CASOS CLINICOS-MEDICINA

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AH, TOSSEZINHA CHATA... 
Carlos, 42 anos, lavrador, procura auxílio médico por queixa de tosse seca há 3 semanas associada a 
picos febris eventuais de até 38°C. Sem dispneia ou dor torácica. 
Nega doenças prévias. Ao exame físico, está em bom estado geral, PA 130x70mmHg, FC 82bpm; 
eupneico com SaO2 97%; som vesicular reduzido em 1/3 inferior de hemitórax direito, com redução 
do frêmito toracovocal e macicez à percussão. Propedêutica cardiovascular sem anormalidades. 
1. A propedêutica é sugestiva de: 
 Síndrome de consolidação 
 Síndrome de derrame pleural 
 
2. Considerando o quadro clínico, qual a 
radiografia mais provável para o caso? 
 
3. Considerando as principais hipóteses 
diagnósticas, qual a conduta prioritária 
para o caso? 
 Início de ceftriaxone e claritromicina 
 Toracocentese diagnóstica 
 Drenagem de tórax 
 
4. Foi realizada uma toracocentese. O líquido tinha aspecto amarelo-citrino, e a análise 
demonstrou: leucócitos 5.800 (82% de linfócitos), proteínas 3,6g/dL, DHL 1290 UI/L, 
bacterioscopia negativa, pesquisa de BAAR negativa. No sangue: proteínas totais 6,1g/dL, 
DHL 322 UI/L. 
Sobre a análise do líquido, qual tua impressão? 
 
 É um exsudato linfocítico e é fundamental solicitar dosagem da adenosina deaminase (ADA). 
É um exsudato linfocítico e é fundamental solicitar pH e glicose do líquido. 
 
5. A ADA é de 62UI/L (valor de referência 40UI/L). Ao mesmo tempo, Marcos lembrou-se de ter 
realizado um PPD há cerca de 1 semana; o resultado foi de 3mm; tem cicatriz vacinal de BCG 
e nega contato com pessoa bacilífera.Qual tua interpretação e conduta? 
 
 A principal hipótese é tuberculose e está indicado início de esquema terapêutico com 
rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses, seguidos por rifampicina e 
isoniazida por 4 meses. 
 
 Considerando o PPD não reator, o histórico vacinal e ausência de epidemiologia, a 
investigação deve continuar com biópsia de pleura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 REVIS 
ÃO 
• O passo inicial na investigação do derrame pleural é definir se há derrame transudativo 
(não-inflamatório) ou exsudativo (inflamatório). Para isso aplica-se os : 
 
Critérios de Light (se houver 1 deles teremos um exsudato) 
(a) proteína líquido/sérica >0,5; 
(b) DHL líquido/sérica>0,6; 
(c) DHL líquido > 2/3 do limite do laboratório. 
 
• O derrame pleural da tuberculose geralmente apresenta-se de forma subaguda, com tosse 
muitas vezes seca e febre ocasional. O diagnóstico exige a toracocentese, sendo clássico a 
presença de exsudato linfocítico (embora o predomínio de neutrófilos seja possível nos 
primeiros dias), com ADA elevada; raramente encontramos o bacilo. Em casos duvidosos, a 
biópsia poderá mostrar granulomas na pleura. 
 
 
• A propedêutica do derrame pleural é similar à da atelectasia e inclui redução do som 
vesicular, macicez à percussão e redução do frêmito toracovocal. A distinção pode ser feita 
pelo sinal de Lemos Torres (abaulamento do espaço intercostal à expiração), por exemplo. 
 
• A adenosina deaminase (ADA) do líquido pleural não é específica de tuberculose. Pode estar 
elevada também no linfoma, empiema, artrite reumatoide e mesotelioma. Em paciente com 
derrame exsudativo, se a ADA estiver elevada, o tratamento de tuberculose deve ser 
considerado se não houver dados clínicos sugestivos dos diagnósticos diferenciáis 
 
 
• A imagem típica do derrame pleural na radiografia é de opacidade homogênea dependente 
da gravidade, tipicamente ocupando regiões inferiores e com conformação de parábola 
("menisco" ou curva de "Damoiseau"). Eventualmente pode se localizar nas fissuras, com 
conformação de massa (tumor "fantasma") 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALGUÉM DESLIGA O FOGÃO! 
Lourdes, 56 anos, vem apresentando tontura há 1 semana e procurou auxílio por ter tido perda 
súbita da consciência e do tônus postural há 1 hora. 
Relata que estava sentada e que o quadro ocorreu quando levantou-se rapidamente para desligar o 
fogão, pois a panela de pressão estava apitando. Houve turvação visual, mas nega dor torácica, 
dispneia ou liberação esfincteriana. 
 O quadro foi presenciado pela filha, que relatou ter durado menos de 1 minuto e ausência de 
movimentos anormais. 
Ao exame atual, tem bom estado geral, está orientada, lúcida; a PA é de 126x82mmHg, a frequência 
cardíaca é de 41bpm e a SaO2 de 98%. Propedêutica cardiovascular e neurológica normais. 
 
1. Qual o exame complementar prioritário para o caso? 
 Eletrocardiograma 
 Tomografia de crânio sem contraste 
2. Foi realizado um ECG que demonstrou BRADICARDIA SINUSAL. Qual dos traçados abaixo 
corresponde ao caso? 
 
 
3. O que você faria nesse momento? 
 Perguntaria sobre fármacos de uso rotineiro. 
 Solicitaria marcadores de necrose miocárdica 
 
4. Lourdes é hipertensa e tem hipotireoidismo. Usa captopril 25mg 3xd, hidroclorotiazida 
12,5mg/dia e levotiroxina 50mcg/dia. Qual a conduta? 
 Solicitar cateterismo cardíaco. 
 Avaliar a função tireoidiana. 
5. Resultado de exames: TSH 6,8UI/mL, T4 livre 0,6mcg/dL. Qual a conduta? 
 O hipotireoidismo deve ser a causa da bradiarritmia; aumentar a dose de levotiroxina. 
Os exames não justificam o quadro; ofertar atropina e considerar marcapasso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REVIS ÃO 
 
• No BAV de 1° grau, o intervalo PR ultrapassa 5 quadradinhos (>200ms), e o intervalo é fixo; 
no BAV de 2° grau do tipo 1, o intervalo PR se alarga continuamente, até que uma onda P não 
gera um complexo QRS (sendo o intervalo PR pós-bloqueio mais curto que o anterior); no 
tipo 2, o intervalo PR é fixo, e após o bloqueio da onda P, temos um intervalo PR idêntico ao 
anterior a P bloqueada ; no BAV 2:1, a cada duas ondas P geradas, apenas uma gera um 
complexo QRS; o BAVT é caracterizado por total dissociação AV (com uma quantidade de 
ondas P, maior que a quantidade de complexos QRS). 
 
• O ritmo sinusal é caracterizado por presença de ondas P positivas em parede inferior (DII, DIII 
e aVF), precedendo os complexos QRS. No ritmo atrial ectópico, classicamente, observamos 
ondas P precedendo os complexos QRS, porém com morfologias diferentes das observadas 
no ritmo sinusal do pacientes (ex: ondas P negativas em parede inferior). 
 
• A bradicardia sinusal possui FC menor que 50 bpm. Sempre devemos avaliar uso de 
medicamentos como possíveis causas, exemplo: betabloqueadores, digitálico, ivabradina, 
amiodarona e bloqueadores do canal de cálcio (drogas que possuem efeito cronotrópico 
negativo). Doenças como o hipotireoidismo também devem ser investigadas. Lembrando que 
em atletas é comum observarmos bradicardia sinusal, na ausência de outras doenças. E em 
bradiarritmias mais graves (ex: bloqueio atrioventricular total), investigar também etiologias 
como coronariopatias, doenças infiltrativas, miocardiopatias dilatadas (ex: Doença de 
Chagas), entre outras. 
 
• Nas bradicardias sintomáticas supra-hissianas (nascem acima do feixe de His) - bradicardia 
sinusal, bloqueio atrioventricular de 1° grau, bloqueio atrioventricular de 2° grau Mobitz I, a 
 
primeira medicação a ser administrada é a atropina (1,0 mg a cada 3-5 min, dose máxima de 
3 mg). Devemos sempre pesquisar se há uso de fármacos cronotrópicos negativos, como 
betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio. Se não houver boa resposta, terapias 
como infusão de dopamina ou epinefrina, e marca passo transcutâneo ou transvenoso 
podem ser utilizados, sobretudo nas bradiarritmias infra-hissianas (nascem abaixo do feixe 
de His): 
bloqueio atrioventricular de 2° grau Mobitz II, bloqueio atrioventricular 2:1 e bloqueio 
atrioventricular total. As infra-hissianas não respondem bem a atropina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COLOQUEI MUITA PIMENTA NA FEIJOADA... 
 
Mulher,70 anos, apresenta quadro de dor abdominal súbita, intensa e de caráter progressivo em 
mesogástrio, há cerca de 6h, após comer uma feijoada. 
 
 Associada à dor, houve piora do estado geral e prostração que evoluiu para torpor. Familiares 
relataram que ela é hipertensa, diabética e que sofreu um AVE há seis meses. 
 
 Além disso disseram que ela teve três episódios de vômitos com conteúdo escurecido e evacuações 
sem alteração do aspecto das fezes. As medicações de uso diário consistem em captopril, AAS e 
varfarina. 
 
Ao exame físico, apresenta-se em mau estado geral, temperatura axilar de 35,1°C, frequência 
cardíaca de 140 bpm, ritmo cardíaco irregular, frequência respiratória de 30rpm, PA de 
70x40mmHg, abdome globoso e distendido, com dor leve à palpação difusamente, descompressão 
brusca negativa e ruídos hidroaéreos diminuídos. Foi realizado toque retal com presença de sangue 
escurecido em pouca quantidade. 
 
 
1. ¿Considerando suas hipóteses diagnósticas, quais exame seriam mais adequados 
inicialmente? 
 Hemograma e ultrassonografia de abdome buscando encontrar pneumoperitônio. 
Hemograma e gasometria arterial com lactato 
 
2. A gasometria apresentou uma acidose metabólica e lactato elevado. Qual dessas 
gasometrias pertence ao paciente? 
 Gasometria: pH = 7,16; pO2 = 86mmHg; pCO2 = 31mmHg; HCO3 = 14mEq/L 
 Gasometria: pH = 7,20; pO2 = 120mmHg; pCO2 = 60mmHg; HCO3 = 26mEq/L 
 
3. Qual exame terá maior probabilidade de confirmar a principal hipótese diagnóstica? 
Ressonância magnética de abdome 
Angiotomografia de abdome 
 
4. Angiotomografia de abdome evidenciou falha de enchimento pelo meio de contraste 
compatível com obstrução na artéria mesentérica superior. Observando o estado 
hemodinâmico do paciente e a evolução do quadro abdominal para peritonite, qual seria a 
abordagem mais adequada? 
 Laparotomia com ressecção das alças inviáveis. 
Reperfusão com tratamento endovascular. 
 
5. Qual a principal causa da patologia apresentada pela paciente? 
 Trombose de veia mesentérica superior. 
 Embolia da artéria mesentérica superior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
REVIS ÃO 
 
• Se houver sinais de peritonite no abdome agudo vascular ou indícios de necrose de alças 
como a pneumatose intestinal, o tratamento é laparotomia com ressecção das alças 
inviáveis. Na ausência de peritonite, devemos tentar reperfundir a alça com tratamento 
endovascular, preferencialmente. 
 
• Na suspeita de abdome agudo vascular, os exames mais utilizados são a arteriografia (pode 
ser diagnóstica e terapêutica, porém é invasiva) e a angio TC (apenas diagnóstica, porém 
não é invasiva). 
 
 
• No abdome agudo vascular, é esperado aumento importante nos leucócitos com desvio à 
esquerda, além de acidose metabólica e elevação de lactato. Pode haver sangue ao toque 
retal (geleia de framboesa). A presença de gás na veia porta é um sinal de maior gravidade, 
demonstrando uma isquemia irreversível. 
 
• A principal causa de abdome agudo vascular é a embolia da artéria mesentérica superior. 
Geralmente, o êmbolo origina-se do coração em pacientes com fibrilação atrial ou 
valvulopatias. A segunda causa é a isquemia não oclusiva (vasoconstrição intensa) em 
pacientes em choque grave com doses altas de drogas vasoativas. Em terceiro, temos a 
trombose da artéria mesentérica superior e, em quarto, a trombose da veia mesentérica 
superior (quadro mais insidioso e único com possibilidade de tratamento com 
anticoagulação). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ELA NÃO ESTÁ BEM... 
 
Estela, 57 anos, foi trazida por familiares à emergência com quadro de confusão mental iniciado 
há 4 horas. Referem que a apresentava febre e lombalgia há 3 dias, em uso de paracetamol 
várias vezes ao dia sem melhora. 
 
É diabética e hipertensa em uso regular de metformina e enalapril. Nunca fumou e não há relato 
de uso de drogas ilíticas. 
 
 
 Ao exame físico está torporosa, temperatura = 38,4oC, FC = 132 bpm; FR = 27 irpm; PA = 70 x 50 
mmHg; auscultas cardíaca e pulmonar sem anormalidades; abdome inocente. Confusa, não tem 
déficits motores. 
 
1. Qual a conduta imediata? 
 Avaliação de transaminases e coagulograma. 
Hidratação vigorosa com cristaloides. 
 
2. Foi prescrito Ringer lactato 30mL/kg imediatamente, considerando o diagnóstico de: 
 Intoxicação por paracetamol. 
 Sepse. 
 Choque séptico 
 
3. Que outras condutas são prioritárias para o caso? 
Coleta de culturas, início precoce de antimicrobianos e gasometria arterial para 
análise de lactato. 
 Hemograma, proteína C reativa, sedimento urinário e cultura de urina. 
 
4. Que culturas são importantes para o caso? 
 Cultura de urina, cultura de escarro, hemoculturas (2 pares) 
Cultura de urina, hemoculturas (2 pares) 
 
 
5. Exames adicionais: Hb 11,7g/dL, Leucócitos 19.000/mm3 (84% neutrófilos com 7% bastões), 
Plaquetas 132mil/mm3; Na 136 / K 4,2 / Cloro 102 / Ureia 55mg/dL / Creatinina 1,4mg/dL. A 
gasometria arterial solicitada mostrou: pH 7,31, PO2 82mmHg, SaO2 97%, PaCO2 34mmHg, 
HCO3 18, lactato 4mmol/L. Qual a interpretação do distúrbio ácido básico? 
 Acidose metabólica hiperclorêmica 
 Acidose metabólica com ânion-gap aumentado 
 
6. Após ressuscitação volêmica inicial, a PA se manteve em 70x50mmHg, com FC 112bpm; 
mantém confusão mental. O lactato arterial atual é de 3,8mmol/L. Qual interpretação e 
conduta? 
Trata-se de sepse grave, e a conduta é ofertar nova fase de expansão volêmica com 30mL/kg de cristaloide. 
Trata-se de choque séptico e a conduta é iniciar dopamina em acesso periférico e, após puncionar veia 
central, ofertar noradrenalina 
Trata-se de choque séptico e a conduta é iniciar noradrenalina mesmo em acesso periférico 
enquanto se providencia um central 
 
 
REVIS ÃO 
 
 
 
• Na abordagem inicial de pacientes com sepse, se não houver estabilização da pressão 
arterial na primeira meia hora deveremos administrar droga vasoativa, 
preferencialmente a noradrenalina. 
 
• E aí a gente reconhece a sepse, adota o pacote de primeira hora...que massa! E agora? O 
que fazer? Pois é, não acabou. Precisaremos monitorizar a sepse: microcirculação e 
infecção. A microcirculação pode ser avaliada por vários parâmetros, como lactato (que 
deve ter melhora robusta nas primeiras 6-12 horas - ausência de melhora denota pior 
prognóstico), diurese (mantida >0,5mL/kg/H nas primeiras horas), pressão arterial média 
(>65mmHg), presença de livedo reticular (quanto mais extenso e prolongado, maior a 
mortalidade), enchimento capilar acima de 4 segundos (indica maior risco de óbito); do 
ponto de vista da infecção é fundamental que se tenha definido o foco em até 6 horas, e 
assim, avaliado a necessidade de intervenção específica para controle - que deve ser o 
mais breve possível. 
 
• A abordagem de pacientes com sepse deve ser agressiva. Após reconhecimento do 
quadro, o pacote da primeira hora deve incluir: 
a. Estabilização hemodinâmica (oferta de 30mL/kg de cristaloide, preferencialmente 
ringer lactato), 
b. Colher culturas, 
c. Ofertar primeira dose de antimicrobianos, 
d. Colher lactato arterial. 
 
• Sepse é definida por infecção suspeitada ou confirmada associada a disfunção orgânica, 
que pode ser identificada pelo escore SOFA através de variação maior ou igual a 2 
pontos. 
 
• Cuidado com o índice quick-SOFA! Ele foi validado para facilitar a identificação de 
pacientes com sepse que apresentem maior risco de evolução desfavorável. A rigor, não 
define a presença de sepse. É satisfeito se houver ao menos 2 de: 
a. Frequência respiratória maior ou igual a 22irm; 
b. PA sistólica menor ou igual a 100mmHg; 
c. Alteração do estado mental. 
 
• Choque séptico é definido pela presença de pressão arterial média inferior a 65mmHg,sem resposta a volume, associado a elevação de lactato arterial (>2mmol/L ou 18mg/dL). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESSE TIME AINDA ME MATA! 
 
Francisco, 66 anos, procurou auxílio médico no pronto-socorro por quadro de palpitação. 
 
Nega tontura, dor torácica, dispneia ou síncope. Relata antecedentes pessoais de 
hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo II. 
 
Ao exame atual está afebril, tem bom estado geral, orientado, lúcido; a PA é de 
122x71mmHg, FC de 72 bpm, com ritmo cardíaco irregular, em dois tempos, e bulhas 
normofonéticas, com sopro diastólico em foco mitral. 
 Propedêuticas pulmonar e neurológica dentro da normalidade. 
 
1. Qual o exame complementar prioritário para o caso? 
 Eletrocardiograma 
 Holter de 24 horas 
2. Foi realizado um ECG que demonstrou FIBRILAÇÃO ATRIAL. Qual dos traçados abaixo 
corresponde ao caso? 
 
 
3. O que você faria nesse momento? 
 Avaliar há quanto tempo começaram os sintomas 
 Reverter a arritmia com amiodarona endovenosa 
4. O sintoma de palpitação iniciou-se há 02 semanas, com piora há 30 min, após Gabigol 
perder um pênalti. Qual a conduta? 
Prescrever betabloqueador, anticoagular o paciente por 04 semanas, e reverter 
a 
arritmia 
eletivamente. 
 
 Prescrever ácido acetilsalicílico e orientar medidas dietéticas. 
 
5. Qual anticoagulante você prescreveria para o paciente? 
 Varfarina. 
 Rivaroxabana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REVIS ÃO 
 
• No ECG da FA (Fibrilação Atrial ) constata-se uma arritmia "irregularmente irregular", sem 
ondas P (obs: ao contrário da arritmia sinusal respiratória, onde temos um ritmo irregular, 
com presença de ondas P precedendo cada QRS), com intervalo RR irregular (sem qualquer 
padrão definido). Classicamente, esta taquiarritmia é relacionada a fenômenos 
tromboembólicos como AVE. 
 
• Nos pacientes com fibrilação atrial que necessitam de anticoagulação, além da varfarina, 
novos anticoagulantes orais (NOACS) como a apixabana, edoxabana, dabigatrana e 
rivaroxabana podem ser utilizados (possuem menor risco de sangramento intra-craniano). 
Pacientes com prótese mecânica e estenose mitral não podem receber NOACS. 
 
• A TPSV (Taquicardia Paroxistica SupraVentricular) é caracterizada, na maioria das vezes, por 
apresentar FC elevada, QRS estreito, intervalo RR regular e ausência de onda P. Em pacientes 
hemodinamicamente estáveis, deve-se tentar manobras vagais (evitar massagem de seio 
carotídeo em idosos e/ou pacientes com sopro carotídeo), se não houver reversão, 
a adenosina é a droga mais utilizada para controle do ritmo (na dose de 6mg EV), mas 
também pode-se utilizar verapamil, diltiazem, e metoprolol. Em algumas arritmias (ex: 
Síndrome de WPW) podemos lançar mão, após estabilização do paciente, de estudo 
eletrofisiológico, com finalidades diagnósticas e terapêuticas. 
 
• A fibrilação atrial (ritmo irregularmente irregular, com ausência de ondas P) é a taquiarritmia 
mais comum no mundo. Sua prevalência aumenta com a idade e pode estar relacionada a 
HAS, DAC, hipertireoidismo e miocardiopatia dilatada. Em casos novos da doença, é 
importante solicitar função tireoidiana, renal, eletrólitos e avaliar anemia. 
 
• Em pacientes com taquiarritmias que estejam cursando com instabilidade hemodinâmica, 
deve-se proceder a cardioversão elétrica sincronizada. É importante orientar o paciente 
sobre o procedimento (sempre que possível), sedá-lo (não sendo necessária intubação 
orotraqueal, em boa parte dos casos), e manter o paciente com boa saturação de O2. 
 
• A carga da cardioversão sincronizada (desfibrador bifásico) na - Fibrilação atrial 
deve ser iniciado com 100J, e no - Flutter atrial com 50J. 
 
Mesmo que ocorra retorno para ritmo sinusal, deve-se manter o paciente anticoagulado por 
ao menos 4 semanas ou permanentemente, se CHA2S2VASc elevado (maior ou igual a 2 em 
homens, e 3 em mulheres). 
 
• Frente a uma taquicardia ventricular com pulso e sinais de instabilidade hemodinâmica, 
devemos proceder a sedação do paciente, e realizar cardioversão elétrica sincronizada. 
 
 
 
ESTOU COM INFECÇÃO NOS RINS... 
 
Joelma, 39 anos, obesa, refere mal estar e dor abdominal mal definida, principalmente em 
hipogástrio há 5 dias. Negava disúria e referia leucorreia esbranquiçada sem odor. 
 
 Foi ao posto de saúde onde realizou exame de urina tipo 1 com leucocitúria, recebendo 
ciprofloxacina VO. Apresentou redução da intensidade da dor no início, porém, houve o surgimento 
de uma massa abdominal e um episódios de febre (38,4°). 
 
Ao exame atual, tem bom estado geral, estável hemodinamicamente, aceita dieta oral e evacua 
normalmente. Apresenta massa dolorosa em região de fossa ilíaca direita, com pouca mobilidade, 
sem sinais flogísticos e descompressão brusca negativa em todo abdome. 
 
 
1. Nesse momento a melhor conduta é: 
 Indicar cirurgia imediatamente pelo risco de sepse. 
 Solicitar hemograma e exame de imagem para esclarecer o diagnóstico. 
 
2. A paciente estava com 
18.000 leucócitos e 8% de 
bastões. A ultrassonografia 
de abdome mostrou uma 
coleção bloqueada em 
fossa ilíaca direita, sem 
visualização do apêndice e 
a ultrassonografia 
transvaginal foi normal. 
Diante desses exames: 
 Podemos descartar apendicite pois o 
apêndice não foi visualizado. 
Pode tratar-se de um caso de apendicite 
complicada com plastrão e abscesso. 
 
 
3. A tomografia é considerada o exame mais sensível para apendicite 
aguda e deve ser indicada em casos de dúvida diagnóstica e quadros 
atípicos. A imagem abaixo que é compatível com o quadro descrito é: 
 
 
 
 
4. Em relação às possibilidades terapêuticas nessa situação: 
Como a paciente está estável e sem peritonite, pode ser candidata a drenagem percutânea do 
abscesso, tratamento com antibiótico e apendicectomia de intervalo. 
 Podemos dar alta com antibiótico oral por 7 dias. 
 
5. A prescrição de antibiótico no posto de saúde pela hipótese de 
infecção urinária: Foi correta pois havia leucocitúria. 
Foi errada pois não devemos usar antibiótico em pacientes com dor abdominal sem um diagnóstico 
definido. 
REVIS ÃO 
• Alguns casos de apendicite podem ser duvidosos e o esclarecimento diagnóstico pode acontecer somente 
durante procedimento cirúrgico exploratório. A tomografia de abdome é o exame mais utilizado na dúvida 
diagnóstica e deve ser realizado com contraste venoso, pode visualizar um apêndice espessado > 6mm, 
presença de abscesso ou do fecalito e espessamento do meso, mais raramente pode haver gás fora de alça. A 
ressonância magnética pode ser utilizada em casos especiais como gestantes. 
 
• Existem situações em que a avaliação da dor é prejudicada no abdome agudo, como na obesidade, uso prévio 
de antibiótico ou analgésicos, idosos, crianças e imunossuprimidos. 
 
• Em pacientes operados com suspeita de apendicite, a apendicectomia será realizada mesmo que a aparência 
macroscópica da estrutura esteja normal. O objetivo é evitar dúvida diagnóstica posterior pela presença da 
cicatriz cirúrgica (principalmente em casos de incisão de McBurney). 
 
• O ponto de McBurney localiza-se na união do terço médio com o terço distal de uma linha imaginária que vai 
da espinha ilíaca antero-superior direita até o umbigo. Esse é o local mais provável de localização do 
apêndice, que costuma estar atrás do ceco, por isso em uma posição retrocecal. 
 
• Na apendicite aguda, a leucocitose pode estar presente, mas não é obrigatória, principalmente em paciente 
imunossuprimidos. Nesses casos, o quadro clínico pode não ser clássico e na dúvida realiza-se exame de 
imagem. Do mesmo modo, exame de urina com leucocitúria ou hematúria não excluem apendicite, pois 
esses achados podem estar presentes quando o apêndice está em contato com o ureter. 
 
• Como regra o tratamento da apendicite aguda é cirúrgico. Existe uma situação peculiar, em que oapêndice é 
bloqueado e forma-se um plastrão, podendo haver abscesso localizado, sem contaminação geral da cavidade 
 
abdominal, o paciente permanece estável, sem sinais de sepse, sem obstrução. Nesse caso específico 
podemos realizar o tratamento inicialmente com antibióticos e drenagem percutânea do abscesso e em um 
segundo momento (após cerca de 6 a 10 semanas) realiza-se a apendicectomia. É a chamada apendicectomia 
de intervalo. 
 
• A apendicite aguda é de diagnóstico clínico. Assim, casos clássicos com dor epigástrica que migra para fossa 
ilíaca direita, hiporexia, náuseas, vômitos, febre e sinais de irritação peritoneal não necessitam de exames 
para indicação cirúrgica. 
 
• Há várias possibilidades no diagnóstico diferencial de quadro agudo de dor abdominal e febre, com suspeita 
de abdome agudo inflamatório: apendicite, doença inflamatória pélvica, infecção urinária e gastroenterite 
(principalmente com diarreia). Outras etiologias são menos frequentes, como doença de Crohn. 
 
• A apendicectomia na gestante pode ser realizada por videolaparoscopia no primeiro e segundo trimestres. 
Caso ocorra no terceiro trimestre, a cirurgia será aberta, sendo realizada cesariana em conjunto. 
 
• A causa da apendicite aguda é a obstrução da luz do apêndice mais comumente por um fecalito. Outras 
possibilidades são a obstrução de sua luz por uma hiperplasia linfoide, por um tumor ou até mesmo devido à 
verminose. 
• Quando existe forte suspeita de apendicite aguda, mesmo pacientes com ultrassonografia normal devem ser 
operados. 
 
 
EU SABIA QUE ISSO IA ACONTECER... 
 
Arnaldo, 23 anos, dedicado acadêmico de medicina, estava iniciando o internato. No seu primeiro 
plantão na sala de emergência, se depara com paciente HIV positivo, que apresentava um quadro 
de tosse seca, febre e dispneia progressiva há 3 semanas, evoluindo com franca insuficiência 
respiratória. 
 
 Ainda embriagado pela alegria de realizar o primeiro plantão como interno, preparou-se para 
coletar a gasometria arterial, visivelmente nervoso, seguia rigorosamente a técnica recomendada, 
porém, toda alegria transformou-se em lamentação ao perceber que havia se acidentado com 
perfurocortante. 
 
1. Qual a sua conduta inicial diante do caso? 
 Sorologia para HIV. HBV e HCV antes de iniciar a profilaxia pós-exposição para HIV 
 Iniciar imediatamente a profilaxia pós-exposição para HIV, sem necessidade de exames 
 
2. Os resultados dos exames de Arnaldo estão disponíveis: HIV negativo; HCV negativo; HBsAg 
negativo anti-HBc total negativo anti-HBS positivo >10; o paciente fonte tinha HbsAg 
negativo e anti-HCV negativo. Qual o esquema de escolha para profilaxia pós-exposição? 
 
 TDF+3TC+DTG 
 TDF+3TC+ATV/r 
 
3. Para fins de informação, o acadêmico questiona até quanto tempo após o acidente a TARV 
pode ser prescrita e por quanto tempo deverá usá-la. 
 48 horas e 60 dias, respectivamente 
 72 horas e 28 dias, respectivamente 
 
4. Apesar da tristeza pelo ocorrido, Arnaldo manteve a sede insaciável por conhecimento e 
aproveita a oportunidade para perguntar quais os outros materiais biológicos que têm o 
risco potencial de transmissão do HIV. 
 Suor; vômitos; urina; lágrima; fezes; saliva; secreção nasal 
 Líquor, líquido amniótico; sêmen; fluidos vaginais; líquido de serosas; leite materno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REVIS ÃO 
 
• As 4 perguntas que temos que fazer para definir a indicação de profilaxia pós-exposição de 
HIV são: 
1- O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV? 
2- O tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV? 
3- O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor que 72 horas? 
4- A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do atendimento? 
 
• Os materiais biológicos com risco de transmitir HIV são sangue, sêmen, fluidos vaginais, 
líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido aminiótico e líquor. 
 
 
• O esquema de escolha da profilaxia pós-exposiçãp ao HIV é com tenofovir + lamivudina + 
dolutegravir, por 28 dias. Caso exista risco de gestação, trocar o dolutegravir por 
atazanavir/ritonavir. 
 
 
• Em caso de acidentes com material biológico, deve-se avaliar o perfil sorológico do 
profissional de saúde e do paciente-fonte. 
 
Se profissional de saúde for Anti-Hbs + (>10UI/mL), não é necessária nenhuma medida 
específica. 
 
Caso paciente-fonte HBsAg + e o profissional de saúde Anti-Hbs -, fazer imuglobulina e 
vacinação. 
 
Todos os profissionais com vacinação incompleta ou inexistente devem ser 
encaminhados para imunização, independente do perfil sorológico do paciente-fonte. 
 
ATENÇÃO para os profissionais de saúde que não tiveram resposta vacinal: se foram 
realizadas 3 doses, devem fazer imunoglobulina e repetir em 30 dias em caso de 
acidente com pacientes HBsAg +; essa conduta deve ser estendida a acidentes com 
fonte desconhecida ou HBsAg indisponível caso o profissional de saúde tenha realizado 
6 doses de vacina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MINHA FILHA DESMAIOU! 
 
Valéria, 23 anos, refere dor abdominal de início súbito há cerca de 1h em região de 
hipogástrio com generalização associado a turvação visual. Foi trazida o pronto socorro 
pela mãe que relatava que a filha estava muito fraca, pálida e com o "coração 
disparado". 
 
 
Nega doenças prévias ou uso de medicamentos, apenas anticoncepcional oral de forma 
irregular. Referia dor em ombro direito, sem história de trauma. 
 
Ao exame atual, está torporosa, hipocorada 4+/4+, com PA de 80x45mmHg, frequência 
cardíaca de 135bpm e frequência respiratória de 32rpm. Apresenta abdome distendido, 
com dor à palpação difusa e descompressão brusca negativa. 
 
1. Qual é a principal hipótese diagnóstica sindrômica e etiológica para esse caso? 
 Abdome agudo hemorrágico - Gravidez ectópica rota 
 Abdome agudo inflamatório - Apendicite aguda 
 
2. Qual a relação do quadro com a dor no ombro? Como chamamos esse sinal? 
 Irritação do nervo frênico pelo sangue na cavidade. Sinal de Lafontt. 
Pela posição de decúbito lateral direito. Sinal de Murphy. 
 
3. Qual a conduta inicial na sala de emergência relacionada ao grau de choque? 
Acesso venoso periférico de grosso calibre com infusão de 1.000 ml de cristaloide 
aquecido e transfusão de concentrado de hemácias. 
 Acesso venoso central com infusão de 4.000 ml de cristaloide. Aguardar hematócrito 
e hemoglobina para avaliar a necessidade de hemotransfusão. 
 
4. Quais exames podem ser realizados nesse momento para confirmar a hipótese 
sindrômica e direcionar o tratamento? 
 Hemograma e tomografia de abdome. 
 Beta HCG e ultrassonografia de abdome. 
 
5. Após a infusão de cristaloide e início do concentrado de hemácias a paciente está com 
PA 90/50mmHg, frequência cardíaca 128bpm e frequência respiratória 28rpm. A 
ultrassonografia mostra grande quantidade de líquido livre na cavidade abdominal e o 
beta HCG é positivo. Qual é a conduta nesse momento? 
 Videolaparoscopia. 
 Laparotomia exploradora. 
 
 
 
 
 
 
 
 REVIS ÃO 
 
 
• Pacientes com abdome agudo hemorrágico apresentam dor abdominal súbita e 
intensa, associado a choque hipovolêmico. No início dos sintomas, pode não haver 
peritonite, pois o sangue demora para irritar o peritônio. Podem estar presentes o 
Sinal de Kehr (dor infra-escapular) e Sinal de Laffont (dor no ombro) pela irritação do 
nervo frénico 
 
• O tratamento do abdome agudo hemorrágico será cirúrgico de emergência na 
maioria dos casos; entretanto, em casos de sangramento de tumores hepáticos o 
melhor tratamento é a arteriografia com embolização pois a hepatectomia de 
emergência possui alta mortalidade. 
 
• O abdome agudo hemorrágico se caracteriza pela presença de sangue livre na 
cavidade abdominal, sendo a principal causa a gravidez ectópica rota. Outras causas 
incluem tumores hepáticos rotos, aneurismas e cisto ovarianoroto. 
 
• Exames úteis no abdome agudo hemorrágico são : - USG de abdome (líquido livre) 
- Beta HCG. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O PIOR DIA DA MINHA VIDA! 
 
Antônia, 22 anos, solteira, procura atendimento na sua UBS informando que sofreu violência sexual e 
foi obrigada a manter relações sexuais há cerca de 3 horas, vaginal e anal, com dois desconhecidos e 
sem nenhum tipo de proteção. 
 
 Está bastante chorosa e abalada com a situação. Ela ainda refere que sua última menstruação terminou 
há 2 dias, não usa nenhum método de contracepção; nuligesta, nega história de ISTs e nega 
comorbidades. Queixa-se de muita dor na região anal. 
 
 Ao exame físico, apresenta-se sem alterações nos sinais vitais, no exame ginecológico apresenta 
lesões no corpo, com fissuras anais e pequena laceração vaginal. Sem alterações em outros 
sistemas. 
 
1. Na abordagem inicial desse caso, após acolher adequadamente a paciente, o ideal é: 
 Orientar que a paciente registre um boletim de ocorrência antes de prosseguir com o 
atendimento. Solicitar testes rápidos (Hepatites B e C, VDRL e HIV) e teste de gravidez. 
 
2. A paciente está muito preocupada com as ISTs que pode adquirir pela violência e com a 
possibilidade de gravidez. Qual será sua conduta? 
 Prescrever levonorgestrel 1,5mg em dose única (VO), se teste de gravidez 
negativo, penicilina benzatina 2,4 milhões UI (IM, 1,2 milhões em cada nádega), 
ceftriaxona 500mg em dose úinica (IM), azitromicina 1g em dose única (VO), 
metronidazol 2g em dose única (VO), imunoglobulina anti-hepatite B e 
antirretrovirais por 28 dias. 
 Informar para a paciente que é necessário aguardar os testes rápidos para indicar as medicações. 
 
3. Você verificou que, em relação a hepatite B, a paciente apresenta HBsAg (-), Anti-HBc (-) e Anti-
HBs (+). E, em relação ao tétano, após você perguntar sobre a vacinação, a paciente relata que 
vacinou para tétano há 12 anos. Quais vacinas você indicará? 
 Vou indicar as vacinas para tétano e para hepatite B. 
 Vou indicar apenas vacina para tétano. 
 Vou indicar apenas vacina para hepatite B. 
 
4. A paciente inicia um choro inconsolável por algum tempo, e se mostra bastante preocupada com 
a possibilidade de ficar grávida. Quais orientações devem ser passadas acerca da gestação? Que a 
lei obriga ela a continuar a gestação e que ela receberá uma ajuda de custo para manter a criança. 
Que a paciente pode optar manter a gestação, mas que possui o direito de realizar o aborto em 
caso de não desejar prosseguir com a gestação. 
 
5. Após realizar o preenchimento da ficha de notificação (imediata). Você retira algumas dúvidas da 
paciente e lembra-se que tem que realizar algumas orientações. Quais são elas? 
 
Informar e garantir para a paciente sobre o sigilo médico, oferecer encaminhamento para apoio 
psicossocial e ofertar realização de boletim de ocorrência. 
 Que deverá ligar e informar para a polícia, pois é obrigatório a realização do boletim de 
ocorrência e que o sigilo médico pode ser quebrado nesse caso. Além disso, irá encaminhá-la para 
apoio psicossocial. 
 
 
REVIS ÃO 
• Em mulheres vítimas de violência sexual com relação vaginal desprotegida, devemos 
solicitar teste de gravidez e colher sorologias da paciente (hepatite B e C, VDRL, anti-HIV, 
herpes, gonococo e clamídia). Em caso de teste de gravidez negativo, está indicada 
contracepção de emergência. Além disso, devemos realizar profilaxia para as principais ISTs 
(HIV, hepatite b, sífilis, gonococo, clamídia e tricomoníase). 
 
• Em casos de violência sexual, deve-se realizar profilaxia para IST, da seguinte forma: 
 
-Hepatite B, se não vacinada anteriormente (Imunoglobulina) 
-Tricomoníase (metronidazol) 
-Sífilis (penicilina G benzatina) 
-Clamídia e cancro mole (azitromicina 1g VO dose única) 
- Gonococo (ceftriaxona IM) 
-HIV (antirretrovirais por 28 dias). 
 
• Em violência sexual ou relação sexual desprotegida, a contracepção de emergência está 
indicada com Levonorgestrel 1,5mg, dose única ou 0,75mg, 1 cp de 12/12h (total de 2 cp) 
em até 5 dias do ato sexual desprotegido. Quanto mais precoce, maior a chance de sucesso 
para contracepção (mais efetivo nas primeiras 72 h). 
 
Quando administrado na primeira fase do ciclo, altera os folículos e impede ou retarda a 
ovulação por vários dias. Quando administrado na segunda fase do ciclo, altera o 
transporte dos espermatozóides e do óvulo nas trompas, modifica o muco cervical e 
interfere na mobilidade dos espermatozóides. 
 
• Em pacientes vítimas de violência sexual que solicitam abortamento legal, é obrigatório: 
termo de consentimento livre e esclarecido; termo de 
responsabilidade; termo de relato circunstanciado; termo de 
aprovação de procedimento de interrupção de gravidez. 
 
Por outro lado, não são necessários: boletim de ocorrência; autorização policial e exame de 
corpo de delito. 
 
 
• Vítimas de violência sexual devem receber contracepção de emergência e profilaxia para 
ISTs. O direito ao aborto legal está garantido, sem necessidade de encaminhamento ao IML 
ou realização de boletim de ocorrência. Caso a paciente seja menor de idade, o conselho 
tutelar deve ser comunicado. 
• Em casos de violência sexual estará indicada profilaxia pós-exposição ao HIV; o esquema 
preferencial é com tenofovir, lamivudina e dolutegravir. A necessidade de seu uso é 
considerada uma urgência médica, e a primeira dose deve ser feita o mais rápido possível. 
No entanto, ainda existe algum benefício se iniciada em até 72h, sendo esse o tempo limite 
para seu uso. O esquema deve ser mantido por 28 dias. Esquemas contendo dolutegravir 
são superiores a qualquer um dos outros esquemas disponíveis. 
 
 
 
UM ANTIALÉRGICO, POR FAVOR! 
 
Lúcia, 22 anos, procurou auxílio médico por relato de surgimento de placas eritematosas elevadas e 
bastante pruriginosas pelo corpo, associadas a tosse seca, náuseas e dor abdominal, iniciados 
subitamente, há cerca de 30 minutos. Relata que quadro se iniciou logo após o almoço, num buffet 
próximo ao seu local de trabalho. Nega doenças prévias, inclusive alergias. 
 
Nega quadro similar em pessoas próximas. 
 
Ao exame, a PA é de 114x76mmHg, a FC 112bpm; está eupneica, com SaO2 97%; há lesões 
eritematosas difusas, mas a propedêutica complementar é normal. 
 
Está ansiosa, pois é o primeiro dia no novo emprego, e deseja usar um antialérgico e um 
medicamento para náuseas para aliviar os sintomas e retornar ao trabalho. 
 
1. Qual a conduta prioritária para o caso? 
 Ofertar cetirizina e metoclopramida. 
Adrenalina. 
 
2. Qual a via de administração preferencial da adrenalina? 
 Intravenosa (0,01mg/kg) 
 Subcutâneo (0,01mg/kg) 
 Intramuscular (0,01mg/kg) 
 Inalatória (3 gotas por kg de peso) 
 
3. Foi ofertado 0,5mg de adrenalina por via intramuscular no vasto lateral da coxa (peso 62kg), 
mas não houve melhora completa dos sintomas. Qual a conduta? 
 Repetir a dose de adrenalina 0,5mg intramuscular. 
 
 Ofertar cetirizina, ranitidina, broncodilatador inalado e corticoide oral. 
 
4. Após a segunda dose de adrenalina intramuscular houve remissão completa do quadro em 
10 minutos. Foi optado por observação clínica hospitalar por período breve e, pela 
estabilidade, orientada alta. Qual a conduta mais adequada conforme evidências 
disponíveis? Orientações gerais 
 Corticoide oral por 10 dias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REVIS ÃO 
 
• Anafilaxia não é sinônimo de urticária ou de angioedema; na realidade, a anafilaxia 
denota repercussão sistêmica de uma reação de hipersensibilidade, na maioria das 
vezes mediada por IgE (às vezes não, como com alguns antibióticos, contraste etc). 
Habitualmente encontraremos manifestação cutâneo-mucosa (urticária ou 
angioedema), com história recente de exposição a alérgeno, e alguma manifestaçãoà 
distância: respiratória (edema em orofaringe/glote e/ou broncoespasmo), 
cardiovascular (hipotensão, síncope), gastrointestinal por edema de mucosa (vômitos, 
dor abdominal). 
 
• O tratamento de primeira linha na anafilaxia é Adrenalina IM! Corticoide, 
antihistamínico, broncodilatadores não são recomendados rotineiramente, sendo 
apenas adjuvantes que podem ser considerados em alguns casos. 
 
• O diagnóstico de anafilaxia é clínico, sem obrigatoriedade de exames adicionais. O 
tratamento deve ser feito IMEDIATAMENTE, com adrenalina por via INTRAMUSCULAR 
- a via subcutânea tem absorção irregular, e a intravenosa se associa a efeitos 
adversos importantes. 
 
 
 No entanto, cuidado: nos casos de parada respiratória ou estridor, a medida imediata 
é garantir via aérea com intubação orotraqueal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DOUTOR, VEJA ESSE EXAME RAPIDINHO! 
 
Luana, 32 anos, é técnica de enfermagem, está assintomática e realizou uma pilha de 
exames admissionais...Preocupou-se com alguns resultados: 
 
Anti-HVA IgG reagente, Anti-HVA IgM não reagente; 
HBsAg não reagente, Anti-HBs 32,5UI/L, Anti-HBc total não reagente, HBeAg não 
reagente, Anti-HBe não reagente; Anti-HCV reagente. 
 
 
1. O que dizer a Luana sobre a sorologia para hepatite A? 
 Tem doença aguda assintomática e necessita ser afastada das atividades. 
 Tem doença crônica assintomática não contagiosa. 
Tem imunidade contra hepatite A. 
 
 
2. O que dizer a Luana sobre o perfil para hepatite B? 
 Há imunidade por vacinação prévia. 
 Há imunidade por infecção prévia. 
 
3. O que dizer a Luana sobre o perfil para hepatite C? 
 Há hepatite C crônica e o tratamento está indicado. 
 Não é possível afirmar nada. Há necessidade de pesquisa do RNA do vírus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REVIS ÃO 
• A presença do Anti-HBe comprova que houve replicação viral, mas no momento não há 
mais. A soroconversão HBeAg - Anti-HBe ocorre rapidamente nos pacientes com infecção 
aguda pelo vírus B que evoluem para cura, mas pode demorar muitos anos nos portadores 
da doença crônica. É importante lembrar que os pacientes crônicos com HBeAg + 
geralmente têm ALT aumentado, mas quando o paciente tem a doença por transmissão 
vertical, os níveis de ALT tendem a ser normais. 
 
• O HBs é o antígeno de superfície do vírus B e está presente também nas vacinas. Dessa 
forma, o Anti-HBs é presente tanto nos imunizados pela doença, quanto por vacinação. 
 
 
• Ao encontrar um anti-HCV positivo, é obrigatório pesquisar a presença RNA do vírus (PCR 
qualitativo ou quantitativo). Confirmada a doença, é importante a realização da 
genotipagem, já que a escolha do tratamento dependerá, também, do genótipo. 
 
• Diferentemente da hepatite B, na hepatite C não existe marcador sorológico de replicação 
ou de doença recente. Assim, para pacientes que apenas o Anti-HCV positivo está 
disponível, não é possível dizer se o paciente tem doença aguda, é portador crônico ou se 
está imunizado. 
 
• O HBc é o antígeno "core", presente no núcleo do vírus B. Mas atenção: não está contido na 
vacina! Assim, a presença dos anticorpos Anti-HBc são sempre indicativos de contato com 
vírus não-vacinal. 
 
• O vírus da hepatite B tem alta infectividade. O diagnóstico da doença aguda é feito com a 
presença do antígeno de superfície (HBsAg) e do anticorpo Anti-HBc IgM. A doença crônica 
é definida pela persistência do HBsAg após 6 meses. 
 
• Diferentemente da hepatite B, na hepatite C não existe marcador sorológico de replicação 
ou de doença recente. Assim, para pacientes que apenas o Anti-HCV positivo está 
disponível, não é possível dizer se o paciente tem doença aguda, é portador crônico ou se 
está imunizado. 
 
• A hepatite A é sintomática em até 70% dos casos. O quadro clássico é de náuseas, vômitos, 
anorexia, febre e dor abdominal, seguido de colúria, acolia fecal e icterícia. As 
transaminases e bilirrubinas estarão classicamente bem elevadas. O diagnóstico é 
sorológico, com Anti-HVA IgM reagente 
 
 
 
SONHEI QUE ESTAVA ME AFOGANDO! 
 
Joaquim, 54 anos, iniciou há cerca de 05 meses um quadro de dispneia aos pequenos 
esforços, que piorou nas últimas semanas...Agora aos pequenos esforços, com piora em 
decúbito dorsal, necessitando de 03 travesseiros para dormir. 
 
 Na noite passada acordou no meio da noite com muita falta de ar, com melhora após ficar 
sentado por cerca de 40 min, procurando hoje a UBS. 
 
 
Ao exame atual está afebril, orientado e lúcido; a PA é de 110x61mmHg, frequência 
cardíaca de 83 bpm, com ritmo cardíaco regular, em dois tempos, e bulhas normofonéticas, 
com sopro sistólico em foco mitral. 
 
 Presença de estertores crepitantes em bases pulmonares e propedêutica neurológica 
dentro da normalidade. Possui uma radiografia de tórax e alguns exames de sangue, que 
outro médico solicitou há um mês. 
 
 Entre os exames temos: Hb: 13,1 mg/dl, Na: 133 mEq/L; K: 4,4 mEq/L; Cr: 1,2 mg/dl; BNP: 
2010 pg/ml.(V.Ref: 0,5-30 pg/ml) 
 
1. Quais achados no exame físico sugerem o diagnóstico de insuficiência cardíaca? 
Palpitação e tontura. 
 Dispneia paroxística noturna, turgência jugular e dispneia aos esforços. 
 
2. Baseado nos sintomas relatados por Joaquim, como você classificaria sua classe funcional? 
NYHA III 
 NYHA I 
 
3. Joaquim trazia consigo uma 
radiografia de tórax que fora 
solicitada pelo médico da UBS. 
Qual padrão abaixo seria mais 
compatível com o quadro 
clínico? 
 
 
4. Um dos exames que Joaquim 
trouxe ajuda a corroborar o 
diagnóstico e prognóstico na insuficiência cardíaca. Qual seria este exame? BNP. (Peptido 
Natriurétrico Cerebral) Creatinina. 
 
5. Você solicitou um ecocardiograma transtorácico que evidenciou fração de ejeção do 
ventrículo esquerdo reduzida (28%). Qual o próximo passo? 
 Iniciar enalapril, bisoprolol, espironolactona, furosemida, e restrição hídrica. 
Iniciar enalapril, atenolol, furosemida, hidroclorotiazida, e restrição hídrica. 
 
 
 
 
 
• No Brasil, as principais causas de insuficiência cardíaca são: doença coronariana isquêmica, 
hipertensão arterial, doença valvar e doença de Chagas. Obs: lembrando também que doenças de 
depósito como hemocromatose, mucopolissacaridoses, amiloidose, deficiência de tiamina, entre 
outras, também podem evoluir com IC. 
 
• Os critérios de Framingham foram validados para o diagnóstico de insuficiência cardíaca, 
considerando-se 1 critério MAIOR e 2 menores: 
(MAIOR) Dispneia paroxística noturna, cardiomegalia à radiografia, crepitações pulmonares, edema 
agudo de pulmão, B3, turgência jugular, refluxo hepatojugular, perda de 4,5kg com 5 dias de 
tratamento, PVC > 16cmH2O; (MENOR) tosse noturna, edema de tornozelos bilateral, dispneia aos 
esforços, hepatomegalia, taquicardia (>120), capacidade vital reduzida a 1/3 do normal , derrame 
pleural. 
 
• Segundo a classificação da NYHA, pacientes classe I não apresentam limitação; na classe II há 
limitação leve nas atividades habituais; na classe III há limitação importante, mas não há sintomas 
em repouso; e classe IV há sintomas ao repouso. 
 
• A B3 é um ruído protodiastólico decorrente da vibração da parede ventricular, ao ser distendida, 
durante o enchimento ventricular rápido (seu achado pode ser indicativo de IC, fazendo parte dos 
critérios de 
Framingham). A B4 é um ruído que ocorre no fim da diástole. Acredita-se que seja originada pela 
desaceleração do fluxo sanguíneo na contração atrial, ao chocar-se com o sangue no interior do 
ventrículo, no final da diástole. 
 
 
• O BNP é um hormônio produzido pelos ventrículos, em razão da sobrecarga de volume e estresse na 
parede ventricular, são muito úteis no pronto-socorro quando há dúvida diagnóstica. É importante 
ressaltar que ele possui valor prognóstico em pacientes com IC. 
 
• A associação de hidralazina e nitratopode ser utilizada em pacientes com contraindicações ao 
IECA/BRA, ou em associação para pacientes ainda sintomáticos com terapia otimizada 
(independente da raça). Ela reduz mortalidade em pacientes com IC e FE reduzida e apresenta 
eficácia principalmente em negros auto-declarados. 
 
REVIS ÃO 
• Uma classe nova de medicamentos para o tratamento da IC são os inibidores da neprilisina 
(sacubitril, que é associado com a valsartana). Atuam reduzindo a mortalidade, e não podem ser 
prescritos em associação aos IECA. Deve-se aguardar 36 horas sem tomar o IECA para iniciar a 
medicação. 
 
• Os betabloqueadores que reduzem a mortalidade na IC com fração de ejeção reduzida são o 
carvedilol, metoprolol e o bisoprolol. O nebivolol pode ser uma opção para pacientes com mais de 
70 anos. 
 
 
 
 
 
 
VAI UM CANUDO AÍ?! 
 
No seu segundo dia de UPA, o SAMU traz um homem de 28 anos cerca de 30 minutos após 
ter sofrido ferimento profundo em hemitórax direito por arma branca (faca). Ao exame, 
encontra-se com a via aérea pérvia, bastante taquidispneico, a traqueia íntegra encontra-se 
desviada para a esquerda. Você iniciou o atendimento segundo o ATLS. Nesse momento: 
 
1. A sua prioridade inicial é? 
 Examinar o abdome em busca de sinais de peritonite que possam explicar o quadro. 
Examinar o tórax com ausculta pulmonar e avaliar se há hipertimpanismo associado 
ao 
quadro. 
 
2. Você encontrou som pulmonar abolido ipsilateral a lesão e hipertimpanismo no mesmo 
hemitórax. Associado a isso, o paciente encontra-se com PA 80x50 mmHg e turgência 
jugular. Nesse momento você deve: 
 Realizar pericardiocentese de alívio para tratar o tamponamento cardíaco. 
Realizar toracocentese de alívio no 5º espaço intercostal buscando reduzir a pressão na 
pleura. 
 
 
 
 
5. Você teria solicitado essa radiografia? Por que? 
 Não, porque esse diagnóstico deve ser clínico, com a conduta imediata. 
 Sim, porque a radiografia é fundamental para o diagnóstico desse caso e posterior 
decisão terapêutica. 
 
 
 
 
• O pneumotórax hipertensivo deve ser diagnosticado na avaliação primária. É um choque 
obstrutivo e o paciente apresenta-se hipotenso e taquicárdico, porém com turgência jugular, MV 
abolido e hipertimpanismo à percussão. O tratamento imediato é a toracocentese de alívio com 
punção do segundo espaço intercostal linha hemiclavicular (mais recentemente no quinto 
espaço entre as linhas axilar média e anterior), com posterior drenagem de tórax em selo d´água. 
 
• O pneumotórax hipertensivo é a lesão associada à maior letalidade imediata no trauma de tórax. 
Desse modo, deve ser imediatamente identificado, apenas com parâmetros clínicos sem exames 
de imagem, e imediatamente tratado. 
 
• A drenagem torácica em selo d´água será o tratamento para a maioria das lesões torácicas 
traumáticas, principalmente para drenagem de hemo e pneumotórax. Essa drenagem é 
classicamente realizada entre as linhas axilar anterior e média no 5° espaço intercostal. 
 
• Em casos de tórax instável a drenagem torácica será indicada somente quando houver hemo ou 
pneumotórax (exceto em casos de transporte aéreo quando drenamos profilaticamente). A 
intubação orotraqueal será feita se houver insuficiência respiratória. 
 
 
 
3. Após sua conduta o paciente apresenta 
uma melhora hemodinâmica. Nesse 
momento está indicado? 
 Indicar tomografia de tórax. 
 Realizar drenagem torácica em selo 
d´agua. 
 
4. Caso esse paciente tivesse realizado um RX 
de tórax antes do seu atendimento, qual 
seria a image m compatível? 
 
 
 
 
 
REVIS ÃO 
• São indicações de toracotomia de urgência (no centro cirúrgico): pacientes com trauma torácico 
penetrante e instáveis hemodinamicamente; drenagem de tórax com saída imediata de mais de 
1500 ml de sangue ou mais de 200 ml nas primeiras 2 a 4 horas, tamponamento cardíaco, lesão 
traqueobrônquica e lesão de esôfago. 
 
• Pacientes com traumas graves no tórax e fraturas de múltiplos arcos costais podem apresentar 
tórax instável com respiração paradoxal. Esse quadro costuma ser associado à contusão 
pulmonar, situação que pode levar a hipoxemia. O tratamento será com suplementação de 
oxigênio, controle da dor, fisioterapia respiratória e evitar a hiper-hidratação. 
 
• O pneumotórax simples pode ser de difícil diagnóstico clínico. O RX de tórax confirma o 
diagnóstico e o tratamento será drenagem torácica na maioria das vezes (pneumotórax 
traumático). Apesar de controverso, lesões pequenas em pacientes estáveis podem ser 
observadas. 
 
• Ferimento penetrante em região pré-cordial com hipotensão, hipofonese de bulhas e turgência 
jugular (tríade de Beck) são fortemente suspeitos de tamponamento cardíaco. Pode-se realizar 
inicialmente a pericardiocentese de alívio, punção de Marfan, mas o tratamento definitivo será 
através de toracotomia. 
 
• Em paciente vítimas de ferimento de arma branca no tórax, diferentemente do abdome, a 
exploração digital não está indicada. A avaliação da penetração na cavidade pleural será feita com 
os dados clínicos e o RX de tórax. Uma possibilidade atualmente é utilizar o FAST estendido (E-
FAST) com janelas no tórax para identificar a presença de líquido no espaço pleural. 
 
 
ACHO QUE VI UM GATINHO! 
 
Homem, 21 anos, vítima de capotamento após desviar de um gato em avenida de alta velocidade. 
Saiu espontaneamente do seu veículo e foi trazido, após 30 minutos do trauma, pela população 
para seu PS. 
 
 Está estável hemodinamicamente, consciente e orientado, com hematoma periorbital à direita, 
queixa-se de dor cervical e na região temporoparietal direita, onde há um hematoma subgaleal. 
 
1. Qual é a sua prioridade nesse atendimento? 
 Avaliação das vias aéreas. 
 Solicitar TC de crânio pelo mecanismo perigoso da lesão. 
 
 
2. Após o atendimento inicial, o paciente apresentou rebaixamento de consciência sendo calculado 
um Glasgow de 8 pontos com avaliação das pupilas. Qual seria a descrição do exame. 
 Pupilas isocóricas e fotorreagentes, abre os olhos ao chamado, emite sons incompreensíveis e 
apresenta postura de flexão normal. 
 
3. Após o atendimento inicial, o paciente 
apresentou rebaixamento de consciência 
sendo calculado um Glasgow de 8 pontos 
com avaliação das pupilas. Qual a 
conduta imediata? 
 Encaminhar para neurocirurgia. 
 Intubação orotraqueal. 
 
4. Diante do trauma em região 
temporoparietal 
(topografia de artéria meníngea média) e 
do intervalo lúcido evidenciado nesse caso, qual a imagem 
mais compatível com o quadro? 
 
 
5. Após a realização da imagem e solicitação de avaliação por um neurocirurgião, o paciente evolui 
com pupilas anisocóricas, frequência cardíaca de 59 bpm e PA de 180x100 mmHg. Que condutas 
poderiam ser tomadas enquanto aguarda a abordagem neurocirúrgica? 
 Cabeceira em decúbito zero, hipotensão permissiva, hiperventilação profilática. 
Cabeceira elevada a 30 graus, tolerar hipertensão arterial leve, mas nunca hipotensão, solução 
salina 
hipertônica. 
 
 
6. A equipe de enfermagem questiona se já pode passar a sonda nasogástrica. Qual a sua resposta? 
Você não autoriza a passagem pois tem suspeita de fratura de base de crânio. 
 Você não autoriza a passagem pois ela só deve ser feita após realização do RX de tórax para 
confirmar posicionamento do tubo. Após isso, poderá ser passada. 
 
 
• Muita atenção às recentes modificações na Escala de Glasgow, agora a pontuação pode variar de 1 a 
15 pontos! As pontuações continuam as mesmas, porém alguns termos foram alterados e a avaliação 
das pupilas foi acrescentada. 
Abertura ocular: 4 espontânea; 3 estímulo sonoro; 2 estímulo de pressão e 1 nenhuma. 
 Resposta verbal: 5 orientado; 4 confuso; 3 verbaliza palavras; 2 verbaliza sons; 1 nenhuma. 
Pupilas isocóricas e fotorreagentes , 
abre os olhos ao estímulo doloroso, 
fala palavras inapropriadas 
e 
 
encontra-se em postura de flexão anormal. 
REVISÃO 
Melhor resposta motora: 6 obedece a comando; 5 localiza estímulo; 4 flexão normal; 3 flexão 
anormal; 2 extensão anormal; 1 nenhuma. 
Pupilas (reação ao estímulo de luz): 0 se as duas pupilas reagem; -1 se apenas uma pupila reage; -2 se 
nenhuma pupila reage. 
 
• A TAC de crânio será indicada em TCE grave e moderado sempre. Nos casos de TCE leve, a TC deve 
ser feita sempre que houver sinal de guaxinim (equimose periorbital) e battle (equimose 
retroauricular e mastoidea), perda de consciência, amnésia lacunar, vômitos, perda de líquor pelo 
nariz ou ouvido, afundamento de crânio. Alguns serviços com facilidade na realização do exame 
realizam TC de crânio para qualquer paciente com Glasgow menor que 15. Muito cuidado com 
pacientes anticoagulados, na dúvida é melhor realizar a TC de crânio. 
 
• Pacientes vítimas de TEC com suspeita de hipertensão intracraniana terão a pressão intracraniana 
monitorizada. Alguns cuidados são importantes como a manutenção da cabeceira elevada a 30 graus, 
cabeça centrada, controle de glicemia e pressão arterial, transfusão sanguínea, se necessário (manter 
HB maior ou igual a 10 g/dL), controle da temperatura e da coagulação. 
 
• Pacientes com TCE grave podem apresentar sinais de hipertensão intra-craniana com a presença da 
tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações da FR). O ATLS recomenda que, 
nessas condições extremas, uma terapia (geralmente após consultar o neurologista) deve ser 
instituída para reduzir a pressão intracraniana (PIC). As terapias para lesão cerebral incluem IOT, 
fluidos intravenosos (corrigir hipotensão se houver), hiperventilação temporária, manitol, solução 
salina hipertônica, barbitúricos e anticonvulsivantes. Quando há hipotensão associada, ela é 
extremamente deletéria para a perfusão cerebral (na elevação da PIC); tanto o manitol (pelo efeito 
diurético) como a sedação com tiopental causam hipotensão. A hiperventilação, apesar de reduzir a 
PIC, é desencorajada, pois se prolongada pode provocar isquemia cerebral. A solução salina 
hipertônica também é usada para reduzir a PIC elevada, sendo o agente preferível para pacientes 
com hipotensão, pois não atua como diurético. 
 
• Em pacientes com sinais de TCE com fratura de base de crânio (sinal do Guachinim e sinal de Battel) 
ou na presença de sangue ou líquor saindo pelo nariz ou ouvido, não devemos passar sonda 
nasogástrica pelo risco da mesma ser introduzida no crânio. Nesses casos, a drenagem gástrica deve 
ser feita com sonda orogástrica. 
 
• Pacientes vítimas de TCE podem apresentar imagens típicas de hematomas como: subdural, que é de 
origem venosa (lente côncava), extra-dural de origem arterial (lente biconvexa) ou subaracnoide (não 
se acumula). O subdural é mais comum e o extra-dural pode apresentar o intervalo lúcido, quando o 
paciente chega bem e posteriormente apresenta alterações neurológicas potencialmente fatais. 
Além da contusão cerebral, com áreas de lesões focais. 
 
 
MELHOR INTUBAR LOGO! 
 
Após o início de um grande incêndio em uma fábrica, os bombeiros conseguiram resgatar de 
seu interior, 1 hora depois, um operador de máquinas, 22 anos de idade, 70Kg. 
 
 Na avaliação inicial, a vítima apresentava rouquidão, vibrissas nasais chamuscadas, via aérea 
pérvia, leve taquipneia, com queimaduras principalmente em tórax e membros superior e está 
estável hemodinamicamente. 
 
 Entre outros, foi ofertado oxigênio por máscara, saturando 97%, e obtidos dois acessos venosos 
calibrosos. Você foi atender o paciente segundo os princípios do ATLS. 
 
1. Qual deve ser a sua interpretação das vias aéreas desse paciente? 
 Nesse momento, por está com boa saturação, deve-se postergar a intubação pelo risco 
associado ao procedimento. 
O paciente deve receber intubação orotraqueal pela presença de sinais de lesão de via aérea 
e 
risco de comprometimento da mesma. 
 
