ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
CAMPUS AVANÇADO GOVERNADOR VALADARES
INSTITUTO CIÊNCIAS DA VIDA
DEPARTAMENTO DE FARMÁCIA
JÚLIA BARBOSA GIL 
LARYSSA LOPES SILVA
STTEPHANNE KATIELY SILVA DE PAULA
TAINARA SOARES DOS SANTOS
VANUZA FLORÊNCIO
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES
 Orientadora: Profa: Dra: Eulilian Dias Dra.: Waneska Alves
GOVERNADOR VALADARES
2018
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
CAMPUS AVANÇADO GOVERNADOR VALADARES
INSTITUTO CIÊNCIAS DA VIDA
DEPARTAMENTO DE FARMÁCIA
JÚLIA BARBOSA GIL
LARYSSA LOPES SILVA
STTEPHANNE KATIELY SILVA DE PAULA
TAINARA SOARES DOS SANTOS
VANUZA FLORÊNCIO
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES
Atividade desenvolvida na disciplina Saúde Coletiva e Epidemiológica, como requisito parcial para aprovação, a ser entregue no dia 07/12/2018.
GOVERNADOR VALADARES
2018
RESUMO
Este trabalho foi elaborado para fazer uma abordagem a respeito A incidência da hanseníase em Governador Valadares nos anos 1980 propiciou à cidade tornar-se uma das pioneiras na introdução da Poliquimioterapia. O objetivo aqui é compreender as relações entre as políticas de saúde da Hanseníase configuraram uma trajetória de repercussões sociais que estão ligadas à implementação de políticas rigorosas, instituídas pelos governos e médicos especialistas da área, caracterizadas pelo isolamento, tratamentos dolorosos e de pouca eficiência (até a década de 1940) e pelo estigma e preconceito históricos. Diante dos contextos históricos da saúde pública no Brasil e do conhecimento de algumas políticas públicas da Hanseníase que determinaram seu controle no país, pontuar-se-á a Hanseníase na cidade de Governador Valadares/MG. Este município, situado no leste do Estado de Minas Gerais, na região do Vale do Rio Doce. A intenção, portanto, é aproximar os leitores do quadro epidemiológico atual do município, e como a doença se caracteriza em regiões subtropicais.
ABSTRACT
This work was elaborated to make an approach regarding the incidence of leprosy in Governador Valadares in the years 1980 gave to the city to become one of the pioneers in the introduction of Poliquimioterapia. The objective here is to understand the relationship between leprosy health policies and a path of social repercussions that are linked to the implementation of strict policies, instituted by governments and specialists in the field, characterized by isolation, painful and the 1940s) and historical stigma and prejudice. In view of the historical contexts of public health in Brazil and the knowledge of some public policy of leprosy that determined its control in the country, leprosy will be scored in the city of Governador Valadares / MG. This municipality, located in the east of the State of Minas Gerais, in the Vale do Rio Doce region. The intention, therefore, is to bring readers closer to the current epidemiological picture of the municipality, and how the disease is characterized in subtropical regions.
Sumário
1.Introdução	5
2.Epidemiologia do Evento	6
2.1.Epidemiologia do Evento da Hanseníase no mundo	6
2.3. Epidemiologia do Evento em Minas Gerais	9
2.3. Epidemiologia do Evento em Governador Valadares	10
3. Metodologia	12
3.1. Área do estudo	12
3.2. Critérios de Inclusão	12
3.3. Critérios de Exclusão	12
3.4. Fontes de Dados	12
3.5. Variáveis de Estudo	12
3.6. Método para análise dos dados	13
4. Situação Epidemiológica Atual	13
5. Resultados e Discussão	18
5.1. Indicadores de Morbimortalidade	20
5.1.1. Incidência da Hanseníase em Governador Valadares:	20
5.1.2. Prevalência da hanseníase em Governador Valadares:	21
7. Considerações finais	23
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	25
1.Introdução
A Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa crônica causada pelo M. leprae. Taxonomicamente, o M.leprae pertence à ordem Actnomycelalis e família Mycobaderiacene, posssui forma de bacilo reto ou levemente encurvado, com extremidade arredondadas, tamanho médio entre 0,3 e 0,5 µm de diâmetro e 4,0 a 7,0 µm de comprimento. Obacilo de Hansen é um patógeno intracelular obrigatório, o qual pode ser observado formando aglomerados ou globais, em arranjos paralelos, a temperatura ótima de crescimento é de aproximadamente 30°C e, portanto, a bactéria tende a invadir áreas mais frias do corpo, como queixo, maçãs do rosto, orelhas, joelhos e extreminadades distintas (MONOT et al, 2005).
O M. leprae tem alto poder infectante e baixa patogenicidade. O microrganismo se multiplica lentamente. Sua transmissão ocorre através do contato direto com pacientes bacilíferos, a partir de gotículas de aerossol e, mais raramente, por contato direto. O principal local de incubação é o nariz. Os bacilos são viáveis por pelo menos sete dias em secreções nasais secas, traumas na pelo pode ser um meio de entrada do microrganismo. O M. leprae invade nervos periféricos com predileção pelas células de Shwann e pele, também comprometem vias aéreas superiores e olhos, podendo causar comprometimento irreversível da função dos nervos como degeneração axonal, fibrose aumentada, desmielinização e deficiência crônica (AHW, 2005; GOMES; FRADE; FOSS, 2007).
