRIA: 
 
 
 
MARCHA: 
( )sem apoio ( ) com apoio Qual: 
( )Claudicação intermitente venosa ( )não deambula 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 
 
OBSERVAÇÕES 
 
 
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: