Patologia das Desordens Hemodinâmicas

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Lenina Castellari - LII 
 
 
Desordens 
Hemodinâmicas 
(ROBBINS - PATOLOGIA BÁSICA - CAP. 3) 
HIPEREMIA, CONGESTÃO, HEMORRAGIA - pág. 2 
EDEMA E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - pág. 12 
ATEROSCLEROSE - pág. 24 
TROMBOSE - pág. 37 
EMBOLIA - pág. 49 
INFARTO - pág. 56 
CARDIOPATIA ISQUÊMICA - pág. 68 
CHOQUE - pág. 85 
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Hiperemia, Congestão, Hemorragia e Choque 
 
Introdução 
 
O grupo de doenças que mais mata são as doenças cardiovasculares,                     
englobadas em desordens hemodinâmicas. Essas doenças são as principais                 
causas de morbidade e mortalidade no mundo atual. Em 2016, as maiores causas                         
de morte na população mundial foram infarto agudo do miocárdio (doença cardíaca                       
isquêmica) e AVCs (acidentes vasculares cerebrais). 
 
Sistema Circulatório 
 
Nas desordens hemodinâmicas vamos estudar ​alterações no Sistema               
Circulatório​, composto por: 
 
Sangue - é composto por células ou elementos figurados (hemácias, leucócitos e                       
plaquetas) e plasma (fatores de coagulação, íons, água etc). 
 
Coração - duas bombas independentes que funcionam lado à lado. O VE ejeta o                           
sangue pela artéria aorta, para que ele faça a circulação sistêmica. O sangue circula                           
pelos vasos do corpo e retorna para o coração pelo AD, vai para o VD e é ejetado                                   
aos pulmões - circulação pulmonar. 
 
Vasos Sanguíneos​ - são divididos em: 
 
● Artérias Elásticas: possuem muito tecido elástico na túnica média, o que                     
permite sua dilatação durante a sístole e sua contração durante a diástole.                       
Por exemplo: aorta, tronco braquiocefálico, subclávia, carótida comum,               
ilíacas etc; 
● Artérias Musculares: possuem médio calibre e distribuem o sangue de                   
acordo com a necessidade fisiológica do órgão; 
 
● Arteríolas: podem ser chamadas de vasos de resistência, pois possuem                   
uma parede muscular espessa e atuam como reguladores da pressão                   
arterial sistêmica. A contração delas aumenta a resistência vascular, o que                     
aumenta a pressão arterial - e vice-versa; 
 
● Capilares: são ramificações das arteríolas, onde ocorrem trocas entre                 
células e o sangue; 
 
● Vênulas (​pós capilares)​: recebem sangue dos capilares e são o ponto de                       
maior permeabilidade do sistema, onde predomina a diapedese de células                   
brancas - por exemplo; 
 
● Veias ​(de médio e grande calibre)​: são uniões de vênulas pós capilares e                         
devolvem o sangue ao coração. 
 
Definição 
 
Desordens hemodinâmicas são quaisquer ​alterações locais de circulação​,               
sanguínea ou linfática. Uma vez comprometida a circulação, compromete-se a troca                     
entre vasos e células do tecido adjacente, que ficam prejudicadas. Isso pode                       
provocar hipóxia e outras situações lesíveis, levando à lesão celular - reversível ou                         
irreversível.  
 
Temas Gerais - edema, hiperemia e congestão, hemorragia, trombose, embolia,                   
infarto e choque hemorrágico. 
 
Temas Específicos​ - insuficiência cardíaca, aterosclerose e cardiopatia isquêmica. 
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Hiperemia 
 
Vem do grego ​hiper (muito) e ​haimos (sangue), ou seja, hiperemia é o                         
aumento do volume sanguíneo no interior de arteríolas, capilares e vênulas                     
(microcirculação) de um tecido ou órgão​. Esse é um ​processo ativo​, havendo gasto                         
energético (ATP) para vasodilatação da arteríola. A arteríola trás para o capilar                       
sangue arterial, se a dilatarmos ocorre aumento da “porta de entrada” para a                         
microcirculação, o que leva ao aumento de sangue nesse sistema. Isso leva ao                         
aumento do fluxo do sangue arterial (rico em oxigênio e nutrientes) nos capilares,                         
acelerando a remoção de catabólitos da área afetada. ​Obs.: esse processo sempre é                         
localizado, nunca sistêmico. 
Quando temos um território vascular acometido por hiperemia, o tecido                   
irrigado por esse sistema adquire uma ​cor vermelho vivo - cor de sangue arterial.                           
Isso é chamado eritema. ​Obs.: lesões eritematosas são lesões em que há dilatação                         
de vasos locais, levando à coloração vermelha da pele. 
 
Fisiológica 
 
A hiperemia pode ser fisiológica, quando o indivíduo pratica ​exercício físico -                       
por exemplo. Nesse caso, o músculo sai de seu estado metabólico basal,                       
precisando de muito mais ATP e nutrientes para manter a função. Para tal, deve                           
haver maior circulação de sangue nesse músculo: o SNA Simpático promove                     
dilatação das arteríolas do sistema local, fazendo com que se estabeleça um                       
aumento de fluxo sanguíneo arterial e o processo de hiperemia. Por isso, pessoas                         
que praticam exercício físico ficam avermelhadas.  
O rubor facial de quando uma ​pessoa sente vergonha também é um                       
exemplo de hiperemia fisiológica: na região malar ocorre dilatação das arteríolas                     
por ação do SNA Simpático, promovendo maior fluxo sanguíneo e dando à região tal                           
cor característica. 
 
 
 
Patológica 
 
Esse processo também pode ser patológico, por exemplo em ​inflamações                   
agudas​. O processo de inflamação aguda pode ser resumido em resposta vascular                       
e resposta celular. Parte da resposta vascular é dada pela vasodilatação, que ocorre                         
mediante a liberação de histamina pelos mastócitos, também promotora de                   
aumento da permeabilidade vascular. Entretanto, também ocorre vasodilatação a                 
partir de mediadores lipídicos (como PGI2). Esses mediadores são obtidos a partir                       
da retirada de fosfolipídeos de membrana pela fosfolipase A2 e seu posterior                       
processamento, por ciclooxigenases. Além disso, leucotrienos também aumentam               
a permeabilidade vascular e causam vasodilatação. Por outro lado, as lipoxinas                     
inibem a inflamação, atuando como antagonistas dos outros fatores citados. ​Obs.:                     
tanto o processo de degranulação de mastócitos, quanto o processamento de                     
fosfolipídeos de membrana, gastam ATP e por isso são processos ativos. 
 
 
 
Primeira imagem: a parte branca do olho             
chama-se esclera e é revestida pela           
mucosa conjuntival. Na imagem, essa         
mucosa apresenta área com vasos         
dilatados (telangiectasia), o que leva à           
maior circulação de sangue na região e             
causa hiperemia conjuntival. A ​segunda         
imagem mostra uma pústula (acúmulo de           
exsudato purulento) com região em         
vermelho ao redor, chamada de halo           
hiperêmico, onde há dilatação de         
arteríolas e aumento de fluxo sanguíneo           
arterial. 
 
 
 
 
 
 
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As imagens ao lado mostram         
superfícies de serosa com hiperemia, ou           
seja, serosas hiperemiadas. Na ​primeira         
imagem isso pode ser observada         
hiperemia de apêndice indicada por         
setas vermelhas. Na ​segunda imagem​,         
do mesmo órgão, em verde vê-se a             
coloração normal; em vermelho estão         
indicados vasos dilatados     
(telangiectasia); e em amarelo estão         
indicadas regiões de hiperemia. 
 
 
 
 
Na histologia, observa-se dilatação generalizada de vasos sanguíneos e seu                   
preenchimento por grandes quantidadesde sangue. Na ​primeira imagem: M indica                     
a túnica muscular externa do apêndice e S sua serosa. É possível ver que os vasos                               
da serosa estão dilatados e totalmente preenchidos por hemácias. É importante                     
dizer que, ​histologicamente, não é possível diferenciar hiperemia de congestão. Por                     
isso, ao ver uma lâmina com essas características, ​deve-se saber a causa a fim de                             
diferenciá-la em um dos dois processos, por exemplo: a lâmina é de apendicite                         
aguda, um processo inflamatório, logo é com certeza mostra hiperemia. Na                     
segunda imagem vê-se um vaso (mais superior) preenchido por hemácias. Ele está                       
associado a um processo inflamatório, evidenciado pelo rolamento e adesão de                     
neutrófilos (células circuladas) do vaso para o tecido (abaixo), por isso é hiperemia. 
Congestão 
 
Congestão também é o aumento da quantidade de sangue na                   
microcirculação de um tecido ou órgão, mas difere da hiperemia pois é um                         
processo passivo (sem gasto de ATP). Também difere da hiperemia no que diz                         
respeito a sua causa: ao invés de ser causada por vasodilatação da arteríola, é                           
causada por ​redução do retorno venoso - estreitamento da “porta de saída”, que leva                           
ao represamento do sangue no leito capilar.  
O sangue que se acumula é venoso, pois já fez trocas com o tecido                           
adjacente​, por isso pode causar hipóxia nos tecidos. Além disso, o represamento do                         
sangue ​eleva a pressão hidrostática local​, o que favorece a saída de plasma para o                             
líquido intersticial e a formação de ​edema​. Esse processo difere da hiperemia                       
também no que diz respeito a sua ​localização​, visto que ​pode ser localizado ou                           
sistêmico​, afetando todo o corpo. Por fim, a congestão pode ser ​aguda ou crônica​. 
 
Macroscopia: como o sangue represado é           
venoso, pobre em oxigênio, ele possui cor             
mais escura, por isso o tecido pode ficar               
vinhoso, arroxeado ou enegrecido -         
processo chamado de ​cianose​. A superfície           
do órgão é ​brilhante​, devido ao edema. Além               
disso, ao cortar o órgão congesto ocorre             
“escorrimento” de sangue - como no           
brônquio da imagem.  
 
Microscopia: muito semelhante a da         
hiperemia, com vasos dilatados e         
preenchidos por sangue. Além disso, vê-se           
separação das fibras em relação à MEC,             
devido ao edema, e ​rotura de capilares​, ou               
seja, o extravasamento de hemácias         
causado pela ruptura do vaso (devido à             
elevada pressão hidrostática). Assim, são         
vistas hemácias na luz do alvéolo e             
macrófagos com hemossiderina, em casos         
crônicos.   
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Congestão Aguda Localizada 
 
Pode ser causada pela ​obstrução de ramos venosos​, por exemplo: infarto                     
intestinal devido à obstrução da veia mesentérica. À ​esquerda vê-se a cianose do                         
órgão e sua superfície brilhante devido ao edema. Já à ​direita vê-se que a mucosa                             
foi pega pelo peristaltismo, formando uma cabeça de invaginação, e arrastada                     
dentro da luz do intestino. Nessa imagem o tecido apresenta-se vermelho escuro, o                         
que denota congestão devido à compressão dos ramos venosos (pela cabeça de                       
invaginação). 
 
 
Congestão Aguda Generalizada 
 
Ocorre devido à ​falência do VE​, por exemplo. Essa falência leva ao                       
represamento retrógrado de sangue, isto é, o sangue fica represado no AD e retorna                           
às veias pulmonares, ficando represado na circulação pulmonar. Então toda a                     
circulação pulmonar torna-se congesta devido à disfunção do VE. Essa disfunção                     
pode ocorrer devido ao ​tamponamento​, ou seja, devido ao acúmulo de líquido no                         
espaço pericárdico. Isso impede a dilatação cardíaca durante a diástole, impede o                       
preenchimento cardíaco e a ejeção do sangue pelo VE para a circulação sistêmica -                           
leva ao represamento retrógrado (dali para trás). Na ​primeira imagem vê-se a                       
superfície brilhante do pulmão e sua cor escurecida. Na ​segunda imagem                     
observa-se a dilatação e preenchimento por hemácias dos vasos pulmonares. Já na                       
terceira imagem vê-se a mesma dilatação e preenchimento, acompanhada por                   
hemácias na luz do alvéolo. 
 
 
Ou devido à ​falência do VD​. Uma das principais causas dessa falência é a                           
embolia pulmonar​, que obstrui a artéria pulmonar e impede a ejeção de sangue do                           
VD para o pulmão. De maneira retrógrada o sangue é represado, primeiro no AD e                             
depois nas veias cavas e toda a circulação sistêmica. Um dos exemplos de local em                             
que ocorre congestão devido à falência do VD é o fígado. Isso pode ser confirmado,                             
na ​primeira imagem​, pela cor enegrecida devido ao acúmulo de hemácias e pela                         
superfície brilhante devido ao edema. A ​segunda imagem mostra um corte                     
histológico em menor aumento, evidenciando áreas avermelhadas que se coram                   
mais intensamente pela eosina - áreas de congestão da zona III acinar (região perto                           
da veia centrolobular). ​Obs.:​ ver mais sobre histologia hepática no final deste tópico. 
 
 
Congestão Crônica Generalizada 
 
Ocorre devido à ​insuficiência do VE​, por exemplo. O enfraquecimento do VE                       
leva ao represamento retrógrado do sangue: primeiro no AE, depois nas veias                       
pulmonares e nos capilares pulmonares. A congestão é comprovada, na ​primeira                     
imagem​, pela observação da superfície brilhante do pulmão e sua coloração                     
escurecida - como nas imagens anteriores. No entanto, nessa imagem também                     
estão presentes regiões ​castanhas que correspondem a depósitos de                 
hemossiderina - indicam caráter crônico do processo. Na ​segunda imagem​, vê-se -                       
ao cortar o órgão, a drenagem do sangue até então represado. 
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Na histologia, esse tipo de congestão é notado pelo preenchimento de                     
capilares dos septos interalveolares por hemácias e pelo extravasamento de                   
hemácias para a luz dos alvéolos. Além disso, como o processo é crônico,                         
observa-se o preenchimento dos alvéolos pulmonares por ​macrófagos (células                 
castanhas) que fagocitaram hemácias e converteram a hemoglobina em                 
hemossiderina. Esses macrófagos são típicos de congestão crônica decorrente de                   
insuficiência cardíaca esquerda, por isso podem ser chamados de ​células da                     
insuficiência cardíaca​. Por fim, devido à cronicidade do processo, pode haver                     
espessamento fibroso dos septos interalveolares, que ficam mais grossos devido à                     
deposição de tecido conjuntivo. 
 
 
 
 
Ou devido à ​insuficiência cardíaca direita​, por exemplo. O enfraquecimento                   
do VD impede que ele bombeie o sangue adiante, o que leva ao represamento                           
retrógrado: primeiro para o AD, depois para as veias cavas e para as veias                           
sistêmicas. Os dois órgãos que mais sofrem com essa congestão sãoo ​fígado ​e o                             
baço​. As imagens abaixo mostram os efeitos da ​congestão hepática crônica​. É                       
possível ver o ​aspecto mosqueado​, com áreas mais escurecidas (congestas)                   
entremeadas por áreas amareladas (normais). A área congesta é a zona III, já a área                             
normal é a zona I. ​Obs.:​ ver mais de histologia hepática no final desse tópico. 
 
 
Na histologia, esse tipo de congestão é visto por sinusóides dilatados e                       
preenchidos por hemácias; ​necrose coagulativa de hepatócitos da zona III (ao redor                       
das “bolas” brancas na ​primeira imagem​); possível ​esteatose na zona I (na ​segunda                         
imagem​); e ​deposição de hemossiderina nos hepatócitos centrolobulares e células                   
de Kupffer (na ​terceira imagem​). 
 
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Além da insuficiência cardíaca direita, a ​hipertensão portal também pode                   
levar à ​congestão esplênica crônica​. Isso provoca ​esplenomegalia​, com aumento do                     
peso e tamanho do órgão. Ao cortá-lo, também pode-se observar uma superfície                       
muito avermelhada, devido ao acúmulo de sangue (na ​segunda imagem​). Como                     
ocorre represamento do sangue, a ​hemocaterese se intensifica no local, o que                       
passa a remover células viáveis além de células defeituosas - provoca ​deficiência de                         
elementos figurados​. Isso pode levar à ​anemia (hemácias), ​leucopenia (glóbulos                   
brancos) e ​plaquetopenia (plaquetas). Além disso, a ​cápsula esplênica apresenta                   
áreas de fibrose, com placas elevadas, brilhantes e esbranquiçadas - ​periesplenite                     
pseudocolágena​ ou ​pseudocartilaginosa​ (visto na ​primeira imagem​).  
 
 
Na histologia, o normal é que o baço apresente regiões de polpa branca e                           
vermelha em uma ​mesma proporção​. Na ​primeira imagem vê-se a redução da polpa                         
branca, região basófila​, e uma grande região de polpa vermelha, o que denota                         
congestão. Na ​segunda imagem​, vê-se que os sinusóides estão dilatados e                     
preenchidos por hemácias. ​Obs.:​ quando é crônica pode haver macrófagos marrons. 
 
 
Histologia Hepática 
 
 
O ​lóbulo hepático clássico hexagonal possui uma veia central e 6 tríades                       
portais nos vértices. As TPs são formadas por ramos da veia porta, artéria hepática                           
e ducto biliar. ​Obs.: o sangue flui de TP para a VC, já a bile flui no caminho oposto.                                     
Em bege estão simbolizados os cordões de hepatócitos e entre eles, os sinusóides.  
No tecido hepático, 75% do sangue é venoso e chega pela veia porta, a                           
partir do intestino, baço e pâncreas. Os outros 25% são arteriais e chegam pela                           
artéria hepática. Ocorre ​mistura desses dois sangues, o que faz com que sua                         
oxigenação seja mais baixa.  
Isso submete os hepatócitos a um ​gradiente de distribuição de O​2 e                       
glicose​, formando o ​ácino hepático losangular​. Nele os vértices são duas TP (menor                         
eixo) e duas VC (maior eixo). Assim, os hepatócitos recebem mais glicose e O​2 na                             
região azul (zona III), média quantidade na região roxa (zona II), e pouco na região                             
vermelha (zona I), que é a mais frágil e mais facilmente lesada. ​Obs.: as zonas I e III                                   
podem também ser chamadas de zonas periportal e centrolobular, respectivamente. 
   
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Hemorragia 
 
É sinônimo de ​sangramento​, ou seja, é a ​perda de sangue do interior do                           
Sistema Circulatório​. Pode ser classificada em ​externa​, caso o sangue seja perdido                       
para o meio externo, ou ​interna​, caso o sangue seja perdido para cavidades ou                           
tecido conjuntivo, permitindo sua reutilização. ​Obs.: caso o sangue caia na luz de                         
órgãos cavitários que se comunicam com o meio externo, como órgãos do TGI, SR e                             
SU, considera-se a hemorragia como ​externa​, visto que o sangue será perdido e não                           
reaproveitado. 
 
Hemorragias Cutâneas 
 
Quando as hemorragias acontecem na pele ou mucosas, seu ​nome varia de                       
acordo com o ​tamanho​, como a seguir: 
 
Petéquia - são hemorragias ​pequenas (1 a 2 mm), ​puntiformes e ​múltiplas​.                       
Normalmente, elas associam-se à ​defeitos plaquetários como a ​plaquetopenia​, pois                   
têm origem em ​capilares​.  
 
 
Púrpura - são hemorragias ​maiores (até 2 cm), ​múltiplas​, ​planas ou ​discretamente                       
elevadas​. Normalmente, esse tipo de hemorragia associa-se à ​defeitos na cascata                     
de coagulação​ ou ​vasculites​.  
 
 
Equimose - esse tipo de hemorragia é ​bem maior (2 cm ou mais), normalmente                           
associadas à ​traumas​. É importante lembrar que as equimoses ​não comprimem os                       
tecidos adjacentes, ou seja, ​não exercem efeito de massa​.  
 
 
Hematoma - ocorre em casos de hemorragias ​muito grandes​, em que há grande                         
acúmulo de sangue e formação de ​neocavidades (cavidades que, até então, não                       
existiam). Também associa-se a ​traumas​, mas - diferente da equimose - o                       
hematoma ​exibe efeito de massa e ​comprime os tecidos adjacentes, como uma                       
“tumoração”. 
 
   
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Colorações 
 
Devido à ​variedade de produtos do metabolismo da hemoglobina, existe                   
uma grande ​variedade de cores que uma hemorragia na pele (ou mucosas) pode                         
assumir. 
 
 
 
​Por exemplo: uma equimose assim que surge costuma ser ​avermelhada e,                     
conforme o O​2 da hemoglobina é consumido, ela adquire uma coloração mais                       
arroxeada​. A partir daí a hemoglobina é metabolizada e tem início o acúmulo de                           
biliverdina, o que faz com que surja uma cor ​azul-esverdeada​, da periferia para o                           
centro. A seguir, surge a bilirrubina e a equimose fica ​amarelo-ouro​, até que suma. 
Hemorragias em Cavidades 
 
Hemotórax (hemorragia na cavidade pleural) - é causado, normalmente, por algum                     
trauma​, levando ao acúmulo de sangue entre as duas camadas da pleura e                         
impedindo a expansão pulmonar​ durante a inspiração (provoca ​atelectasia​). 
 
Hemopericárdio (hemorragia no saco pericárdico) - o acúmulo de sangue se dá                       
entre as lâminas visceral e parietal do pericárdio seroso, normalmente devido à                       
perfuração nos ventrículos, aorta etc. O sangue acumulado ​impede a dilatação do                       
coração​ durante a diástole. 
 
Hemoperitônio (hemorragia na cavidade abdominal) - na imagem observa-se um                   
útero com dilatação da extremidade distal da tuba uterina, comum em ​gestações                       
ectópicas​. Isso leva à ​ruptura da tuba, causando hemorragia na cavidade                     
abdominal, podendo causar dor e até sinais de choque hipovolêmico. 
 
 
 
Principais Causas de Hemorragia 
 
Lesão de Paredes Vasculares - sempre que houver esse tipo de lesão, a parede do                             
vaso pode se ​romper e causa hemorragia. Essas lesões têm como principais                       
causas:  
 
● Fragilidade da Parede: causada por condições genéticas como a Síndrome                   
de Marfan, em que não há produção de colágeno. Esse enfraquecimento                     
também pode levar ao surgimentode aneurismas; 
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● Hipertensão Arterial Sistêmica: leva ao enfraquecimento das paredes, via                 
arterioloesclerose hialina (deposição de proteínas plasmáticas nas paredes               
de arteríolas e vasos de pequeno calibre, facilitando sua ruptura); 
 
● Traumas:​ pois rompem as paredes vasculares; 
 
● Vasculites: também enfraquecem as paredes vasculares, levando a sua                 
ruptura e ao surgimento de púrpuras; 
 
● Ulcerações: os processos inflamatórios agudos podem levar à ulceração de                   
membranas mucosas. Se esse processo se der em regiões de vasos, pode                       
haver ruptura de suas paredes como consequência da expansão da úlcera. 
 
 
Na imagem ​1 vemos o Polígono de Willis, na base do cérebro, com                         
formação de aneurisma indicado em ​amarelo​. Na imagem ​2 vemos um AVC                       
hemorrágico, área ​escurecida na região do tálamo, causado pelo aumento de                     
pressão arterial. Na imagem ​3 vemos uma microscopia de vaso com necrose                       
fibrinóide, indicada em ​verde​, que é uma evidência da vasculite. Na imagem ​4                         
vemos uma endoscopia estomacal que mostra uma úlcera que ocorreu acima de                       
uma artéria da submucosa, o que levou à ruptura de sua parede e à hemorragia                             
(vista pelo “esguicho” de sangue em ​vermelho​). 
   
Distúrbios da Hemostasia Primária - hemostasia primária é a ​primeira resposta à                       
lesão vascular​, que culmina em agregação plaquetária. Por isso, pode ser usado                       
como sinônimo a expressão “​defeito plaquetário​”. Esses distúrbios costumam se                   
manifestar sob a forma de ​petéquias​ e, normalmente, ocorrem por: 
 
● Trombocitopenia: ou plaquetopenia, que é a redução do número de                   
plaquetas disponíveis para agregação e desencadeamento da coagulação; 
 
● Uso de AAS: por exemplo aspirina. Essas substâncias inibem a                   
ciclooxigenase, impedindo a produção de TXA2 e a agregação plaquetária; 
 
● Doença de Von Willebrand: é um defeito genético que prejudica a síntese                       
do fator de Von Willebrand, o que impede a adesão plaquetária e a                         
coagulação. 
 
Distúrbios da Hemostasia Secundária - hemostasia secundária é a ​cascata de                     
coagulação com todos os seus fatores, por isso pode-se usar como sinônimo a                         
expressão “​distúrbios de coagulação​”. Normalmente, esses distúrbios decorrem de: 
 
● Hemofilia A: é a deficiência do fator XVIII, da via comum de coagulação, o                           
que provoca hemorragias de grande monta por traumas mínimos. Por                   
exemplo: hemorragias intra articulares; epistaxes volumosas etc; 
 
● Uso de Anticoagulantes: por exemplo warfarina. Essas substâncias inibem                 
a cascata de coagulação; 
 
● Deficiência de Vitamina K: a vitamina K funciona como cofator na ativação                       
de vários dos fatores de coagulação, por isso sua ausência inibe a cascata; 
 
● Insuficiência Hepática: com a função hepática prejudicada, a produção de                   
fator IX, X, XVI e pró-trombina é diminuída, o que dificulta a coagulação. 
 
   
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Principais Consequências de Hemorragia 
 
As consequências de uma hemorragia são ​variáveis​ e dependem de: 
 
1. Volume e Velocidade do Sangramento 
 
Em indivíduos jovens e saudáveis, uma perda de até ​20% do volume                       
sanguíneo de forma aguda tem poucas consequências, no máximo apresentando-se                   
como uma ​elevação de frequência cardíaca​. Se esse indivíduo perder ​mais de 20%                         
do volume sanguíneo de forma aguda, tem origem um ​choque hipovolêmico​. Já                       
indivíduos que perdem sangue de ​forma lenta e contínua, mas externa, costumam                       
apresentar ​anemia ferropriva (pouco ferro). Esse tipo de hemorragia é comum                     
quando em sangramentos de órgãos ocos, e a perda diária é medida em mls. Por                             
fim, se o sangue for perdido de ​forma lenta para o interior de cavidades corporais ou                               
tecidos conjuntivos, o indivíduo ​não apresenta anemia​, então os macrófagos                   
fagocitam as hemácias e reaproveitam o ferro.  
 
 
 
As imagens acima ilustram situações em que há perda lenta e contínua de                         
sangue: na ​primeira vemos uma lesão ulcerada de tumor gástrico; na ​segunda                       
vemos uma lesão ulcerada infiltrativa de tumor colorretal. Esses tumores levam à                       
perda de pequenas quantidades de sangue ao longo de meses, o que se manifesta                           
como ​anemia​. É possível que o sangue saia mascarado nas fezes, muitas vezes                         
sem que o indivíduo perceba. 
 
 
 
   
2. Localização do Sangramento 
 
Normalmente, sangramentos para ​tecidos moles são ​pouco significativos​,               
podendo ocasionar dor local e apresentando baixa gravidade. Por outro lado,                     
sangramentos para o interior do ​saco pericárdico são mais importantes, provocando                     
tamponamento cardíaco e obstrução ventricular, o que é conhecido como ​choque                     
obstrutivo e pode levar à morte do indivíduo. Além disso, sangramentos ​cerebrais                       
também são importantes: como a calota craniana é rígida e não apresenta espaço                         
extra, o acúmulo de sangue aumenta a pressão intracraniana e ​comprime o                       
encéfalo contra a calota e os orifícios cranianos. Isso pode levar à ​herniação do                           
encéfalo através do forame magno, comprimindo o centro respiratório no bulbo e                       
podendo levar à morte. Da mesma forma, uma hemorragia ​intraocular​, que acomete                       
a câmara vítrea do olho, pode causar ​descolamento de retina e cegueira                       
permanente. 
 
Choque 
 
O choque é um estado sistêmico em que há                 
desequilíbrio entre a perfusão e as demandas celulares​.               
Então sempre que a perfusão é inferior à necessária para                   
suprir as demandas metabólicas celulares, tem-se um             
estado de choque. Nesses momentos, a oferta de O​2 e                   
nutrientes é reduzida, enquanto ocorre acúmulo de produtos               
metabólicos como ácido láctico e CO​2​. Como consequência               
do choque, todos os órgãos do indivíduo são submetidos à                   
hipóxia​, o que pode levar à ​lesão celular - inicialmente reversível, mas que pode                           
progredir para lesões irreversíveis e para a morte celular. ​Obs.: o choque é um                           
estágio final comum de várias doenças. 
Esse mecanismo pode ser desencadeado de duas formas: ​redução da                   
perfusão​, quando as células estão consumindo seus substratos de forma ​normal​,                     
porém a taxa em que os recebem está reduzida. Ou ​aumento da demanda​, quando                           
embora a taxa de ​perfusão se mantenha ​normal​, a taxa de consumo celular é                           
superior ao normal. 
 
Ver mais na última aula de Distúrbios Hemodinâmicos!! 
29/06 
Edema e Insuficiência Cardíaca  
 
O ​edema também relaciona-se à microcirculação, estando associado com o                   
extravasamento de líquidos em regiões de leitos capilares e de vênulas. Já a                         
insuficiência cardíaca​, é um tipo de desordem hemodinâmica relacionada com                   
origens mais específicas da patologia. Ela será abordada nessa aula pois é uma                         
condição patológica que está ​relacionada com a formação de edemas​. 
 
MicrocirculaçãoA composição da microcirculação é feita por diversos tipos diferentes de                     
vasos, dentre os quais:  
 
Arteríola - vaso de resistência, possuindo parede muscular espessa e contínua. Ao                       
contrair, esse tipo de vaso reduz o calibre da luz, aumentando a resistência vascular                           
e a pressão. Ao relaxar, provoca uma diminuição da resistência vascular e da                         
pressão arterial. Assim, exerce função de ​ponto de controle da pressão arterial​.                       
Desse vaso originam-se outros dois: metarteríolas e shunt.  
 
Metarteríola - canal que comunica a arteríola com a vênula, apresentando ​parede                       
muscular incompleta​, o que resulta na formação de anéis musculares denominados                     
de “​esfíncteres pré-capilares​”. Esses esfíncteres atuam regulando o fluxo de                   
sangue dentro dos capilares sanguíneos: se o esfíncter se relaxar, ele abre e o                           
sangue flui para os capilares. Já se esse esfíncter se contrai, ele fecha e o sangue                               
passa direto da arteríola para a vênula, sem fluir nos capilares.  
 
Capilares - representam os locais de ​trocas entre o sangue e os tecidos​, sendo que                             
é o ponto que há passagem de oxigênio e nutrientes para as células e o ponto onde                                 
vai sendo recolhido os resíduos metabólicos desse tecido.  
 
Vênulas - ​recolhem todo o sangue que já foi “trocado” no leito capilar, de modo que                               
podem ser chamadas também de vênulas pós capilares, levando o sangue em                       
direção às veias e, posteriormente ao átrio direito. É importante lembrar que a                         
vênula pós capilar é o vaso de ​maior permeabilidade do sistema circulatório,                       
atuando como local de diapedese dos leucócitos. 
 
Shunt ou ​Desvio Arteriovenoso - vaso que sai da arteríola e vai para a vênula, mas                               
diferentemente da metarteríola, ele ​não origina capilares​, atuando como um desvio                     
completo do sangue sem que ele circule nos capilares. 
 
 
Na imagem: canal direto = shunt. 
   
29/06 
Relação Área x Fluxo  
 
Quanto ​menor for a área de secção transversal total dos vasos, maior será                         
a velocidade de fluxo​, enquanto que quanto maior for a área de secção transversal                           
total dos vasos, menor será a velocidade de fluxo.  
  As ​artérias como um todo apresentam uma ​área total baixa (estão em um                         
número mais reduzido quando comparadas os capilares) fazendo com que o                     
sangue flua de maneira mais rápida, gerando aumento de pressão no interior                       
dessas artérias. Já ​arteríolas, capilares e vênulas apresentam ​áreas muito grandes​,                     
portanto, a velocidade do fluxo nessas áreas tende a ser muito mais lenta, o que é                               
importante para que haja a troca na região dos capilares. Por fim, as ​veias                           
apresentam uma ​área pequena também, de modo que esse fluxo sanguíneo será                       
mais veloz do que na microcirculação, mas nunca tanto quanto nas artérias. 
 
Mecanismos de Troca  
 
Os mecanismos de troca que se estabelecem entre os capilares e os                       
tecidos dependem, fundamentalmente, de três mecanismos: 
 
Difusão - mecanismo ​determinado pelo gradiente de concentração da substância,                   
correspondendo a passagem de ​soluto do meio mais concentrado para o meio                       
menos concentrado​, por meio da membrana plasmática semipermeável. Esse                 
mecanismo é utilizado pelos gás O​2 e CO​2​. Essa transferência ocorre até que as                           
concentrações se igualem entre o tecidos e os capilares. 
 