Ao longo dos tempos a hanseníase apresentou características de uma doença com forte presença histórica e social, no período histórico da doença as pessoas com essa enfermidade enfrentaram o preconceito, o estigma e o isolamento social. Isso ocorreu devido à falta de informação que por muitos anos existiu sobre o agente etiológico, os sinais, os sintomas e via de transmissão da doença, o que também dificultou a identificação do agente patológico, o tratamento e seus agravos (GOMES et al., 2015).
Em 1991, a Assembleia Mundial de Saúde decidiu “eliminar a Hanseníase como um problema de saúde pública” até o ano 2000. Eliminação foi definida como a redução da prevalência global da doença para menos de 1 caso por 10.000 habitantes. Atualmente, a carga global de casos da Hanseníase mundial reduziu em aproximadamente 90% quando comparada as duas últimas décadas, obtendo-se uma diminuição de 37,8% na incidência da doença no Brasil, entre 1998 e 2003. No Brasil as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste persistem como áreas endêmicas, apenas a região Sul, atingiu a meta de eliminação da doença (MIRANZI et al, 2010).
O Brasil é o maior responsável pela endemia da Hanseníase no continente americano, correspondendo mais de 90% dos casos nas Américas, ocupando o primeiro lugar em número absoluto de casos de Hanseníase no mundo com quase 40.000 diagnósticos no ano de 2008.Em 2010, o panorama epidemiológico mostrou o Brasil com um coeficiente de prevalência da MH de 1,56 casos por 10 mil habitantes e coeficiente geral de detecção de 18,2 casos por 100 mil habitantes, considerado médio conforme padronização oficial. A Hanseníase é uma doença de notificação compulsória e está contemplada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação(SINAN), após confirmação de diagnóstico (PEDRO et al, 2009; MIRANDA et al, 2010).
Atualmente o diagnóstico de casos baseia-se essencialmente em sinais clínico e histórico epidemiológico, é realizado exames gerais e dermatoneurólogico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos, com alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas. A transmissão é acometida principalmente pelas vias áreas superiores, por meio de contato próximo e prolongado de uma pessoa suscetível ao bacilo. O Sistema Único de Saúde disponibiliza o tratamento poliquimioterápico (PQT), recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que é a associação de Rifampicina, Dapsona e Clofazimina (GOMES et al, 2015).
2.Epidemiologia do Evento
2.1.Epidemiologia do Evento da Hanseníase no mundo
A hanseníase trata-se de uma das doenças mais antigas que afligem a humanidade. Apesar do avanço da medicina, a doença segue como problema de saúde pública importante em todo o mundo até os dias de hoje, comomostra o quadro a seguir (OMS, 2014).
Quadro 1- Taxas de prevalência registradas no final de 2014 e número de novos casos detectados durante 2014, por regiões da OMS.
	Regiões da OMS
	Prevalência registrada N(taxa/10.000)
	Número de novos casos N(taxa/100.000)
	África
	19.968
	18.597
	Américas
	29.967
	33.789
	Mediterrâneo Oriental
	2.212
	2.342
	Europa
	-
	-
	Ásia Sul-Oriental
	119.478
	154.834
	Pacifico Ocidental
	3.926
	4.337
	Total
	174.554
	213.899
Fonte: Estratégia global, OMS,2016
Segundo a organização Mundial de Saúde (OMS) 94% dos pacientes notificados em 2014 eram habitantes de 13 países: Bangladesh, Brasil, República Democrata do congo, Etiópia, Índia, Indonésia, Madagascar, Mianmar, Nepal, Nigéria, Filipinas, Sri Lanka e Republica Unida da Tanzânia, como mostra o quadro 2(OMS, 2014)
Quadro 2- Taxas de prevalência registradas no final de 2014 e número de novos casos detectados durante 2014, por região da OMS.
	Regiões da OMS
	Número de casos novos
	Prevalência de casos por 10.000 habitantes
	Índia 
	135.485
	0,66
	Brasil
	25.218
	1,09
	Indonésia 
	16.826
	0,69
	Congo
	3.742
	0,53
	Etiópia 
	3.692
	0,36
	Nepal
	3.054
	0,88
	Bangladesch
	3.000
	0,19
	Mianmar
	2.609
	0,47
	Siri Lanka
	1.977
	1,01
	Madagascar
	1.780
	0,84
	Filipinas
	1.721
	0,41
	Nigéria 
	1.362
	0,73
	Tanzânia 
	247
	0,33
Fonte: Organização Mundial de Saúde. 2014.
De acordo com a OMS, Índia, Brasil e Indonésia — notificam mais de 10.000 novos pacientes anualmente. Juntos, esses três países representam 81% dos pacientes recém-diagnosticados e notificados no mundo (MONOT, et al.2005).
2.2. Epidemiológico do Evento no Brasil
 No Brasil as regiões que apresentam maior índice de casos de hanseníase são as regiões Centro-Oeste, Nordeste e Norte. Segundo o SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação), estas regiões apresentaram no ano de 2017 elevadas taxas no valor de 33,84; 20,58 e 28,82 respectivamente, em comparação com as regiões Sudeste e Sul (4,34 e 2,62). Os estados de Mato Grosso, Tocantins e Maranhão são as três unidades da federação com a maior constatação de hanseníase no país, segundo informou o Ministério da Saúde (BARBOSA et al., 2014). Como mostra o gráfico a seguir:
Gráfico 1- Taxa de detecção da hanseníase em regiões do Brasil.
Fonte: SINAN/SVS-MS.
 Segundo o sistema de informações SINAN, tais estados descritos no gráfico acima, apresentaram uma taxa de prevalência de hanseníase por 10,000 habitantes em 3,10 para Norte; 2,15 o Nordeste e o Centro-Oeste com a maior taxa no equivalente a 3,59. O Brasil tem em uma taxa de prevalência de cerca de 1,35/10.000 habitantes, o que caracteriza um percentual elevado em número de casos registrados.
As regiões que apresentam maior índice de casos de hanseníase são as regiões Centro-Oeste, Nordeste e Norte. Segundo o SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação), estas regiões apresentaram até o ano de 2017 elevadas taxas no valor de 38%; 23% e 32 % respectivamente. (BARBOSA et al., 2014; PEDRO et al., 2009). Abaixo segue o gráfico indicando o percentual de casos constatados de hanseníase para os estados das respectivas regiões mencionadas anteriormente:
Gráfico 2 - Taxa de detecção de casos de Hanseníase nas Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
Fonte: SINAN/SVS-MS.
O gráfico de pizza demonstra que, o estado do Mato Grosso possui o maior índice de casos detectados, correspondendo a 14% em relação aos demais estados, em seguida encontra–se o Tocantins (12%) e o Maranhão com 9% de casos constatados.
2.3. Epidemiologia do Evento em Minas Gerais
Segundo dados registrados nos últimos 8 anos, no Estado de Minas Gerais foram notificados cerca de 1300 casos novos a cada ano. Somente no ano de 2016, foram registrados 1.106 novos casos, sendo distribuídos por todo Estado, com maior índice nas divisas de Minas Gerais com os Estados de Espirito Santo, Bahia e Goiás (PEDRO et al,2009)
A distribuição da hanseníase em MG apresenta-se de forma bastante heterogênea sendo:45 municípios hiperendêmicos, 56 de muito alta endemia, 74 de alta endemia, 121 de media endemia e 22 de baixa endemia. Dentre os municípios hiperendêmicos destacam-se os apresentados no gráfico a seguir (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2018).
Gráfico 3-Taxa de notificação de hanseníase por município de MG-2018.
Fonte:SINAN/CPDE/DASS/SVEAST/SubVPS/SESMG.
Até o presente momento, foram confirmados no estado de Minas gerais 1.908 casos de Hanseníase. Os municípios mineiros com os maiores número de casos confirmados de Hanseníase foram: Uberlândia correspondendo a 418, seguido por Belo Horizonte com 126 e Governador Valadares com 97 casos.
2.3. Epidemiologia do Evento em Governador Valadares
 O município em questão, como demonstrado anteriormente, é um dos três principais municípios de Minas Gerais que possui um grande número de casos confirmados de hanseníase. Como se sabe, a hanseníase é uma doença que pode acometer ambos os sexos feminino e masculino, assim como qualquer idade em áreas endêmicas (MS, 2018).
 As formas de transmissão deste desfecho ainda não estão devidamente esclarecidas, mas acredita-se que o contágio pode ser direto, de uma pessoa para outra, de convívio íntimo e prolongado. Outro fator associado é o clima, segundo Opromolla, o clima quente e úmido, condição típica dos trópicos. O clima da região de Governador Valadares é classificado como do tipo tropical subquente e subseco, essa categoria é marcada por uma estação seca bem acentuada compreendida entre junho e agosto. (PMGV, 2015). Levando esse fato em consideração é possível estabelecer uma associação entre o grande números de casos notificados e a região de estudo, uma vez que além da forma de transmissão pessoa à pessoa, existe o clima como uma alternativa de transmissão. 
 Segundo, Magalhães & Rojas, outros fatores associados à distribuição espacial da hanseníase, de modo geral, podem se agrupar em naturais e sociais. Entre as premissas naturais, encontram-se o clima como um dos principais dentre estes, o relevo, tipos de vegetação e determinados ecossistemas. Entre as premissas sociais, destacam-se condições desfavoráveis de vida, desnutrição, movimentos migratórios e outras.
 No ano de 2017 foram notificados cerca de 60 casos novos em GV, dando uma taxa de detecção no mesmo ano mencionado de 21,10 (SINAN, 2018). A fim de identificar e tratar pessoas com a doença, além de sensibilizar a população e desmistificar o preconceito, é realizado pela Prefeitura no de 25 de janeiro a 5 de fevereiro, a Quinzena Municipal de Combate à Hanseníase de Governador Valadares, conhecido como Janeiro Roxo (PMGV, 2018).
 Na ocasião são feitas ações de educação em saúde, com orientações que vão desde a divulgação dos sinais e sintomas até o tratamento, cura e reabilitação física e social nas salas de espera das unidades de saúde e do Creden-pes, e também, blitz, palestras em escolas, caminhadas e muito mais. Ressalva que cada unidade de saúde estabelece seu cronograma como achar proveitoso (PMGV, 2018).
3. Metodologia
Este trabalho trata-se de um estudo descritivo quantitativo. A pesquisa será realizada através de levantamento de dados estatísticos e informações coletadas em pesquisas bibliográficas, sites do Ministérios da Saúde, Secretaria de Saúde do município de Governador Valadares com informações de notificações de casos de hanseníase no município. 
3.1. Área do estudo
Município de Governador Valadares. É um município brasileiro com clima caracterizado como quente semiúmido, localizada no interior de Minas Gerais na região Sudeste do país, no Vale do Rio Doce,com população estimada de 278. 685 mil habitantes em 2018 (IBGE, 2018).
3.2. Critérios de Inclusão
Serão incluídos na pesquisa, casos de notificação que o correram no município de Governador Valadares no período de 2014 a 2017, em indivíduos de ambos os sexos.
3.3. Critérios de Exclusão
Serão excluídos indivíduos com idade inferior a 20 anos. 
3.4. Fontes de Dados
Os dados foram obtidos no SINAN-NET- Sistema de informação deAgravos de Notificação, provenientes das fichas de notificações compulsórias, que consistem em um formulário padronizado com informações sociodemográficas e clínicas preenchidas por profissionais de saúde, disponibilizados pelo DATASUS- Departamento de Informática do SUS, Ministério da Saúde e também fontes literárias.
3.5. Variáveis de Estudo
As variáveis desse estudo foram determinantes para o enriquecimento de informações contempladas no trabalho, dentre elas, sexo, idade, Região Saúde Residência, Zona de residência, Modo de detecção da doença, nível de escolaridade, com impacto socioeconômico.
3.6. Método para análise dos dados
Para análise descritiva, foram selecionadas as variáveis segundo registros de casos por ano e região de saúde. Calcularam-se os indicadores preconizados pelo Programa Nacional para Avaliação e Monitoramento da Hanseníase: coeficiente de detecção de casos novos, por 100 mil habitantes, na população geral (indica a magnitude da hanseníase em uma área); coeficiente de detecção em população com idade acima de 20 anos de idade, por 100 mil habitantes (indica a transmissão ativa da doença).
4. Situação Epidemiológica Atual
 No campo da saúde, os adventos da Epidemiologia e da Estatística, juntamente com o surgimento de epidemias e problemas gerados pela industrialização e urbanização, influenciaram o desenvolvimento de estudos avaliativos voltados para a análise das condições de saúde da população. 
 O advento da Epidemiologia descritiva estuda a distribuição da frequência das doenças e dos agravos à saúde coletiva, em função de variáveis ligadas ao tempo, ao espaço e ao indivíduo, possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico, com vistas à promoção da saúde (ROUQUAYROL, 2000 -Adaptado). O variável espaço no caso da Hanseníase se refere às divisões geopolíticas: país, região, estado e município. Todavia, neste tópico abordaremos como principal variável lugar o município de Governador Valadares. 
 Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. 
 O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da doença, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. 
 Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos. São responsáveis, também, pelo estigma e preconceito contra a doença. Segundo o ministério da Saúde, a hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianças (DAXBACHER & FERREIRA, 2015).
 No território brasileiro, a hanseníase distribui-se de forma heterogênea, sendo os principais estados endêmicos: Mato Grosso, Pará, Maranhão, Tocantins, Goiás, Rondônia e Bahia. Minas Gerais está localizado em uma área de cluster (WHO, 2016) onde se verificam regiões de elevada endemicidade, dentre elas Governador Valadares, município hiperendêmico localizado às margens do Rio Doce (BRASIL, 2010).
Governador Valadares é um dos municípios mais populosos do estado de Minas Gerais, com 263.689 habitantes, sendo a grande maioria residente em área urbana. Possui extensão geográfica de 2.342 km2 e densidade populacional de 112,58 habitantes/km2 (IBGE, 2010). Para se entender a situação epidemiológica atual do desfecho Hanseníase, vale fazer um contexto histórico sobre a região em questão. 
 O processo histórico de ocupação do Vale do Rio Doce aponta para um contexto de mobilidade humana (migração) e de enfrentamento às doenças endêmicas, em certa temporalidade (1903-1960) e para uma espacialidade específica (Rio Doce, EFVM e floresta tropical). No que diz respeito à temporalidade, 1903 marca o início da construção da ferrovia e 1960 o fim do convênio entre os governos brasileiro e norte-americano (firmado para sustentar a atuação do Serviço Especial de Saúde Pública-SESP). É também a década do último Censo do IBGE, em que os indicadores sociais e econômicos apresentavam elevação em relação ao decênio anterior.[1]
As condições sanitárias dessa região foram citadas como responsáveis pelo atraso da construção da ferrovia (EFVM), depois de sua retomada após a I Guerra Mundial, já que o impaludismo dizimava os seus trabalhadores, que eram assistidos pelo médico da própria empresa.[2] Nas décadas entre 1900 e 1930, o serviço de saúde era precário, o atendimento era realizado por dentistas e farmacêuticos práticos. Poucos médicos formados chegavam à região, em oposição à crescente presença de endemias e baixas condições de saneamento, aliadas ao crescimento urbano desordenado.[3]
 Hanseníase, em Governador Valadares, tem seu primeiro registro na Ficha Epidemiológica e Clínica (FEC) 001 que data de 1935, preenchida e assinada pelo médico Josefino Aleixo. Atualmente, a ficha encontra-se nos arquivos do CREDEN-PES.[4] Nota-se que as políticas de saúde voltadas para a lepra, nesse período, foram relacionadas ao combate e ao controle da expansão da doença, com ênfase aos leprosários, dispensários e preventórios, ações implementadas pelo SNL. Observando a historiografia da saúde no município, nesse período, a estrutura organizacional do setor não era bem definida. Tem-se conhecimento de que os médicos vinham de outras localidades do Estado, em determinados períodos, para realizarem os atendimentos necessários.
Embora Governador Valadares não tenha sido sede de leprosários, a prática de isolamento repercutiu por aqui, pois muitos pacientes foram forçosamente levados, conforme relato do doutor Waldemar Marcus, chefe da Unidade Sanitária no período de 1949 a 1951: “existia, na composição da Vitória Minas um ‘vagão sanitário’ onde eram levados os ‘leprosos’ para a Colônia Santa Izabel. O vagão era o último para que não se misturassem com outras pessoas. Não retornavam aos seus lares.[5]
Com a criação dos Centros Regionais de Saúde do Estado de Minas Gerais, em 1976, as atividades relacionadas à Hanseníase foram expandidas por intermédio da Policlínica Estadual e, em 1977, para o Centro Regional de Saúde de Governador Valadares. O relatório sobre o controle da Hanseníase em Minas Gerais, em 1982, apontava o comportamento endêmico da Hanseníase e o considerava grave, pois abrangia todo o território mineiro, e a prevalência de 5 doentes a cada 1.000 habitantes conferiu o status de hiperendemicidade e, ainda, sugeriu que seu controle estava deficiente no município.[6]
Tal relatório atribui essa deficiência à descentralização das ações, ainda em fase de desenvolvimento para os níveis regionais e locais; o pequeno envolvimento dos médicos generalistas; o comprometimento de treinamentos e capacitações profissionais por questões financeiras e administrativas; o distanciamento das diversas instituições médico-educacionais, assistenciais e profissionais na organização do combate à endemia e o fator estigma como obstáculo de expansão do programa.
Nesse contexto de descentralização e regionalização, as ações de controle da Hanseníase, na década de 1980, em Governador Valadares, eram assim distribuídas nos serviços de saúde, de acordo com a estrutura: a) na rede municipal, não eram realizadas ações de Hanseníase; b) na rede estadual (01 Policlínica e 06 Centros de Saúde nos bairros), eram executadas ações como diagnóstico, tratamento e exames de pacientes, familiares e comunidade; c) na FSESP (01 Unidade Básica – Setor de Dermatologia Sanitária e 08 Unidades tipo L1 – nos bairros e zona rural) o atendimento era completo e parcial, respectivamente; d) e nos consultórios particulares se executavam algumas ações.[7]
Foi neste contexto, com apresentação de número elevado de doentes de Hanseníase em Governador Valadares que o município foi classificado como endêmico, em 1987, e o credenciou como uma unidade-piloto para implantação da PQT aos pacientes ali assistidos[8].A poliquimioterapia (PQT) padrão OMS, combinando vários medicamentos com administração associada, é um tratamento simples, relativamente barato e bem aceito pelas pessoas que dele necessitam. Ele interrompe a cadeia de transmissão, fazendo com que seja possível a eliminação da doença e a prevenção da ocorrência de incapacidades físicas. Sua ação eficiente vem reduzindo a prevalência global da doença sendo possível garantir sua cura, reduzindo, assim, o grande e histórico estigma ligado ao seu portador e sua discriminação e exclusão social (MS, 2001). 
Atualmente, a rede municipal de atenção à hanseníase é composta principalmente pelo Hospital Municipal de Governador Valadares, pelo Centro de Referência em Doenças Endêmicas e Programas Especiais (Credenpes) Dr. Alexandre Castelo Branco e pelas unidades básicas de saúde distribuídas entre as regiões sanitárias do município (RODRIGUES, 2012).
O Credenpes, como unidade de atenção secundária, é referência para quatro programas de doenças endêmicas da região, sendo elas: a hanseníase, a tuberculose, a leishmaniose visceral e a leishmaniose tegumentar. A estratégia de saúde da família (ESF) foi implantada no município em 1998, tendo ampliado sua cobertura anualmente de forma progressiva. Até dezembro de 2015, Governador Valadares contava com 56 equipes de ESF implantadas, distribuídas pelo território, correspondendo a uma cobertura populacional de 73,88%.
 As ações preventivas, promocionais e curativas que vêm sendo realizadas com sucesso pelas equipes de Saúde da Família, já evidenciam um forte comprometimento com os profissionais de toda a equipe, com destaque nas ações do agente comunitário de saúde, que vivencia, em nível domiciliar, as questões complexas que envolvem a hanseníase. (MS, 2016). 
 Até o presente momento o que se tem são dados da Hanseníase no ano de 2017 sendo notificados cerca de 60 casos novos em GV, dando uma taxa de detecção no mesmo ano mencionado de 21,10 (SINAN, 2018). A fim de identificar e tratar pessoas com o desfecho, além de sensibilizar a população e diminuir o preconceito ao se tratar da doença, é realizado pela Prefeitura no de 25 de janeiro a 5 de fevereiro, a Quinzena Municipal de Combate à Hanseníase de Governador Valadares, conhecido como Janeiro Roxo (PMGV, 2018).
 Na ocasião são feitas ações de educação em saúde, com orientações que vão desde a divulgação dos sinais e sintomas até o tratamento, cura e reabilitação física e social nas salas de espera das unidades de saúde e do Creden-pes, e também, blitz, palestras em escolas, caminhadas e muito mais. Ressalva que cada unidade de saúde estabelece seu cronograma como achar proveitoso (PMGV, 2018).
 Quanto a variável pessoa, estudos revelam que crianças, menores de quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da doença. Há uma incidência maior da doença nos homens do que nas mulheres, na maioria das regiões do mundo. Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterápico, ela deixa de ser transmissora da doença, pois as primeiras doses da medicação tornam os bacilos inviáveis, isto é, incapazes de infectar outras pessoas. Hanseníase continua sendo uma doença bastante prevalente, apesar do crescente aumento de pesquisas desenvolvidas nos últimos anos (DAXBACHER & FERREIRA, 2015). A caracterização da doença por sexo permite indicar diferenças de acesso em termos da capacidade de alcance do programa e da capacidade da população em utilizar os serviços de saúde. Além disso, é possível identificar variações na carga de hanseníase entre os grupos populacionais e também discutir se estão ligadas a processos socioeconômicos, como a diferença de acesso e oportunidades (MS, 2018).
 A meta de eliminação como problema de saúde pública faz parte da política de mesmo nome e que contribuiu para grande avanço na oferta de tratamento curativo, com aumento do acesso aos serviços de saúde, por meio da descentralização das ações de controle para serviços básicos de saúde. A incapacidade de obter cultura do agente etiológico contribuiu para retardar avanços científicos que outros agravos obtiveram. Continua sendo uma doença negligenciada, gerando falta de investimento e atraso nos avanços tecnológicos (DAXBACHER & FERREIRA, 2015). 
 Em virtude de todos esses fatores, e visando o problema não somente como uma doença restrita do município de Governador Valadares, mas em âmbito nacional. Segundo dados da Organização das Nações Unidas o Brasil registrou 11,6% dos casos de Hanseníase no mundo, um elevado número. Em virtude deste fato criou-se um evento para se conscientizar a população acerca desta doença endêmica, o chamado Dia Mundial de Combate à Hanseníase, observado comumente no último domingo de janeiro (MS, 2018). 
 Diante deste cenário, atualmente a Hanseníase 2016-2020 da OMS tem como principal objetivo reduzir a carga da doença. A estratégia pauta-se em três grandes pilares: o fortalecimento do controle e da parceria governamental, o combate da hanseníase e suas complicações, e o enfrentamento da discriminação com promoção da inclusão social. 
 Esses pilares abrangem a detecção precoce de casos, o tratamento imediato com esquema de poliquimioterapia (PQT), o desenvolvimento de pesquisas básicas e o enfrentamento do estigma, promovendo a mobilização e sensibilização junto à comunidade. Diante desse cenário e considerando as recomendações da OMS, a análise epidemiológica segundo sexo é de suma importância para subsidiar processos de elaboração, execução e implementação de políticas públicas para enfretamento da hanseníase.
 Atualmente, o que se observa no Brasil é que, embora haja tendência de eliminação da hanseníase em nível nacional, as disparidades regionais resultam na manutenção da doença circulante. A grande extensão territorial brasileira e as desigualdades socioeconômicas entre regiões têm sido apontadas como os principais motivos dessa discrepância; de fato, as regiões mais pobres se apresentam como as mais endêmicas. (RIBEIRO et al, 2018).
 O Ministério da Saúde alerta para a necessidade de intensificar as ações de vigilância da hanseníase, com maior efetividade no diagnóstico e tratamento da doença, com ênfase nas regiões que apresentam maior concentração de casos no país. Igual ênfase deve ser dada ao monitoramento da situação epidemiológica do país, por meio do contínuo aperfeiçoamento dos sistemas de informação para contribuir com a meta de eliminação da doença como problema de saúde pública. (DAXBACHER& FERREIRA, 2018).
5. Resultados e Discussão 
A relevância deste estudo se dá pela necessidade de compreensão dos aspectos que se interpõem à descentralização das ações de controle de Hanseníase, em Governador Valadares, por tratar-se de um município de elevada endemicidade, pioneiro na implantação do Programa de Controle da Hanseníase, cujos estudos têm evidenciado redução gradativa da detecção de novos casos, diagnóstico tardio e concentração das ações de controle no centro de referência municipal (RODRIGUES, 2012; LANZA, 2014). 
A ampliação dos serviços capazes de identificar e tratar a hanseníase mediante a integração das ações de controle na rede básica constitui-se uma estratégia fundamental para interromper a cadeia de transmissão da doença, uma vez que permite ampliar o acesso da população às unidades de saúde, favorecendo o diagnóstico precoce, o tratamento oportuno dos doentes, a redução de incapacidades físicas e a desmistificação do estigma (WHO, 2015). O êxito da estratégia de descentralização dos serviçoscprevê não só o abastecimento das unidades básicas de saúde com a Poliquimioterapia, mas o fortalecimento dos programas de controle municipais mediante a capacitação dos profissionais da rede básica para a condução do diagnóstico e tratamento, o fortalecimento do sistema de referência e contra-referência, o monitoramento epidemiológico da endemia e o apoio institucional das esferas gestoras (OLIVEIRA, 2014). Vejamos alguns indicadores, frente ao quadro epidemiológico apresentado no município de GovernadorValadares.
Na tabela 1 apresentada, foi demostrado dados em comparação ao ano do diagnóstico frente aos modelos de detecção da doença em estudo, pode-se observar que a maior parte dos casos em estudo foi detectado através do encaminhamento para a unidade de saúde. Observa-se também, que nas fichas de notificações os campos a serem preenchidos, como outras formas de detecção, não são preenchidos corretamente, caracterizando falhas nos bancos de dados com informações sobre o quadro real epidemiológico do município. Vejamos esse resultado na tabela a seguir.
Tabela 1: Notificações por modo de detecção segundo o ano do diagnóstico, em governador Valadares-MG.
	Ano do diagnóstico
	Ign/Branco
	Encaminhamento
	D. E.
	Exame
	Exame Contatos
	Outros Modos
	Total
	2014
	9
	53
	34
	1
	6
	-
	103
	2015
	7
	50
	27
	-
	3
	1
	88
	2016
	12
	61
	33
	1
	2
	1
	110
	2017
	8
	42
	181
	1
	10
	-
	79
	TOTAL
	36
	206
	112
	3
	21
	2
	380
Fonte: SINAN/CPDE/DASS/SVEAST/subVPS/SESMG.
Ign/Branco= Ignorados ou em branco.
D.E. = Demanda espontânea.
Os dados da tabela 2, apresentam resultados sobre o número de casos de Hanseníase confirmados, desde o ano de 2014 a 2017, somando um total de 380 caos para a população residente no município de Governador Valadares.
Tabela 2: Notificações por Região Saúde Residência segundo o ano do diagnóstico, em governador Valadares-MG
	Ano do diagnóstico
	Governador Valadares
	Total
	2014
	103
	103
	2015
	88
	88
	2016
	110
	110
	2017
	79
	79
	TOTAL
	380
	380
Fonte: SINAN/CPDE/DASS/SVEAST/subVPS/SESMG.
Outros dados importantes a se considerar neste estudo, é a taxa de incidência da Hanseníase na população residente de Governador Valadares. Vejamos alguns indicadores epidemiológicos apresentados a seguir.
5.1. Indicadores de Morbimortalidade
5.1.1. Incidência da Hanseníase em Governador Valadares
Tabela 3: Taxa de Incidência de Hanseníase entre o ano de 2014 a 2017, dados para uma população residente de 263,689 habitantes em Governador Valadares( IBGE, 2018)
	Ano
	 Taxa de Incidência de Hanseníase/10.000Habitantes
	2014
	 3,90%
	2015
	3,33%
	2016
	4,17%
	2017
	2,99%
Fonte: SINAN/CPDE/DASS/SVEAST/subVPS/SESMG.
Como pode ser observado ao longo dos anos em estudo a incidência sofreu oscilações, mas quanto ao ultimo ano em questão, 2017, pode se dizer que houve uma diminuição de 31 casos em relação ao ano anterior, o que é um número muito significativo tratando-se de uma doença como a hanseníase. Sabemos que a luta pela diminuição de casos novos e consequentemente um impacto positivo na prevalência tem sido constante e árdua; mas os resultados ainda não são como a OMS espera.
5.1.2. Prevalência da hanseníase em Governador Valadares
Governador Valadares possui uma população de 263689 habitantes (Censo de 2010, fonte IBGE) e um total de 380 casos de hanseníase no período em estudo, 2014 a 2017, a prevalência desta cidade é considerada pois é 1,44 a cada 1000 pessoas, onde o ideal seria a cada 10000. Prevalência alta é reflexo de baixo desenvolvimento socioeconômico e na atenção em saúde, refletido na deficiência gestora dos serviços de saúde local. 
Vejamos alguns indicadores, frente ao quadro epidemiológico apresentado no município de Governador Valadares.
O número de ocorrência de casos de Hanseníase, no ano de 2014 a 2017 se apresenta com um decrescimento favorável, mas se acentua ao sexo masculino, vejamos no gráfico a seguir.
Gráfico 4: Ocorrência de Hanseníase por sexo em Governador Valadares.
Fonte: SINAN/CPDE/DASS/SVEAST/subVPS/SESMG.
No gráfico 4, apresenta dados computados de ocorrências de casos de hanseníase notificados em Governador Valadares correlacionado entre o feminino e masculino, entre os anos de 2014 a 2017. Observa-se que o maior número de notificações desta doença acontece no sexo masculino (205 casos); uma possível explicação para tal fenômeno é os homens terem maior susceptibilidade ao bacilo, tendo mais relações interpessoais e também o fato de que os indivíduos deste sexo tem um menor cuidado com a saúde, e uma frequência menor a consultas médicas e serviços de saúde em geral, comparado as mulheres.
Gráfico 5: Número de casos de Hanseníase em Governador Valadares no ano de 2014 a 2017.
Fonte: SINAN/CPDE/DASS/SVEAST/subVPS/SESMG.
O gráfico 5, apresenta as o número de notificações no município de Governador Valadares relacionado à faixa etária entre 20 anos até 80 e+. Observa-se que a faixa etária com maior número de casos confirmados é entre 50 anos a 64 anos. 
No gráfico 6, foram apresentados dados quantificados com os números de casos notificados de hanseníase em relação ao nível de escolaridade. Percebe-se que o maior índice da doença em estudo ocorreu em pessoas com a escolaridade de 1ª a 4ª série incompleta do Ensino Fundamental; este ocorrido pode sugerir que a doença seja reflexo de um baixo desenvolvimento socioeconômico, e que as determinantes sociais tem papel importante no processo de adoecimento populacional. Segue o gráfico a baixo:
Gráfico 6: Casos de Hanseníase correlacionados ao nível de escolaridade.
Fonte: SINAN/CPDE/DASS/SVEAST/subVPS/SESMG.
A Hanseníase ainda é um problema da saúde brasileira, apesar das diminuições recentes, ainda estamos relativamente longe do esperado. O Brasil é o segundo país com o maior índice de casos de hanseníase no mundo, ficando atrás apenas da índia (SVS,2018).
7. Considerações finais
O entendimento teórico sobre o território possibilitou o conhecimento sobre as relações sociais que aconteceram nesse cenário, em determinados ritmos, sentidos e significações para os atores envolvidos no processo da hanseníase e, assim, compreender que, de fato, esses atores se apropriaram do diagnóstico de uma doença permitindo uma leitura, simbólica e funcional, dos espaços e lugares vividos por eles.
Denota-se que a discussão territorial da saúde vem acontecendo desde a implantação do Sistema Único de Saúde, que foi um divisor de águas em relação à ampliação da assistência à saúde dos brasileiros. No entanto, essa discussão ainda revela um olhar mais funcional do território, em que as demarcações espaciais sobressaem às manifestações culturais das comunidades. Porém, alguns autores já avançaram nesse sentido, em que há múltiplas territorialidades e múltiplos territórios no âmbito da saúde e que deverão ser considerados em seu continuum, ou seja, funcional e simbólico, simultaneamente.
Tanto os profissionais de saúde quanto os pacientes retrataram suas vidas não só a partir do que era feito para o cumprimento das determinações das ações de controle da hanseníase, mas também de como e onde as ações eram efetuadas. Perceberam-se claramente as relações existentes entre esses atores e deles com os demais citados e com as instituições. Cabe ressaltar que essas relações, permeadas de poder, aconteceram, sim, mas no que se refere aos atores, especificamente os que estiveram em cena, foi um poder que passou mais pela argumentação social, que se relacionava às políticas públicas da hanseníase. Há uma grande necessidade de uma atenção no preenchimento dos cadastros, como informar a escolaridade do indivíduo, visto que isso tem grande impacto principalmente na doença em estudo. Como já foi citado no informe, as determinantes sociais tem grande influência no processo de adoecimento e quando se trata da hanseníase mais ainda, pois é diretamente relacionada a fatores socioeconômicos.
Contudo, o preenchimento correto e completo levaria a um melhor planejamento de ações educativas, adequando-se ao público-alvo e sua melhor compreensão do conteúdo passado, visando a promoção em saúde, refletindo diretamente na diminuição futuros casos de hanseníase. 
Diante das respostas encontradas nessa longa encenação, ficam algumas indagações sobre como, atualmente, as ações de controle da hanseníase têm sido implementadas: seriam os territórios e as territorialidades ainda múltiplas? As vozes de todos os atores são escutadas com um acolhimento eficiente? As metas alcançadas são reflexos desse acolhimento? Todos os atores têmigual importância na implementação das ações? O mundo vivido de cada um tem sido considerado em função do tempo, do ritmo e do sentido que o diagnóstico ainda provoca em seus atores? Vivemos na era do poder do toque e da escuta como um elemento integrante da terapêutica?
Essas e muitas outras indagações podem ajudar na gestão integrada desses territórios, que foram apresentados na década de 1980, mas que podem repercutir no “hoje” de todos os atores envolvidos no processo da hanseníase – uma doença milenar, mas que ainda se traduz em altos números de incidência, de comportamento constantemente dinâmico e que mantém, ainda, muitos elementos escondidos no íntimo de cada indivíduo. É, por isso, uma doença passível de agregar todas as ciências, todos os profissionais e instituições de saúde, todas as esferas de governo e toda a sociedade que, num esforço conjunto, possam discutir, de fato, ações que minimizem os efeitos prejudiciais desse mal, em todas as suas dimensões.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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[1] ESPÍNDOLA, H. S. Práticas econômicas e meio ambiente na ocupação do Sertão do Rio Doce. Caderno de Filosofia e Ciências Humanas Belo Horizonte, n. 14, p. 67 -75, 2000; GENOVEZ, P. F.; VILARINO, M. T. B. Entre práticas sanitárias e saberes tradicionais: a territorialização do saneamento no Médio Rio Doce. In: ABREU, J. L. N.; ESPÍNDOLA, H. S. (Org.). Território, sociedade e modernidade. Governador Valadares: Ed. Univale, 2010. Disponível em: <http://www.univale.br/central_arquivos/arquivos/territoriosociedademodernizacao_eletronico.pdf>. Acesso em:dezembro 2018.
[2] ROSA, Lea Brígida Rocha de Alvarenga. Companhia Estrada e Ferro de Vitória a Minas (1890-1940).1976. Dissertação (Mestrado) – USP. São Paulo, 1976.
[3] VILARINO, M. T. B. Entre lagoas e florestas: atuação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) no saneamento do Médio Rio Doce (1942 e 1960). 2008. Dissertação (Mestrado) – UFMG. Belo Horizonte, 2008.
[4] Centro de Referência em Doenças Endêmicas e Programas Especiais.
[5] GOVERNADOR VALADARES, op. cit., 1987, p. 26.
[6] MINAS GERAIS. Secretaria Estadual da Saúde de Minas Gerais. Relatório sobre o controle da hanseníase em Minas Gerais em 1982 Belo Horizonte, 1983.
[7] GOVERNADOR VALADARES, op. cit 1987, p. 29.
[8] GOVERNADOR VALADARES, op. cit 1987, p. 54.
Ocorrência de casos de Hanseníase no sexo masculino e feminino em Governador Valadares, MG
Masculino	2014	2015	2016	2017	49	48	67	41	Feminino	2014	2015	2016	2017	54	40	43	38	ANO
N° DE CASOS
Ocorrência de casos de hanseníase em Governador Valadares-MG, nos anos de 2014 a 2017
20-24	2014	2015	2016	2017	14	3	14	10	35-49	2014	2015	2016	2017	27	26	28	17	50-64	2014	2015	2016	2017	40	34	34	30	65-79	2014	2015	2016	2017	18	19	27	20	80 e+	2014	2015	2016	2017	4	6	7	4	ANO
N° DE CASOS 
Número de casos de Hanseníase correlacionados ao nível de escolaridade
Ign/Branco 	2014	2015	2016	2017	8	6	7	5	Analfabeto	2014	2015	2016	2017	12	7	8	11	1ª a 4ª série incompleta do EF	2014	2015	2016	2017	21	17	17	15	4ª série completa do EF	2014	2015	2016	2017	4	5	1	1	5ª a 8ª série incompleta do EF	2014	2015	2016	2017	12	6	15	14	Ensino fundamental completo	2014	2015	2016	2017	5	5	2	0	Ensino médio incompleto	2014	2015	2016	2017	6	2	9	6	Ensino médio completo	2014	2015	2016	2017	7	4	16	8	Educação superior incompleta	2014	2015	2016	2017	1	2	2	1	Educação superior incompleta	2014	2015	2016	2017	2	4	3	5	Não se aplica	2014	2015	2016	2017	1	0	0	1	ANO
N° DE CASOS