Transcitose - é um tipo de transporte em bloco de moléculas maiores, como as                           
proteínas. Ele ocorre por meio de ​vesículas que transitam de uma extremidade para                         
a extremidade oposta da célula​, onde sofrem exocitose. Geralmente ocorre em                     
capilares contínuos, pois não existem poros entre as células endoteliais para                     
facilitar a passagem de moléculas maiores. 
 
Fluxo de Massa - é o transporte de uma ​quantidade de líquido que segue um                             
gradiente de pressão​, de modo que ​o que está dissolvido no líquido é transportado                           
junto​. Na extremidade arterial do capilar predomina a força de filtração, que faz com                           
que o líquido saia do capilar para o interstício. Na extremidade venosa predomina a                           
força de absorção, que força o retorno do líquido do interstício para o interior do                             
capilar. ​Por ser o mecanismo de troca mais relevante no assunto, temos um                         
aprofundamento abaixo. 
 
Trocas por Fluxo de Massa  
 
Essas trocas são reguladas pelo que chamamos de ​forças de Starling​, que                       
são caracterizadas como duas pressões diferentes que agem sobre a parede do                       
vaso: 
 
● Pressão Hidrostática (PH): força do líquido contra a parede do capilar,                     
forçando sua saída do interior do vaso para o meio extracelular e                       
favorecendo o processo de filtração. Ela é maior nas arteríolas e vai                       
diminuindo em direção às vênulas, pois conforme o líquido vai saindo, há                       
menos líquido para exercer essa pressão. 
 
● Pressão Osmótica (PO): também chamada Pressão Coloidosmótica ou               
Pressão Oncótica. Ela é determinada pela concentração de substâncias                 
dissolvidas no plasma, sendo que o que mais confere pressão osmótica                     
são as proteínas plasmáticas grandes, principalmente a albumina. Essa                 
pressão promove a entrada de líquido do meio extracelular para o interior                       
do capilar, favorecendo a força de absorção. Ela é constante desde a                       
extremidade arterial até a extremidade venosa, pois as proteínas são muito                     
grandes para sofrerem transporte. 
 
Ao mesmo tempo que a PO é constante, há uma diminuição significativa de                         
líquido dentro do capilar em razão da PH. Isso aumenta a concentração dentro do                           
vaso, o que favorece a recepção de líquido dos tecidos. 
É importante lembrar que ​essas pressões nunca se anulam totalmente​, de                     
modo que, a ​pressão hidrostática tende a ser um pouco maior​, o que culmina na                             
formação do líquido intersticial, resultando em um volume de, aproximadamente 3L                     
por dia. 
29/06 
 
 
Sistema Linfático  
 
Surge como uma série de ​capilares em fundo cego que atua ​coletando                       
líquido e proteínas do interstício e transportando por capilares e vasos ​até restituir                         
esse líquido ao sistema circulatório​. O fluxo do interstício para o sistema linfático é                           
unidirecional, ou seja, só flui no sentido interstício → vaso linfático. Além disso, ele                           
também é unidirecional dentro dos próprios vasos linfáticos. Esses vasos linfáticos                     
irão coletando linfa de todas as partes do corpo e sobem para o ​átrio direito​, onde                               
esse conteúdo será ​despejado na circulação sanguínea novamente​. Esse processo                   
ocorre por meio de duas vias principais: 
 
Ducto Torácico - coleta a linfa de membro superior esquerdo, do abdômen e dos                           
membros inferiores, desembocando no sistema circulatório.Ducto Linfático Direito - coleta a linfa da cabeça, do pescoço e do membro superior                             
direito, devolvendo isso ao sistema circulatório. 
 
 
   
Em ​situações normais e fisiológicas, a ​filtração é maior do que a absorção​,                         
de modo que sobram líquido saindo dos capilares. Parte desse líquido é coletada                         
pelo sistema linfático, ​sobrando uma parcela que forma o líquido intersticial (água                       
de solvatação), o que precisa existir e ser mantido constante ​para que haja um meio                             
apropriado para as reações bioquímicas que acontecem nos tecidos. Se acontece                     
um desbalanço das forças podem gerar o acúmulo de líquidos no interstício ou a                           
falta de líquido, gerando condições patológicas. 
 
Edema  
 
É definido como acúmulo de líquido no interstício ou nas cavidades                     
corporais. ​Obs.: quando esse líquido se acumula nessas cavidades, ele pode ser                       
chamado de efusão ou derrame. Um dos locais que mais demonstra o edema é o                             
tecido adiposo subcutâneo ou hipoderme, principalmente em membros inferiores. É                   
normal que edemas, na região acometida, uma ​superfície de aspecto brilhante​.                     
Além disso, em alguns casos, eles podem ser depressíveis, ou seja, forma-se um                         
sinal de cacifo quando há digitocompressão, pois essa pressão força o líquido a                         
entrar no sistema linfático. ​Obs.: a presença ou não desse sinal pode alterar o                           
diagnóstico da causa desse edema. 
  
 
Exemplo 1: nessa imagem vemos um           
derrame pleural ou hidrotórax​, com         
acúmulo de líquido entre as pleuras           
visceral e parietal. Isso comprime o           
pulmão e dificulta sua expansão durante           
a inspiração, podendo causar problemas         
de insuficiência respiratória grave. 
 
 
   
29/06 
 
 
Exemplo 2: a imagem mostra um ​derrame pericárdico               
ou hidropericárdio​, com acúmulo de líquido entre os               
folhetos visceral e parietal do pericárdio seroso, o que                 
gera tamponamento cardíaco. Assim, há compressão           
cardíaca, o que dificulta o enchimento dos ventrículos               
na diástole e pode levar ao choque obstrutivo.  
 
 
 
 
Exemplo 3: essa imagem mostra ​ascite ou             
hidroperitônio​, com acúmulo de líquido entre o             
peritônio parietal e o peritônio visceral. A ascite se                 
manifesta como uma grande distensão abdominal           
com superfície brilhante e é comum em pacientes               
com algum tipo de insuficiência hepática, como a               
cirrose.  
  
Classificação dos Edemas 
 
1. De Acordo com a Composição  
 
É possível que sejam classificados de acordo com a sua composição                     
química, em dois subtipos:  
 
Transudato (edema não inflamatório) - é um líquido rico em água, eletrólitos e ​pobre                           
em células e proteínas​. Ele se origina por um ​desbalanço nas forças de Starling​, ou                             
seja, aumento da pressão hidrostática ou redução da pressão osmótica.                   
Geralmente, está associado a patologias como a insuficiência cardíaca (aumento                   
da pressão hidrostática), insuficiência hepática (diminui a pressão osmótica),                 
síndrome nefrótica (gera alterações nas duas forças) e desnutrição (gera redução                     
da pressão osmótica). O líquido de um transudato costuma ser ​incolor ou amarelo                         
citrino​ (amarelo claro). 
 
Exsudato (edema inflamatório) - é um líquido ​rico em células inflamatórias e                       
proteínas plasmáticas​, que saíram do vaso pelo ​aumento da permeabilidade                   
vascular resultante de processos inflamatórios. Acontece em qualquer inflamação                 
aguda, nos traumas (lesão de paredes vasculares que permitem a saída de células e                           
proteínas) e em neoplasias malignas (esse tipo de tumor consegue romper as                       
paredes vasculares, permitindo a saída de células e proteínas). Esse líquido tem                       
aspecto turvo​ quando observado macroscopicamente.  
 
Sinal de Cacifo 
 
A classificação pode ser auxiliada pelo sinal             
de cacifo. Quando o edema subcutâneo é do               
tipo ​transudato​, ele é amolecido e depressível,             
ou seja, ​ao comprimir uma região desse             
edema, eu observo o sinal de cacifo​. Já                 
quando o edema subcutâneo é do tipo             
exsudato​, ele adquire uma consistência mais           
firme e não depressível ou muito pouco             
depressível, de modo que ​não deixa o sinal de                 
cacifo​. Isso ocorre, porque há muita proteínas             
segurando aquele líquido ou porque há           
obstrução do sistema linfático. 
 
2. De Acordo com a Localização 
 
Localizado - está ligado ao ​aumento da pressão hidrostática​; ​obstrução linfática; ou                       
aumento da permeabilidade vascular​ - todos os fatores em sua versão localizada. 
 
Generalizado - está ligado ao ​aumento da pressão hidrostática ​generalizada​;                   
aumento da pressão osmótica​; ou ​retenção de sódio e água​. 
  
● Anasarca: é um tipo de edema generalizado. Porém, além do acúmulo de                       
líquido em todo o corpo, tem que ter ​derrame em cavidades serosas                       
(pleural, pericárdico e/ou ascite). 
 
29/06 
Mecanismos Fisiopatológicos do Edema  
 
Aumento da Pressão Hidrostática - quando a pressão hidrostática se torna muito                       
maior do que a pressão osmótica, ocorre ​mais filtração e ​maior saída de líquido do                             
capilar para o interstício. O aumento da pressão hidrostática está relacionada com                       
o ​aumento da pressão na extremidade venosa do capilar, ou seja, está relacionado                         
com a ​diminuição do retorno venoso​, por bloqueio de veias. 
 
Diminuição da Pressão Osmótica - quando a pressão osmótica é muito menor do                         
que a pressão hidrostática, ocorre ​diminuição da reabsorção e ​pouco líquido volta                       
do interstício para o capilar. Isso tem a ver, geralmente, com a ​redução da                           
quantidade de proteínas plasmáticas​ para induzir a volta desse líquido.  
 
Retenção de Sódio e Água - tanto aumenta a pressão hidrostática quanto reduz a                           
pressão osmótica, ​associando os dois mecanismos acima​.  
 
Obstrução Linfática - acontece um ​diminuição do recolhimento da linfa​, gerando um                       
acúmulo de líquido no interstício sem que a drenagem seja feita corretamente. 
 
Aumento da Permeabilidade Vascular - gera edema pelo ​aumento da saída de                       
líquidos e ​proteínas - que passam pelos espaços vasculares criados com o                       
aumento da permeabilidade vascular. 
 
Composição Química e Presença ou Ausência do Sinal de Cacifo 
 
● Aumento da pressão hidrostática: maior saída de líquido sem alterar as                     
proteínas. Isso causa edemas do tipo transudato, portanto há sinal de                     
cacifo. 
● Redução da pressão osmótica: diminuição da reabsorção, então volta                 
menos líquido para o vaso. Isso gera acúmulo no interstício e, como o                         
líquido é pobre em proteínas e células, o edema é do tipo transudato,                         
portanto há sinal de cacifo. 
● Retenção de sódio e água: redução da pressão osmótica e um aumento                       
da pressão hidrostática, combinando os dois casos acima. Ainda assim é                     
um edema do tipo transudato, apresentandosinal de cacifo.  
● Obstrução linfática: parada na reabsorção da linfa e das proteínas do                     
interstício, então o edema é rico em células e proteínas. Por isso ele é do                             
tipo exsudato e o sinal de cacifo é negativo.  
● Aumento na permeabilidade vascular: saída de líquido, células e                 
proteínas, portanto é um edema do tipo exsudato e o sinal de cacifo é                           
negativo. 
 
Distribuição Anatômica dos Edemas  
 
Aumento da Pressão Hidrostática - acontece geralmente por bloqueio venoso ou                     
diminuição do retorno venoso, portanto, é possível bloquear uma veia em um                       
território ​localizado​. Contudo, na insuficiência cardíaca, por exemplo, há uma                   
diminuição generalizada no retorno venoso, portanto, esse tipo de edema também                     
pode ser ​generalizado​. 
 
Diminuição da Pressão Osmótica - acontece, geralmente, em casos que envolvem a                       
perda de proteínas, de modo que essa perda é impossível que seja localizada em                           
uma única região do corpo. Desse modo, esse tipo de edema é ​sempre do tipo                             
generalizado​.  
 
Retenção de Sódio - acontece nos rins, desse modo, a retenção é sistêmica também,                           
pois é impossível reter o sódio somente para determinada parte do corpo. Portanto,                         
esse tipo de edema é ​sempre generalizado​. 
 
Obstrução Linfática - é ​sempre localizada​, porque é praticamente impossível                   
obstruir todos os vasos linfáticos ou os dois ductos linfáticos principais ao mesmo                         
tempo. 
 
Aumento da Permeabilidade Vascular - ocorre por um processo inflamatório e é, via                         
de regra, ​localizado​, pois a permeabilidade aumenta em uma determinada região. 
 
   
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Principais Causas de Edema 
 
1. Aumento da Pressão Hidrostática 
 
São causados por disfunções que ​dificultam ou bloqueiam o retorno                   
venoso​, levando a um ​aumento da pressão hidrostática na extremidade venosa dos                       
capilares. Pode ocorrer por meio de quatro mecanismos principais: 
 
Obstruções Venosas - trombose venosa profunda (TVP), compressão externa por                   
massas (por exemplo: síndrome da veia cava superior quando há algum tumor                       
comprimindo a veia cava superior, reduzindo o retorno venoso para o átrio),                       
inatividade de membros inferiores. 
 
Trombose Venosa Profunda 
 
É uma ​obstrução de um ramo venoso localizado por um trombo que bloqueia a                           
luz da veia dificultando ou impedindo completamente a passagem do fluxo                     
sanguíneo. Nessa veia, esse ​sangue vai sendo represado​, ​elevando a pressão                     
hidrostática das veias e ​das extremidades venosas associadas. Provoca um                   
edema localizado​, tipo ​transudato e com sinal de cacifo. Esse edema se                       
manifesta, principalmente, nos ​membros inferiores​, sendo um edema               
assimétrico​, que afeta uma das pernas, estando ​associado a dor no membro                       
afetado. 
 
Insuficiência Cardíaca​ - explicada mais adiante. 
 
Cirrose Hepática - aumenta a pressão hidrostática e diminui a pressão osmótica.                       
Melhor explicada adiante. 
 
Pericardite Constritiva - fibrose com calcificação do pericárdio, o que acaba                     
comprimindo o coração e gerando disfunção ventricular, represando o sangue de                     
forma retrógrada, aumentando a pressão hidrostática das veias de forma                   
generalizada, causando edema. 
 
Obs.: ​todos são do tipo ​transudato​, com ​cacifo positivo​, porque mexem somente com                         
o acúmulo de líquidos, sem alterar as proteínas. As obstruções venosas causam                       
edemas locais, enquanto que os demais processos causam edema generalizado. 
 
2. Diminuição da Pressão Osmótica  
 
É um tipo de edema causado pela ​perda das proteínas plasmáticas como a                         
albumina, o fibrinogênio e as globulinas (alfa, beta e gama). Existem quatro causas                         
principais: 
 
Enteropatias Perdedoras de Proteínas - esse grupo é caracterizado por uma                     
disfunção da mucosa intestinal que gera uma ​perda de proteínas de maneira muito                         
acentuada. Pode ocorrer por questões de ordem genética (perda do glicocálix) ou                       
outras questões que reduzem a absorção protéica, promovendo uma redução da                     
pressão osmótica. ​Doenças inflamatórias intestinais também entram nesse grupo,                 
pois as mucosas inflamadas ​perdem papel de absorção​. 
 
Síndrome Nefrótica - é uma condição clínica caracterizada por três alterações:                     
edema​, ​proteinúria e ​hipoalbuminemia​. Ocorre uma ​perda da função de barreira                     
nos glomérulos renais, que se tornam permeáveis a proteínas e geram ​proteinúria​.                       
Essa perda de proteínas na urina provoca diminuição das proteínas no plasma,                       
causando ​hipoalbuminemia​. Assim, acontece o que conhecemos como ​“teoria do                   
underfilling”​, ou seja, a pressão osmótica cai e há redução da absorção de líquido                           
na extremidade venosa, provocando ​edema​. Como consequência, ocorre redução                 
do volume intravascular pela perda de líquido, o que leva à ​ativação do sistema                           
RAA​, promovendo uma retenção de água e sódio - chamada ​“teoria do overflow”​.                         
Essa retenção de sódio e água provoca maior diluição das proteínas plasmáticas, o                         
que ​reduz ainda mais a pressão osmótica​, piorando o edema.  
Essa síndrome apresenta várias causas, podendo ser primárias ou                 
secundárias. As ​primárias estão relacionadas com as questões renais de                   
disfunções nos glomérulos e as ​secundárias não, sendo normalmente: diabetes,                   
lúpus, artrite reumatóide, neoplasias de tumores sólidos, uso de medicamentos,                   
infecções como HIV e hepatites. Esse edema é ​generalizado​, pois a perda de                         
proteínas não se dá em um só local, do tipo ​transudato e com ​cacifo positivo​. Ele                               
costuma ​predominar em regiões de tecidos frouxos​, como: periorbitais, sacral e                     
membros inferiores, ​sempre bilateral​. ​Obs.: nessa síndrome também ocorrem                 
derrames cavitários, então pode receber a nomenclatura de anasarca. 
 
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Cirrose Hepática - é um estágio comum para várias doenças inflamatórias do fígado                         
que culminam em fibrose hepática, distorcendo a arquitetura hepática e                   
prejudicando a função dos hepatócitos. Existem dois componentes que explicam o                     
edema da cirrose hepática: a ​insuficiência hepatocelular​ e a ​hipertensão portal​.  
A insuficiência hepatocelular apresenta inúmeras manifestações clínicas: 
 
● diminuição da eliminação da bilirrubina na bile, causando aumento da                   
bilirrubina e icterícia;  
● redução nas síntese da albumina, levando ao edema e a ascite; 
● redução dos fatores de coagulação (pró trombina, VIII, IX e X), sendo que na                           
ausência dessa produção, o paciente fica exposto a fenômenos                 
hemorrágicos.  
 
Já a hipertensão portal ocorre porque os ​nódulos resultantes da cirrose                     
hepática no fígado irão ​comprimir os sinusóides hepáticos e a circulação hepática.                       
Assim, o sangue que vem da veia porta tenha dificuldade de passar pelo fígado, o                             
que provocaum ​represamento retrógrado nas veias abdominais, acometendo                 
intestino, baço e esôfago. Isso acarreta um aumento da pressão hidrostática e                       
edema; ascite; varizes esofágicas; esplenomegalia; circulação colateral pela parede                 
abdominal. Assim, o edema presente na cirrose hepática pode ser explicado pela                       
existência de dois componentes: a ​redução da pressão osmótica causada pela                     
insuficiência hepatocelular e o ​aumento da pressão hidrostática pelo componente                   
de hipertensão portal. Contudo, chama mais atenção o componente da insuficiência                     
hepatocelular. Esse edema pode ser classificado como ​generalizado​, do tipo                   
transudato e com sinal de ​cacifo positivo​. Ele se manifesta, principalmente, de                       
maneira ​bilateral​ nos ​membros inferiores​ e por meio da ​ascite​.  
  
Desnutrição - principalmente, uma forma de desnutrição conhecida por ​kwashiorkor​,                   
que corresponde a uma ​desnutrição protéica muito grave​. Era comum em regiões                       
do continente africano onde as mulheres tinham partos muito próximos, assim                     
quando o filho mais novo nascia era feito um desmame do filho mais velho,                           
acarretando nele algum grau de deficiência proteica. Quando é diminuída a ingestão                       
de proteínas, não há aminoácidos suficientes para que o hepatócito possa produzir                       
albumina suficiente para manter a pressão osmótica. Assim, esse edema será do                       
tipo ​generalizad​o, também do tipo ​transudato​, compressível e com sinal ​cacifo                     
positivo​. Esse edema costuma acontecer em locais como o ​abdômen e os                       
membros inferiores​, sendo classificado como ​gravitacional​.  
A ​falta de proteínas também se manifesta em outros locais do corpo​: a                         
pele se torna descamativa e de pigmentação irregular. O cabelo perde parcialmente                       
ou totalmente sua cor, havendo mescla de fios claros e escuros. Ocorre um prejuízo                           
na formação de quilomícron, o que prejudica o transporte dos triglicerídeos e gera                         
acúmulo hepático, o que converge para a esteatose hepática. Por fim, os anticorpos                         
também são produzidos a partir de aminoácidos, com a deficiência proteica ocorre                       
uma deficiência de imunoglobulinas. 
 
3. Retenção de Sódio  
 
A retenção de sódio acaba provocando a retenção de água. Isso ​expande o                         
volume do líquido intravascular​, gerando ​aumento da pressão hidrostática - um dos                       
fatores causais do edema. Além disso, o acúmulo de água leva à ​diluição maior das                             
proteínas plasmáticas​, o que ​reduz a pressão osmótica - também atuando na                       
formação do edema. Esse tipo de edema pode ser causado por: 
 
Ingestão Excessiva de Sal - em pacientes que apresentam algum tipo de                       
insuficiência renal. 
 
Diminuição da Perfusão Renal - em qualquer condição de diminuição da perfusão                       
renal, ocorre ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), o que                 
pode ocorrer em condições de insuficiência cardíaca. A ativação desse sistema leva                       
à secreção de aldosterona, que diminui a eliminação de água e sódio e aumenta a                             
pressão hidrostática, aumentando a filtração e causando edema. 
 
Síndrome Nefrítica​ - caracterizada por edema, hematúria e por hipertensão. 
 
4. Obstrução do Sistema Linfático  
 
Esse tipo de edema é denominado linfedema​, sendo sempre um edema do                       
tipo ​localizado e ​não compressível​, pois sempre deixa acumuladas as proteínas no                       
interstício. Assim, o ​sinal de cacifo é negativo e o tipo de edema é classificado                             
como ​exsudato​. Geralmente esses edemas liberam fatores de crescimento no local,                     
estimulando a síntese da MEC e a proliferação celular, com fibrose da derme,                         
hiperplasia e espessamento da epiderme - levam ao ​endurecimento da pele como                       
um todo​, fazendo com que, com o tempo, a pele adquira um aspecto verrucoso                           
(cheio de verrugas).  
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Uma das causas para esse tipo de edema é a ​filariose​, por ​Wuchereria                         
bancrofti​, que se instala no interior dos vasos linfáticos gerando a obstrução. Outra                         
causa de linfedema é a infiltração ou embolização por neoplasias malignas que se                         
infiltram no sistema linfático: quando as células neoplásicas invadem os vasos                     
linfáticos, tem-se uma ​linfangite carcinomatosa​, gerando obstrução deles. 
O próprio ​tratamento do câncer também é um fator causador de linfedema:                       
na retirada de um tumor mamário ou parte dele, o linfonodo axilar sentinela                         
costuma ser retirado junto, para saber se há metástase e se há ou não necessidade                             
de esvaziamento axilar. Quando o esvaziamento ocorre, há destruição dos vasos                     
linfáticos que suprem o membro superior daquele lado e a mulher desenvolve                       
linfedema crônico pelo acúmulo de líquido nos tecidos. Além disso, pode haver                       
obstrução decorrente de ​fibrose após inflamação crônica, após várias inflamações                   
agudas seguidas numa mesma região ou após tratamentos radioterápicos. 
 
5. Aumento da Permeabilidade Vascular  
 
É causado por ​processos inflamatórios​, principalmente, inflamação aguda.               
Nela ocorre a liberação de histamina pelos mastócitos, causando contração das                     
células endoteliais e espaçamento entre elas. Isso promovendo um extravasamento                   
de plasma e de proteínas que conseguem passar por esse espaço. Como o                         
extravasado é composto por líquido e proteínas, o edema será do tipo exsudato​,                         
será firme e não compressível (sinal de ​cacifo negativo​) e ​localizado​, pois não é                           
possível que haja um aumento de permeabilidade vascular no corpo inteiro ao                       
mesmo tempo. ​Por exemplo: herpes labial e calázio (obstrução das glândulas                     
tarsais).  
 
Alterações Morfológicas do Edema  
 
Macroscopicamente​, o edema faz com que as ​superfícies serosas                 
adquiram ​aspecto brilhante​. Já ​microscopicamente ele é percebido de maneira                   
mais sutil, sendo visto como uma ​separação ou clareamento da MEC​: as fibras                         
(principalmente o colágeno) se encontram mais separadas e existem espaços em                     
branco aumentados.  
   
 
 
 
Legenda: cólon acometido por edema. Nela o             
líquido do edema não se cora pela eosina,               
portanto ele não rico em proteínas, sendo do               
tipo transudato.  
 
 
 
 
Legenda: corte de pele com a derme papilar               
apresentando espaçamentos maiores entre as         
fibras de colágeno, o que evidencia a presença               
de edema do tipo transudato. 
 
 
 
 
 
Legenda: o mesmo que na imagem 2, mas em                 
maior aumento. 
 
 
 
 
 
Legenda: microscopia de pólipo nasal,         
projeção na mucosa nasal devido à alergias de               
repetição. Essas projeções possuem tecido         
conjuntivo edematoso, com fibras colágenas         
bem separadas por líquido não corado por             
eosina (transudato). 
 
   
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1. Particularidades do Edema Cerebral 
 
Os capilares cerebrais e da parte central do sistemanervoso são muito                       
pouco permeáveis por causa da barreira hematoencefálica​. Ela é constituída por                     
células endoteliais com numerosas junções de oclusão, pela membrana basal                   
dessas células contínua e pelos pés vasculares dos astrócitos, que reforçam a                       
barreira. Portanto, o ​fluxo de massa é muito pequeno​, ou seja, há pouco                         
extravasamento de líquido em condições normais, tanto que ​não existe sistema                     
linfático no SNC​.  
 
Edema Vasogênico - é um edema resultante de uma ​lesão na microcirculação​,                       
sendo o tipo de edema cerebral mais comum. Quando esse vaso é lesado, ele passa                             
a realizar muita transcitose e suas junções de oclusão afrouxam, ​aumentando a                       
permeabilidade​, fazendo com que o líquido extravase e se ​acumule no espaço                       
intercelular do tecido neural. Esse processo é melhor observado na substância                     
branca. Ele pode ser causado por traumas na calota craniana, inflamação do tecido                         
neural, hemorragias e tumores crescendo nesses locais adjacentes. 
 
Edema Citotóxico (menos comum) - é um ​edema intracelular​, ou seja, esse líquido                         
se acumula no interior das células. Acontece em situações de hipóxia, que causa                         
redução na síntese de ATP, diminuindo a atividade da bomba de                     
sódio-potássio-ATPase e de outros canais iônicos que funcionam de maneira ativa.                     
Assim, ocorre um ​aumento de sódio no meio intracelular pela disfunção da bomba e                           
a ​água tende a entrar nessas célula, causando               
edema. Esse processo é melhor visto nos             
astrócitos (imagem a seguir). Esse edema           
também pode ocorrer devido à encefalopatia           
hepática, lesão tóxica pelo acúmulo de           
amônia.  
  
Legenda: circulado em vermelho vemos um           
astrócito com citoplasma cheio de líquido de             
edema. 
 
É possível visualizar esses edemas cerebrais por meio de exames de                     
imagem, aparecendo com regiões esbranquiçadas (imagens a seguir).               
Eventualmente, o edema pode apresentar efeito de massa, ou seja, pode causar                       
algum tipo de deslocamento das estruturas do encéfalo ou do sistema nervoso                       
central. 
 
 
 
Macroscopicamente esse tipo de edema é percebido por um ​alargamento e                     
achatamento dos giros cerebrais e um ​estreitamento dos sulcos cerebrais. O                     
edema pode provocar, ainda, o ​desvio da linha média e outras estruturas. A calota                           
craniana é rígida e não complacente, de modo que o aumento do volume provocado                           
pelo edema resulta em um ​deslocamento das estruturas desse parênquima                   
cerebral através de forames, podendo levar a ​herniação e morte​. Já                     
microscopicamente esse edema cerebral pode ser visto como nas próximas                   
imagens: 
 
 
 
Legenda: a primeira imagem mostra uma microscopia normal, com células da glia                       
(circulada em vermelho) e seus prolongamentos (asterisco). A segunda imagem                   
mostra a acentuação do espaço perivascular, com espaço em branco ao redor dos                         
vasos. Já a terceira imagem mostra o tom mais claro que o tecido adquire devido à                               
separação dos prolongamentos celulares. 
 
 
 
 
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2. Particularidades do Edema Pulmonar 
 
Existem dois mecanismos que ocorrem e que explicam essa especificidade                   
do edema pulmonar:  
 
Aumento súbito na pressão das veias pulmonares - é causada pela ​falência aguda                         
cardíaca das câmaras cardíacas (principalmente, do ventrículo esquerdo). Isso                 
ocorre em casos de infarto agudo do miocárdio no ventrículo esquerdo, miocardite,                       
lesão valvar mitral aguda, que resultam em um ​represamento de sangue no átrio                         
esquerdo e nas veias pulmonares​, provocando um aumento rápido da pressão                     
hidrostático. Esse aumento causa uma ​saída de líquido dos capilares ​para o                       
interstício pulmonar e para o interior dos alvéolos​, fazendo com que os alvéolos                         
adquiram um aspecto de preenchimento por transudato.  
 
Aumento da Permeabilidade Capilares - é causado por infecções, aspirações de                     
conteúdos gástricos ou traumas sobre o pulmão. Nesse caso, como a ​origem é                         
inflamatória​, a formação de líquido é classificada como ​exsudato​. 
 
Clinicamente, o edema pulmonar causa uma dispneia intensa e a                   
eliminação de um fluido pela boca e narinas quando o paciente tosse, sendo ele                           
róseo e com bolhas de ar - chamado “água de carne”.  
 
 
 
Legenda: ​na radiografia de tórax os pulmões edematosos aparecem como                   
áreas esbranquiçadas, conhecidas como áreas radiopacas. Macroscopicamente, os               
pulmões edematosos apresentam um aumento muito grande de peso e volume                     
(chegando ao dobro ou ao triplo), costumando estar associado ao processo de                       
congestão culminando no aparecimento de coloração vinhosa e superfície de                   
aspecto brilhante - primeira imagem. Além disso, o corte costuma desprender                     
líquido, que pode ser róseo ou sanguinolento por conta da congestão mas com                         
bolhas de ar - segunda imagem. 
 
 
 
Legenda: um alvéolo normal apresenta um           
fundo branco por estar preenchido por ar             
(indicado em vermelho). Contudo, quando há           
edema os alvéolos se encontram         
preenchidos pelo líquido róseo característico         
(indicado em amarelo) 
 
 
Insuficiência Cardíaca  
 
Essa patologia aparece como uma das ​principais causas de edema​,                   
podendo ser chamada de ​insuficiência cardíaca congestiva​. Essa síndrome é                   
caracterizada pela ​incapacidade do coração em ​bombear sangue em ​quantidades                   
suficientes para atender demandas teciduais ou, ainda, ​consegue bombear o                   
sangue em quantidade suficiente, mas somente ​às custas de uma ​alta pressão de                         
enchimento. A insuficiência cardíaca aparece como um estágio final comum para                     
várias cardiopatias crônicas.   
Suas ​principais causas são: doenças cardíaca isquêmica (infarto do                 
miocárdio), cardiopatia hipertensiva (espessamento acentuado e concêntrico do               
ventrículo esquerdo) e as valvopatias (como estenose valvar) - respectivamente                   
abaixo: 
 
 
   
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A insuficiência cardíaca é uma ​condição progressiva​, ou seja, uma vez                     
instalada, ela vai piorando com o tempo, sendo muito comum na prática clínica e                           
afetando cerca de 2% da população. O ​prognóstico da insuficiência cardíaca é                       
muito ruim, uma vez que 50% dos pacientes morrem em até 5 anos dessa                           
insuficiência.  
 
Mecanismos de Compensação  
 
A ​patogenia dessa síndrome está relacionada a ​sobrecarga de trabalho                   
desse coração, podendo ocorrer por inúmeras razões. O trabalho aumentado                   
aumenta o estresse sofrido pelos cardiomiócitos, o estiramento das células e                     
promove uma dilatação inicial, aumentando o volume de enchimento durante a                     
diástole, o que inicialmente aumenta a força de contração e o ​volume de ejeção                           
desse coração, ​melhorando o débitocardíaco​. 
Porém, esse mecanismo não pode ser mantido de maneira permanente, de                     
modo que, com o passar do tempo, a sobrecarga de trabalho ​ativa genes que                           
estimulam a síntese de proteínas anormais pelos cardiomiócitos, gerando hipertrofia                   
e remodelamento do ventrículo por fibrose intersticial. Além disso, com o tempo,                       
ocorre uma ​ativação das catecolaminas pela parte simpática do sistema nervoso,                     
gerando uma ​aumento da frequência cardíaca​. Ocorre uma ​ativação do sistema                     
renina-angiotensina-aldosterona​, de modo que a angiotensina irá contribuir para a                   
fibrose desse interstício, prejudicando o coração com o passar do tempo. Os                       
mecanismos de compensação provocam dois tipos de disfunção cardíaca: 
 
1. Disfunção Sistólica 
 
Acontece uma ​perda da função de contração do miocárdio, causando uma                     
redução da fração de ejeção desse coração, o que, consequentemente, faz com que                         
os tecidos não recebam sangue na quantidade necessária para suprir as demandas.  
 
2. Disfunção Diastólica 
 
Incapacidade da câmara cardíaca (do ventrículo) de ​se expandir                 
adequadamente e de ​ser preenchida adequadamente na diástole, ou de precisar de                       
pressões de enchimento ventricular muito altas para que isso ocorra. Tem a ver                         
com a diminuição da complacência ventricular devido à fibrose do miocárdio.  
Alterações Morfológicas da Insuficiência 
 
 
 
Legenda: macroscopicamente ocorre uma cardiomegalia, ou seja, um               
coração muito aumentado em tamanho e de em peso, uma hipertrofia de câmaras                         
cardíacas evidenciadas pelo aumento do espessamento das paredes ventriculares.                 
O corte central é normal, já os cortes laterais mostram o espessamento ventricular                         
inicialmente concêntrico (à esquerda) e posteriormente excêntrico (à direita).  
 
 
 
Legenda: na microscopia ocorre hipertrofia dos cardiomiócitos (indicado               
em vermelho) e uma variabilidade no tamanho e forma dos núcleos, chamada                       
anisocariose (indicada em amarelo). Além disso, ocorre fibrose intersticial, com                   
deposição de colágeno e aumento da visualização desse interstício.   
29/06 
Principais Causas da Insuficiência 
  
No ventrículo esquerdo - cardiopatia isquêmica (infarto agudo do miocárdio),                   
hipertensão arterial sistêmica, valvopatias mitral e aórtica, miocardiopatias. 
 
No ventrículo direito - esse tipo de insuficiência cardíaca é provocado pela                       
insuficiência cardíaca esquerda, pela geração de alterações pulmonares que irão                   
culminar na insuficiência direita. 
 
Insuficiência cardíaca direita não associada à esquerda - essa condição é chamada                       
de ​cor pulmonale​, sendo causada por alterações primárias dos pulmões. Por                     
exemplo: ​hipertensão arterial pulmonar, esclerose sistêmica que leva a fibrose,                   
tromboembolismo pulmonar crônico e a doença pulmonar obstrutiva crônica.                 
Todos levam a um aumento das veias e artérias pulmonares, gerando sobrecarga                       
no ventrículo direito por sobrecarga pressórica. 
 
Consequências da Insuficiência Cardíaca 
 
No ventrículo esquerdo - promove o represamento do sangue para o átrio esquerdo                         
e para a circulação pulmonar, gerando congestão pulmonar e edema pulmonar,                     
adquirindo aspecto de capilares preenchidos por hemácias (macrófagos com                 
hemossiderina e hemácias na luz dos alvéolos se for um processo crônico) e de                           
alvéolos preenchidos por líquido. 
 
No ventrículo direito - promove o represamento de sangue para o átrio direito e para                             
as veias cavas superior e inferior. Como consequência, acontece congestão em                     
todos os territórios sistêmicos (congestão hepática crônica, esplenomegalia),               
gerando hipertensão portal com ascite, derrame pericárdico e derrame pleural.                   
Acontece também a presença de edema de membros inferiores. 
 
 
   
Edema na Insuficiência Cardíaca  
 
Em ​estágios iniciais​, o edema é localizado nos ​membros inferiores​, sendo                     
mais ​gravitacional e vespertino (aparece no fim do dia quando esse coração já                         
trabalhou o dia todo e o líquido foi se acumulando), geralmente desaparece durante                         
as horas de sono, para ser refeito no dia seguinte. É um edema do ​tipo transudato                               
porque é causada pela dificuldade de retorno venoso e pelo aumento da pressão                         
hidrostática.  
Com a ​progressão dessa doença, os sistemas de compensação são                   
ativados, por exemplo, o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que se ativa                 
quando há redução do fluxo plasmático renal pela piora do débito cardíaco, o que                           
leva a ​retenção de sódio e água​, ​aumentando a pressão hidrostática e ​reduzindo a                           
pressão osmótica​. Esse mecanismo piora o edema, pois relaciona-se a uma                     
redução ainda maior do retorno venoso e do débito cardíaco. Isso faz com que o                             
edema suba por todo o membro inferior até chegar a ​região sacral e a fazer                             
derrames cavitários​, quando esse edema se torna uma ​anasarca​.  
Portanto, em ​estágio terminal​, esse edema é um ​edema generalizado​.  
 
Obs.: mesmo em ​estágios iniciais o edema é capaz de ​acometer os dois membros                           
inferiores simultaneamente, ​diferentemente do edema da TVP​. 
 
Lenina Castellari - LII 
Aterosclerose 
Sistema Circulatório 
 
Artérias Elásticas: também chamadas de artérias de grande calibre, sendo elas:                     
aorta, ilíacas comuns, ilíacas internas, ilíacas externas, tronco braquiocefálico,                 
subclávia e carótida comum esquerda. Elas têm em comum um grande número de                         
lamelas elásticas em sua túnica média​, o que faz com que tenham bastante                         
elasticidade para dilatarem-se durante a sístole - recebem sangue em alta pressão.                       
Além disso, durante a diástole, o recuo elástico das lamelas propulsiona o sangue                         
para os vasos seguintes a estes.  
 
Artérias Musculares: também chamadas de artérias de médio calibre, sendo todas                     
as demais artérias do sistema. Na ​túnica média dessas artérias predominam                     
células musculares lisas​, responsáveis por regular o fluxo sanguíneo regional. Isto                     
é: distribuem o sangue de acordo com a necessidade fisiológica dos órgãos que                         
suprem. Elas se ramificam em vasos de calibre cada vez menor, até chegarmos nas                           
arteríolas. 
 
As ​arteríolas são consideradas vasos de resistência, pois possuem paredes                   
espessas de diâmetro maior que o diâmetro da luz. Por meio da contração das                           
células musculares lisas de sua túnica média, podem aumentar a resistência                     
periférica e controlar o calibre da luz. A partir das arteríolas entramos na                         
microcirculação: elas dão origem ao leito capilar, cujo conteúdo é recolhido por                       
vênulas. 
As ​vênulas têm como característica principal ser o vaso de maior                     
permeabilidade do sistema, sendo o principal ponto de passagem de leucócitos                     
entre o sangue e os tecidos. Após estes vasos temos as ​vênulas musculares​, querecolhem o sangue de vênulas pós capilares e levam-no às ​veias de médio calibre e,                             
por fim, às ​veias de grande calibre​. A partir daí, o sangue chega ao coração. 
 
Obs.: para a aula de aterosclerose o interesse fica restrito às ​artérias elásticas e                           
artérias musculares​. 
Estrutura Básica 
 
 
 
Legenda: na primeira imagem vemos a estrutura das artérias musculares. Já na                       
segunda, temos a estrutura das artérias elásticas à direita e artérias musculares à                         
esquerda. No caso das artérias musculares, faltou indicar nas duas imagens a                       
lâmina elástica externa e o nervi vascularis.   
Lenina Castellari - LII 
Morfologia Microscópica Normal 
 
 
Legenda: na primeira imagem vemos um corte da parede de uma ​artéria elástica​,                         
corada em HE. De cima para baixo, indicadas pelas ​chaves​, temos: ​túnica íntima​,                         
muito delgada e com poucos detalhes, sendo composta por células endoteliais                     
(​seta vermelha​), uma pequena quantidade de tecido conjuntivo subendotelial frouxo                   
e pela lâmina elástica interna (​círculo verde​), que separa essa túnica da próxima.                         
Abaixo da túnica íntima, temos a ​túnica média​, com poucas células musculares                       
lisas e muitas lamelas elásticas - fibras horizontais de aspecto ondulado e mais                         
acidófilas que o restante do material. Por fim, temos a ​túnica adventícia​, composta                         
por tecido conjuntivo denso não modelado, com presença de vasa vasorum (canto                       
inferior direito). Na segunda imagem vemos o mesmo, mas corado em orceína -                         
coloração que evidencia material elástico. Em ​vinho vemos as lamelas elásticas                     
que, embora pareçam ser fibras elásticas, são de fato redes elásticas que                       
circundam a luz do vaso. Essas estruturas sofrem expansão durante a sístole, para                         
receber o sangue em alta pressão, e sofrem recuo elástico durante a diástole,                         
propulsionando o sangue à diante.  
 
   
 
Legenda: na primeira imagem vemos o corte da parede de uma ​artéria muscular​,                         
corada em HE. De cima para baixo, vemos: ​túnica íntima​, ​média e ​adventícia​. Na                           
segunda imagem vemos o mesmo corte, em maior aumento. De cima para baixo,                         
vemos: ​túnica íntima​, na qual evidencia-se ​CE - células endoteliais - abaixo das                         
quais existe uma pequena quantidade de tecido conjuntivo subendotelial frouxo                   
(não é possível ver direito). Além disso, indicado por ​MLEI​, vemos a lâmina elástica                           
interna (linha ​rósea escura da imagem) responsável por separar as túnica íntima e                         
média. Já na ​túnica média​, têm destaque as células musculares lisas em formato                         
alongado, com citoplasma acidófilo, sem estrias e com núcleo que acompanha o                       
formato celular. Nessa região existe certa quantidade de material elástico (indicado                     
pela ​seta preta​), sob a forma de fibras elásticas dispersas de aspecto ondulado e                           
mais róseo/acidófilo, mas não sob a forma de lamelas. Separando as túnicas média                         
e adventícia temos a lâmina elástica externa, indicada por ​MLEE​. Por fim, na ​túnica                           
adventícia​, temos tecido conjuntivo denso não modelado com presença de vasa                     
vasorum e nervi vascularis. 
 
Lesões das Paredes Vasculares 
 
A aterosclerose é, resumidamente, um ​processo inflamatório em resposta à                   
lesões da parede vascular​. O funcionamento do vaso como um todo, depende das                         
células ​endoteliais​ e ​musculares lisas​, simultânea e coordenadamente.   
Lenina Castellari - LII 
Célula Endotelial 
 
A célula endotelial faz o revestimento interno dos vasos e, embora sejam                       
semelhantes nos cortes histológicos, são muito diversas do ponto de vista                     
funcional - de acordo com o órgão em que se encontram. ​Por exemplo: no cérebro                             
as células endoteliais possuem muitas junções de oclusão, originando um endotélio                     
altamente impermeável que constitui a barreira hematoencefálica. Diferente do                 
fígado, em que as células endoteliais formam o endotélio descontínuo dos                     
sinusóides, altamente permeável para que haja maior quantidade de trocas entre o                       
sangue e hepatócitos.  
Em um estado ​normal​, ou seja, com sangue fluindo em normotensão, fluxo                       
laminar e na presença de fatores de crescimento, o endotélio secreta substâncias                       
que mantêm a ​superfície endotelial não trombogênica - mantém o sangue líquido.                       
Para que isso ocorra, a quantidade de substâncias anticoagulantes deve ser                     
superior à quantidade de substâncias pró-coagulantes. Além disso, a expressão de                     
moléculas de adesão para leucócitos é quase nula - os leucócitos praticamente não                         
se aderem à superfícies endoteliais normais. 
Porém, se o ​endotélio for agredido​, o que pode ocorrer devido a uma                         
infinidade de fatores, ocorre ​ativação endotelial​. Dessa forma, a expressão de                     
substâncias pró-coagulantes passa a superar a de anticoagulantes, e a expressão                     
de moléculas de adesão se eleva, possibilitando adesão, rolamento e diapedese de                       
leucócitos. Além disso, a célula endotelial passa a secretar fatores de crescimento                       
e fatores pró-inflamatórios. Assim, ocorrem mudanças na superfície endotelial, o                   
que faz com que ela se torne trombogênica. 
 
Obs.: ​Fatores de Agressão ao Endotélio - fluxo turbulento, hipertensão arterial                     
sistêmica, citocinas pró-inflamatórias, ativação do SC, presença de microrganismos,                 
substâncias tóxicas, excesso de lipídios, excesso de glicose, hipóxia, acidose etc. 
 
Além dessas funções, a célula endotelial também é responsável por                   
modular o tônus vascular​, pois produz ​endotelina ​(estimula a contração das células                       
musculares lisas da túnica média) e ​óxido nítrico (relaxa a musculatura da túnica                         
média); pelo ​crescimento e desenvolvimento das células musculares​, pois produz                   
fatores de crescimento​; pelo ​metabolismo de hormônios​, como a conversão de                     
angiotensina I em II pela ECA dos capilares pulmonares; pela ​regulação da                       
inflamação​, pois liberam ​citocinas pró-inflamatórias​. 
 
Legenda: na primeira imagem vemos, ​circulada em vermelho​, uma célula endotelial                     
pavimentosa e de cromatina condensada, dando aspecto mais corado ao núcleo.                     
Na segunda imagem vemos um processo inflamatório, em que as células                     
endoteliais, também ​circuladas em vermelho​, apresentam maior quantidade de                 
citoplasma, com núcleo menos achatado - sendo quase um epitélio cúbico. As                       
células endoteliais, a partir de ​estímulos externos de agressão​, são induzidas a                       
saírem de um estado basal para se tornarem ativadas​. Ativadas elas secretam                       
citocinas pró-inflamatórias, fatores de crescimento (por exemplo: fator de                 
crescimento derivado de plaquetas, que induz a proliferação da musculatura lisa da                       
túnica média e recruta célulasdessa túnica para a túnica íntima), moléculas                       
vasoativas (que promovem vasodilatação e aumento da permeabilidade endotelial),                 
fatores coagulantes (podem induzir a trombose local) e aumentam a expressão de                       
moléculas de adesão (por exemplo: integrinas, que permitem adesão, rolamento e                     
diapedese leucocitária). 
 
A propriedade pró-inflamatória e trombogênica das células endoteliais               
ativadas está presente e é a base de diversas doenças comuns na prática clínica.                           
Essas alterações são normalmente chamadas de ​disfunção endotelial​. Isto é:                   
embora o endotélio não tenha alterações morfológicas, ele possui ​funções                   
alteradas​: secreção de citocinas pró-inflamatórias, fatores de crescimento,               
moléculas vasoativas e aumento da secreção de moléculas de adesão.   
Lenina Castellari - LII 
 
Legenda: o processo de alteração funcional tem ​início rápido e curto​, por meio da                           
contração de células endoteliais devido à ação da histamina. Isso provoca o                       
surgimento de ​espaços intercelulares​, circulados em ​vermelho na primeira imagem,                   
que permitem o aumento da permeabilidade vascular e saída de líquido, gerando                       
edema. A seguir, ocorre uma resposta ​lenta e prolongada​, que envolve a expressão                         
gênica e síntese de diversas proteínas, como moléculas de adesão e citocinas                       
pró-inflamatórias. Isso pode ser visto na segunda imagem, que mostra um capilar                       
da serosa do apêndice cecal com inflamação aguda. Nessa imagem, indicadas                     
pelas ​setas vermelhas​, vemos células endoteliais com fenótipo ativado e,                   
circulados em vermelho​, leucócitos realizando marginalização e adesão ao                 
endotélio. 
 
Célula Muscular Lisa 
 
As células musculares lisas dos vasos podem ser encontradas sob dois                     
fenótipos: ​célula muscular lisa propriamente dita ou ​miofibroblasto​. O primeiro                   
fenótipo ocorre quando a célula está ​saudável e está envolvida com ​contração e                         
regulação hemodinâmica​, ou seja, aumentando ou diminuindo a resistência                 
vascular para regular a hemodinâmica. Esse fenótipo funcional pode mudar quando                     
é necessário, por exemplo, ​reparar os vasos​. Nesse caso, as células musculares                       
passam por um processo de ativação gênica e adquirem fenótipo de miofibroblasto,                       
em um estado ​sintético​. Assim, elas passam a produzir proteínas da MEC                       
(colágeno, elastina, glicosaminoglicanas etc), se proliferam, aumentam em número                 
e passam a secretar fatores de crescimento e citocinas pró-inflamatórias. 
   
Resposta Estereotipada à Lesão da túnica íntima 
 
As lesões endoteliais podem ser ​estruturais​, com perda ou destacamento                   
de células, ou ​funcionais​, devido aos fatores citados anteriormente. Isso faz com                       
que células endoteliais adjacentes se proliferem e migrem para a região lesada, ou                         
que surjam a partir de diferenciação de células precursoras, a fim de substituir as                           
células danificadas. Já a células musculares lisas sofrem recrutamento a partir da                       
túnica média, em direção à túnica íntima - estímulo por fatores de crescimento                         
liberados por células endoteliais, por exemplo: fator de crescimento derivado das                     
plaquetas. Na túnica íntima, essas células passam ao fenótipo de miofibroblastos,                     
de caráter sintético. 
Com isso, endotélio vascular que era associado a uma pequena quantidade                     
de tecido conjuntivo subendotelial frouxo, passa a ser associado a muito tecido                       
conjuntivo - produzido pelos miofibroblastos. Dessa forma, a túnica íntima sofre                     
espessamento​, formando a chamada ​neoítima​. 
 
 
 
Como consequência disso, temos a ​redução do calibre da luz do vaso​, o                         
que leva a diversas implicações clínicas.   
Lenina Castellari - LII 
Aterosclerose 
ver mais na página 352 do pdf do Robbins, 9ª ed. 
 
Arteriosclerose: endurecimento da parede vascular. Essa doença engloba três                 
processos distintos:  
 
✓ Arteriolosclerose: deposição de proteínas na túnica média das arteríolas,                 
durante a hipertensão arterial sistêmica. Isso faz com que a túnica média (e                         
a túnica íntima, em menor grau) fique hialinizada, corada fortemente por                     
eosina, e rígida - causa enrijecimento do vaso como um todo; 
 
✓ Esclerose de Monckeberg: calcificação da túnica média de artérias de                   
médio calibre, o que leva ao seu enrijecimento. Essa esclerose não costuma                       
ter implicações clínicas, pois não altera o diâmetro da luz do vaso, apenas o                           
endurecimento de suas paredes. Exceto se ocorrer na artéria braquial, vaso                     
em que se afere a pressão, onde causará falsa hipertensão arterial; 
 
✓ Aterosclerose: é o tipo mais frequente e importante de arteriolosclerose, pois                     
é uma grande causa de morbidade e mortalidade na população mundial. Esse                       
tipo está presente como várias doenças clínicas, por exemplo: 
 
Doença Cardíaca 
Isquêmica 
Doença Cerebral 
Vascular 
Doença Vascular 
Periférica 
Ocorre quando a 
aterosclerose se dá nas 
artérias coronárias​. 
Nesse caso, podem 
ocorrer diversas 
manifestações clínicas, 
desde angina estável, à 
angina instável e ao 
infarto agudo do 
miocárdio​. 
Ocorre quando a 
aterosclerose se dá 
em alguma das 
artérias que irrigam o 
encéfalo​. Sua 
manifestação clínica 
mais frequente é o 
acidente vascular 
cerebral (​AVC​) 
isquêmico​. 
Ocorre quando a 
aterosclerose se dá nas 
artérias femoral​, ​tibial​, 
poplítea​ etc. Sua 
manifestação clínica mais 
frequente é a ​insuficiência 
arterial periférica​, em que há 
deficiência de irrigação do 
membro, podendo evoluir à 
gangrena e amputação. 
 
   
Características Gerais 
 
Definição: é uma lesão da túnica íntima, que afeta artérias de grande e médio                           
calibre, sendo caracterizadas pela formação de ​placas de ateroma (ou                   
ateroscleróticas, ou ateromatosas). Essas lesões apresentam-se elevadas, como               
saliências na luz do vaso, contendo duas regiões: ​centro lipídico (ou necrolipídico) e                         
cápsula fibrosa​. 
 
 
Legenda:​ atenção à imagem, para o que está contido em cada região da placa. 
 
É importante dizer que a aterosclerose é             
caracterizada por ​lesões focais da túnica íntima, não               
envolvendo os 360º da circunferência do vaso. Muitas vezes,                 
essas lesões são chamadas de ​excêntricas e envolvem               
apenas um segmento da parede vascular. como visto na                 
imagem ao lado - em branco. 
A formação de saliências na luz dos vasos determina uma ​obstrução                     
mecânica do fluxo sanguíneo local, o que submete os órgão subsequentes a um                         
menor fluxo​. Na maioria dos órgãos, a partir de uma obstrução significativa (> 80%),                           
pode-se originar ​isquemia​, cujo grau se relaciona diretamente ao grau de obstrução,                       
por exemplo: uma placa que obstrui apenas 20% da luz do vaso pode, muitas vezes,                             
ser assintomática e nunca ser descoberta pelo paciente. 
Além disso, a nutrição da parede vascular depende da ​difusão de nutrientes                       
e O​2 a partir da luz,passando por todas as camadas. Como a aterosclerose espessa                             
a parede vascular, ela ​restringe essa difusão: a região intermediária​*** da parede                       
deixa de receber nutrientes e O​2 em quantidades adequadas. Essa ​isquemia da                       
parede do vaso​ leva ao seu enfraquecimento, podendo levar à complicações. 
 
Lenina Castellari - LII 
***​Obs.: a região intermediária é a mais afetada pois as regiões próximas a luz ainda                             
conseguem receber nutrientes e as regiões mais distantes da luz (túnica adventícia)                       
podem ser nutridas por vasa vasorum. 
 
Por fim, a placa pode sofrer ​ruptura e ​trombose​, nesse último caso ocorre                         
obstrução total da luz do vaso, levando à expressão clínica da doença. 
 
 
Legenda: na primeira imagem temos um corte transversal do coração, da base para                         
o ápice. Na parede do VE, indicada em ​verde​, vemos hipertrofia e, indicada em ​azul​,                             
vemos uma região de coloração amarelada, pálida e de palpação amolecida,                     
correspondente a uma região de ​infarto agudo do miocárdio​. Na segunda imagem                       
vemos uma peça de encéfalo, com região cavitada de aspecto cístico - ​circulada em                           
vermelho​. Essa região corresponde a uma zona de ​AVC isquêmico antigo, em que                         
houve necrose liquefativa do parênquima cerebral e perda de tecido. Na última                       
imagem vemos necrose que envolve diferentes tipos de tecido (hipoderme, derme,                     
tecido adiposo, tecido muscular e até tecido ósseo), podendo ser então chamada de                         
gangrena​. 
 
A aterosclerose é uma doença ​multifatorial​, ou seja, ocorre em indivíduos                     
que - geralmente - possuem suscetibilidade genética, que interage com fatores                     
ambientais de risco e resultam, após anos, na sua expressão clínica. ​É importante                         
dizer que seu caráter ambiental se sobressai​. Esses fatores podem ser divididos da                         
seguinte forma: 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores Constitucionais 
Não podem ser modificados. 
Histórico 
Genético 
Familiar 
É comum que, em famílias, quando um indivíduo apresenta aterosclerose, 
constate-se que diversos familiares também possuem condições clínicas 
relacionadas a essa doença. 
Herança 
Poligênica 
A herança que provoca aterosclerose se deve à diversas mutações 
genéticas distintas, que interagem e aumentam a predisposição. 
Outras 
Alterações 
Genéticas 
Por exemplo: ​hipercolesterolemia familiar​, explicação na primeira imagem 
da próxima página. Essa doença aumenta o risco de aterosclerose, de 
forma que torna possível infartos precoces (aos 20 anos). 
 
Idade 
Desenvolvimento inicia-se na infância, como estrias adiposas, e pode 
progredir formando placas, com pico de manifestação clínica entre 40 e 60 
anos. 
 
Gênero 
É mais comum no sexo masculino, pois as mulheres são protegidas pela 
ação do estrógeno, que melhora o perfil lipídico. No entanto, após a 
menopausa, aumenta a incidência no sexo feminino. 
 
Fatores Adquiridos 
Podem ser modificados. 
Hiperlipidemia 
(principalmente 
hipercolestero- 
lemia) 
↑ LDL e ↑ consumo de colesterol e AGs saturados (aumenta 
formação de LDL) + ↓ HDL e↓ consumo de AGs poliinsaturados 
(baixa formação de HDL) estão associados à aterosclerose, pois 
fazem com que a tendência de deposição de colesterol supere seu 
transporte reverso. 
Hipertensão 
Arterial 
Acelera o processo de formação da placa, pois atua como fator de 
agressão ao endotélio. Além disso, potencializa as complicações: 
pacientes com hipertensão e aterosclerose têm 60% a mais de chance 
de ter doença cardíaca isquêmica 
Tabagismo  Substâncias do tabaco são lesíveis ao endotélio, por isso o tabagismo 
induz e acelera a formação de placas de aterosclerose. 
Diabetes  Também causa danos e disfunção endotelial, colaborando para 
formação de placas e aumentando a chance de complicações (IAM, 
AVC, gangrena etc). 
   
Lenina Castellari - LII 
Legenda: (1) síntese do receptor de           
LDL em ribossomos do REG; (2)           
passagem pelo Complexo de Golgi; (3)           
transporte até a MP. Quando a LDL             
passa próxima ao receptor, ocorre         
ligação entre os dois, o que provoca             
endocitose seletiva da LDL - processo           
que necessita de clatrina. Assim         
forma-se uma vesícula levada ao         
fagolisossomo, a fim de que o LDL             
seja clivado e haja aproveitamento do           
colesterol. Em indivíduos sem o         
receptor de LDL não há captação de             
colesterol da dieta pelas células, o que             
é interpretado como carência desse         
lipídio. Assim, a célula estimula         
enzimas produtoras de colesterol       
endógeno, levando ao seu excesso -           
hipercolesterolemia. Essa doença pode ser homozigota (dois alelos alterados), em                   
que a expressão clínica é mais acentuada, e heterozigota (um alelo alterado), em                         
que a expressão clínica é mais branda. 
 
Legenda: os lipídios     
são absorvidos no     
intestino delgado   
sob a forma de       
quilomícrons 
nascentes, que   
caem no sistema     
linfático e chegam     
ao sangue. No     
sangue ocorre   
retirada de AGs (via       
lipase lipoproteica)   
e sua absorção pelo       
músculo estriado e     
adiposo, onde ficam     
armazenados. Após   
a lipólise o quilomícron passa a ser chamado remanescente e vai até o fígado, onde                             
é internalizado e participa da síntese de LDL e HDL, as principais lipoproteínas de                           
transporte são. O ​LDL é responsável pelo transporte de colesterol e ésteres de                         
colesterol do fígado para os tecidos periféricos e vasos. Já o ​HDL é responsável                           
pelo transporte reverso do colesterol dos tecidos periféricos e vasos para o fígado,                         
onde ele é eliminado via bile e fezes. 
 
Patogenia da Aterosclerose 
 
É entendida como uma ​resposta do vaso à lesão endotelial​. É uma resposta                         
inflamatória crônica que ativa vias de reparo da parede vascular e que leva à                           
formação da placa de aterosclerose. Por isso, temos como participantes do                     
processo: ​células endoteliais​, ​células musculares lisas​, ​células inflamatórias e                 
lipoproteínas​. Esse processo todo depende dos fatores a seguir: 
 
1. Lesão e Disfunção das Células Endoteliais 
 
Esse é o pilar central da aterosclerose. Geralmente, essas lesões não são                       
mecânicas, em que há destacamento do endotélio, mas ​funcionais - como citado                       
mais anteriormente. As células endoteliais disfuncionais permitem maior               
permeabilidade da superfície endotelial (​melhor explicado 4 págs. atrás​), o que                     
permite a ​entrada do colesterol na ​túnica íntima do vaso - principalmente LDL. Esse                           
endotélio disfuncional aumenta a expressão de proteínas de adesão, por exemplo a                       
integrina, permitindo também a ​entrada de leucócitos​. 
 
A aterosclerose é ​mais comum​ em locais de ​fluxo sanguíneo turbulento​, 
normalmente em ​pontos de ramificação​ do sistema vascular. 
Por quê? Quando um vaso se ramifica, existe um turbilhonamento natural do                       
fluxo sanguíneo. No entanto, o turbilhonamento por si só provoca lesões                     
funcionais nas células endoteliais, tornando esses pontos mais frágeis e mais                     
suscetíveis à aterosclerose. Por conta disso, é mais comum observar                   
aterosclerose aórtica em sua parte abdominal, pois dela originam-se muitosramos. 
 
   
Lenina Castellari - LII 
Além das células endoteliais, os lipídios também possuem papel central na                     
aterosclerose, principalmente quando há ​dislipoproteinemias​, ou seja,             
anormalidades das lipoproteínas transportadoras de lipídios. As anormalidades               
mais relacionadas à aterosclerose são: ​aumento do LDL​, ​redução do HDL e                       
aumento da lipoproteína A ​(variante do LDL que possui apoproteína-A, permitindo                     
ligação à fibrina e inibindo sua degradação - aumenta chance de trombose), que                         
causam ​hiperlipidemia crônica​. Essa condição aumenta a tendência de deposição                   
de lipídios (​explicação na pág. anterior​) e leva à:  
 
✓ produção de EROs​, resultante do metabolismo do colesterol fagocitado por                   
macrófagos na túnica íntima. Esses radicais livres induzem a peroxidação                   
lipídica, danificando membranas celulares; modificação de proteínas,             
levando ao seu mal dobramento ou clivagem e gerando estresse do RE e                         
lesão celular; e danos ao DNA celular, podendo provocar mutações;  
✓ redução do NO local​, provocando vasoespasmos. 
 
 
 
Dessa forma, podemos ver que a disfunção endotelial que permitiu a                     
entrada de lipídios na túnica íntima é piorada por sua fagocitose e degradação                         
pelos macrófagos, formando um ​ciclo vicioso que permite que cada vez mais lipídio                         
se deposite e mais resposta inflamatória seja gerada. 
   
2. Acúmulo de Lipoproteínas na Parede Vascular 
 
Inicialmente ocorre lesão das células endoteliais, que se torna                 
trombogênico e pró-inflamatório, passando a liberar diversas substâncias e                 
aumentar a expressão de proteínas de adesão. Dessa forma, são recrutados                     
monócitos, que sofrem diapedese, chegam à túnica íntima e tornam-se macrófagos.                     
Uma vez na túnica íntima, essas células passam a fagocitar colesterol, adquirindo                       
um citoplasma de aspecto espumoso, com “bolinhas” brancas (vacúolos com                   
lipídio), e passando a ser chamados de ​células espumosas​. 
O endotélio disfuncional permite ​adesão de plaquetas à superfície e sua                     
agregação​, formando ​microtrombos​. Essas plaquetas liberam citocinas             
pró-inflamatórias e fator de crescimento derivado de plaquetas. Esse fator de                     
crescimento recruta, a partir da túnica média, as células musculares lisas. Ao                       
chegar na túnica íntima elas se proliferam e também fagocitam o colesterol,                       
tornando-se também ​células espumosas​. 
O acúmulo inicial de células espumosas na túnica íntima forma ​estrias                     
gordurosas​, que podem ficar estacionadas e nunca evoluir, podem regredir e voltar                       
ao endotélio normal, ou podem progredir e formar a placa aterosclerótica de fato. 
 
3. Inflamação 
 
Supondo que ocorra progressão. A fagocitose e metabolismo do LDL por                     
macrófagos e células musculares lisas (células espumosas) leva à produção de                     
citocinas pró-inflamatórias, que pioram a disfunção endotelial - como visto ao lado -                         
permitindo maior entrada de colesterol (via LDL) na túnica íntima. 
Como dito anteriormente, por meio da ação do ​fator de crescimento                     
derivado de plaquetas (secretado tanto pelo epitélio quanto pelas plaquetas), as                     
células musculares lisas são recrutadas da túnica média para íntima. Nessa túnica                       
se proliferam e adquirem fenótipo de ​miofibroblasto​, passando a sintetizar grande                     
quantidade de colágeno, elastina e proteoglicanas - ou seja, MEC. Isso induz a                         
proliferação da placa, que aumenta de tamanho. 
Lenina Castellari - LII 
 
Legenda:​ resumo do processo, página 356 do pdf do Robbins, 9ª ed. 
   
Lenina Castellari - LII 
Aspectos Morfológicos 
 
Estrias Gordurosas  
 
São estrias amareladas alongadas, com 1 cm ou mais de comprimento,                     
resultantes do acúmulo de células espumosas na túnica íntima. 
 
 
Legenda: à esquerda temos uma artéria aorta com tonalidade amarelada em corte                       
longitudinal, em que estão ​circuladas em vermelho as estrias gordurosas. Essas                     
estrias são depósitos de colesterol dentro de células espumosas da túnica íntima,                       
sendo ainda planas. À direita temos a túnica íntima espessada (indicada em                       
vermelho​), com células espumosas em ​azul​. 
 
Placas Ateroscleróticas 
 
Apresentam-se como placas elevadas, branco-amareladas e de tamanhos               
variáveis (dificilmente excedem 1 cm). Elas podem coalescer, ou seja, se emendar e                         
formar massas irregulares. Normalmente acometem apenas um segmento da                 
parede vascular, crescendo em direção à luz e de modo a diminuir seu diâmetro. 
A placa é formada por uma capa fibrosa superficial, composta por células                       
musculares lisas e colágeno, e um núcleo lipídico, composto por células                     
espumosas, cristais de colesterol e fragmentos celulares necróticos. Além disso,                   
nessa região pode haver neovascularização e células inflamatórias. 
Os ​vasos mais acometidos normalmente são, de forma decrescente, a                   
artéria aorta abdominal inferior (principalmente das artérias renais até as artérias                     
ilíacas), artérias coronárias, artérias poplíteas, artérias carótidas internas e vasos da                     
base do encéfalo (polígono de Willis). 
 
 
Legenda: à esquerda temos uma artéria aorta de tonalidade amarelada em corte                       
longitudinal, com sua superfície endotelial visível. Nessa artéria vemos essas placas                     
(em ​vermelho​). Às vezes essas placas se unem e causam complicações, como as                         
ulcerações indicadas em ​azul​. À direita temos um corte transversal de coronária                       
com placa ateroscleróticas causando acometimento do diâmetro da luz e podendo                     
provocar fenômenos isquêmicos. 
 
 
Legenda: à esquerda temos a aorta abdominal (em cima) e a aorta torácica                         
(abaixo). O segmento abdominal tem muito mais lesões, por ser o local mais                         
frequentemente acometido, principalmente em sua porção mais inferior, abaixo das                   
artérias renais. À direita temos o Polígono de Willis, com presença de placas. É                           
possível ver que a carótida comum também possui placas de aterosclerose. 
 
Lenina Castellari - LII 
 
Legenda: à esquerda temos uma artéria cortada transversalmente. Na parede                   
inferior temos a placa, cuja porção menos corada é o lipídio, envolvido pela fibrose                           
mais corada. À direita temos a coloração com orceína para evidenciar o tecido                         
elástico da túnica média, que pode sofrer atrofia devido à presença da placa. 
 
 
Legenda: nas duas imagens temos um maior aumento do núcleo lipídico, ou necro                         
lipídico. Nelas podemos ver o depósito de LDL e de células espumosas                       
(macrófagos ou células musculares lisas, que fagocitaram o colesterol). Se essas                     
células sofrem morte celular por necrose, o colesterol extravasa para o MEC e                         
forma os cristais de colesterol. A capa fibrosa, possui células musculares lisas                       
modificadas com fenótipo de miofibroblastos e deposição de MEC, principalmente                   
com o colágeno. Ademais, temos neovascularização e célulasinflamatórias, como                   
os linfócitos. 
   
Alterações da Placa Aterosclerótica 
 
As principais alterações que uma placa aterosclerótica pode sofrer são: 
 
Calcificação Distrófica: a necrose expõe radicais dos fosfatos da membrana, o que                       
estimula a calcificação por meio da deposição de cristais de cálcio. Isso dá um                           
aspecto bem endurecido à placa. 
 
Ulceração: regiões em que houve a perda do revestimento da placa acabam tendo                         
perda de continuidade superficial, o que as pré predispõem à outras ulcerações. 
 
Trombose: sobre os focos de ulceração ainda pode ocorrer trombose, pois a                       
exposição de colágeno subendotelial às plaquetas desencadeia mecanismos de                 
coagulação.  
 
Embolização: a fragmentação da placa aterosclerótica pode levar à embolia, ou                     
seja, formação de um corpo estranho que é transportado pela corrente sanguínea.                       
As artérias diminuem progressivamente de tamanho, até que o êmbolo fique preso                       
em alguma delas, obstruindo-a e impedindo o fluxo sanguíneo. 
 
Isquemia: tanto o crescimento excessivo das placas quanto sua embolização                   
podem levar à obstrução da luz de vasos, o que interrompe o fornecimento de                           
sangue ao órgão e causa isquemia, podendo levar à necrose. 
 
Aneurismas: a diminuição da passagem do sangue pelo vaso diminui o                     
fornecimento de nutrientes e O​2 à suas paredes, o que as enfraquece. Isso pode                           
levar ao enfraquecimento da túnica média, que acaba formando “bolsas” de sangue                       
(dilatações) - aneurismas.   
Lenina Castellari - LII 
 
Legenda: à esquerda temos um corte transversal de uma artéria de médio calibre.                         
Nessa placa temos o núcleo e a capa fibrosa. O núcleo possui as células                           
espumosas, cristais e debri celular (células em necrose). A cápsula possui as                       
células musculares lisas modificadas e MEC. A presença desse material altamente                     
basofílica são os cristais de cálcio, bem basófilos. À direita temos a ulceração. 
 
 
Legenda: À direita temos uma aorta abdominal longitudinal com o aneurisma. A                       
aterosclerose espessa e reduz a difusão. A parede do vaso sofre isquemia,                       
provocando o enfraquecimento (com perda de fatores de resistência), dilatando por                     
conta da pressão sanguínea. À esquerda temos a ateroembolia, com cristais de                       
colesterol obstruindo a luz da artéria. 
   
 
 
 
Legenda: na primeira imagem vemos que a cápsula fibrosa da placa foi destacada,                         
o que levou à ulceração.Já na segunda (em cima) e terceira imagens vemos que a                             
luz do vaso foi obstruída por um trombo, gerado a devido à exposição de colágeno                             
subendotelial da túnica íntima à presença de plaquetas. 
 
 
   
Lenina Castellari - LII 
Placa Estável x Instável 
 
Placa Estável: possui baixo risco de ruptura ou complicações. Possui um núcleo lipídico pequeno, com uma cápsula                                 
espessa. Possui baixa quantidade de células inflamatórias.  
 
Placa Instável: possui o núcleo grande e a cápsula delgada, o tornando frágil e rompendo com fragilidade. Ademais,                                   
temos mais células inflamatórias, que destroem a MEC pelas metaloproteinases. Quando tratamos essa placa por                             
fatores ambientais, estamos tentando deixar as placas estáveis. 
 
 
 
 
 
Manifestações Clínicas 
Lenina Castellari - LII 
Trombose 
Hemostasia Normal 
 
Antes de discutir sobre trombose, devemos relembrar o conceito de                   
hemostasia. Por definição, ​hemostasia é a coagulação do sangue, apenas em locais                       
de lesão vascular​. Esse processo é crucial para a sobrevivência do organismo, uma                         
vez que, ao longo do dia, diversos micropontos de lesão vascular surgem e devem                           
ser combatidos. 
A primeira etapa do processo é a ​vasoconstrição local​. Em regiões de lesão                         
vascular ocorre ​desnudamento da superfície endotelial​, o que provoca ​sinalização                   
dos nervos do próprio vaso​, estimulando contração de sua musculatura lisa                     
subjacente. Além disso, a lesão faz com que a ​célula endotelial secrete substâncias                         
vasoconstritoras​, como endotelina, que atuam nesse processo. Essa               
vasoconstrição permite a redução do sangramento e menor perda sanguínea, até                     
que a cascata de coagulação e as plaquetas possam atuar no local. Além disso, ela                             
é importante pois concentra esses agentes coagulantes no local onde são                     
necessários, tornando sua atuação mais intensa e rápida. 
 
Hemostasia Primária 
 
Uma vez que ocorre a vasoconstrição, tem origem o processo de                     
hemostasia primária, ou seja, ​atuação das plaquetas para a formação de um tampão                         
plaquetário​.  
 
Adesão: ​na região de lesão, ocorre exposição do colágeno do tecido conjuntivo                       
subendotelial. Assim, as plaquetas podem sofrer adesão à essa proteína, por meio                       
do ​fator de von Willebrand​.  
 
 
   
 
Legenda: na imagem vemos a plaqueta (​P​) se ligando ao fator de von Willebrand                           
(​fvW​) por meio de uma proteína de membrana ​Ib​. E, por meio desse fator, ocorre a                               
adesão plaquetária ao colágeno exposto (​C​) devido à lesão do endotélio (​E​). 
 
Alterações Conformacionais: ​após a adesão, a plaqueta sofre alterações em seu                     
formato, passando de uma forma discóide à uma forma de estrela, com                       
prolongamentos que aumentam a superfície de membrana e facilitam a adesão ao                       
endotélio e às plaquetas vizinhas. 
 
Degranulação: durante o processo de mudança conformacional, a plaqueta sofre                   
degranulação, isto é, ​libera diversos grânulos - contendo ADP, TXA2, fatores de                       
coagulação, trombina, fatores de crescimento etc. O TXA2 auxilia na adesão entre                       
as plaquetas; os fatores de coagulação e a trombina atuam na coagulação; os                         
fatores de crescimento atuam na reparação do endotélio lesado; e o ADP auxilia na                           
mudança conformacional e no recrutamento de mais plaquetas para o processo. 
 
Lenina Castellari - LII 
Agregação Plaquetária: com o recrutamento cada vez mais plaquetas chegam ao                     
local da lesão e, por meio de ​complexos glicoprotéicos IIb-IIIa ligados ao                       
fibrinogênio​, elas passam a ​se unir umas às outras​ e formam o ​tampão plaquetário​. 
 
 
Legenda: nessa imagem vemos a agregação plaquetária, em que complexos                   
glicoprotéicos IIb-IIIa (​CG​) da membrana plaquetária se ligam ao fibrinogênio (​F​),                     
que funciona como ponte para a agregação entre plaquetas (​P​). 
 
Hemostasia Secundária 
 
Após formado o tampão plaquetário, ele precisa ser ​estabilizado​, o que                     
ocorre nessa segunda parte. Para isso, há ativação da ​cascata de coagulação​,                       
envolvendo diversos fatores de coagulação, a fim de formar uma ​rede de fibrina que                           
aprisiona os elementos figurados do sangue ​em cima do tampão plaquetário​,                     
estabilizando-o. 
 
Início da Cascata: a lesão endotelial leva à expressão de ​fator tecidual​, por                         
plaquetas, células endoteliais, fibroblastos e células musculareslisas. Esse fator se                     
une ao fator VII, do plasma, ativando-o (VIIa) - ​via Extrínseca​. O complexo fator                           
tecidual + fator VIIa, ativa o fator IX. O fator IXa, por sua vez, se une ao fator VIIIa e,                                       
juntos, ativam o fator X.  
 
Ativação da Trombina: o complexo fator Xa + fator Va - ​via Comum - leva à                               
clivagem da protrombina em trombina. A trombina tem duas ações principais:                     
converte o fibrinogênio do sangue (agregação plaquetária) em ​fibrina​, que se                     
polimeriza e estabiliza o trombo plaquetário; e ativa os fatores V, VIII e XI (XIa ativa                               
o fator IX) - ​via Intrínseca​ - permitindo a formação de mais trombina. 
 
 
Importante: via Extrínseca = ativação do fator VII pelo fator tecidual; via Intrínseca =                           
ativação dos fatores V, VIII e XI (e IX, por consequência) pela trombina; via Comum                             
= restante. 
 
Importância da Trombina: ela atua conversão do fibrinogênio em fibrina; na                     
ativação dos fatores V, VIII e XI da coagulação; se liga à receptores da membrana                             
plaquetária (receptores ativados por protease), induzindo a agregação e                 
recrutamento plaquetário; aumenta a expressão de moléculas pró-inflamatórias               
pelo endotélio lesado (por exemplo: moléculas de adesão leucocitária); aumenta a                     
expressão de citocinas pró-inflamatórias e fatores de crescimento pelos leucócitos,                   
a fim de iniciar o reparo tecidual; ​ativa a expressão de ativador de plasminogênio                           
tecidual, pelo endotélio, que ativa a fibrinólise e controla a coagulação​. 
 
   
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Sistema Fibrinolítico 
 
Esse sistema é desencadeado pela própria trombina e atua na ​limitação da                       
coagulação​, restringindo-a ao local de lesão. Além disso, provoca ​lise do tampão                       
plaquetário​ após a reparação do tecido, quando não há mais necessidade dele. 
Como ele atua? No plasma existe a molécula de ​plasminogênio​, uma                     
enzima inativa que também adere ao tampão plaquetário durante sua estabilização.                     
Quando a trombina age sobre a célula endotelial, após a estabilização do tampão, a                           
célula libera ​t-PA (ativador de plasminogênio tecidual). Essa molécula ​cliva uma                     
das extremidades do plasminogênio, ​ativando-o sob a forma de ​plasmina​. A                     
plasmina, por sua vez, possui atividade enzimática proteolítica e degrada a fibrina,                       
dissolvendo o coágulo. 
Com a clivagem da fibrina, ocorre a liberação de produtos de degradação                       
no plasma. Um desses produtos é o ​D-dímero​, cuja dosagem é feita para verificação                           
da hemostasia do paciente: quando sua concentração está ​elevada (acima de 500                       
ng/dl), pode-se suspeitar de ​distúrbios de coagulação​, como TVP ou TEP. 
 
Regulação dos Processos 
 
O balanço entre os processos citados é feito, principalmente, pelo                   
endotélio​. A partir das ações desse tecido, pode haver formação, propagação ou                       
dissolução dos tampões, por meio dos processos a seguir: 
 
Inibição da Agregação Plaquetária: a célula endotelial é uma ​barreira física​, que                       
evita o contato das plaquetas com o colágeno subendotelial e impede a adesão, via                           
fator von Willebrand. A célula endotelial também faz a ​produção de prostaciclina                       
(PGI2) e ​óxido nítrico (NO), que inibem a agregação das plaquetas, e ​adenosina                         
difosfatase​, que cliva o ADP e também inibe a agregação. Além disso, o endotélio                           
pode ​alterar a atividade da trombina​, podendo inativá-la por meio de receptores de                         
membrana. 
 
Efeitos Anticoagulantes: a célula endotelial atua também como ​barreira física entre                     
os fatores de coagulação e o fator tecidual do tecido conjuntivo subendotelial,                       
impedindo a ativação da cascata de coagulação. Essa célula faz também a                       
produção de trombomodulina​, que liga-se à trombina e forma um complexo que                       
altera a função da trombina. Isso leva à ativação da proteína C que, unida à proteína                               
S (cofator), inibe os fatores Va e VIIIa e impede a coagulação. Por fim, essa célula                               
realiza a ​síntese de moléculas como a heparina (e suas semelhantes), que se ligam                           
à antitrombina III formando um complexo que inativa a trombina e os fatores IX e X. 
 
Efeito Fibrinolítico: a ​liberação do ativador de plasminogênio tecidual (t-PA) pelas                     
células endoteliais cliva o plasminogênio em plasmina, que atua na dissolução do                       
trombo - explicado melhor anteriormente. 
 
Efeitos Pró-Coagulantes: todos os citados nos processos de hemostasia primária e                     
secundária, dependentes da lesão tecidual. 
 
 
 
   
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Trombose 
 
Definição: é o contrário da hemostasia, ou seja, é a ​ativação da cascata de                           
coagulação​, provocando a formação de uma massa sólida de sangue (trombo) no                       
interior do sistema circulatório em um organismo vivo, ​não necessariamente em                     
local de lesões​. Assim, pode-se dizer que esse é um processo de ​ativação anormal                           
da cascata de coagulação​. 
 
Onde? Dentro do coração (intracardíacos), artérias, veias, arteríolas, capilares e                   
vênulas. 
 
Como? A etiopatogênese da trombose pode ser explicada pela ​tríade de Virchov​, ou                         
seja, três anormalidades básicas que predispõem à trombose → ​lesão endotelial​,                     
fluxo sanguíneo anormal e ​hipercoagulabilidade​. É importante dizer que a                   
existência de uma dessas bases pode desencadear as demais. 
 
 
 
Legenda: ​Lesão Endotelial: hipercolesterolemia, inflamação; ​Fluxo Sanguíneo             
Anormal: estase (p.e.: fibrilação atrial, repouso no leito) ou turbulência (p.e.:                     
estreitamento em vaso aterosclerótico); ​Hipercoagulabilidade: hereditária ou             
adquirida. 
   
Lesão Endotelial 
 
Por Desnudamento: normalmente devido à traumas, o que provoca remoção de                     
células endoteliais do vaso e exposição do colágeno subendotelial, permitindo a                     
adesão plaquetária. 
 
Por Disfunção: devido à alteração de funções normais, provocadas por processos                     
discutidos na aula anterior. Isso provoca secreção reduzida de ​trombomodulina​,                   
que deixa de inibir a trombina; redução da ​proteína C​, que deixa de inibir fatores de                               
coagulação; e liberação de ​PAI (inibidores do ativador de plasminogênio), que                     
impede sua conversão em plasmina e a dissolução dos trombos. 
 
 
Legenda: na primeira imagem, vemos a superfície interna (endotelial) de uma artéria                       
aorta aberta longitudinalmente. Seu aspecto normal é liso e brilhante, no entanto                       
vemos que nessa peça existem lesões firmes, elevadas e de cor branco-amarelada                       
(placas de aterosclerose). Na parte superior da imagem, vemos que houve perda de                         
continuidade superficial, ou seja, ​ulceração e rotura das placas ateroscleróticas​. Isso                     
faz com que haja exposição do colágeno subendotelial, permitindo a adesão                     
plaquetária, sua mudança conformacionale sua agregação, formando um tampão.                   
Na segunda imagem vemos a microscopia de hipoderme com ​vasculite​, ou seja,                       
processo inflamatório contra a parede vascular. Podemos observar, ​circulado em                   
preto​, célula endoteliais ativadas (endotélio disfuncional) e a presença de                   
neutrófilos, ​indicados pelas setas​. Isso desencadeia a coagulação, formando um                   
trombo de fibrina, material róseo (acidófilo/eosinofílico) indicado pelo ​asterisco em                   
azul​, que causa necrose fibrinóide vascular.   
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Fluxo Sanguíneo Anormal 
 
O fluxo sanguíneo ​normal dentros dos vasos deve ser ​laminar​, ou seja,                       
várias lâminas concêntricas que fluem de forma paralela. Esse tipo de fluxo é                         
dividido em ​central​, mais rápido, e ​periférico​, mais lento. Além da diferença de                         
velocidades, temos a diferença em “conteúdo”: a porção central carrega os                     
elementos figurados, enquanto a porção periférica carrega apenas plasma. Por                   
conta desses fatores, o atrito gerado pelo             
contato com as paredes vasculares é           
mínimo, o que diminui a chance de lesão               
endotelial. 
 
Turbulência: é o primeiro tipo de alteração do fluxo, que faz com que ele assuma                             
forma de redemoinho. Isso faz com que haja maior contato dos elementos                       
figurados com as paredes vasculares,         
causando ​aumento do atrito e da chance             
de lesão endotelial. Esse fator predomina           
nas ​câmaras cardíacas​ e nas ​artérias​. 
 
Estase: é o segundo tipo de alteração do fluxo, que faz com que o sangue ​fique                               
parado​, ou seja, ocorre ausência de fluxo. Esse processo predomina nas ​veias​,                       
quando há redução do retorno venoso e represamento do sangue e o contato das                           
plaquetas com o endotélio aumente, ou           
em ​dilatações de vasos e câmaras           
cardíacas​, devido à aneurismas       
principalmente. 
 
As principais condições clínicas relacionadas às alterações de fluxo                 
sanguíneo são: ​aterosclerose​, ​aneurismas​, ​estenoses​, ​policitemia​ e ​anemias​. 
 
Legenda: é comum que ​placas ateroscleróticas - primeira imagem - estejam                     
relacionadas às alterações de fluxo sanguíneo. Essas placas estreitam a luz dos                       
vasos, fazendo com que o ​fluxo se torne turbulento e haja atrito, causando                         
disfunção endotelial e favorecendo a trombose. Outra condição comum são os                     
aneurismas​, frequentemente na porção abdominal da aorta, abaixo da inserção das                     
artérias renais. Na segunda imagem vemos essa aorta, com dilatação central maior                       
que 50% do calibre do vaso, causando aneurisma. Isso leva à ​estase sanguínea,                         
concentrando os fatores de coagulação e permitindo o contato das plaquetas com                       
o endotélio, favorecendo a formação de trombos (vistos na terceira imagem). Além                       
da trombose, a formação de aneurismas é perigosa, pois ele pode se romper e                           
causar extensas hemorragias. 
 
Legenda: na imagem à esquerda         
vemos um corte transversal do         
coração, com hipertrofia das       
paredes ventriculares e do septo         
IV. Como a hipertrofia está em toda             
a extensão do órgão, é provável           
que se deva à ​hipertensão ou           
insuficiência cardíaca​. Na região       
do septo IV vemos uma área de             
mosqueamento avermelhado​,   
característica de ​IAM entre 24h e           
48h de ocorrência. Nessa área         
ocorre necrose coagulativa, com morte celular e interrupção da contração,                   
causando imobilidade da parede cardíaca e ​estase​ sanguínea.    
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Legenda: é comum também que         
alterações de fluxo sanguíneo estejam         
relacionadas aos ​aneurismas de ponta​,         
ou seja, aneurismas na região do           
extremo dos ventrículos. Na doença de           
Chagas ou após IAM do ápice           
cardíaco, é comum que a parede           
cardíaca se torne adelgaçada e         
fragilizada. Com a elevada pressão do           
VE, ocorre dilatação dessa região,         
formando o tal aneurisma (indicado         
pela seta branca) e causando ​estase           
sanguínea.  
 
 
 
Legenda: condições clínicas como ​estenose da valva também se relacionam à                     
alteração de fluxo. Estenoses são condições em que há ​dificuldade de abertura das                         
valvas​. Na imagem à esquerda vemos a ​valva mitral​, com folhetos espessados e                         
endurecidos devido à fibrose, causando dificuldade em sua abertura. Isso forma                     
uma obstrução, represando sangue no AE e provocando sua dilatação, que causa                       
estase sanguínea - principalmente na região das aurículas cardíacas. Na imagem à                       
direita vemos a ​valva tricúspide​, que causa represamento de sangue no AD e                         
culmina também em estase e aumento da chance de formação de trombos (massa                         
em ​vinho​ na porção superior direita da imagem). 
   
 
Legenda: por fim, condições relacionadas ao sangue em si, também influenciam o                       
fluxo sanguíneo. Na ​policitemia vera (primeira imagem), uma neoplasia                 
mieloproliferativa, ocorre aumento do hematócrito (células vermelhas), acima de 40                   
a 50%. O excesso de hemácias faz com que o sangue se torne mais espesso,                             
provocando ​hiperviscosidade e dificultando o fluxo, principalmente na               
microcirculação, podendo causar ​estase sanguínea. Já na ​anemia falciforme                 
(segunda imagem), ocorre perda do formato normal da hemácia, que assume                     
formato de foice. Isso também causa estase na microcirculação. 
 
Hipercoagulabilidade 
 
Também pode ser chamada de ​trombofilia e corresponde a uma                   
predisposição à formação de trombos. Ela pode ser classificada em ​primária e                       
secundária​, como a seguir. 
 
Primária​ (Genética) 
Comum​ (> 1% da pop.)​: 
mutação do fator V ou da 
protrombina. 
Rara:​ deficiência de 
antitrombina III, proteína C e 
proteína S. 
Muito Rara:​ defeitos do 
sistema fibrinolítico e 
homocistinúria 
homozigótica. 
 
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Secundária​ (Adquirida) 
Alto Risco:​ repouso ou imobilização no leito; 
infarto do miocárdio; fibrilação atrial; lesões 
teciduais (cirurgias, fraturas, queimaduras); 
câncer; valvas cardíacas prostéticas;  
síndrome do anticorpo antifosfolipídico. 
Baixo Risco:​ miocardiopatia; 
síndrome nefrótica; estados 
hiperestrogênicos (gravidez e 
pós-parto); uso de contraceptivo  
oral; tabagismo. 
 
Morfologia dos Trombos 
 
Macroscopia 
 
São massas de sangue solidificado, de coloração ​parda clara​,                 
acastanhados ou até ​enegrecidos​, principalmente após muito tempo no formol. É                     
importante dizer que ​sempre estão aderidos à superfície endotelial onde se                     
formaram. Normalmente são ​opacos​, ou seja, não refletem a luz, são ​inelásticos e                         
friáveis​, isto é, se fragmentam ao toque. 
 
 
Legenda: a primeira imagem mostra um átrio bastante dilatado, com massa                     
solidificada de cor parda clara e aderida ao endotélio cardíaco. A segunda imagem                         
mostra a superfície endotelial de uma aorta abdominal aberta em corte longitudinal.                       
Nela vemos numerosas placas ateroscleróticas, sendo que algumas sofreramulceração e levaram ao surgimento de trombos. Nesse caso, os trombos são vistos                         
como massas sólidas também, mas de cor mais acastanhada. 
   
 
Legenda: nessas imagens vemos dissecações de veias dos membros inferiores, em                     
cujo interior podemos ver massas de sangue solidificado, de cor castanha escura                       
quase enegrecida, aderidos à parede vascular. 
 
Por se formarem sempre aderidos ao endotélio, podemos dividir os                   
trombos em regiões. A porção fixa chamamos de ​cabeça​, a porção intermediária é o                           
corpo​, e a porção final é a ​cauda​. Essa cauda pode sofrer adesão sucessiva de                             
lamelas, sempre em direção ao coração, compostas por ​plaquetas​, ​fibrina e                     
elementos figurados do sangue. Com isso, são formadas ​estrias de Zahn​: as mais                         
claras têm predomínio de fibrina e plaquetas, enquanto que as mais ​escuras têm                         
predomínio de hemácias. 
 
 
Legenda: nas duas imagens vemos aneurismas de aorta abdominal, na primeira em                       
corte longitudinal e na segunda, transversal. Na primeira imagem vemos placas                     
ateroscleróticas, que provavelmente enfraqueceram a parede vascular e               
provocaram o surgimento do aneurisma, levando à estase sanguínea e formação de                       
trombos. Na segunda imagem vemos a luz do vaso reduzida e um trombo volumoso                           
aderido à sua parede. ​Nas duas imagens é possível ver as estrias de Zahn. 
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De acordo com a coloração, podemos classificar os trombos em ​brancos​,                     
de cor mais clara e geralmente formados nas artérias, onde o fluxo sanguíneo é                           
mais rápido e ocorre menor deposição de hemácias; e ​vermelhos​, de cor mais                         
escura e geralmente formados nas veias, onde o fluxo sanguíneo é mais lento e                           
permite maior aprisionamento de hemácias. ​É importante dizer que ambos                   
possuem estrias de Zahn, que são mais facilmente visualizadas nos trombos                     
brancos devido à coloração mais clara. 
 
 
Legenda: à esquerda vemos um trombo mais claro, portanto arterial. À direita                       
vemos trombos mais escuros, portanto venosos. 
 
De acordo com sua morfologia, alguns trombos podem receber                 
nomenclaturas especiais. Por exemplo, os trombos que se formam nas ​valvas                     
cardíacas​, gerando protuberâncias chamadas de ​vegetações​.  
 
 
Legenda: as imagens mostram ​dois tipos de vegetações​. Na primeira, temos uma                       
vegetação infecciosa​, associada à endocardite, em que microrganismos infectam a                   
valva, causam lesão endotelial e levam à trombose. Na segunda, temos uma                       
vegetação estéril​, sem relação com endocardite, mas à hipercoagulabilidade. Nesse                   
caso, o metal da valva prostética estimula a formação de trombos, quando não há                           
administração de anticoagulantes. 
 
Trombo x Coágulo Pós-Morte 
Os trombos são formados por alterações na coagulação, normalmente sendo                   
considerados a causa mortis do paciente. Já os coágulos pós-morte são                     
formados após a morte do paciente, por conta da ausência de fluxo sanguíneo. 
 
 
Legenda:​ à esquerda vemos um trombo, à direita vemos um coágulo pós-morte. 
Os ​trombos possuem aspecto opaco, seco           
e, se pressionados, não aumenta de           
tamanho e se fragmenta - por ser inelástico               
e friável. Se dissecados, podemos observar           
neles a existência das estrias de Zahn.             
Além disso, o trombo é aderido à parede do                 
vaso, por isso sua remoção revela uma             
superfície áspera, rugosa e sem brilho. 
Os ​coágulos possuem aspecto gelatinoso e,           
se pressionados, aumentam de tamanho,         
pois são elásticos. Essa estrutura não           
possui estrias, pois foi formado na           
ausência de fluxo sanguíneo, desse modo é             
liso e possui aparência brilhante. Além           
disso, o coágulo está solto na luz do vaso,                 
podendo ser removido facilmente,       
revelando uma superfície endotelial       
preservada, portanto lisa e brilhante. 
   
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Microscopia 
 
 
Legenda: à esquerda vemos um corte transversal de artéria, com formação de                       
trombo, sendo possível ver seu aspecto estriado. À direita vemos as estrias em                         
maior aumento: as áreas ​róseas mais escuras (mais acidófilas) são onde                     
predominam hemácias; já as áreas ​róseas mais claras (menos acidófilas), de                     
aspecto reticular, são onde predominam plaquetas e fibrina. 
 
 
Legenda: à esquerda vemos outro corte transversal de artéria. Circulada em ​preto                       
temos a túnica íntima do vaso, e em ​azul​, o ponto de adesão entre vaso e trombo. A                                   
região central ​rósea corresponde ao trombo em si, sendo que é possível ver                         
algumas estriações. À direita vemos o mesmo corte, porém a extremidade oposta                       
da parede. O espaço em branco entre a parede e o trombo mostra que não há                               
adesão, portanto essa região deve ser a cauda. 
   
Destinos dos Trombos 
 
Propagação 
 
Propagação é o ​crescimento progressivo do trombo, por meio da adesão                     
sucessiva de lamelas. 
 
 
Legenda: à esquerda vemos um trombo ​oclusivo​, ou seja, que obstrui ​totalmente a                         
luz do vaso. À direita vemos um trombo ​semi oclusivo​, ou seja, que obstrui                           
parcialmente​ a luz do vaso. 
 
Embolização 
 
Embolização é a ​fragmentação do trombo, com posterior ​transporte pela                   
corrente sanguínea​. Nesse caso, pode-se chamar a massa de ​trombo-êmbolo​, pois                     
trata-se de um êmbolo de origem em trombo.  
Se surgir no coração ou nas artérias​, ele é transportado pelo ​fluxo arterial​.                         
Com a ramificação dos vasos, as artérias diminuem progressivamente de calibre,                     
até chegar em algum vaso cuja luz seja pequena demais para o êmbolo. Isso                           
obstrui o fluxo sanguíneo e compromete a irrigação dos tecidos adjacentes. 
Se surgir nas veias​, ele é transportado pelo ​fluxo venoso​. Com a ramificação                         
das veias, ocorre seu aumento de calibre, até chegar ao coração. A partir daí, o                             
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êmbolo passa pelo AD e VD, indo para a artéria pulmonar. Nos pulmões, essa artéria                             
se ramifica e forma vasos de calibre reduzido, até que ocorra a obstrução de algum                             
desses vasos. 
 
 
Legenda: o ​X indica origem de           
trombos arteriais, que causam       
obstruções nas regiões circuladas       
em amarelo. Já o ​Y indica origem de               
trombos venosos, que causam       
obstruções nas regiões circuladas       
em verde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dissolução ou Lise 
 
Consiste na ​clivagem enzimática do trombo, através do sistema                 
fibrinolítico, levando a sua redução em tamanho ou ao seu desaparecimento por                       
completo. Esse processo pode ser utilizado como ​opção terapêutica para                   
tratamento de AVC isquêmico e IAM​, em até 4h de ocorrência: a administração de                           
agentes fibrinolíticos atuam do mesmo modo que a fibrinólise natural. 
 
 
   
Organização ou Recanalização 
 
É a formação de ​canais através do trombo​, ou seja, formação de capilares                         
que passam pelomeio dos trombos. ​Como ocorre? O trombo aprisiona leucócitos,                       
que liberam enzimas líticas que realizam a digestão de pequenos trechos. A partir                         
daí, as células musculares lisas, endoteliais e fibroblastos realizam proliferação, a                     
partir da parede vascular, migrando através desses pequenos trechos. ​É importante                     
dizer que isso não restabelece o fluxo sanguíneo total, mas impede que a                         
circulação seja zero. 
 
 
 
Legenda: na imagem vemos       
um corte transversal de       
trombo. Em ​lilás vemos a         
migração de células     
musculares lisas, células     
endoteliais e fibroblastos     
para o interior do trombo,         
onde realizam angiogênese     
e a recanalização do fluxo         
sanguíneo. 
 
 
 
   
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Tipos de Trombose 
 
Trombose em Veias Superficiais 
 
Veias superficiais são aquelas localizadas ​acima da fáscia muscular​. Esse                   
tipo de trombose costuma ocorrer em veias ​varicosas de ramos da safena ou na                           
vigência de ​vasculites​. 
 
 
Legenda: como consequência desse tipo de trombose, temos a formação de vasos                       
dilatados (como vistos na primeira imagem), com uma porção endurecida, que                     
corresponde ao trombo. A obstrução do fluxo leva à congestão local e ao edema,                           
por aumento da pressão hidrostática local, e pode levar ao surgimento de sinais                         
inflamatórios, como hiperemia (segunda imagem) e dor. 
 
Como costuma ocorrer em vasos         
pequenos, esse tipo de trombose dificilmente cursa             
com embolização. O comum é que ocorram ​úlceras               
e ​infecções locais​. 
 
Legenda: na imagem vemos um caso de infecção               
local. A obstrução do fluxo causa acúmulo de               
sangue venoso, o que submete os tecidos à hipóxia                 
e pode levar à necrose, com formação de úlceras                 
que funcionam como porta de entrada à infecção. 
   
Trombose Venosa Profunda (TVP) 
 
É a trombose que ocorre nas veias localizadas abaixo da fáscia muscular.                       
Esse tipo de trombose está muito associado à ​imobilidade​, ​traumas​, ​cirurgias de                       
grande porte​ e ​hipercoagulabilidade​. 
Quando esse tipo de trombose ocorre ​abaixo do nível do joelho​, a chance de                           
embolia é menor, pois o calibre dos vasos é reduzido e os trombos são pequenos.                             
Quando ocorre ​acima do nível do joelho​, nas ilíacas ou veias das coxas, a chance de                               
embolização é maior, devido ao maior calibre dos vasos. 
As veias obstruídas pela formação dos trombos são bloqueadas, o que                     
provoca ​congestão local​, ​edema (devido ao aumento da pressão hidrostática) e ​dor                       
à palpação. 
​Esse tipo de trombose é perigosa​, pois pode existir de maneira                     
assintomática​, devido à presença de ramos colaterais que realizam o desvio do                       
retorno venoso. No entanto, a qualquer momento esse trombo pode se embolizar,                       
levando à ​embolia pulmonar​ e suas complicações. 
 
Trombose Arterial 
 
A principal causa desse tipo de trombose é a ​aterosclerose​, que pode sofrer                         
rotura ou ulceração, expondo o colágeno subendotelial e originando um trombo. 
 
 
   
Lenina Castellari - LII 
Legenda: à esquerda vemos um corte transversal do coração. Na área do septo IV                           
temos uma ​área de mosqueamento acastanhado​, correspondente a um IAM de 24h                       
a 48h de evolução. Já na parede póstero-lateral, é possível ver uma área                         
esbranquiçada​, que corresponde à fibrose de um IAM antigo, com mais de 2 meses                           
de evolução. À direita temos a visão externa do coração, com destaque para o ramo                             
interventricular anterior da coronária esquerda (circulado em ​amarelo​). Em sua                   
porção superior podemos ver uma área mais escura (circulada em ​azul​), que                       
corresponde ao trombo. Ele bloqueia a passagem do sangue, provocando isquemia                     
de parte do coração, podendo evoluir para IAM (infarto agudo do miocárdio, que é a                             
necrose coagulativa resultante dessa isquemia). 
 
Além disso, trombos originados nas artérias ​carótidas​, ​aorta e no ​coração                     
podem sofrer embolização, levando à circulação de êmbolos que causam ​infartos                     
no cérebro, rins, baço e intestino. 
 
 
Legenda: à esquerda vemos um corte coronal do cérebro. No hemisfério direito                       
podemos ver região de amolecimento, com perda de delimitação entre substância                     
cinzenta e branca. Essa região corresponde a uma área acometida por ​AVC                       
isquêmico​, com possível origem em trombo da porção cervical da ​artéria carótida                       
interna​. À direita vemos um corte de rim, com camada cortical mais pálida e                           
camada medular mais corada. A região piramidal, amarelada e bem delimitada                     
corresponde a um ​infarto renal com 3 a 5 dias de evolução, provavelmente causado                           
por trombos originados no ​coração ou na aorta​, que obstruíram a artéria renal. 
 
 
   
 
Legenda: à esquerda vemos um baço, cuja porção avermelhada corresponde à                     
polpa e a porção branca inferior, à cápsula. Na polpa vemos o predomínio de polpa                             
vermelha, com alguns pontos de polpa branca. Na porção superior do baço, região                         
subcapsular, vemos uma região bem delimitada, de cor branco-amarelada, que                   
corresponde a um ​infarto esplênico​. Esse infarto está, provavelmente, associado à                     
formação de trombos no ​coração ou aorta​, com obstrução da artéria esplênica. À                         
direita vemos um intestino delgado, cuja porção normal é vista em róseo. A porção                           
vinhosa-enegrecida de aspecto congesto corresponde a uma porção de ​infarto                   
hemorrágico do intestino​, provavelmente causado por trombo originado no ​coração                   
ou aorta​, que obstruiu o tronco celíaco ou a artéria mesentérica.  
Lenina Castellari - LII 
Embolia 
É a presença de qualquer massa intravascular (sólida, líquida ou gasosa),                     
não miscível ao sangue, formando um corpo estranho que pode ser transportado                       
pela circulação sanguínea, desde sua origem até um local distante. Como                     
consequência, temos a obstrução de vasos sanguíneos de calibre menor do que o                         
do corpo estranho, provocando parada da oxigenação por bloqueio da passagem do                       
sangue. Esse processo leva à morte das células irrigadas por este vaso, o que                           
chamamos de ​infarto​. 
 
Êmbolos Sólidos 
 
Embolia Pulmonar 
 
​A patologia mais comum relacionada à embolia, é a ​embolia pulmonar​. 
Para que um êmbolo obstrua um vaso pulmonar, ele deve se originar em                         
veias de grande calibre ou nas ​câmaras cardíacas direitas​. A partir destes locais, os                           
êmbolos seguem o fluxo sanguíneo até os pulmões, onde ocorre progressiva                     
diminuição de calibre dos vasos, até que algum deles seja obstruído. A origem mais                           
comum desse tipo de êmbolo, são ​fragmentos de trombos que se originam nas                         
veias profundas dos membros inferiores. Por isso, diz-se que a ​embolia pulmonar                       
está associada à trombose venosa profunda (TVP).​Como este êmbolo surge de um                         
trombo, chama-se tromboêmbolo, e o processo pelo qual se forma,                   
tromboembolia. 
Essa é uma doença muito comum na prática clínica, com ocorrência de 2 a                           
4 casos para cada mil internações. Esse número não é tão alto porque, para todo                             
paciente internado por longos períodos, há prescrição profilática de fármacos que                     
evitam a TVP. Mesmo assim, essa doença causa cerca de mil óbitos ao ano. Além                             
disso, o quadro clínico é extremamente variável, de acordo com o calibre do vaso e                             
a lesão prévia que o pulmão possui: 
 
● Dispnéia, Dor Torácica e Hemoptise:​ obstrução de vasos lobares. 
● Morte Súbita:​ obstrução de vasos na região próxima ao hilo pulmonar. 
● Silencioso: obstrução de vasos periféricos em pulmões sem histórico de                   
doenças agravantes. 
 
Obs.: ​Hemoptise​ - tosse com sangue; ocorre em casos em que há infarto pulmonar. 
 
 
Legenda: obstrução na bifurcação da artéria pulmonar, em sua entrada no hilo,                       
formando um ​êmbolo a cavaleiro​. Essa obstrução bloqueia totalmente a entrada de                       
sangue no pulmão, sendo então uma embolia maciça. O sangue parado eleva                       
subitamente a pressão do VD, provocando choque obstrutivo e insuficiência                   
cardíaca direita aguda, o que culmina em morte súbita pelo aumento brusco da                         
pressão. 
 
Legenda: aqui vemos êmbolos menores, que           
passaram pelo hilo e obstruem ramos arteriais             
lobares. Eventualmente estes êmbolos são         
múltiplos, por isso recebem a denominação de             
chuva de êmbolos​. Essa obstrução pode           
causar isquemia, o que causa necrose           
coagulativa do parênquima pulmonar (região         
escura à direita). Essa região de necrose             
adquire cor castanho-avermelhada pois sofre         
hemorragia secundária.   
Lenina Castellari - LII 
 
Legenda: geralmente o infarto pulmonar possui formato ​piramidal ou ​triangular​,                   
sendo que a base fica na região pleural, e o ápice, na região do vaso obstruído. Isso                                 
pode ser visto de forma muito clara na imagem à direita. Vemos também que o                             
infarto tem borda bem definida, consistência firme e coloração castanho-escura à                     
avermelhada, devido à hemorragia secundária. 
 
 
Legenda: como esses vasos são muito pequenos e a área que deixa de receber                           
fluxo é também muito pequena, perto da área total, esses casos costumam ser                         
assintomáticos no momento agudo em que ocorre a embolia. No entanto, esse tipo                         
de embolia torna-se perigosa se for ​crônica​, ou seja, se o pulmão receber múltiplos                           
êmbolos ao longo de meses. Esses êmbolos alojados ou sofrem recanalização                     
parcial, ou são incorporados à parede da artéria, constituindo um bloqueio parcial.                       
Isso aumenta a pressão no interior desses vasos, o que é transmitido ao VD,                           
causando sobrecarga pressórica. O VD é muito adaptado à sobrecarga de volume,                       
mas é incapaz de lidar com sobrecargas pressóricas sem que haja lesão. Assim,                         
ocorre insuficiência cardíaca direita. ​À esquerda vemos uma artéria pulmonar                   
periférica com obstrução. Nela podem ser notadas placas amareladas,                 
ateroscleróticas, que só se formam devido ao aumento da pressão no sistema                       
sanguíneo pulmonar. ​À direita vemos um coração que sofreu de ​cor pulmonale​.                       
Nele vemos um VD dilatado e hipertrófico. 
 
Obs.: insuficiência cardíaca direita provocada por causas primárias pulmonares são                   
chamadas de ​cor pulmonale​. 
 
Embolia Paradoxal 
 
O esperado para êmbolos originados no sistema ​venoso ou do ​lado direito                       
do coração é que provoquem embolia ​pulmonar​. Assim como espera-se que                     
êmbolos originados no sistema ​arterial ou do ​lado esquerdo do coração provoquem                       
embolia em ​órgãos​, que não o pulmão. 
No entanto, na existência de ​shunts cardíacos (comunicação entre câmaras                   
cardíacas), de forma que o sangue seja desviado do coração direito para o coração                           
esquerdo, pode acontecer de êmbolos originados no sistema venoso chegarem ao                     
lado esquerdo, causando ​embolia sistêmica​. O contrário também pode ocorrer:                   
êmbolos originados no sistema arterial podem passar para o lado direito, causando                       
embolia pulmonar​.  
 
 
 
Legenda: na imagem vemos um         
coração. A seta indica o ​forame           
oval patente​, que não se fechou e             
comunica os dois átrios,       
constituindo um shunt. Nesse caso,         
pode ocorrer embolia paradoxal. 
 
 
 
   
Lenina Castellari - LII 
Ateroembolia 
 
São êmbolos originados por ​fragmentação de placas ateroscleróticas após                 
rotura ou ulceração. Esses êmbolos obstruem ramos múltiplos, em uma mesma                     
região normalmente.  
Esse tipo de embolia pode provocar ​livedo​, ou seja, alterações na ​cor da                         
pele (coexistindo palidez e cianose), devido à diminuição do aporte sanguíneo;                     
alterações na ​temperatura da pele​, que se torna mais fria devido à diminuição do                           
fluxo sanguíneo; ​insuficiência renal aguda​, quando há necrose tubular aguda dos                     
rins devido à obstrução de seus vasos; e ​rabdomiólise​, quando há necrose das                         
fibras musculares esqueléticas devido à obstrução de vasos que as irrigam. 
 
 
Legenda: à esquerda vemos ​livedo nos dedos do pé. À direita vemos uma artéria                           
obstruída por ateroêmbolo. No meio do êmbolo vemos regiões em branco, que                       
correspondem aos cristais de colesterol que faziam parte da placa de ateroma que                         
originou este êmbolo. 
 
 
   
Êmbolo Neoplásico 
 
Quando uma ​neoplasia maligna cursa com invasão vascular​, sanguínea ou                   
linfática, ela é transportada por estes vasos, podendo obstruí-los à distância.                     
Geralmente, as obstruções são microscópicas e, dificilmente, o êmbolo neoplásico                   
é grande o suficiente para causar algo parecido com a tromboembolia. ​No entanto,                         
existem casos de grandes êmbolos de metástase de carcinoma hepatocelular ou                     
carcinoma de células claras do rim, que tem tropismo pela veia renal. 
 
 
Legenda: à esquerda vemos um corte histológico de pulmão. Nele vemos ramos de                         
vasos sanguíneos preenchidos por neoplasia (regiões em ​roxo​). À direita vemos a                       
mesma lâmina, mas em maior aumento. Nela vemos um ​adenocarcinoma que                     
cresce em padrão cribriforme, originado de um ​carcinoma gástrico - não é possível                         
ver isso a partir da imagem, esta é uma informação que o patologista recebe de                             
fora. Ao redor da disseminação neoplásica (em ​roxo​), vemos o endotélio do vaso                         
que ela obstrui (em ​róseo​). Quando essa obstrução torna-se muito extensa, tem-se                       
uma ​carcinomatose linfática ou ​linfangite carcinomatosa​, em que muitos êmbolos                   
obstruem a circulação linfática e sanguínea do pulmão - comum em neoplasias                       
avançadas. 
 
   
Lenina Castellari - LII 
Embolia de Medula Óssea 
 
Esse tipo de embolia ocorre ​apósfraturas em ossos longos que contêm                       
medula óssea vermelha​. Nesse caso, a pressão da cavidade medular do osso força                         
a passagem do tecido hematopoiético para dentro da circulação, fazendo com que                       
ele seja transportado pela corrente sanguínea. 
 
 
Legenda: cortes histológicos de pulmão, em que vemos ramos da artéria pulmonar                       
preenchidos por blocos de células (em ​roxo​). Na imagem da direita, maior aumento,                         
vemos o interior do êmbolo. Nele vemos adipócitos (bolas brancas), mas a maioria                         
das células são hematopoiéticas (bolinhas roxas). É possível ver, por exemplo,                     
eritroblastos organizados em colônias formadoras de hemácias (circulado em                 
vermelho embaixo); células da linhagem granulocítica (circulado em ​vermelho à                   
esquerda). 
 
O comprometimento do pulmão provoca ​dispnéia​, uma vez que há baixa                     
perfusão alveolar. Para compensar, o corpo desencadeia ​taquipnéia e ​taquicardia​.                   
Já o comprometimento do cérebro provoca ​irritabilidade e ​confusão mental​, com                     
início de 1 a 3 dias após a fratura que originou o êmbolo. 
 
   
Êmbolos Líquidos 
 
Embolia Gordurosa 
 
Ocorre quando alguma substância lipídica ou gordurosa é transportada na                   
corrente sanguínea. O exemplo mais comum é ​após fratura de ossos longos que                         
contêm medula óssea amarela​, rica em tecido adiposo e pobre em células                       
hematopoiéticas. 
A gordura dos adipócitos lesados no trauma é forçada a passar para                       
corrente sanguínea, pela pressão da cavidade medular, originando o êmbolo                   
gorduroso. Esse tipo de êmbolo afeta dois órgãos:​ pulmões​ e ​cérebro​. 
 
 
Legenda: à esquerda vemos um corte de pulmão em HE. No interior dos capilares                           
dos septos interalveolares vemos bolas brancas, que correspondem às imagens                   
negativas de lipídio. À direita vemos um corte de pulmão congelado e corado por                           
Sudan. Nessa imagem, tudo que possui origem lipídica cora-se em ​vermelho​. 
 
O quadro clínico desse tipo de embolia é o ​mesmo quadro da embolia de                           
medula óssea​.   
Lenina Castellari - LII 
Legenda: os êmbolos, sejam de         
medula óssea vermelha ou de         
gordura, são forçados na       
circulação e chegam ao cérebro.         
Lá, obstruem múltiplos vasos na         
substância branca​, causando     
uma ​chuva de êmbolos​, que         
provoca múltiplas hemorragias     
diminutas (pontinhos escuros na       
imagem). Esses focos de       
hemorragia causam lesões     
isquêmicas no parênquima     
cerebral. 
 
A embolia gordurosa tem se tornado mais comum, não pelo aumento no                       
número de acidentes, mas pelo ​aumento no número de procedimentos estéticos​,                     
principalmente os que envolvem a injeção de silicone (gorduroso). Além disso, é                       
comum a ocorrência desse tipo de embolia após ​preenchimentos para remoção de                       
rugas na região periocular​. Nesse procedimento a injeção de líquidos pode levar à                         
obstrução da artéria retiniana, provocando cegueira permanente. 
 
Embolia de Líquido Amniótico 
 
É uma complicação rara da gestação (um a cada 50 mil partos). Nela,                         
ocorre passagem de líquido amniótico para a circulação materna após laceração                     
das membranas placentárias ou ruptura de veias uterinas, causando obstrução de                     
vasos pulmonares. Além disso, o líquido amniótico é trombogênico e causa                     
coagulação intravascular disseminada. Esse tipo de embolia causa 10% de                   
mortalidade e déficit neurológico em 85% dos sobreviventes, devido à lesão                     
cerebral. 
 
 
Legenda: as imagens são cortes histológicos de pulmão, em que vemos congestão                       
(de capilares alveolares e artérias pulmonares) e células epidérmicas fetais - a                       
queratina é vista como ​riscos roxos nas duas imagens. Isso provoca lesão alveolar                         
difusa, com prejuízo na hematose - semelhante às lesões por Covid-19. 
 
Êmbolos Gasosos 
 
A embolia gasosa é comum na ​síndrome de descompressão​, sofrida por                     
mergulhadores. Ela ocorre quando bolhas de ar coalescem (se unem) e obstruem                       
vasos sanguíneos, sendo necessários 100ml de ar para tal. 
Conforme o mergulhador submerge, ele é submetido à maiores pressões, o                     
que permite a solubilização do N​2​, o que não ocorre ao nível do mar. Em caso de                                 
emersão rápida, há despressurização brusca e o N​2 solúvel retorna à forma gasosa,                         
formando bolhas promovendo a obstrução de vasos. 
Além disso, esse tipo de embolia é vista em procedimentos cirúrgicos: com                       
o uso de alguns equipamentos que utilizam ar, pode ocorrer passagem do ar                         
atmosférico para o sistema vascular e provocar embolização. Essa é a forma mais                         
comum de embolia gasosa na atualidade           
(iatrogênica). 
 
 
Legenda: no cérebro da imagem vemos           
bolhas de ar nos vasos da meninge. 
Lenina Castellari - LII 
Doença Cerebrovascular 
 
Neurônios são células que necessitam de um aporte contínuo e elevado de                       
oxigênio e nutrientes para manter sua fisiologia. Embora o cérebro corresponda de                       
1 a 2% do peso corporal adulto, ele consome 15% do débito cardíaco e 20% de todo                                 
o oxigênio corporal. Como o neurônio está gerando constantemente impulsos                   
nervosos e isso ocorre às custas de transporte ativo, ele necessita de grande                         
quantidade de oxigênio e nutrientes. Além disso, são células que não possuem                       
nenhuma forma de reserva, assim, se perdem o aporte de oxigênios eles são                         
rapidamente lesados. ​Por exemplo: um neurônio sofre morte celular em                   
aproximadamente 3 minutos de hipóxia. 
 
Legenda: ​a pressão de perfusão         
cerebral é mantida constante pela         
autorregulação vascular. Indivíduos     
normotensos (em ​amarelo​)     
suportam grandes variações de PA         
média, conseguindo manter     
constante a pressão de perfusão         
cerebral. Só há elevação da pressão           
intracraniana a partir de alterações         
muito grandes de PA média,         
enquanto o cérebro só sofrerá         
hipóxia para PA média abaixo de 50 mmHg. Já indivíduos hipertensos (em ​laranja​),                         
possuem alterações das paredes vasculares (arteríolo-esclerose hialina), que fazem                 
com que a curva desloque-se para direita. Assim, quedas menores no aporte                       
sanguíneo tornam-se suficientes para provocar isquemia e hipóxia nesses                 
pacientes, tornando-os mais suscetíveis à ocorrência de AVCs e AVS. 
 
   
Acidente Vascular Encefálico 
Ou Acidente Vascular Cerebral ou Derrame. 
É qualquer déficit neurológico focal, ou seja, com perda de função de uma                         
região do cérebro, de instalação súbita, duração de mais de 24h e de causa                           
vascular. É importante dizer que ​não consideram-se eventos traumáticos​, ou seja, a                       
alteração primária do AVC deve sempre ser vascular. Essa é a terceira causa mais                           
frequente de óbitos os países desenvolvidos, perdendo apenas para o infarto agudo                       
do miocárdio e o câncer. Podem ser divididos em: 
 
Isquêmico  Hemorrágico 
Causados poruma     
parada completa de     
circulação, ou seja,     
infarto cerebral. 
Causados por ruptura da parede vascular, que origina hemorragia.                 
Essa hemorragia pode ser intraparenquimatosa (dentro da             
substância branca) ou subaracnóidea (entre a aracnóide e a pia                   
máter). 
 
O AVC isquêmico pode causar déficit: 
 
● Focal:​ relacionado com a ateroembolia ou a tromboembolia  
● Global: relacionado à hipóxia generalizada, devido à falência aguda da                   
bomba cardíaca ou falência da circulação pulmonar - ​não relaciona-se à                     
aula​. 
 
AVC Isquêmico Focal 
 
Ocorre pela redução ou interrupção do fluxo sanguíneo para uma área                     
localizada do encéfalo. Esse fenômeno pode ter como causas a ​ateroembolia ou a                         
tromboembolia​. A primeira, é quando uma placa de aterosclerose da artéria carótida                       
comum ou da artéria carótida interna na região cervical sofre ulceração e                       
fragmentação, fazendo com que o Êmbolo formado suba para o cérebro e bloqueie                         
um vaso. A segunda é quando um fragmento de um tromboèmbolo ascende na                         
circulação por meio da artéria carótida interna e bloqueia um vaso do Polígono de                           
Willis. Isso é comum em trombos que se originam na própria placa de aterosclerose                           
da carótida ou nas câmaras cardíacas esquerdas (cardioembolia).   
Lenina Castellari - LII 
A parada do fluxo sanguíneo provoca isquemia e necrose liquefativa do                     
parênquima cerebral, levando ao infarto cerebral. As células mortas sofrem                   
digestão enzimática e formam uma massa líquida e viscosa. 
 
Causas Embólicas:​ mais comum → ​Cardioembolia 
 
Legenda: na imagem vemos um AE com             
trombo mural. Com a passagem do           
sangue, este trombo pode originar um           
tromboêmbolo, que passa para o VE e             
segue pela artéria aorta. Daí, pode seguir             
pelo tronco braquiocefálico (direita) ou         
pela carótida comum esquerda, subindo         
pela carótida interna e bloqueando         
vasos do Polígono de Willis. 
  
 
A região mais afetada por estes êmbolos costuma ser o território da artéria                         
cerebral média, que possui maior fluxo sanguíneo. 
  
Alterações Agudas do AVC: 
 
 
Legenda: na região superior esquerda da 1ª imagem vemos as características                     
normais do córtex cerebral: substância branca interna, substância cinzenta externa,                   
delimitação nítida. Na mesma região, mas da 2ª imagem, vemos um ​AVC                       
isquêmico​: a região do infarto é bem delimitada e nela há perda das características                           
normais do córtex cerebral. Entre 2 a 10 dias, essa região torna-se                       
progressivamente gelatinosa e friável, até que (entre 10 dias e 3 semanas) seja                         
convertida em uma massa líquida (necrose liquefativa). 
 
 
Legenda: na primeira imagem, a região circulada em ​azul mostra o aspecto normal                         
do córtex cerebral, com substância branca em ​rosa claro​, cinzenta em ​rosa escuro e                           
nítida delimitação entre as duas. Já na região circulada em ​vermelho há perda                         
dessa delimitação nítida, o que é característico do AVC isquêmico. Na segunda                       
imagem, vemos o mesmo corte em maior aumento. Nela é possível ver                       
espaçamento das fibras do neurópilo (espaços em branco em grande quantidade                     
por toda a imagem), causado por ​edema vasogênico decorrente de aumento da                       
pressão hidrostática dos vasos cerebrais. Além disso, vemos ​neurônios necróticos                   
(corados em vermelho/rosa), com aumento acentuado de acidofilia citoplasmática                 
e perda do núcleo (cariólise). 
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
Infarto 
 
Introdução 
 
Definição de Infarto: ​área localizada de necrose​, que geralmente possui suas                     
bordas bem definidas, é uma área bastante circunscrita. Essa necrose foi                     
provocada pela isquemia​, que é redução ou parada completa do fluxo sanguíneo                       
secundária a obstrução do suprimento arterial daquele órgão. Ou em casos mais                       
específicos pela obstrução da drenagem venosa. 
Essa obstrução vascular que gera isquemia, vai submeter aquela área ou                     
aquele órgão que era irrigado por aquele vaso à ​hipóxia (redução do suprimento de                           
oxigênio) ou à ​anóxia (parada completa do suprimento de oxigênio). Essas                     
alterações vão levar a uma lesão celular irreversível, a morte celular por necrose.  
 
Obs.: área de necrose que advém da isquemia é uma área de infarto por definição. 
 
Epidemiologia: ​na população em geral, é uma causa bastante comum de                     
mortalidade: infarto agudo do miocárdio e o AVC isquêmico (infarto cerebral). 
 
 
 
Legenda: gráfico de taxas de morte em pessoas com mais de 65 anos. A causa                             
mais comum é a doença cardíaca e uma de suas formas é o infarto agudo do                               
miocárdio. A terceira causa mais comum é o AVC, que tem o infarto cerebral como                             
um de seus representantes. Então, concluímos que o infarto tem sua parcela em 2                           
das 3 causas mais comuns de mortalidade nessa faixa etária. 
 
Causas de Infarto 
 
Trombose Arterial in Situ 
 
Trombose de uma artéria que fica no próprio local do infarto. 
 
Legenda: imagem macroscópica de       
um coração, miocárdio em marrom         
no canto direito superior, em amarelo           
logo abaixo do miocárdio, vemos o           
pericárdio, espessado as custas de         
muito tecido adiposo (provavelmente       
era o coração de uma pessoa           
obesa). Mais ao centro vemos um           
ramo de artéria coronária: redonda,         
ao redor dessa artéria temos a sua             
parede, em um rosa claro (cor           
normal); em amarelo na parte superior dessa artéria temos a placa de aterosclerose,                         
essa placa provavelmente gerou uma complicação que originou um trombo, que                     
vemos em uma cor escura no centro da artéria. Esse trombo é ocludente, pois                           
fechou 100% da luz dessa artéria, o que provoca isquemia do miocárdio que é                           
irrigado por ela.   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
Legenda: imagem do     
correspondente histológico.   
Corte histológico transversal da       
artéria coronariana corada pelo       
tricrômico. Redondo e     
avermelhado (eu vejo roxo)       
vemos a túnica média, dessa cor           
pelo predomínio de músculo       
liso. Em azul claro, vemos o           
espessamento do túnica íntima,       
onde fica a placa de         
aterosclerose. “O verde cora a         
cápsula fibrosa e pela imagem negativa vemos os cristais de colesterol”.  
 
Embolia Arterial 
 
Nesse caso, um êmbolo obstrui uma artéria. Pode ser por ​tromboembolia​,                     
quando esses êmbolos são fragmentos de um trombo, ou por ​ateroembolia​, quando                       
os êmbolos são fragmentos de placas de aterosclerose.  
Como dito na aula passada, êmbolos que se originam no sistema venoso                       
obstruem artérias pulmonares, podem provocar infarto pulmonar, e êmbolos que se                     
originam do lado esquerdo do coração ou em uma artéria, bloqueiam uma artéria                         
sistêmica, podendo provocar infarto do rim, pâncreas, baço, membros inferiores,                   
etc. 
 
Legenda: no centro da imagem, mais escuro,vemos uma massa de sangue coagulado, que é               
um trombo intracardíaco. Essa massa         
encontra-se presa no endocárdio do coração.           
Provavelmente essa massa se formou por           
estase, já que vemos um átrio bastante             
dilatado, o que propicia o maior contato entre               
as plaquetas e o endocárdio. Uma vez que esse                 
trombo intracardíaco se solta, ele forma um             
trombo-êmbolo que pode ocluir qualquer artéria           
sistêmica, normalmente de menor calibre. 
Os ateroembolos são formados pela fragmentação da própria placa de                   
aterosclerose. Quando ela sofre fissuras ou ulcerações, seus fragmentos podem                   
obstruir artérias de calibre menor. Se acontecesse isso com a A. carótida interna, o                           
ateroembolo obstruiria uma artéria do polígono de Willis, causando infarto cerebral. 
 
Obs.: trombose arterial in situ e embolia arterial, são as causas mais comuns, agora                           
vamos ver causas menos comuns. 
 
Vasoespasmo Local 
 
Contração rigorosa da túnica média da artéria daquele local, essa contração                     
pode levar ao bloqueio da passagem de sangue pois esse espasmo fecha a luz da                             
artéria.  
 
Legenda: temos um exemplo da         
artéria coronariana que pode sofrer         
um espasmo. Isso é uma causa de             
infarto agudo do miocárdio em         
pessoas jovens usuárias de cocaína         
- que tem um potente efeito           
vasoconstritor.  
 
 
 
 
 
Hemorragia em Placa 
 
Quando se forma a placa de ateroma, ocorre uma neovascularização no                     
local. Se algum dos vasos dentro da placa se romper, ocorre o vazamento de                           
sangue no interior da placa, esse sangramento aumenta o volume da placa. 
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
Legenda: Temos uma artéria       
coronária aberta longitudinalmente,     
que possui placas de aterosclerose         
como podemos ver nas regiões         
amareladas. Na região em vermelho         
ocorreu uma hemorragia dentro da         
placa. A hemorragia, por aumentar         
rapidamente o volume dessa placa         
pode levar ao fechamento da luz do             
vaso, originando isquemia, anóxia e         
infarto. 
 
Compressão Extrínseca do Vaso por Neoplasias: não comentou. 
 
Síndrome Compartimental 
 
É uma complicação que pode surgir após trauma de membros inferiores.                     
Para entender, temos que lembrar da anatomia que nossos músculos ficam                     
envoltos pela fáscia muscular e entre esses grupos de músculos temos os vasos                         
sanguíneos (imagem ao lado). Quando ocorre trauma nos membros inferiores, pode                     
ocorrer o edema acentuado dos músculos esqueléticos, que comprimem os vasos                     
entre eles. Como os vasos estão fixos entre as fáscias, o aumento de pressão leva                             
ao bloqueio do fluxo sanguíneo. Isso leva a isquemia e pode levar a necrose dos                             
tecidos. Sendo os nervos as estruturas mais vulneráveis à necrose seguidos pela                       
musculatura esquelética. 
Quando ocorre essa síndrome compartimental, o tratamento é a                 
fasciotomia - que consiste na         
abertura da pele, tecido adiposo         
subcutâneo e das fáscias, deixando         
expostos os músculos     
esqueléticos até que o edema seja           
controlado. É a única maneira de           
controlar a pressão exercida sobre         
os vasos. 
   
Torção ou Compressão Vascular 
 
É uma causa de infarto que ocorre com uma certa frequência nos                       
intestinos. Temos que lembrar que os intestinos delgado e grosso possuem suas                       
arcadas vasculares, respectivamente, no mesentério e no mesocólon. Sendo assim,                   
quando ocorre uma torção em um deles, também está torcida uma artéria, e a alça                             
que era suprida por ela está submetida a isquemia. 
 
Vólvulo Intestinal: é quando uma alça roda em torno dela mesma, e com isso pode                             
ocorrer a torção do pedículo vascular, que torna toda a alça torcida isquêmica, o                           
que pode resultar em infarto. Isso também pode ocorrer em hérnias, umbilicais ou                         
inguinais, quando o intestino se projeta para fora, dentro do saco herniário, e não                           
consegue voltar para a cavidade abdominal. Com p peristaltismo, essa alça se torce                         
e torce o seu pedículo vascular, levando a isquemia e posterior infarto.                       
Eventualmente, durante cirurgias, abre-se orifícios no mesentério, no omento -                   
estruturas que não possuíam orifícios naturalmente. Essas aberturas são chamadas                   
de hérnias internas e pode permitir o mesmo mecanismo de torção de hérnias                         
umbilicais/inguinais e gerar infartos. 
 
Torção Anexial ou Torção Testicular: esse mesmo mecanismo de torção pode                     
gerar infarto nas gônadas. Por exemplo, quando ocorre torção nos anexos uterinos,                       
tanto a tuba uterina quanto o ovário, que possuem apenas uma artéria nutrindo eles.                           
Se o ovário torcer o seu eixo vascular ele pode causar isquemia dele mesmo e da                               
tuba uterina. 
 
Legenda: tuba uterina a esquerda e ovário a               
direita, ambos com superfície vinhosa, o que             
indica um infarto hemorrágico. Eles torceram o             
próprio pedículo vascular, o que é comum             
quando há cistos no ovário, que pelo aumento               
de volume, permite melhor torções.   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
Legenda: testículo com funículo       
espermático - por onde chega a           
artéria testicular e sai a veia           
testicular. Como a irrigação é única,           
se esse funículo se torce, e           
comprimir essas estruturas     
vasculares ocorre o infarto do         
testículo, que foi o que ocorreu           
nesse caso. Como esse testículo         
está com a superfície enegrecida,         
demonstra um infarto hemorrágico.       
Como o testículo e o funículo           
possuem suas extremidades fixas,       
esse tipo de infarto não é muito comum, apenas ocorre quando existe uma falha e                             
uma parte o funículo fica “solta” que foi o caso da foto. 
 
Trombose Venosa 
 
É uma causa rara, pode acontecer principalmente em locais que possuem                     
apenas uma veia eferente. Dificilmente locais que possuem duas veias eferentes                     
vão infartar quando uma das veias sofrer trombose. Porém, órgãos que possuem                       
apenas uma veia, se ela for bloqueada, todo o retorno venoso é bloqueado,                         
ocorrendo acúmulo de sangue venoso naquele órgão. Esse quadro é mais comum                       
em pacientes que possuem doenças autoimunes, como lúpus e trombosam veias                     
únicas, como a mesentérica, testicular, etc. 
 
Fatores que Influenciam 
o Desenvolvimento de um Infarto 
 
Mesmo que o órgão seja submetido a uma dessas causas de infarto,                       
comuns ou não, não necessariamente ele vai infartar, alguns fatores tornam os                       
órgãos mais vulneráveis ou mais resistentes ao infarto. 
 
   
Anatomia do Suprimento Vascular 
 
Via de regra, órgãos que possuem ​irrigação terminal (possuem apenas uma                     
artéria fazendo a irrigação) são muito ​vulneráveis ao infarto. ​Por exemplo: rins -                         
apenas uma artéria segmentar por segmento. Jà órgãos que possuem ​duas ou mais                         
artérias para irrigação são mais ​resistentes ao infarto,pois se uma é obstruída, tem                           
outras fontes de suprimento. ​Por exemplo: pulmões (artérias pulmonares e artéria                     
brônquica) e fígado (artéria hepática e veia porta). 
 
Velocidade da Oclusão 
 
Uma oclusão ​rápida e súbita causa ​maior chance de infarto, pois não dá                         
tempo do órgão reagir. Já uma oclusão de desenvolvimento ​lento​, leva a abertura de                           
ramos colaterais, o que pode dar conta de suprir a irrigação do órgão e assim, a                               
chance de ocorrer um infarto é ​menor​. 
 
Vulnerabilidade à Hipóxia 
 
Cada célula aguenta um determinado tempo de hipóxia antes de sofrer uma                       
lesão celular irreversível. Esse tempo está diretamente relacionado a sua taxa                     
metabólica basal e às suas inclusões citoplasmáticas de reserva energética. 
​Por exemplo: o fibroblasto aguenta horas, possui taxa metabólica basal                   
baixa pode entrar em estado de dormência se necessário. A célula muscular                       
estriada cardíaca, possui taxa metabólica mais alta mas possui uma certa reserva                       
energética e se for submetida a anóxia aguenta de 20 a 30 minutos. Já neurônios                             
aguentam poucos minutos, possuem alta taxa metabólica e não conseguem entrar                     
em repouso se necessário nem possuem reserva citoplasmática. 
 
   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
Condições Sistêmicas - Hipoxemia 
 
Hipoxemia é a ​baixa concentração de oxigênio no sangue​. Isso aumenta a                       
probabilidade do infarto ocorrer e quando ocorre, aumenta a extensão do infarto.                       
Normalmente são infartos em áreas limítrofes da vascularização (“terras de                   
ninguém”). Seriam áreas entre as áreas de irrigação de vasos específicos, que no                         
caso de hipoxemia, infartam mais rápido. 
 
Alterações Celulares 
Consequências da Isquemia 
 
Alterações Bioquímicas que se Sucedem: fornecimento escasso de oxigênio (mais                   
crítico que escassez de nutrientes)→ diminuição da fosforilação oxidativa→ queda                       
nos estoques de ATP → 1, 2 e 3. 
 
1. Tentativa de ​aumento da glicólise anaeróbica: com isso ela depleta os                     
estoques de glicogênio, gera muito ácido lático, causando acidose                 
metabólica. Com a queda do pH intracitoplasmático, ocorre a condensação                   
da cromatina nuclear - núcleo picnótico, sinal de necrose nas lâminas. 
2. Destacamento dos ribossomos​ do REG e queda na síntese de proteínas. 
3. Falência da bomba de Sódio e Potássio, já que ela é dependente de ATP.                           
Influxo acentuado de água e sódio, despolarizando a célula, abrindo canais                     
iônicos dependentes de voltagem. Com isso ocorre o influxo de cálcio para                       
a célula. Também ocorre o efluxo de potássio pela falência da bomba. Toda                         
essa desregulação gera ​tumefação do RE, tumefação celular e perda das                     
microvilosidades. 
 
Até aqui a lesão celular é reversível, a partir de algum ponto ela se torna                             
irreversível. ​Uma das teorias do ponto de irreversibilidade é o influxo de cálcio. Esse                           
cálcio pode surgir de ​três formas​: do meio extracelular, como consequência da                       
falência da bomba de sódio e potássio, das mitocôndrias e do RE liso. 
 
   
 
 
O cálcio, como é um cofator enzimático, sai ativando muitas enzimas:  
 
● Fosfolipases:​ destroem os fosfolipídeos de membrana. 
● Proteases:​ que destroem proteínas do citoesqueleto e da membrana. 
- ambas gerando dano à membrana celular, característica da               
irreversibilidade. 
● Endonucleases:​ gerando dano ao núcleo. 
● ATPase:​ mais depleção de ATP.   
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Classificação do Infarto 
 
Quanto à Cor 
 
Temos dois tipos de infarto de acordo com essa classificação, o infarto                       
vermelho, relacionado a hemorragia, e o infarto branco, que é sinônimo de anemia.  
 
Infarto Vermelho ou Infarto Hemorrágico​: ​seu nome se dá devido a região afetada                         
que adquire ​coloração avermelhada vinhosa ou enegrecida pela ​hemorragia                 
secundária​ ​que acontece na área do infarto. Ou seja, além do infarto temos a                           
hemorragia (extravasamento de sangue). Esses infartos estão ​associados à                   
oclusão venosa ou oclusão arterial em órgãos com circulação dupla ou circulação                       
colateral exuberante​. 
 
● Oclusão Venosa: bloqueia o retorno venoso, represando o sangue nesse                   
tecido e submetendo ele a isquemia, permitindo que aquele sangue                   
represado extravase para o interstício após a lesão celular do infarto. 
● Oclusão Arterial: se tivermos circulação colateral ou dupla, o sangue ainda                     
chega pelo ramo colateral ou pela outra artéria que irriga a região - também                           
extravasando o sangue para o interstício. 
 
É típico em órgãos com ​estroma frouxo​, o que permite o acúmulo de                         
sangue​. ​Por exemplo: o ​rim é bem tenso, com os túbulos, que são estruturas                           
epiteliais justapostas, tendo pouquíssimo estroma para o acúmulo de sangue em                     
um infarto hemorrágico. Já o pulmão tem interstício entre os alvéolos e o espaço                           
alveolar, que permite o acúmulo de sangue no infarto hemorrágico. Assim, ​bastante                       
interstício e estroma propricipia o infarto vermelho​.  
Além disso, é comum em órgãos previamente ​congestos ​por retorno                   
venoso insuficiente​. Uma vez lesada a área de maneira irreversível, o sangue acaba                         
extravasando para o interstício. 
Esse tipo de infarto relaciona-se à ​​lesão de isquemia-reperfusão​, isto é,                     
toda oclusão arterial seguida tentativa de restabelecimento do fluxo sanguíneo​.                   
Como o ramo arterial estava bloqueado, havia isquemia. Mas como abriu com uma                         
terapia esse ramo arterial obstruído, há reperfusão. Isso causa perda de células                       
adicionais, mesmo abrindo o vaso e restabelecendo o fluxo sanguíneo. 
 
Quais são os órgãos que sofrem com esse infarto? ​intestinos (tanto o delegado                         
quanto o grosso), pulmões e gônadas (testículos, ovários e tubas uterinas). 
 
 
Legenda: infarto pulmonar (ou necrose coagulativa) é causada por obstrução                   
vascular. Geralmente são áreas bem delimitadas, com margens bem definidas e                     
bordas bem evidentes. Na ​peça macroscópica temos o parênquima pulmonar                   
normal, uma área subpleural bem definida. Tem um formato piramidal, com o ápice                         
apontado para o vaso obstruído (artéria pulmonar) e base para o lado contrário                         
(nesse caso a pleura). A cor é intensamente avermelhada fibrosa ou enegrecida                       
(sangue fixado pelo formol). Na ​microscopia ​temos os achados básicos de necrose:                       
aumento de acidofilia citoplasmática; núcleos passando por picnose (condensado e                   
corado pela hematoxilina), cariorrexe (fragmentação nuclear), cariólise             
(desaparecimento por completo). Vemos os septos interalveolares, apenas os                 
esboços, com o aumento da acidofilia e cariólise. Como a necrose vem de um vaso                             
obstruído, as denominamos de infarto. O sangue que estava nos capilares extravasa                       
e deposita na luz alveolar, dando a cor avermelhada damacroscopia.   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
 
Legenda: infarto intestinal (ou necrose coagulativa), em que naturalmente existe                   
uma circulação colateral. Temos uma artéria principal, mas ela faz umas arcadas                       
vasculares no mesentério ou no mesocólon. Assim, mesmo que obstrua um ramo                       
outro ainda vai levar sangue a área, permitindo a hemorragia. Na imagem à                         
esquerda temos a circulação colateral. Na imagem à ​direita​, temos o infarto do                         
intestino delgado. A cor normal da superfície serosa é rose. Temos a transição em                           
uma área bem definida para a área vinhosa e enegrecida da maioria da peça. O                             
infarto tem congestão, hemorragia e edema (superfície brilhante). O sangue                   
também se acumula na luz do intestino (extravasa ao cortarmos a luz). A parede vai                             
se adelgaçando, e as pregas e vilosidades vão sendo perdidas com a hemorragia -                           
mucosa careca.  
  
 
 
   
Legenda: ​à esquerda, o infarto é transmural, acometendo as 4 camadas: mucosa                       
(apenas o arcabouço de vilosidades já necróticas), submucosa (sem núcleos dos                     
fibroblastos), muscular (uma vez que as células musculares lisas perderam os seus                       
núcleos), e na serosa (sem núcleos de fibroblasto do tecido conjuntivo ou do                         
mesotélio). Todas as camadas tem aumento da acidofilia citoplasmática. À direita                     
temos um infarto mais precoce, ainda só na túnica mucosa. Na mucosa, as                         
vilosidades já perderam seus enterócitos, com o eixo de sustentação necrosada,                     
sendo mais vulneráveis. Já algumas glandulas intestinais residuais estão vivas por                     
serem mais resistente. Começa a morrer primeiro a célula mais vulnerável ao                       
infarto, sendo primeira a da vilosidade e depois a região mais profunda da glândula.                           
Graças ao infarto, houve um extravasamento de sangue dos vasos ao interstício,                       
com a lâmina própria e o resto da parede com sangue. Infarto ainda não transmural,                             
núcleos na camada muscular e na submucosa, acometendo apenas a mucosa por                       
enquanto. 
  
 
Legenda: infarto testicular (ou necrose coagulativa) está relacionado com a torção                     
do funículo espermático quando tem um segmento livre longo que permite essa                       
torção, comprimindo a artéria testicular e as veias do plexo pampiniforme. Como é                         
um órgão com veia única, isso permite com que a região se torne congesta, além de                               
ter um estroma frouxa, com a sangue extravasado. ​Macroscopicamente​, temos um                     
testículo cortado ao meio. Na região superior e inferior temos a cabeça do                         
epidídimo e a cauda do epidídimo. Tanto o parênquima quanto o epidídimo tem as                           
características de um infarto hemorrágico. Na ​histologia​, temos os túbulos                   
seminíferos com as células já em estado avançado de necrose: acidofilia e cariólise                         
(estão dissolvendo gradualmente até desaparecer). Este estroma está preenchido                 
por hemácias, dando a cor.   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
Infarto Branco ou Infarto Anêmico: ​a região afetada adquire coloração mais clara                       
(branca ou amarelada) que o parênquima normal do órgão​, inicialmente                   
esbranquiçada progredindo a um amarelado. O ​tipo de circulação determina esse                     
infarto: ​a oclusão arterial em órgãos com circulação terminal (uma única artéria                       
leva o sangue para a área) ou escassa circulação colateral​. Ele costuma ocorrer em                           
tecidos densos - várias estruturas epiteliais lado a lado - que limitam a penetração                           
do sangue​. 
 
Quais são os órgãos que sofrem com esse infarto? ​típico dos rins, baço, encéfalo                           
como um todo e coração​. 
 
 
Legenda: infarto renal (ou necrose coagulativa). Na ​macroscopia​, temos o                   
parênquima externo ainda preservado, sendo o córtex mais claro que a medula                       
(dividido em pirâmides). Vemos uma área bem delimitada (majoritariamente no                   
córtex, mas também na medula) em formato de pirâmide. O ápice aponta para o                           
vaso ocluído na região do hilo renal, e a base para a cápsula renal. Fica delimitado a                                 
zona que é irrigada pelo vaso obstruído, o que está do lado já é outro vaso que                                 
irriga. Na ​microscopia​, vemos que várias estruturas do córtex renal exibem sinais de                         
necrose. Parte contorcida do túbulo proximal, corpúsculo renal (glomérulo e cápsula                     
de Bowman) e vasos sanguíneos. Todas as três estruturas exibem perda dos                       
núcleos, com a cariólise, e acidofilia.  
 
   
 
Legenda: infarto esplênico (ou necrose coagulativa). Na ​microscopia temos o                   
parênquima normal do baço avermelhado graças a polpa vermelha. Essas áreas                     
bem delimitadas, de cor amarelada, são as áreas de infarto. Está relacionado a                         
obstrução de ramos da artéria esplênica ou condições hematológicas que vão                     
permear o baço e destruir os sinusóides, como a anemia falciforme ou leucemia.                         
Na ​histologia​, a porção esquerda está viva, tendo os núcleos tanto na polpa                         
vermelha quanto na polpa branca. A direita o parênquima perde os detalhes, vemos                         
apenas uma massa corrida, com o aumento da acidofilia e perda de núcleos.  
 
 
Legenda: infarto agudo do miocárdio (ou necrose coagulativa). Na ​macroscopia​,                   
vemos o ventrículo esquerdo, o septo interventricular e o começo do ventrículo                       
direito apenas. A parede do ventrículo esquerdo possui uma região que começa no                         
subendocárdio ate a metade do miocárdio, sendo a zona de infarto braço de 4 a 7                               
dias de evolução. Na ​histologia​, temos o aumento da acidofilia citoplasmática das                       
fibras musculares esqueléticas e cariólise. Temos aindo um fantasma do núcleo                     
que vai se esvaecendo e algumas células já perderam completamente. Como essa                       
morte celular é uma necrose, ela leva a uma inflamação secundário, representada                       
por neutrófilos.    
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
 
Legenda: infarto cerebral (ou necrose liquefativa) - exemplo de AVC isquêmico. Na                       
macroscopia​, temos um hemisférios preservado (direito) com a substância branca                   
central e a substância cinzenta periférica. Já no hemisfério esquerdo, temos uma                       
área bem delimitada onde observamos a perda da separação da substância branca                       
com a substância cinzenta. Também vemos que o tecido começa a se amolecer,                         
pois vai se liquefazer. Na ​histologia​, observamos os neurônios vermelhos (corpos                     
celulares dos axônios com o aumento de acidofilia e perda dos núcleos, assim                         
como a perda do ergastoplasma/ substância de Nissl - todas as substâncias                       
sofrem, assim como os polirribossomos livres, que se desassociam e são                     
degradados, sobrando apenas as proteínas citoplasmáticas,com cor acidófilo). O                   
neurópilo está afastado com espaços em branco, demonstrando o edema                   
vasogênico, junto ao infarto.  
 
Infarto do Miocárdio após Terapêutica Trombolítica ou Angioplastia para                 
Restabelecimento do Fluxo Sanguíneo​: ​artéria fechada, restabeleço o fluxo                 
sanguíneo, isso causa uma lesão adicional na parede do vaso, por uma série de                           
causas: 
 
1. Estresse oxidativo da área que antes estava isquêmica e anoxia, levando                     
sangue para mitocôndrias e organelas lesadas, além de locais inflamatórias                   
- provoca a formação de ERO´s ou radicais livres, convertendo o infarto                       
branco em vermelho, acomete as células endoteliais, permitindo que o                   
sangue sai dos capilares e caia no interstício. 
2. Sobrecarga de cálcio​, que vai permear as células, sendo liberados em                     
grande quantidade das organelas, piorando a lesão celular e provocando                   
morte de células adicionais.   
3. Área de necrose leva a ​inflamação secundária​. Os neutrófilos liberam                   
enzimas líticas, que lesam células adicionais, convertendo o infarto em                   
vermelho. 
4. Sistema complemento ativado na região, pois se precipita IgM que ativa o                       
C1Q, que gera o complexo de ataque as membranas, que matam essas                       
células e passam o sangue para o interstício. 
 
Assim, o ​infarto branco pode ser convertido em vermelho​, caso seja                     
restabelecido o fluxo. Isso causa lesões adicionais de células pelo estresse                     
oxidativo, inflamação, sistema complemento e sobrecarga de cálcio. O infarto com                     
certo tamanho, aumenta um pouco pela lesão de isquemia perfusão. Apesar de                       
inicialmente aumentar o tamanho da lesão, isso não é negativo, pois caso                       
continuasse sem o fluxo sanguíneo, o tamanho do infarto branco seria muito maior                         
no final, salvando toda uma área.  
Esse infarto em questão tem início com uma trombose coronariana ​in situ,                       
que fecha a luz da coronária. Se fizemos o cateterismo ou dissolvem o trombo por                             
um fibrinolítico, o sangue volta a percorrer por essa área. Isso leva a células                           
adicionais e provoca o extravasamento de sangue. 
 
 
Legenda: na ​macroscopia​, vemos duas lesão diferentes. Uma área esbranquiçada                   
fibrótica que é uma cicatriz de um infarto aguda, de mais de 2 meses. Na parede                               
posterior, no septo e na parede anterior do ventrículo esquerdo temos o infarto                         
hemorrágico, após a conversão. Na ​histologia​, vemos a alteração de necrose, com o                         
cardiomiócito acidófilo e perda do núcleo, mas o interstício tem várias hemácias                       
extravasadas. Com hemácias = infarto vermelho e sem hemácias = infarto branco. 
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
 
Legenda: infarto cerebral após terapêutica trombolítica ou angioplastia para                 
restabelecimento do fluxo sanguíneo - AVC. Na ​macroscopia vemos essa área                     
escura, que iniciou com um infarto branco, que após o fibrinolítico, gera uma                         
hemorragia com hemácias extravasadas na substância branca e cinzenta.  
 
Quanto à Presença de Infecção​ 
 
Infarto Asséptico​: ​sem infecção associada, então optamos por dar a classificação                     
por coloração. 
 
Infarto Séptico: ​omitimos a coloração. A ​necrose é liquefativa sempre​, associada a                       
formação de uma cavidade preenchida por exsudato purulento, formando um                   
abcesso. É comum que este tipo de infarto esteja associado à endocardite                       
infecciosa, quando ocorre embolização de fragmentos da vegetação​. ​Como? ​Há                   
infecção inicial do endocárdio e formação de             
vegetação na superfície endotelial das         
válvulas - que são trombos com bactérias             
(imagem abaixo). Com a passagem do           
sangue eles podem se fragmentar formando           
êmbolos sépticos. Se forem parar no           
miocárdio ou no pulmão, causam um infarto             
séptico e causam necrose liquefativa com           
formação de abscesso. 
   
 
Legenda: na periferia da imagem temos o             
miocárdio. Aqui vemos um coração com um             
abcesso. Essa área é preenchida por           
neutrófilos íntegros , fragmentados e debri           
celular, que são fragmentos de células           
necróticas.  
 
 
Evolução do Infarto  
 
As alterações morfológicas do infarto vão depender da ​evolução temporal​,                   
desde o início da morte celular até o tempo atual. Essa morte celular, ou necrose,                             
ocorre minutos após a oclusão vascular, dependendo da vulnerabilidade da célula                     
que está sob isquemia. ​Por exemplo: neurônio em 3 minutos; fibroblasto em                       
algumas horas. 
Essas ​alterações são inicialmente funcionais​: desde a fase de lesão                   
reversível, a célula vai perdendo sua função normal e, quando a lesão se torna                           
irreversível, essa função é perdida completamente. A partir daí, têm início                     
alterações bioquímicas​, que podem ser dosadas no sangue periférico do paciente.                     
Por exemplo: enzimas intracelulares circulando no sangue periférico relacionam-se                 
à perda da integridade estrutural da membrana plasmática, que permite o                     
extravasamento dessas proteínas para o plasma. 
Após isso, surgem ​alterações ultraestruturais​, observadas na microscopia               
eletrônica. Apenas após estas alterações         
surgem as mudanças visíveis em         
microscopia de luz, que são ​alterações           
histológicas que podem ser vistas em           
cortes. Isso geralmente demora de 4 a 12               
horas para ocorrer, tempo baseado no           
estudo do infarto agudo do miocárdio.           
Por fim, para que sejam vistas ​alterações             
macroscópicas​, são necessárias no       
mínimo 12 horas após o infarto.   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
Como a causa do infarto é uma obstrução vascular, as células necrosadas                       
são removidas ​da periferia para o centro​. Por isso, existe um ​afluxo de neutrófilos​,                           
a partir da periferia, que liberam ​enzimas líticas que liquefazem as células mortas.                         
Isso provoca ​quimiotaxia de monócitos​, que deixam os vasos sanguíneos, caem no                       
tecido conjuntivo e tornam-se macrófagos, ​fagocitando as células necróticas até                   
sua remoção completa. A evolução do infarto também depende do ​tipo de tecido                         
com que estamos lidando: 
 
● tecido ​lábil​ (ótima capacidade mitótica) sofre ​regeneração​; 
● tecido ​estável ou permanentes sofrem ​fibrose por deposição de tecido                   
conjuntivo. 
 
Obs.¹: alguns tecidos estáveis, como o hepático, possuem capacidade mitótica                   
elevada, por isso também sofrem regeneração. 
 
Obs.²: no sistema nervoso, a fibrose é substituída por gliose reparativa, em que as                           
células neuronais lesadas são substituídas por células gliais. 
 
Fibrose Reparativa 
 
Legenda: peça macroscópica de       
rim. A região lisa à esquerda           
corresponde à superfície renal       
normal. Esse rim foi acometido         
por infarto, área mais clara no           
terço médio da peça. Nessa         
peça ocorreu reparação, após       
meses do infarto. Como o         
parênquimarenal é estável e         
possui capacidade mitótica     
limitada, a cura acontece por         
fibrose reparativa. Essa fibrose pode ser vista como uma cicatriz larga e irregular na                           
região do córtex. 
   
Legenda: a peça mostra um corte de             
coração. A partir da região direita           
para esquerda, vemos o VD, septo           
interventricular e VE. No VE existe           
hipertrofia, pois possui paredes com         
mais de 1 cm de espessura. Além             
disso, na região inferior (e no septo             
interventricular) vemos uma área       
esbranquiçada, que corresponde a       
uma fibrose madura, com mais de           
dois meses de evolução. Como o           
cardiomiócito é uma célula       
permanente, ele é incapaz de fazer mitose, então a região é reparada por fibrose,                           
por meio da deposição de tecido conjuntivo. Isso resulta em afilamento da parede                         
ventricular. 
 
Legenda: essa imagem mostra       
microscopia da peça anterior. Tudo         
que é cardiomiócito cora-se em         
vermelho e tudo que é colágeno           
(tecido conjuntivo) cora-se em       
esverdeado. Então a área grande em           
que só há colágeno corresponde à           
região da cicatriz, em que aconteceu           
um infarto e houve cura por fibrose             
reparativa. 
 
Gliose Reparativa 
 
Na parte central do sistema nervoso só existe tecido conjuntivo nos                     
envoltórios e ao redor dos vasos. Portanto, não é possível que haja fibrose                         
reparativa e a reparação se dá por gliose.   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
Legenda: a região à esquerda, mais           
escura, corresponde à região de perda           
tecidual, onde não há mais parênquima           
cerebral. Esta região coincide com a           
topografia de irrigação da artéria cerebral           
média. A estrutura restante que podemos           
ver é a meninge, recobrindo uma cavidade             
cística (buraco) que torna-se preenchida         
por líquor. A periferia que faz limite do               
parênquima normal e da área cística sofre             
gliose reparativa. 
 
 
Legenda: a imagem mostra o corte           
histológico da região de gliose reparativa           
da peça acima. Nela vemos a proliferação             
de núcleos escuros, de astrócitos,         
correspondendo ao processo de gliose. 
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
Cardiopatia Isquêmica 
 
Já discutimos os aspectos gerais do infarto, agora vamos discutir                   
especificamente a ​doença cardíaca isquêmica ou ​cardiopatia isquêmica​, para                 
exemplificar ainda mais o tema. A partir daqui, adentramos a patologia sistêmica ou                         
patologia especial, então esse tema não será abordado em Patologia II. 
 
Características Gerais 
 
É um grupo de doenças composto por várias entidades clínicas distintas,                     
que possuem em comum a causa: ​desequilíbrio entre a perfusão miocárdica e a                         
demanda cardíaca por sangue oxigenado​. Por isso, nessas doenças teremos                   
sempre ​perfusão diminuída​ ou ​demanda aumentada​. 
● Consequências: limita e reduz a síntese de ATP; reduz a disponibilidade de                       
nutrientes para o miocárdio; impede a remoção de produtos lesivos do                     
metabolismo celular, que se acumulam. 
 
Obs.: o miocárdio possui reserva energética sob a forma de gotículas lipídicas. No                         
entanto, após 20 ou 30 minutos sem nutrientes, a reserva acaba e ocorre lesão celular                             
irreversível (necrose). 
 
A cardiopatia isquêmica pode também ser chamada ​doença arterial                 
coronariana (DAC)​, muito usada pela clínica. A maior parte dos casos dessa doença                         
têm como causa a ​aterosclerose​, que obstrui artérias coronarianas e reduz a                       
perfusão do miocárdio, enquanto a demanda tecidual é mantida.  
 
Obs.: existem também os chamados infartos do tipo II, em que a perfusão está                           
mantida e a demanda miocárdica eleva-se, o que é muito comum em casos de sepse.                             
Esse caso será discutido em aulas futuras. 
 
 
   
Inicialmente, a DAC é silenciosa, pois a placa de aterosclerose inicia sua                       
formação durante a infância ou adolescência, progredindo lentamente - ao longo de  
décadas - até que os sintomas se iniciem, geralmente na meia idade (40 ou 45                             
anos). A partir daí, os sintomas tornam-se mais incidentes de acordo com o avanço                           
da idade do paciente. 
 
Anatomia das Artérias Coronárias 
 
 
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
Artéria Coronária Direita: sai da porção ascendente da Aorta e se ramifica, dando                         
origem ao: 
● Ramo Marginal Direito: que desce e irriga a porção anterior do miocárdio do                         
VD. 
● Ramo Interventricular Posterior: que vai para posterior e irriga a parede                     
posterior do VD e da região posterior do septo interventricular. ​** 
● Ramo Atrioventricular Anterior Direito: nutre os feixes de Hiss (feixes                   
atrioventriculares). 
● Ramo do Nó Atrioventricular:​ nutre os feixes do nó atrioventricular. 
● Ramo do Nó Sinoatrial:​ nutre os feixes do nó sinoatrial. 
 
Obs.: por isso, em casos de obstrução que cause isquemia da AC Direita, o nó                             
sinoatrial deixa de receber oxigênio, o que pode levar o coração a sofrer de arritmias. 
 
Artéria Coronária Esquerda:​ sai da base a Aorta e se ramifica, dando origem ao: 
● Ramo Circunflexo: que vai para posterior e irriga a porção mais alta da base                           
cardíaca na parede posterior. 
● Ramo Marginal Esquerdo:​ que vai para lateral e irriga a parede lateral do VE. 
● Ramo Interventricular Anterior: irriga a parede anterior do VE e do septo                       
interventricular. ​** 
 
Obs.: os ramos interventriculares (​**​) sofrem anastomoses no ápice cardíaco, de tal                       
forma que o sangue que chega por um desses ramos pode levar ao enchimento do                             
outro, mas de maneira sutil e não suficiente para restabelecer o fluxo em casos de                             
obstrução completa de algum dos ramos. 
 
Manifestações da Cardiopatia Isquêmica 
 
A DAC tem como manifestações várias doenças diferentes, que possuem                   
em comum a ​diminuição da perfusão em relação à demanda miocárdica​, já que a                           
causa é aterosclerose coronariana. A placa aterosclerótica cresce               
progressivamente e só origina sintomas a partir do ponto em que provoca uma                         
obstrução significativa, maior que 75% da área transversal da artéria ocluída                     
(arredonda-se para 80% para ficar mais fácil de lembrar). Algumas das                     
manifestações da DAC são: 
   
 
 
Angina Estável: é uma dor isquêmica que acontece na região precordial, sempre                       
que o paciente realiza esforços físicos (correr, caminhar, subir escadas) ou passe                       
por estresse emocional, que aumenta a FC e a demanda por oxigênio. 
 
Angina Variante: ou angina de Prinzmetal. Essa angina acontece por vasoespasmos                     
coronarianos: quando a coronária sofre uma contração vigorosa ocorre diminuição                   
de sua luz, o que pode causar dor precordial. Normalmente essa angina acontece                         
em indivíduos jovens. 
 
Angina Instável: possui clínica muito semelhante à do IAM (infarto agudo do                       
miocárdio), com dor precordial relacionada ao estresse emocional ou atividadefísica, porém de característica mais prolongada, enquanto a dor da angina estável é                         
mais pontual. Assim, em pacientes com angina instável, mesmo após o fim da                         
atividade física ou do estresse emocional, a dor permanece. Para esse tipo de                         
angina é importante ter como diagnóstico diferencial o IAM.   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
IAM: relaciona-se à alterações agudas de placas ateroscleróticas. Essa placa pode                     
sofrer trombose, hemorragia, ou qualquer outro fenômeno que diminua                 
acentuadamente sua luz. Isso gera isquemia miocárdica e causa a dor típica do                         
infarto, culminando em morte celular por necrose. A partir do infarto, dado que o                           
paciente sobreviva, a cura ocorre por fibrose reparativa: há cicatrização do                     
miocárdio e remodelação do ventrículo, por meio da hipertrofia das fibras residuais                       
(para compensar as fibras perdidas), o que dá origem à cardiopatia isquêmica                       
crônica, que se manifesta como insuficiência cardíaca. 
 
Morte Súbita Cardíaca: corações com cardiopatia isquêmica, que tornam-se muito                   
hipertróficos e que passam a pesar mais de 500 g, podem gerar arritmias e parada                             
súbita de funcionamento, o que leva o paciente à morte súbita por causa cardíaca. 
 
Infarto do Miocárdio 
 
Definição: é a morte celular por necrose de cardiomiócitos, devido à isquemia grave                         
e prolongada (mais de 30 minutos). ​Principal manifestação da cardiopatia                   
isquêmica. 
 
Incidência e Fatores de Risco 
 
São muito semelhantes aos da aterosclerose, uma vez que essa é a causa                         
do infarto em 95% ou mais dos casos. Os pacientes mais acometidos têm mais de                             
40 anos e a incidência aumenta com a idade. O principal fator de risco é o                               
tabagismo​, uma vez que os milhares de constituintes presentes na fumaça do                       
tabaco causam lesões endoteliais funcionais, sendo a base da aterosclerose. O                     
segundo fator de risco mais importante é a ​hiperlipidemia​, principalmente quando                     
há aumento do LDL e diminuição do HDL. Além disso, algumas doenças genéticas,                         
como a ​hiperhomocisteinemia​, aumentam muito a chance de IAM. Por fim, a                       
obesidade​ é outro fator de risco importante. 
Também são importantes fatores de risco: o ​diabetes mellitus​, que                   
potencializa a aterogênese e causa lesão da microvasculatura devido à glicosilação                     
de células endoteliais; ​hipertensão arterial sistêmica​, que também acelera a                   
aterogênese; e ​histórico familiar​, devido à carga genética. Além disso, é importante                       
lembrar que, assim como na aterosclerose, inicialmente o infarto é mais comum em                         
homens, pois as mulheres possuem o ​efeito protetor do estrógeno​. Após a                       
menopausa, com a perda do estrógeno, a incidência no sexo feminino cresce até                         
que, praticamente, se iguala à incidência nos homens. 
 
 
 
Patogenia 
 
Corresponde ao mecanismo pelo qual a aterosclerose gera morte celular                   
por necrose. Inicialmente ocorre uma ​alteração aguda em placa aterosclerótica​, por                     
exemplo: ​hemorragia​, que expande o volume da placa de forma acentuada até                       
causar oclusão luminal; ​erosão​, ​ulceração​, ​fissura ou ​ruptura​, que levam à                     
descontinuidade do revestimento endotelial. 
A partir da ruptura da placa aterosclerótica ocorre perda de revestimento                     
endotelial nessa região, o que expõe o tecido conjuntivo subendotelial ao sangue.                       
Assim, o fator de von Willebrand e o fator tecidual são expostos, dando início ao                             
processo de trombose nesse local.  
O ​fator de von Willebrand permite que a plaqueta sofra ​adesão ao local, via                           
glicoproteínas de membrana. A partir disso, a plaqueta sofre alterações                   
conformacionais, realiza degranulação e atrai outras plaquetas, que se ​agregam e                     
formam um ​tampão plaquetário​. Ao mesmo tempo, o ​fator tecidual ativa a ​cascata                         
de coagulação​, permitindo a conversão do fibrinogênio em fibrina e a constituição                       
de um ​trombo​.   
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Esse trombo surge exatamente no ponto de ruptura da placa e cresce pela                         
adição sucessiva de plaquetas e fibrina​, aumentando seu volume até que realize                       
oclusão completa da artéria coronariana, causando ​isquemia miocárdica​. Assim, há                   
redução (ou até suspensão) do fornecimento de oxigênio e nutrientes, enquanto                     
deixa de haver remoção de produtos de refugo do metabolismo. Isso causa todas                         
as alterações bioquímicas discutidas no início da aula, culminando em lesão celular                       
irreversível por ​necrose​. 
 
Causa do Infarto:​ ​oclusão arterial coronariana​, devido à trombose arterial in situ.  
 
 
Legenda: a primeira imagem mostra uma artéria coronariana correndo no epicárdio,                     
com placa de aterosclerose que sofreu ruptura e com trombose ocludente (região                       
bem escura). A segunda imagem mostra essa artéria fatiada transversalmente. Os                     
segmentos à direita são anteriores à oclusão, pois possuem luz livre e                       
acometimento excêntrico e focal da parede vascular. Já os segmentos à esquerda                       
são posteriores, pois estão ocluídos. 
 
Resposta à Isquemia 
 
A partir do momento da oclusão coronariana, a célula cardíaca é submetida,                       
inicialmente, a uma lesão ​reversível​. Então, uma vez que deixa de receber oxigênio e                           
nutrientes, usa suas inclusões citoplasmáticas e as processa, via anaerobiose. Uma                     
das formas desse processo é a ​glicólise​, por isso, com o passar do tempo, os níveis                               
de ​lactato nessa célula sobem (devido à lise da glicose) e os níveis de ​ATP descem                               
(geração inferior ao consumo). 
   
 
 
Após 20 ou 30 minutos, essa lesão torna-se ​irreversível​. A partir daí, ocorre                         
perda progressiva de células do miocárdio, de maneira centrífuga (do centro para                       
periferia) em relação ao vaso que sofreu oclusão. Além disso, o infarto se inicia                           
com a morte de células da região subendocárdica, progredindo para região                     
intermediária e, por fim, acometendo a região epicárdica. Por isso, com o passar do                           
tempo ocorre afilamento do miocárdio, de maneira progressiva. 
Desse modo, ​quanto mais rápido a artéria for reaberta, mais                   
cardiomiócitos serão salvos e melhor será o prognóstico do paciente​. Após cerca                       
de 12h não há como “salvar” essas células, por isso o infarto deve ser tratado antes                               
disso, preferencialmente antes de 6h após sua ocorrência, quando o número de                       
células salvas é maior. 
 
 
Legenda: essas imagens correspondem às alterações reversíveis sofrida por                 
cardiomiócitos, nos ​primeiros 20 minutos após o infarto. A primeira região a ser                         
lesada é a subendocárdica, pois possui menor perfusão sanguínea. Por isso, nessa                       
região, nos primeiros 20 minutosapós o infarto, ocorre ​degeneração hidrópica (ou                       
balonização), vista na primeira imagem. Esse processo consiste na depleção de                     
ATP, levando à falência da bomba de sódio-potássio-ATPase, impedindo seu                   
funcionamento. Com isso, há efluxo de potássio e influxo de sódio, provocando                       
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influxo de água e edema intracelular. Isso resulta em cardiomiócitos de volume                       
muito aumentado, com dissipação das miofibrilas. Na microscopia eletrônica                 
vemos miofibrilas cortadas na transversal, as mitocôndrias entre elas e um espaço                       
em branco. Nesse espaço deveriam estar localizadas as ​inclusões de glicogênio e                       
lipídio​, que foram consumidas por anaerobiose para tentar manter vivos os                     
cardiomiócitos, em um primeiro momento após o infarto. Além disso, podemos                     
observar que as mitocôndrias (​M​) estão tumefeitas, ou seja, inchadas e com perda                         
de ultraestrutura normal (sem cristas mitocondriais evidentes), resultante da                 
degeneração hidrópica. 
 
Quando a isquemia ocorre por ​mais de 20 a 30 minutos​, desencadeia uma                         
lesão ​irreversível​, levando à morte celular por ​necrose​. Com isso há ​perda da                         
integridade das membranas das organelas e formação de corpos elétron-densos.                   
Isso não acontece apenas nas membranas das organelas, também se manifesta                     
como lesões, poros na membrana plasmática, de maneira que há ​extravasamento                     
de moléculas intracelulares para o plasma, em sequência cronológica de elevação                     
da concentração no sangue: 
● mioglobina;  
● fração MB da creatinoquinase (CK-MB); 
● troponina:  
● podem ser dosadas no sangue como marcador de infarto agudo do                     
miocárdio, principalmente a CK-MB e a troponina. 
 
Para o diagnóstico de infarto precisa-se de dois de três fatores​: ​história                       
clínica ​compatível; alteração de ​eletrocardiograma​; ​marcadores enzimáticos no               
plasma. 
 
Legenda: eletromicrografias de células em processo de necrose: célula mantida em                     
isquemia por mais de 20 minutos, progredindo para lesão irreversível. Sinal                     
ultraestrutural de lesão irreversível: ​depósitos elétron-densos provavelmente por               
íons ​cálcio no interior das organelas (circulados em vermelho à esquerda).                     
Observa-se também ​lesões na membrana celular (imagem à direita): mitocôndria                   
apresentando ​tumefação (maior que o normal, sinal que aparece na fase reversível),                       
com a ​perda de cristas mitocondriais e o surgimento de ​depósitos elétron-densos                       
(sinal de irreversibilidade), além da ​perda da continuidade da membrana                   
mitocondrial externa (na porção esquerda da organela). Os danos físicos à estrutura                       
da organela indicam um processo de lesão irreversível, necrose. 
Progressão da Área de Infarto 
 
Em termos anatômicos, a ​necrose progride de maneira ordenada​, como a                     
seguir: 
 
 
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1. Infarto ​primeiramente da área diretamente ​irrigada pela artéria coronária                 
em que houve um ponto de ​obstrução​, começando na região ​central e                       
migrando para a ​periferia​ (movimento ​centrífugo​);  
2. Em relação às camadas do coração, tem-se que o ​epicárdio é mais                       
rapidamente irrigado que o endocárdio devido à proximidade anatòmica                 
com a artéria coronária. Quando ocorre oclusão de um ponto dessa artéria,                       
a primeira área a ser afetada pela isquemia e que passa a apresentar                         
necrose é o ​endocárdio​, progredindo para o terço médio do miocárdio e                       
posteriormente para o terço externo (subepicárdico);  
3. A progressão ocorre, então, em uma direção centrífuga e do endocárdio em                       
direção transmural. 
 
Padrões de Infarto 
 
Infarto Transmural: acomete ​toda a espessura ​da parede ventricular. Relaciona-se                   
com processo de ​aterosclerose coronariana​, em que quando há alteração aguda                     
placa de ateroma forma-se um ​trombo na coronária mas não se faz uma                         
intervenção terapêutica a tempo​. A zona de ​necrose (que progride do ​endocárdio                       
em direção ao ​epicárdio​) envolve metade da espessura do miocárdio em 2 a 3h                           
após o infarto e toda a espessura em 6h​, de maneira que a intervenção terapêutica                             
deve ser realizada em até 6h. No caso de indivíduos que, ao longo dos anos que                               
levaram até a oclusão total da artéria coronária, desenvolveram uma ​circulação                     
colateral mais significativa​, tem-se que a ​evolução desse quadro é ​mais lenta​,                       
atingindo toda a espessura da parede em até 12h. O ​tempo e a ​dor são os                               
marcadores ​clínicos do infarto: se passadas as ​6h e a pessoa não sente mais ​dor                             
na região, é indicativo de que todas as células morreram por ​necrose e ​não há                             
tratamento​. 
 
Infarto Subendocárdico: ​o ​endocárdio corresponde à área menos perfundida ​pela                   
circulação coronariana, sendo a última a ser perfundida, de maneira que é a ​mais                           
vulnerável à isquemia​. Esse tipo de infarto relaciona-se com: 
 
● Trombose coronariana: sobre a qual houve uma intervenção terapêutica                 
precoce, de maneira que o infarto acomete apenas o terço interno do                       
miocárdio e de forma focal (apenas o centro do infarto sofre a necrose). 
● Hipotensão arterial: queda brusca da pressão arterial que se mantenha.                   
Compromete a perfusão tecidual (de todos os órgãos, não somente do                     
coração) e provoca necrose em todo o terço interno miocárdio (de forma                       
circunferencial, não apenas um foco). 
● Choque​: ocorre aumento da demanda do miocárdio mas a perfusão                   
encontra-se normal, gerando um comprometimento do miocárdio e morte                 
desse tecido. Todo o terço interno do miocárdio sofre o aumento de                       
demanda, de modo que também não se observa apenas um foco, mas, sim                         
de maneira circunferencial. 
● Hipóxia​: alteração pulmonar com hipoxemia acentuada, de modo que a                   
totalidade do terço interno do miocárdio sofre infarto, de maneira                   
circunferencial. 
 
Infarto Transmural x Infarto Subendocárdico 
 
 
   
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Transmural  Subendocárdico 
Relacionados à ​trombose das       
artérias coronarianas não seguidas       
de terapias para o restabelecimento         
do fluxo sanguíneo normal (acomete         
toda a espessura da parede).         
Trombose no: 
 
Ramo interventricular anterior da       
artéria coronária esquerda​, de       
maneira que o infarto acomete a           
porção anterior do ventrículo       
esquerdo e do septo interventricular.  
 
Ramo circunflexo esquerdo​,     
culminando em uma área de infarto           
na parede lateral do ventrículo         
esquerdo.  
 
Ramo interventricular posterior da       
artéria coronária direita​, causando       
um infarto na parede posterior do           
ventrículo esquerdo e do septo         
interventricular. 
Ocorrem por:  
 
Trombose de artérias coronarianas de         
maneiraparcial ou oclusiva total seguida           
por terapia de reperfusão sanguínea (em           
menos de 6h do infarto): infarto focal,             
apenas subendocárdico e com o         
comprometimento de uma porção da         
parede.  
 
Hipotensão ou choque​: circulação do         
organismo prejudicada como um todo,         
observando-se uma isquemia em toda a           
região subendocárdica do ventrículo, de         
maneira que o infarto subendocárdico é           
circunferencial e toda essa faixa morre           
por necrose.  
 
Oclusão de pequenos vasos intramurais         
(microinfartos): ocorre de maneira       
puntiforme e isolada no miocárdio, após           
a oclusão de vasos da microcirculação           
(como arteríolas, capilares e vênulas), por           
doenças que levam a essa oclusão,           
como: coagulação intravascular     
disseminada; anemia falciforme. 
 
Apresentação Clínica 
 
Sinal: ​dor torácica de forte intensidade desencadeada por esforço físico ou                     
estresse emocional.  
● Características da Dor: queimação, aperto ou constrição; mal delimitada;                 
irradiação para regiões cervical ou mandibular, membros superiores (mais                 
comum para o membro superior esquerdo, mas também pode irradiar para                     
o direito), epigástrio; associada à diaforese (sudorese intensa), náuseas e                   
vômitos; muito comum nos meses de inverno (maior vasoconstrição). 
Apresentação Eletrocardiogŕafica 
 
Normal 
 
 
 
Onda P: ​despolarização atrial. 
 
Complexo QRS:​ despolarização ventricular. 
 
Onda T:​ repolarização ventricular. 
 
Segmento ST: o ponto J, que antecede a               
onda T, deve estar no mesmo nível que a                 
linha de base de SR, que sucede a onda P. 
 
Infarto com Supra 
 
 
Infarto agudo do miocárdio (IAM) 
com supradesnivelamento do 
segmento ST.  
 
 
Nesse caso, o ponto J encontra-se 
acima da linha de de base (após a 
onda P). Em geral são infartos 
transmurais​.  
 
   
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Infarto sem Supra 
Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. 
 
Nesse caso, existem diversas características distintas que não seguem um único 
padrão de eletrocardiografia e não podem ser resumidas em uma única figura:  
 
● infradesnivelamento do ponto J;  
● bloqueio de ramo direito;  
● bloqueio de ramo esquerdo. 
 
Em geral, esses são infartos ​subendocárdicos​. 
 
Alterações Morfológicas 
 
Até 2hrs 
Alterações exclusivamente bioquímicas, ​por exemplo: elevação de CK-MB               
ou troponina. Nesse momento, as alterações ultraestruturais só podem ser vistas                     
na MET e tanto macroscopia quanto microscopia de luz são normais. 
 
  
Legenda: ​na microscopia eletrônica observa-se perda de glicogênio; tumefação das                   
mitocôndrias (maiores que o normal e perda da organização); densidades                   
mitocondriais (circuladas em vermelho); ruptura do sarcolema (poros apontados em                   
roxo). 
 
De 2 a 4hrs 
 
Surgem alterações na microscopia de luz com uso de ​histoquímica​, porém                     
na macroscopia ainda não existem alterações.  
 
Legenda: a área do infarto pode ser             
ressaltada com o uso do cloreto de             
trifeniltetrazoíto (histoquímica), que se       
impregnam no miocárdio viável,       
ressaltando-o em uma cor avermelhada         
intensa. A área onde não houve           
impregnação (amarela, apontada pela seta         
em preto) corresponde à área de infarto. Já               
a área esbranquiçada indica tecido         
cicatricial antigo, um infarto anterior com           
mais de 2 meses de evolução. 
 
  
Legenda: ondulação dos cardiomiócitos (deveriam estar dispostas de maneira                 
retilínea), é o sinal mais precoce, antes de acidofilia do citoplasma e perda de                           
núcleo.    
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Legenda: na metade superior da imagem,           
vê-se fibras estriadas cardíacas normais         
(dispostas de maneira retilínea). Já na           
metade inferior, observa-se uma área de           
infarto agudo do miocárdio recente, com           
fibras mais eosinófilas em onduladas         
(apontadas em verde). 
 
 
 
 
De 4 a 24hrs  
 
Nesse momento têm início as alterações ​macroscópicas​, principalmente               
mosqueamento escuro, devido ao sangue aprisionado pela vasoplegia. 
 
Legenda: na imagem vemos um corte           
transversal de coração. Nela vemos um           
VE hipertrófico (mede mais de 1cm),           
apontado em azul. Injetou-se tinta azul no             
sistema venoso e tinta vermelha no           
arterial. Em um ramo de artéria coronária,             
vê-se que não foi preenchido por nenhuma             
das tintas e está ocluído por um trombo               
(circulado em verde), provavelmente da         
artéria interventricular anterior.     
Acometendo a parede anterior do septo           
interventricular, vê-se uma área de         
coloração mais acastanhada, provocada pelo aprisionamento do sangue no                 
momento do infarto pois os vasos se tornam plégicos, param de conduzir o sangue                           
(apontado em vermelho). Se a área não for fixada, o material tem uma cor mais                             
avermelhada. 
   
 
Legenda: infarto recente e extenso         
(deixa de ocupar apenas a parede           
anterior na região da base e vai se               
tornando circunferencial à medida       
que desce para o ápice). Infarto           
reconhecido pela região de       
mosqueamento escuro (apontada     
pela seta em vermelho). 
 
 
Legenda: ​área de mosqueamento       
escuro na parede anterior e septo           
interventricular (apontada em     
vermelho). Ventrículo esquerdo à       
esquerda (apontado em preto) e direito           
à direita (apontado em branco). Vaso           
provavelmente lesado corresponde ao       
ramo interventricular anterior da artéria         
coronária esquerda. 
 
 
 
Legenda: a microscopia de luz apresenta alterações típicas de necrose de                     
coagulação, como citoplasma intensamente acidófilo e picnose nuclear. Na                 
imagem à ​esquerda vemos uma área de transição de uma musculatura cardíaca                       
normal (porção acima e à direita na imagem) e uma porção acometida por necrose,                           
com aumento da eosinofilia citoplasmática e perda dos núcleos da região. Na                       
imagem à ​direita vemos um maior aumento da área de transição entre a                         
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musculatura normal e e necrótica, observando-se maior acidofilia e cariólise (perda                     
completa dos núcleos). 
 
Legenda: ​edema caracterizado pelo       
aumento do espaçamento entre as         
fibras musculares, a maior quantidade         
de líquido presente (imagem negativa         
na ML) e um afluxo de neutrófilos             
(liberam as enzimas líticas que digerem           
as células mortas para que sejam           
posteriormente liberadas pelos     
macrófagos). Na necrose coagulativa, o         
aspecto que se observa deve-se pela           
coagulação pela desnaturação proteica: as próprias enzimas celulares estão                 
desnaturadas e são incapazes de digerir a própria célula (estão presentes como um                         
arcabouço e são removidas pelas células inflamatórias). 
 
De 1 a 3 dias 
 
Mais difícil histologicamente de se diferenciar daqueles achados de até 24h,                     
pois se confundem. No entanto, a macroscopia orienta melhor os achados.  
 
 
Legenda: nesse momento, a microscopia de luz mostra sinais avançados de                     
necrose de coagulação (cariólise) e aumento do infiltrado neutrofílico.Legenda: na macroscopia a       
área do infarto torna-se       
amolecida progressivamente e     
de cor amarelada do centro         
para a periferia (características       
típicas de um infarto branco         
anêmico). Nessa imagem     
vemos diferentes faixas de       
corte do coração: inicialmente,       
na base, acomete a parede e o             
septo interventricular   
anteriores. A área amarelada e         
amolecida do infarto     
(apontadas pelas setas em vermelho). 
 
Legenda: área do infarto acometendo         
a parede anterior do ventrículo e o             
septo interventricular, com uma       
região amarela e amolecida ao toque           
no centro (apontada em azul) e uma             
periferia ainda com aspecto de         
mosqueamento escuro (apontado     
em vermelho). 
 
 
Legenda: infarto transmural,     
que pega toda a espessura da           
parede ventricular anterior e       
septo interventricular (apontado     
em vermelho).   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
De 3 a 7 dias 
Nesse momento, a microscopia de luz mostra o início da desintegração dos                       
cardiomiócitos necróticos e fagocitose por macrófagos. As células cardíacas se                   
fragmentam em restos de células necróticas e começa-se a se perceber o afluxo de                           
macrófagos que irão fagocitá-las. 
 
  
Legenda: na imagem à ​esquerda vê-se fibras onduladas, com aumento da acidofilia                       
citoplasmática e perda dos núcleos (alterações de infartos mais recentes) na                     
porção superior da imagem. Na porção inferior da imagem, observa-se uma área de                         
infarto mais avançada, com fragmentação dos cardiomiócitos e sua conversão em                     
uma massa amorfa eosinofílica pela liberação de enzimas pelas células                   
inflamatórias. Áreas com morfologias de infarto cronologicamente diferentes               
indicam a possibilidade de que o paciente possa ter reinfartado. Já na imagem à                           
direita (maior aumento) vê-se fragmentos celulares (apontados pelas setas em                   
preto) e infiltrados de macrófagos (apontados pela cabeça de seta), os quais são                         
células com citoplasma amplo, acidófilo e núcleo reniforme. 
 
De 7 a 14 dias 
 
A macroscopia mostra amolecimento máximo da área de infarto, com                   
margens deprimidas​: a periferia fica rebaixada no plano de corte pois já houve                         
liquefação das células mortas pela enzima das células inflamatórias. Além disso, há                       
início da tentativa de reparação tecidual, com formação do tecido de granulação. 
Já a microscopia mostra fagocitose avançada dos cardiomiócitos (que já                   
estão fragmentados) e início da deposição do tecido de granulação.  
 
Legenda: na região posterior do         
ventrículo esquerdo, vemos uma       
área bem delimitada de infarto         
transmural (indicado em azul), que já           
está começando a adquirir uma cor           
tendendo a ser esbranquiçada.       
Observa-se que a área de infarto está             
deprimida em relação à área viável. 
 
Legenda: na primeira imagem vemos células musculares cardíacas viáveis (lado                   
direito do tracejado) e área de ​tecido de granulação (lado esquerdo do tracejado).                         
Na segunda imagem o tecido de granulação apresenta ​edema (espaço claro entre                       
os seus constituintes indicado em azul), ​células inflamatórias (já predominam os                     
macrófagos​). Os macrófagos já estão no fim do processo de fagocitose, portanto,                       
vemos alguns ​resquícios de células musculares estriadas cardíacas (indicadas em                   
vermelho). Além disso, nesse tecido, vemos o início de uma deposição de ​colágeno                         
jovem e delgado​ (fibras bem delicadas no meio indicada pela seta preta).   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
 
Legenda: a imagem mostra detalhe em maior aumento da área de infarto. Vemos                         
resíduos citoplasmáticos de cardiomiócitos (em azul) que já estão em processo                     
avançado de fagocitose. No meio dessas células, vemos o ​tecido de granulação​:                       
apresenta ​edema ​(em vermelho), ​células inflamatórias em roxo               
(predominantemente macrófagos, que estão terminando a fagocitose) e               
proliferação de ​fibroblastos em verde (células fusiformes e de núcleos alongados),                     
que começaram a depositar o ​colágeno jovem e delicado (em laranja) no meio, para                           
dar origem a uma cicatriz colágena que vai fazer a reparação tecidual dessa área                           
por fibrose. 
 
De 2 a 8 semanas 
 
Na macroscopia vemos ​cicatriz branco-acinzentada da periferia para o                 
centro. ​Obs.: a remoção das células necróticas também acontece da periferia para o                         
centro. As alterações macroscópicas estão relacionadas com o processo de                   
deposição de tecido conjuntivo: formação da cicatriz. Já na microscopia vemos                     
diminuição da celularidade​, pois as células inflamatórias já foram eliminadas por                     
apoptose, e ​aumento da deposição de colágeno​ pelos fibroblastos. 
   
 
Legenda: a imagem à ​esquerda mostra um Infarto (em azul) acometendo metade                       
anterior do septo interventricular e parede anterior do ventrículo esquerdo. A área do                         
infarto está deprimida (como víamos de 7 a 14 dias) e está começando a adquirir                             
uma coloração acinzentada pela deposição de colágeno. Conforme isso progride,                   
adquire uma cor cada vez mais esbranquiçada. A imagem à ​direita mostra a                         
progressão do infarto: o centro está mais acinzentado e deprimido (tracejado                     
branco), indicando que o processo está começando a ocorrer. Na periferia (em                       
verde), a cor esbranquiçada indica uma fibrose mais avançada. Portanto, a fibrose                       
começou na periferia e está progredindo em direção ao centro. 
 
 
Legenda: as imagens mostram uma comparação de um tecido de granulação mais                       
jovem (à esquerda) e um tecido na fase de 2 a 8 semanas. O tecido de granulação                                 
mais jovem (esquerda) é mais celularizado (cheio de células inflamatórias); está                     
começando a progredir para a fase de 2 a 8 semanas; possui material róseo                           
(colágeno) entre as células está começando a ficar mais evidente. Já o tecido na                           
fase de 2 a 8 semanas (direita) possui fibras colágenas, coradas em azul pelo                           
tricrômico, estão bem evidentes; e possui pouquíssimos núcleos de células                   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
inflamatórias (pois já foram eliminadas por apoptose após cumprirem a sua função                       
de fagocitose. 
 
Mais de 2 meses 
 
A partir daí podemos ver, na macroscopia, uma ​cicatriz completa​, bem                     
formada, de cor esbranquiçada. ​Obs.: essa forma se mantém a partir dessas                       
alterações. Na microscopia essa cicatriz é vista como uma região densa e espessa,                         
de grande deposição de colágeno. 
 
 
Legenda: na ​primeira imagem, na parede posterior, há uma área esbranquiçada                     
(cicatriz consolidada). Houve, inclusive, adelgaçamento da parede ventricular pela                 
substituição completa do infarto transmural por fibrose. Há áreas de fibrose                     
também no septo interventricular e um pouco na região anterior que, provavelmente,são outras áreas de isquemia que esse paciente já apresentou. Já na ​segunda                         
imagem, há uma área esbranquiçada no ventrículo esquerdo na região mais                     
anterior. Na região posterior, há uma segunda área esbranquiçada de aspecto                     
fibrótico e liso, que corresponde a uma cicatriz madura/consolidada. A cicatriz                     
madura da fibrose reparativa pode ser vista, por exemplo, na superfície epicárdica e                         
na superfície endocárdica, principalmente, se o infarto for transmural. 
   
 
Legenda: á direita, vemos a superfície epicárdica do coração com área de fibrose                         
(cicatriz consolidada). Portanto, quando cortarmos esse coração, provavelmente,               
encontraremos a área de infarto antigo. À esquerda, vemos uma fibrose                     
endocárdica, processo secundário à reparação tecidual por fibrose de um infarto                     
prévio. 
 
 
Legenda: à esquerda vemos cardiomiócitos residuais (indicados em vermelho)                 
hipertróficos (citoplasma amplo, largo e variabilidade no formato e no tamanho dos                       
núcleos - anisocariose). Assim, eles se hipertrofiaram para compensar a perda de                       
células musculares estriadas cardíacas. No meio da imagem, há uma cicatriz por                       
deposição de colágeno → infarto acima de dois meses curado por fibrose                       
reparativa. À direita vemos, em coloração pelo tricrômico, o colágeno se cora em                         
verde ou em azul, enquanto os cardiomiócitos remanescentes se coram em                     
vermelho.   
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Reperfusão 
 
Alterações Morfológicas 
 
Como já discutido, a reperfusão pode causar a conversão do infarto branco                       
(ou anêmico) em infarto vermelho ou hemorrágico. ​Por exemplo: ​paciente sofreu                     
um infarto agudo do miocárdio e foi submetido a terapia fibrinolítica ou cateterismo                         
na tentativa de abrir a coronária que se fechou: ocorre a conversão do infarto. 
 
 
Legenda: vemos que o paciente já apresentou previamente um infarto que se                       
consolidou em cicatriz colágena (mais de 2 meses). Além disso, ele tem uma área                           
intensamente enegrecida (infarto vermelho ou infarto hemorrágico do miocárdio) no                   
septo interventricular e na parede posterior do ventrículo esquerdo. À direita, detalhe                       
da 4ª fatia: na parede anterior, destaca-se o infarto do miocárdio antigo (com mais                           
de 2 meses de evolução) em que há uma cicatriz consolidada; na parede do septo                             
interventricular e na parede posterior, destaca-se o infarto do tipo vermelho ou                       
hemorrágico - área intensamente vinhosa, tendendo ao enegrecido. Provavelmente,                 
esse paciente passou por terapia de reperfusão. 
 
Devido ao grande afluxo de cálcio para células com membranas                   
danificadas, após o restabelecimento do fluxo sanguíneo, surgem ​faixas ou bandas                     
de contração (sarcômeros intensamente contraídos). O cálcio se liga ao aparelho de                       
contração muscular e provoca uma contração muito intensa dos sarcômeros,                   
formando as bandas longitudinais intensamente acidófilas/eosinofílicas. Como o               
sarcômero está danificado, ele contrai e permanece como está, sem relaxar. 
 
Legenda: à esquerda, vemos as bandas longitudinais intensamente               
acidófilas/eosinofílicas (bandas de contração), que são evidência de um tratamento                   
pregresso. À direita, vemos uma coloração pelo tricrômico. Destaque para a                     
diferença de coloração entre a cor esperada para o citoplasma dos cardiomiócitos e                         
as faixas intensamente vermelhas (que correspondem às bandas de contração). 
 
Efeitos na Viabilidade e Função do Miocárdio 
 
Oclusão Total Permanente (Não Tratada): a função do miocárdio é esgotada em                       
poucos minutos de isquemia, já a viabilidade vai caindo progressivamente após                     
20-30 minutos, quando a lesão se torna irreversível. A cada minuto que passa, mais                           
células vão morrendo: progressão do centro da área de irrigação para a periferia e                           
da região subendocárdica para a região epicárdica. Após 6 horas, praticamente,                     
todo o miocárdio foi perdido. 
 
Oclusão Temporária com Reperfusão: restabelecimento do fluxo sanguíneo (por                 
cateterismo ou por terapia fibrinolítica). Esperaria-se que no ponto do                   
restabelecimento do fluxo houvesse formação de um platô (linha tracejada                   
horizontal em vermelho). Mas a ​reperfusão causa lesão de isquemia-reperfusão​,                   
pelo influxo de cálcio, pela ativação do sistema complemento, pela liberação de                       
citocinas pró-inflamatórias pelas células inflamatórias e pela produção de espécies                   
reativas de oxigênio.  
Portanto, há perda de células adicionais pela lesão de reperfusão, o que                       
resulta em um platô um pouco mais baixo (linha cheia horizontal em vermelho). A                           
função do miocárdio vai se recuperando lentamente, podendo levar dias para voltar                       
à função correspondente das células vivas. Eventualmente, o miocárdio demora                   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
muito para voltar a essa função, condição denominada "miocárdio atordoado" (o                     
miocárdio está vivo, mas não consegue recuperar sua função, pois vai demorar                       
muito até se restabelecer). 
 
 
 
Complicações do Infarto do Miocárdio 
 
Arritmia 
 
Ocorre de forma precoce, nas primeiras horas após o infarto, e é a principal                           
causa de óbito por IM. Existem duas principais arritmias, que prejudicam o                       
funcionamento do coração como bomba e provocam óbito de forma precoce: 
 
Fibrilação Ventricular: ​é um       
ritmo cardíaco acelerado,     
com risco de vida, que se           
inicia nas câmaras     
inferiores do coração. Como       
o coração não bombeia       
adequadamente durante a     
fibrilação ventricular, a FV       
sustentada pode causar     
diminuição da pressão     
arterial, perda de     
consciência ou morte. 
Taquicardia Ventricular Sustentada: é definida como um evento com um mínimo de                       
três complexos ventriculares, com duração superior a 30 segundos e/ou                   
acompanhada de instabilidade hemodinâmica. 
 
 
 
Disfunção Contrátil 
 
Ocorre nas primeiras horas após o infarto, normalmente devido à                   
insuficiência do ventrículo esquerdo​, causada por congestão e edema pulmonar.                   
Além disso, a insuficiência cardíaca pode ser aguda, por perda da função                       
ventricular, sendo denominada ​choque cardiogênico e relacionando-se a infartos                 
extensos acometendo mais de 40% do VE (70% de mortalidade). 
 
 
Legenda: à esquerda vemo um pulmão com superfície pleural muito brilhante por                       
causa do edema. Aos cortes, sai do parênquima pulmonar um líquido espumoso                       
contendo bolhas de ar e de cor rósea ou avermelhada (semelhante à cor de água de                               
carne) pela hemorragia intra alveolar. À direita vemos congestão acentuada dos                     
capilares dos septos interalveolares. Assim, os alvéolos deveriam ter ar (cor                     
branca), serão preenchidos por um líquido róseo (cor rósea).   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e ViniPienna - LII 
Ruptura do Miocárdio 
 
Ocorre após alguns dias, mais comum entre 2 a 4 dias. Surge como uma                           
complicação de ​infartos transmurais (acometeram toda a espessura da parede                   
ventricular) e relaciona-se com a fase avançada da necrose, lise do interstício e dos                           
cardiomiócitos do miocárdio pela liberação de enzimas líticas - como a área                       
necrosada será liquefeita, essa parede fica mole e pode ser perfurada facilmente. A                         
ruptura da parede livre causa ​tamponamento cardíaco​: se houver ​perfuração da                     
parede livre do ventrículo esquerdo (principalmente, da parede anterior), o sangue                     
que se encontra dentro da câmara cardíaca extravasa para o saco pericárdico,                       
fazendo um ​tamponamento cardíaco e um ​choque do tipo obstrutivo​, que leva à                         
morte​. 
 
 
Legenda: áreas de perfuração do ventrículo esquerdo (em vermelho), que permitem                     
o extravasamento de sangue para o saco pericárdico. Essa perfuração está                     
relacionada com o enfraquecimento da parede ventricular pela lise das células e do                         
interstício. 
   
 
Legenda: à esquerda, vemos a ​perfuração da parede ventricular no corte                     
macroscópico, indicada pela seta preta superior. Infere-se que o infarto (seta preta                       
inferior) tem, pelo menos, 3 a 7 dias de evolução, por causa da cor amarelada bem                               
definida. Nessa etapa, há o amolecimento máximo da parede pela necrose                     
avançada das células e lise dos cardiomiócitos e do interstício, o que permite com                           
que a pressão perfure a parede ventricular. À direita, vemos a consequência da                         
perfuração da parede ventricular: grande acúmulo de sangue no saco pericárdico,                     
que comprime o coração, impedindo que ele se encha de sangue na diástole e que                             
não consiga ejetar nada na sístole, o que caracteriza o ​choque obstrutivo​, condição                         
que leva à óbito. 
 
Ruptura de Músculo Papilar 
 
Acontece do 2º ao 4º dia por enfraquecimento máximo da parede do                       
miocárdio e decorre da necrose que acontece nessa região: o músculo papilar                       
(ponto de inserção das valvas no miocárdio) se rompe → a valva não vai ter                             
conexão com o miocárdio e não vai mais se abrir ou fechar. Se a valva não se                                 
fechar, isso provoca uma regurgitação do sangue do ventrículo para o átrio durante                         
a sístole. Portanto, ao invés do sangue sair pela aorta, ele volta para o átrio, o que                                 
causa uma ​insuficiência cardíaca aguda (choque cardiogênico) e leva o paciente à                       
óbito.   
Ju Correia, Lari Lemes, Nina, Mari Guedes e Vini Pienna - LII 
 
Legenda: músculo papilar íntegro e ponto de inserção das valvas cardíacas                     
(indicado em vermelho). Músculo papilar que sofreu rotura pelo infarto (indicado em                       
azul). 
 
Pericardite Fibrinosa ou Síndrome de Dressler 
 
É uma complicação pouco comum e tem sido ​muito rara na atualidade, pois                         
é necessário um infarto muito extenso para que isso aconteça. Relaciona-se com                       
um processo inflamatório subjacente, que envolve um infarto transmural com                   
inflamação da membrana serosa (epicárdio) e acúmulo de depósitos de fibrina. 
 
Legenda: área bem delimitada de cor avermelhada             
(hiperemiada). Se pudéssemos olhar bem de perto, veríamos               
a deposição de um material fibrilar (fibrina), que caracteriza a                   
pericardite fibrinosa. 
 
 
 
 
Adelgaçamento Parietal 
com Formação de Trombo Mural 
 
Ocasionado pela fibrose que se sucede. 
   
Legenda: nesse adelgaçamento parietal, que foi           
totalmente substituído por fibrose (indicada pela           
seta branca), a parede é acinética (não se               
movimenta). Então, há estase do sangue e             
permite-se o maior contato das plaquetas com o               
endotélio → situação propícia para formação de um               
trombo intraluminal aderido à parede acinética.           
Portanto, o trombo mural é uma das complicações               
do infarto na sua fase mais crônica. Vale destacar                 
que, se o trombo se encontrar no lado esquerdo do                   
coração, ele pode gerar tromboêmbolos, que vão             
obstruir qualquer vaso da circulação sistêmica.           
Então, pode causar infarto cerebral (AVC), renal, esplênico, intestinal ou até                     
isquemia de membros inferiores. 
 
Aneurisma Ventricular 
 
Relacionado com a fibrose e com o adelgaçamento da parede do ventrículo                       
esquerdo: a parede adelgaçada sofrendo a pressão do sangue no interior se dilata e                           
causa o aneurisma. As duas principais causas de aneurisma cardíaco são: 
 
● Infarto Agudo:​ aneurisma acontece na região acometida; 
● Doença de Chagas:​ aneurisma acontece mais no ápice cardíaco (ponta). 
 
 
Legenda: paredes ventriculares bem adelgaçadas (em azul) por fibrose, que se                     
dilataram para fora = aneurisma cardíaco. 
Lenina Castellari - LII 
Choque 
 
Definição: é um estado sistêmico no qual a perfusão tecidual é insuficiente para                         
atender as demandas teciduais. Por isso, caracteriza-se por um ​desequilíbrio entre                     
oferta e demanda por O​2 e nutrientes​, além do acúmulo de produtos do                         
metabolismo. 
● O principal produto que acumula-se é o ​ácido lático​, pois durante o choque                         
ocorre um ​desvio da fosforilação oxidativa para ​glicólise anaeróbica​,                 
causando este acúmulo. 
Causas: diminuição da perfusão tecidual, com manutenção da demanda basal. Ou                     
perfusão tecidual mantida, com elevação da demanda celular. 
 
No estágio de choque, ​todos os órgãos do corpo são submetidos à ​hipóxia                         
e, portanto, podem ser lesados de maneira irreversível, causando morte celular e                       
necrose. Além disso, esse estado é a ​via final de muitas doenças comuns na prática                             
clínica. 
 
Conceitos Importantes 
 
Perfusão Tecidual 
 
A perfusão tecidual determina o ​quanto de O​2 e nutrientes as células recebem​.                         
Por sua vez, a perfusão é determinada pela ​pressão de ​enchimento do leito capilar​, que                             
sofre influência da pressão arterial sistêmica. Assim, estados de ​hipotensão levam à                       
diminuição da pressão de enchimento capilar e, consequentemente, diminuem a perfusão                     
tecidual gerando ​choque​. É importante lembrar que a ​pressão arterial sistêmica é                       
influenciada pelo débito cardíaco e pela resistência vascular periférica. Dessa forma, ao                       
analisar todos os fatores de influência, é possível visualizar ​quais são os pontos de                           
alteração que causam choque​:  
 
Débito Cardíaco: é influenciado pelo ​volume sistólico e pelos próprios fatores da                       
contração cardíaca​, como frequência e força. 
 
Resistência Vascular Periférica: sofre regulação por ​fatores neurais​, pela parte Simpática                     
e Parassimpática do SNA; por ​fatores humorais​, tanto endócrinos quanto fatores locais                       
produzidos pelas células endoteliais; e por ​fatores locais​.   
Lenina Castellari - LII 
Débito Cardíaco 
 
Indica o ​quanto de sangue é ejetado do               
coração por intervalode tempo. Ele é obtido               
pelo produto da frequência cardíaca e do             
volume sistólico final. 
 
Frequência Cardíaca: é quantas vezes o           
coração bate em um certo tempo. Ela é               
determinada pelo ​SNA​, cuja parte simpática a             
eleva e a parte parassimpática, a diminui. 
 
Volume Sistólico Final: é o volume máximo que               
o coração pode ejetar a cada sístole. Ele é                 
determinado pela ​força de contração do           
miocárdio, que sofre influência da         
contratilidade (o quanto as células do tecido             
podem se contrair) e do ​volume diastólico final               
(quanto de sangue é ofertado para as células).               
Esse volume, por sua vez, depende do ​retorno               
venoso​, ou seja, do quanto de sangue retorna               
ao coração após a circulação. Esse retorno é               
estimulado pela constrição da musculatura lisa           
venosa, pela contração da musculatura         
esquelética e pelas incursões respiratórias. 
 
Obs.: normalmente o choque não é causado por               
queda da FC, mas por ​queda do volume               
sistólico final​. 
 
Resistência Vascular Periférica 
 
Depende de fatores como a ​vasoconstrição e a ​vasodilatação​, que podem ser alterados por ​fatores neurais ou ​humorais (como os descritos na imagem). A                                               
vasoconstrição​ provoca ​aumento​ da RVP, enquanto a ​vasodilatação​ provoca sua ​queda​. 
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Classificação do Choque 
 
Hipovolêmico: nesse tipo a diminuição da oferta de O​2 é causada por ​redução do                           
volume circulante​, o que diminui o volume diastólico final e, por consequência,                       
diminui o ​débito cardíaco​, causando o choque. 
 
Cardiogênico: este é provocado por alterações do miocárdio, como falência                   
ventricular, o que leva à diminuição da ​contratilidade e, por consequência, diminui o                         
débito cardíaco​, causando o choque. 
 
Obstrutivo: é quando ocorre uma ​obstrução extrínseca ao miocárdio​, por exemplo                     
um tamponamento cardíaco. Isso reduz a quantidade de sangue que preenche o                       
coração da diástole, reduzindo o volume diastólico final e o ​débito cardíaco​,                       
causando o choque. 
 
Distributivo: neste ocorrem ​alterações do leito capilar​, gerando ​diminuição da                   
resistência periférica​ por vasodilatação sistêmica e causando o choque. 
 
 
Não séptico: anafilático + neurogênico 
 
   
Choque Hipovolêmico 
 
O choque hipovolêmico ocorre devido à ​redução acentuada da volemia                   
(mais de 20% do total) de forma aguda. Isso pode ocorrer devido à: ​hemorragias                           
graves​; ​vômitos e diarreia​; ​queimaduras graves​; ​perda de líquido para o interstício                       
ou para luz de órgãos​. Esses fatores levam à queda do volume circulante, o que                             
reduz a pré carga (volume diastólico final) e, por consequência, ​reduz o débito                         
cardíaco​. Este, por sua vez, reduz a perfusão tecidual e a oferta de O​2 às células,                               
instalando o estado de choque. ​Obs.: um choque hipovolêmico causado por                     
hemorragia pode também ser chamado de ​choque hemorrágico​. 
No início do choque, o organismo determina mecanismos a fim de                     
compensá-lo (abaixo). No entanto, esses mecanismos são limitados e, quando                   
tornam-se insuficientes, o choque se instala de fato e causa ​lesão celular​. 
 
 
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Choque Cardiogênico 
 
O choque cardiogênico acontece por uma ​falência aguda da bomba                   
cardíaca​, causando ​perda de cardiomiócitos ventriculares ou sua ​disfunção​, por                   
exemplo: insuficiência aguda de VE. Para que ele ocorra, é necessário que essa                         
perda supere ​40% da massa miocárdica ou ​80% do débito cardíaco. ​Quais são as                           
causas mais comuns? Infarto agudo do miocárdio extenso; miocardite aguda (mais                     
comum após infecções virais); ruptura de músculos papilares ou de valvas                     
cardíacas. Todos esses fatores causam ​redução do débito cardíaco​, determinando                   
o choque. 
A mesma tentativa de compensação do choque hipovolêmico acontece                 
para o choque cardiogênico: a ​queda do débito cardíaco é percebida por vários                         
tipos de receptores, na aorta e nas carótidas principalmente, levando à ​liberação de                         
adrenalina pela parte ​simpática do SNA. Assim, ocorre ​aumento da FC e ​tentativa                         
de aumento da força de contração​, no entanto, isso ocorre sobre um ​miocárdio                         
lesado (isquêmico, inflamado ou com ruptura). Por conta disso, ocorre ​aumento da                       
demanda energética do miocárdio​, sendo que ele já está submetido à isquemia e                         
hipóxia. Dessa forma, esse mecanismo de compensação acaba ​agravando o quadro                     
de choque cardiogênico​, o que faz com que ele atinja a fase ​progressiva​. 
 
Choque Obstrutivo 
 
Esse tipo de choque ocorre quando há ​restrição à circulação​, causada por                       
bloqueio mecânico da circulação pulmonar, sistêmica ou cardíaca. Com esse                   
bloqueio ocorre ​restrição do enchimento das câmaras cardíacas​, assim não há                     
sangue para ejeção na sístole, o que ​reduz o débito cardíaco​. 
Ele é muito causado por ​embolia pulmonar​, em que há bloqueio da artéria                         
pulmonar, não chega sangue ao AE e não há sangue suficiente para ejeção no VE;                             
por ​hemopericárdio​, em que há compressão do coração e não há dilatação correta                         
na diástole, impedindo a ejeção correta na sístole; e por ​pneumotórax hipertensivo​,                       
que atua do mesmo modo que o hemopericárdio. 
   
Choque Distributivo 
 
É um grupo de choques que envolve a ​redistribuição do sangue dentro do                         
sistema circulatório​, geralmente ficando ​represado na microcirculação​. Para isso,                 
acontece uma ​vasodilatação arteriolar periférica e o sangue fica represado nas                     
arteríolas e vênulas. Além disso, a vasodilatação causa ​queda na resistência                     
periférica e ​queda da pressão de enchimento capilar​, o que diminui a perfusão                         
tecidual e submete essas células à hipóxia. ​Obs.: o débito cardíaco, nas fases                         
iniciais desse choque, encontra-se ​preservado​, mas com a progressão do choque                     
ocorre redução do débito. 
Uma das maneiras de compensar o choque era ativar a parte simpática do                         
SNA, para que ocorresse contração da vascularização periférica, a fim que                     
aumentar sua resistência. No entanto, no choque distributivo esse mecanismo ​não                     
funciona​, pois ​já existe vasodilatação​, que não sofre resposta do SNA. Portanto,                       
esse é o tipo de choque com ​pior prognóstico e maior mortalidade​. 
São vários os subtipos de choque distributivo, sendo os principais: choque                     
anafilático​, ​neurogênico​, ​séptico​ e ​endócrino​ (crise adrenal). 
 
Choque Anafilático 
 
Há exposição das membranas mucosas a uma molécula de alérgeno                   
(antígeno), que é reconhecido por células dendríticas ou linfócitos B. Se                     
reconhecido pelo LB, ele diretamente torna-se um plasmócito e passa a produzir                       
anticorpos IgE. Já se for reconhecido pela célula dendrítica, ocorre apresentação                     
dele para oLT, que se diferencia em LT​H​2 e estimula a diferenciação do LB em                               
plasmócito, para secreção de IgE. O IgE secretado de ambos os jeitos, prende-se à                           
MP dos mastócitos, via receptores da porção Fc, desencadeando a ​sensibilização                     
decorrente do primeiro contato. Em futuras exposições ao mesmo alérgeno, ​contato                     
desencadeante​, o antígeno liga-se diretamente ao IgE da membrana dos                   
mastócitos, causando sua degranulação e liberação maciça de histamina e outros                     
mediadores químicos. 
   
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A ​histamina provoca ​vasodilatação sistêmica​, ou seja, venosa e arterial,                   
causando estase sanguínea e diminuição do retorno venoso; e levando à queda da                         
resistência vascular - respectivamente. Além disso, essa substância provoca                 
aumento da permeabilidade capilar​, causando edema generalizado. Já os ​outros                   
mediadores provocam ​broncoespasmo​, por meio da contração da musculatura lisa                   
de brônquios e bronquíolos, e ​aumento da resistência das vias aéreas​, prejudicando                       
a hematose. 
 
 
Legenda:​ contato desencadeante. 
   
 
Legenda:​ resumo do processo do choque.   
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Legenda: na primeira imagem       
vemos edema generalizado,     
principalmente nas regiões em       
que o tecido conjuntivo é mais           
frouxo: região periocular, sacral,       
tibial etc. Na segunda imagem         
vemos uma laringe com edema de           
glote, que dificulta a passagem de           
ar e pode levar à óbito. 
 
Choque Neurogênico 
 
O tônus vascular é mantido pelo ​centro vasomotor​, localizado no ​tronco                     
encefálico​, na região da ​medula oblonga​. É este centro que comanda tanto a parte                           
simpática quanto parassimpática do SNA, mantendo um ​tônus vascular basal que                     
permite a manutenção da estrutura dos vasos sanguíneos. Além disso, é este                       
centro que recebe informações do ​corpo carotídeo e de outros ​barorreceptores ​da                       
aorta e dos ​vasos​, promovendo a ​modulação de respostas, contraindo ou dilatando                       
de acordo com a necessidade​. 
Se esse centro sofrer ​lesão​, por exemplo por ​anestesias gerais​, ​overdose                     
(medicamentosa ou de drogas de abuso), ​isquemia (AVC), ​trauma​, ocorre perda do                       
controle sobre o tônus vascular, principalmente da parte simpática. Desse modo,                     
ocorre ​vasodilatação​, que ​reduz a resistência vascular periférica​, induzindo a                   
redistribuição do líquido para ​microcirculação​, onde fica estagnado e causa                   
choque. 
 
Choque Endócrino 
 
Ele acontece quando há ​perda da função do córtex da suprarrenal​, com                       
deficiência na produção de todos os hormônios corticais​. Uma das principais                     
causas é a ​síndrome de Waterhouse-Friderichsen (necrose hemorrágica), que                 
acontece na vigência de infecções que levam, geralmente, à choque séptico, e que                         
necrosam as suprarrenais. Além disso, ela pode ser causada por ​uso crônico de                         
glicocorticóides​ ou ​defeitos congênitos da esteroidogênese​, por déficit enzimático. 
   
 
Legenda:​ nas imagens vemos suprarrenais com hemorragia. 
 
Desse modo, ocorre ​perda de função do cortisol e da aldosterona​. A                       
aldosterona causa ​retenção de sódio e água​, sendo responsável por manter o tônus                         
vascular por meio do controle da volemia. Já o cortisol, além de ser necessário para                             
manter o trofismo do córtex da suprarrenal, ele possui ​efeito permissivo sobre as                         
catecolaminas​. Ou seja, se há perda do cortisol, os vasos tornam-se insensíveis à                         
adrenalina e noradrenalina, causando vasodilatação sistêmica, hipotensão e               
redução da pressão de enchimento capilar. Tudo isso culmina no choque. 
 
Choque Séptico 
 
É o tipo ​mais comum de choque distributivo e de todos os subtipos de                           
choque. Ele é decorrente de ​infecções graves​, geralmente quando a infecção ganha                       
a corrente sanguínea e é transmitida para todo o organismo. Nele ocorre ​Resposta                         
Imune exagerada e deletéria​, que resulta em ​disfunção de órgãos e sistemas​,                       
colocando o paciente em risco de óbito. 
​O esquema da próxima página resume a patogenia do choque séptico. Como                       
este choque relaciona-se à infecções, há presença de ​PAMPs​: ​ácido teicóico e                       
lipoteicóico (bactérias gram positivas); ou ​lipopolissacarídeos (bactérias gram               
negativas).  
Esses PAMPs ​ativam o fator XII da coagulação, aumentando a formação de                       
trombos; ​ativam o SC​, gerando ativação das células endoteliais; e causam ​lesão                       
endotelial​, gerando também ativação de células endoteliais. A ​ativação de células                     
endoteliais leva à alteração de sua superfície, que adquire características                   
pró-inflamatórias e pró-trombogênicas. Então há ​exposição do fator tecidual​, dando                   
origem à cascata de coagulação, e ​aumento dos inibidores de plasminogênio​, de                       
função antifibrinolítica. Com isso pode acontecer ​coagulação intravascular           
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disseminada​, com formação de trombos na microcirculação, que geram ​isquemia                   
tecidual​ em diversos órgãos. 
Outra função dos PAMPs é a ​ativação dos leucócitos​, principalmente                   
neutrófilos e monócitos, que liberam diversas ​citocinas pró-inflamatórias​. O TNF-α                   
causa aumento da disfunção endotelial já existente. As IL-6, IL-8, NO e EROs                         
causam vasodilatação, diminuindo a resistência periférica, a pressão de enchimento                   
capilar e a perfusão dos órgãos; e causam aumento da permeabilidade vascular,                       
provocando edema e agravando o choque. 
Além disso, as interleucinas possuem ​efeitos sistêmicos​, como a                 
contratilidade reduzida do miocárdio, causando redução do débito cardíaco e                   
piorando o choque. Isso é somado à ​função imunossupressora de outras citocinas,                       
como IL-10, causando falência de múltiplos órgãos e sistemas, com morte celular                       
por necrose. 
 
 
Legenda:​ resumo do processo descrito acima. 
 
   
Estágios do Choque 
 
Fase Não Progressiva 
 
Essa é a fase em que os ​mecanismos neuro-humorais estão em pleno                       
funcionamento e tentam ​compensar​ o choque.  
Os ​barorreceptores da aorta e dos corpos carotídeos passam a informação                     
de queda da resistência periférica ao ​centro vasomotor​, o que leva à ​ativação                         
simpática​. Assim, ocorre ​liberação de adrenalina e noradrenalina​, que contraem a                     
musculatura lisa das veias, aumentando o retorno venoso e ​aumentando a pré                       
carga​. Além disso, essas substâncias possuem efeito cronotrópico e inotrópico                   
positivo, ​elevando a FC e a força de contração do miocárdio, respectivamente. Por                         
fim, a liberação dessas substâncias causa vasoconstrição de arteríolas, causando                   
aumento da resistência periférica​. 
Esses ​barorreceptores também detectam queda de volume efetivo               
circulante, promovendo a ​liberação de ADH pela neuro-hipófise, a fim de aumentar a                         
reabsorção renalde água e ​elevar o volume efetivo​. Além disso, células da ​mácula                           
densa dos rins detectam a hipotensão de filtração glomerular, levando à ​ativação do                         
SRAA​. 
 
A ​renina é produzida pelas células justaglomerulares e realiza a conversão de                       
angiotensinogênio (hepático) em ​angiotensina I​. Essa substância viaja pela                 
corrente sanguínea e, em locais em que há presença de ECA (capilares                       
pulmonares, principalmente), é convertida em ​angiotensina II​. A angio II possui                     
várias funções, na tentativa de melhorar o volume intravascular, como: 
 
1. absorção de sódio e água; 
2. estímulo à liberação de ​aldosterona​ pela suprarrenal, que auxilia em 1; 
3. constrição da musculatura lisa das arteríolas, a fim de aumentar a                     
resistência periférica; 
4. estímulo à secreção de ​ADH​, aumentando a reabsorção de água. 
 
Tudo isso visa ​aumentar o volume circulante efetivo​, para compensar o choque. 
   
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Sinais Clínicos Típicos 
● aumento da FC     
(taquicardia); 
● pele fria e pegajosa; 
● aumento do tempo de       
enchimento capilar   
(imagem abaixo). 
 
 
 
Fase Progressiva 
 
Mesmo que o corpo tente compensar, isso não é suficiente para neutralizar                       
o choque. Por isso, ele entra na fase progressiva do choque, que é caracterizada por                             
uma ​hipoperfusão tecidual e hipóxia generalizada​. 
O ​déficit de O​2 causa substituição da fosforilação oxidativa (gera muito                     
ATP), por ​glicólise anaeróbica (gera pouco ATP), submetendo às células a um                       
estado de ​depleção do ATP​. Essa glicólise produz ​ácido lático​, cujo excesso                       
provoca ​acidose​, que ​diminui a resposta vasomotora​, piorando a vasodilatação                   
sistêmica e causando acúmulo de sangue na microcirculação.  
Além disso, a própria acidose possui ​efeito deletério sobre o miocárdio,                     
deprimindo sua função e piorando o débito cardíaco. Assim, menos sangue                     
oxigenado é ofertado aos tecidos, provocando ​lesão por hipóxia dos órgãos e do                         
endotélio, causando ​disfunção endotelial generalizada​. 
 
Fase Irreversível 
 
A fase progressiva do choque, se não tratada, pode progredir à ​lesão                       
irreversível​ de células e tecidos, levando à ​morte celular e necrose​. 
 
   
Lesões Teciduais 
 
Sistema Nervoso 
 
 
Legenda:​ áreas de irrigação das artérias encefálicas. 
 
Em casos de ​hipóxia ocorre ​necrose em faixa nas áreas limítrofes de                       
irrigação arterial (“terra de ninguém”). Estas são áreas bastante vulneráveis: em                     
casos de queda de perfusão, o centro das áreas de irrigação ainda mantém certo                           
grau de perfusão. No entanto, isso não ocorre para as áreas limítrofes, que sofrem                           
hipóxia. 
Dentro dessas áreas, a hipóxia atinge primeiro os ​tipos celulares mais                     
frágeis​, sendo eles: células dos núcleos da base, hipocampo e região anterior do                         
mesencéfalo (crianças) ou células piramidais corticais e células de Purkinje                   
cerebelares (adultos).   
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Legenda: à esquerda vemos infartos laminares, presentes como uma região mais                     
avermelhada de aspecto hemorrágico, na transição da substância cinzenta para                   
branca. Além disso, essa é uma área de transição da artéria cerebral anterior para                           
média. À direita: com a progressão do processo do choque, temos uma área mais                           
bem definida de infarto. Temos uma descoloração parda, afetando a área de                       
transição da artéria cerebral anterior para média, com perda da distinção                     
córtico-medular. 
 
Coração 
 
A circulação coronariana vai do epicárdio em direção ao endocárdio, sendo                     
esta a região menos perfundida. Por isso, em casos de choque, há ​isquemia e ​perda                             
de cardiomiócitos da ​região subendocárdica​, preferencialmente. Isso ocorre de                 
maneira ​circunferencial​. 
 
Legenda: na imagem, vemos uma área           
de mosqueamento escura, acometendo       
toda a região subendocárdica. Nela         
temos um infarto subendocárdico       
circunferencial, que ocorre no choque. 
   
Pulmões 
 
Nos pulmões, o choque se apresenta sob a forma de ​dano alveolar difuso​,                         
mas esse dano ​não é exclusivo do choque​, podendo acontecer em pneumonias                       
virais, microaspiração, trauma pulmonar etc. 
 
 
Legenda: na primeira imagem vemos um pulmão aumentado de tamanho e peso, às                         
custas de edema. Esse edema também implica que a superfície fique brilhante e                         
vinhosa, firme à palpação. Na segunda imagem vemos a microscopia desse                     
pulmão: pode existir edema intra-alveolar, ​não é visto nessa imagem​. Além disso,                       
vemos a perda do revestimento alveolar, que é substituído por membranas hialinas                       
(bem coradas em rosa ao redor dos “buracos” brancos). O interstício está alargado,                         
pela presença de edema e células inflamatórias. 
 
Legenda: essa imagem mostra um         
maior aumento da microscopia anterior.         
Nela vemos a presença de edema           
(espaço claro entre as fibras do tecido             
conjuntivo); presença de células de         
inflamação crônica (bolinhas roxas),       
como linfócitos, plasmócitos e       
macrófagos. Além disso, vemos dentro         
dos alvéolos, uma certa quantidade de           
líquido (edema intra-alveolar) e que         
houve perda do revestimento por         
pneumócitos I, substituídos por membrana hialina (rósea) - composta por fibrina e                       
células necróticas dessa região, impedindo a hematose (junto com o edema). 
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Rins 
 
Nos rins podemos observar ​áreas de necrose na região ​subcapsular​, mais                     
frágil e menos irrigada. 
 
 
Legenda: as regiões amareladas no córtex           
renal correspondem à áreas de necrose.           
Além disso, podemos observar regiões         
avermelhadas, que correspondem à áreas         
hemorrágicas. 
 
 
 
 
 
Legenda: se não ocorrer necrose, pode se desenvolver o ​rim de choque​, que é um                             
rim com o aspecto da primeira imagem: palidez cortical associada à hiperemia na                         
base das pirâmides renais. Na histologia, isso é visto como uma ​necrose tubular                         
aguda​, ou seja, necrose das células epiteliais dos túbulos renais. Nessa imagem                       
vemos o parênquima cortical renal, com túbulos distais (luz grande) e túbulos                       
proximais com alteração de necrose: aumento de eosinofilia citoplasmática,                 
núcleos em processo de desaparecimento e células destacadas da membrana                   
basal, soltas bloqueando a luz do túbulo. Clinicamente, essa necrose se manifesta                       
como lesão renal aguda ou insuficiência renal aguda (creatinina elevada e perda de                         
função de filtração). 
   
Fígado 
 
A hipóxia no fígado vai         
culminar em ​necrose da região         
centrolobular​. ​Lembrando da     
vascularização do lóbulo hepático       
clássico: esse lóbulo possui formato         
hexagonal, sendo delimitado por seis         
tríades portais (veia porta, artéria         
hepática e ducto biliar) e possuindo           
uma veia centrolobular em seu centro. 
Por conta dessa distribuição,       
temos a região mais próxima das           
artérias hepáticas (​zona1​) com ​melhor           
perfusão​, a região mais ao centro (​zona 3​) com ​pior perfusão​, e a região                           
intermediária (​zona 2​) com ​média perfusão​. Dessa forma, em casos de lesão                       
hipóxica ou isquêmica, a ​zona 3 é a primeira a apresentar características lesivas​. 
 
Legenda: na porção     
superior da imagem vemos       
uma ​tríade portal​, com       
ramo da veia porta (bola         
rosa), ducto biliar (contorno       
roxo e centro branco) e         
ramo da artéria hepática       
(bola rosa pequena). Indo       
dessa tríade na direção       
esquerda, um pouco para       
baixo, vemos uma ​veia       
centrolobular​. Na região ao       
redor dessa veia, vemos que         
houve necrose coagulativa dos hepatócitos (células mais claras que no restante da                       
imagem).   
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Baço 
 
O baço submetido à hipóxia         
também culmina em ​múltiplos infartos         
esplênicos subcapsulares​. 
 
Legenda: todas as regiões amareladas         
correspondem à áreas de infarto         
branco ou anêmico, com necrose. 
 
 
Sistema Digestório 
 
Nesse sistema a isquemia e a hipóxia culminam em ​ulcerações da mucosa​,                       
muito pronunciadas no estômago. Por quê? É necessária a perfusão correta, para                       
que os vasos sanguíneos carreguem ​bicarbonato ao estômago, a fim de proteger                       
suas paredes da acidez do suco gástrico.  
Essa ulceração ocorre também no intestino delgado e no intestino grosso.                     
Em um intestino bem perfundido, a superfície da mucosa intestinal é bem vedada                         
(por ​junções de oclusão​), impedindo a passagem de qualquer substância ou                     
molécula por entre as células. Uma vez que a célula torna-se isquêmica, as junções                           
de oclusão de afrouxam, o que permite a passagem de bactérias da luz intestinal                           
para a corrente sanguínea - ​translocação bacteriana​, podendo piorar o choque (se                       
for séptico) ou dar vigência à infecção (em outros choques). 
 
 
Legenda: na imagem vemos um         
estômago aberto, com destaque para as           
rugas gástricas. Na região central é           
possível ver uma lesão ulcerada. 
   
Coagulação Intravascular Disseminada 
 
É uma ​ativação generalizada da cascata de coagulação​, que leva à formação                       
de ​trombos na microcirculação​. Esses trombos são classificados como ​hialinos​,                   
pois são formados, basicamente, por plaquetas e fibrina. Essa coagulação possui                     
duas fases: 
 
1. Trombótica: como há lesão endotelial devido ao choque, o endotélio torna-se                       
pró-coagulante e ocorre a formação dos ​trombos de fibrina​, havendo ​consumo                     
exagerado dos fatores de coagulação (principalmente fibrinogênio), que ficam em                   
falta. 
 
2. Hemorrágica: a cascata de coagulação é ativada em todo o organismo e, junto                           
dela, ocorre a ​ativação do sistema fibrinolítico​, dando início à essa segunda fase. O                           
sistema fibrinolítico começa a dissolver os trombos formados na fase anterior,                     
enquanto ocorre a falta de fatores de coagulação (devido ao seu consumo                       
excessivo na fase anterior). Desse modo, ocorre uma ​coagulopatia de consumo​,                     
dando origem à petéquias e púrpuras na pele do paciente. 
 
Obs.: os órgãos mais lesados são rins, pulmões, encéfalo, coração e glândulas                       
endócrinas. 
 
 
Legenda: nas imagens vemos glomérulos renais com ​trombos de fibrina no interior                       
de seus capilares. Na primeira imagem, corada em HE, vemos os trombos como                         
manchas roxas maiores. Já na segunda imagem, corada por tricrômico de Masson,                       
vemos os trombos bem avermelhados.