2. Após IOT, durante o processo de interromper o processo de queimadura, você percebeu que 
o paciente possui queimaduras de primeiro grau em tórax anterior e de segundo e terceiro 
graus em todo braço direito, braço esquerdo e períneo. 
A reanimação inicial desse paciente deve ser de 1330 ml de cristaloide nas próximas 7 horas 
e 
de 1330 ml nas outras 16 horas. 
 A reanimação inicial desse paciente deve ser de 2590 ml de cristaloide nas primeiras 8 horas e 
de 2590 ml nas outras 16 horas. 
 
3. Após a reanimação inicial, e passagem de sonda vesical de demora, você percebeu que o 
débito urinário do paciente se matinha em 0,3 ml/kg/h. Qual deve ser a conduta? 
 Tolerar esse débito urinário pois o paciente não pode ficar hipervolêmico. 
Aumentar a hidratação visando atingir 0,5 a 1 ml/kg/h. 
 
4. A sua equipe questiona se você irá prescrever antibiótico para paciente. Qual sua resposta? 
Você diz que irá prescrever o antibiótico assim que os exames laboratoriais chegarem. 
Não está indicado o uso de antibióticos nesses pacientes, exceto em caso de queimaduras 
potencialmente colonizadas e com sinais de infecção local ou sistêmica. 
 
5. Quais outros cuidados não podem ser esquecidos nesse paciente? 
Analgesia intensa, retirada de roupas e jóias, profilaxia de TVP, toxóide tetânico e curativos 
oclusivos. 
REVIS ÃO 
 Analgesia leve, retirada de roupas e jóias, profilaxia de TVP, toxóide tetânico e curativos 
abertos. 
 
 
 
 
 
 
 
• Em pacientes grandes queimados (acima de 20% de superfície corporal queimada), algumas 
medidas devem ser instituídas: interromper o processo da queimadura e retirada das roupas; 
fornecer oxigênio a 100% e avaliar a necessidade de via aérea definitiva; obter acesso venoso 
periférico calibroso para hidratação imediata. O uso de antibiótico sistêmico profilático é indicado 
apenas às queimaduras potencialmente colonizadas e com sinais de infecção local ou sistêmica, 
no geral, deve ser evitado. Os coloides não são indicados nas primeiras 24h. 
 
• No paciente grande queimado (acima de 20% de superfície corporal queimada) devemos ter 
atenção com a hidratação inicial. A formula de Parkland é a mais utilizada (2 a 4 ml/kg/% SCQ - 
atualmente iniciamos com 2ml/kg/% e avaliamos a diurese). Utiliza-se cristaloide, 50% do volume 
nas primeiras 8h e 50% nas próximas 16h (o tempo é calculado do momento da queimadura). 
Espera-se uma resposta satisfatória com diurese de 0,5 a 1 ml/kg/h. Nas queimaduras elétricas, 
devemos manter uma diurese de 1,5 ml/kg/h. 
 
• Para o cálculo da Superfície Corporal Queimada utilizamos a regra dos 9 com a seguinte divisão 
em adultos: cabeça 9%, membro superior 9% cada um, membro inferior 18% cada um, tronco 
18% anterior e 18% posterior e genitais 1%. Em crianças a proporção é diferente com peso muito 
maior para a cabeça: cabeça 21%, membro superior 9% cada um, membro inferior 12% cada um, 
tronco 18% anterior e 18% posterior e genitais 1%. Consideramos que a mão da vítima com os 
dedos corresponde a 1% da superfície corporal. 
 
• Devemos ter atenção com os pacientes com queimadura de face e possível inalação de fumaça, 
que pode aumentar a instabilidade hemodinâmica. Há indicação de intubação orotraqueal pelo 
edema de glote posterior com impossibilidade de acessar a via aérea. Muito cuidado com a 
medida da saturação de oxi-hemoglobina, pois mesmo se estiver normal, não exclui intoxicação 
por monóxido de carbono. Todo paciente queimado deve receber toxoide tetânico. 
 
• Pacientes queimados tem indicações de internação hospitalar em caso de acometimento de face, 
mãos, pés e região genital; queimadura circunferencial de extremidades ou do tórax; 
queimaduras elétricas; inalação de fumaça ou lesões de vias aéreas; queimaduras de terceiro 
grau; queimaduras de segundo grau com mais de 10% de SCQ em crianças, e 20% em adultos. 
 
 
• Pacientes com queimaduras graves devem receber analgesia pois a dor restringe a ventilação, 
utiliza-se a morfina com frequência. Roupas, joias e próteses devem ser retiradas e a área 
queimada deve serexposta e lavada com água e sabão neutro ou clorexidine degermante. O 
paciente deve receber toxoide tetânico por via intramuscular, profilaxia para TVP com heparina e 
protetores gástricos para prevenção de úlcera de estresse. A hidratação venosa adequada deve 
ser instituída para reduzir o risco de necrose tubular aguda, a formula de Parkland é a mais 
utilizada para o cálculo da hidratação. As áreas queimadas devem receber curativos oclusivos, 
para se evitar infecção, até eventual ressecção e enxertia de pele. 
 
• Em pacientes vítimas de queimaduras, devemos suspeitar de lesão inalatória em algumas 
situações: queimadura em ambiente fechado com acometimento da face, presença de 
rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura das vibrissas e insuficiência 
respiratória. 
 
• Em pacientes com intoxicação por monóxido de carbono, pode haver divergência da relação 
entre oximetria de pulso e PaO2. Pacientes com quadro de hipóxia grave com baixa PaO2 na 
gasometria, podem apresentar boa saturação de O2 no oxímetro de pulso. 
 
 
 
 
ERA SÓ UM GATO! 
 
Homem, 24 anos, 80 kg, hígido, encostou num fio de alta tensão, com entrada da corrente 
elétrica nas mãos e saída nos pés. Você encontrou lesões de 2º e 3º que totalizaram 15% de 
superfície corpórea. 
 
Está contactuante, com via aérea pérvia, sem sinais de lesão de via aérea, estável 
hemodinamicamente e reclama de dor intensa no braço direito. 
 
 A equipe já conectou oxigênio em cateter nasal e pegou 2 acessos venosos calibrosos. Diante 
desse cenário... 
 
1. Qual deve ser a reanimação inicial desse paciente? 
 A reanimação inicial desse paciente deve ser de 1200 ml nas primeiras 8 horas e de 1200 ml 
nas outras 16 horas, com rigoroso controle de diurese. 
A reanimação inicial desse paciente deve ser de 2400 ml nas primeiras 8 horas e de 2400 ml 
nas outras 16 horas, com rigoroso controle de diurese. 
 
REVIS ÃO 
2. Após a reanimação inicial, e passagem de sonda vesical de demora, você percebeu que o 
débito urinário do paciente se matinha em 0,5 ml/kg/h. Qual deve ser a conduta? 
 Aumento a hidratação visando atingir pelo menos de 1 a 1,5 ml/kg/h. 
 Tolerar esse débito urinário pois o paciente não pode ficar hipervolêmico. 
 
3. Após essas medidas, o paciente relata piora da dor no membro superior direito dor, 
associado a dor à extensão passiva do membro, parestesia, paresia e ausência de pulsos. Qual 
deve ser a conduta? 
 Aguardar efeito dos analgésicos potentes prescritos. 
Realizar fasciotomia do membro acometimento para liberar a pressão dentro do 
compartimento. 
 
4. Após 48 horas do trauma, mantém estabilidade hemodinâmica, desenvolve escurecimento da 
urina (cor vermelho acastanhado), elevação importante da creatina quinase sérica (20 vezes 
acima do normal), hipercalemia e hipocalcemia. O que está acontecendo? Caso provável de 
intoxicação pelos analgésicos usados no atendimento. 
Caso provável de rabdomiólise e o escurecimento da urina ocorre pela liberação de mioglobina, 
que pode resultar em insuficiência renal aguda. 
 
 
5. Diante desse cenário, qual sua conduta imediata? 
 Realizar hidratação vigorosa e alcalinização da urina para evitar progressão da insuficiência 
renal. 
 Indicar hemodiálise precoce, pois é a única terapia eficaz para o quadro. 
 
 
 
REVIS ÃO 
• Pacientes com queimaduras circunferenciais em membros podem apresentar sinais de 
síndrome compartimental, com dor intensa, parestesia, edema e alteração de pulso. 
Nesse caso, devemos realizar a escarotomia para redução da pressão no compartimento e 
melhora da vascularização. O mesmo processo pode acontecer em queimaduras 
circunferenciais no tórax, ocasionando dificuldade respiratória pela não expansão 
torácica, também sendo tratado com escarotomia. 
 
• Áreas de queimaduras são propícias para o surgimento de carcinoma epidermoide no 
futuro. São chamados de Úlcera De Marjolin e costumam ser tumores agressivos. Nesse 
caso, a lesão suspeita deve ser ressecada. 
 
• A síndrome compartimental pode ocorrer em casos de fraturas e esmagamento dos 
membros ou queimaduras elétricas. Apresenta-se com dor intensa, parestesia, edema e 
alteração de pulso. A fasciotomia é o tratamento definitivo.Podem surgir outras 
complicações como a mioglobinúria (escurecimento da urina e lesão renal aguda). 
Medidas como hidratação, alcalinização da urina e uso de manitol são importantes para a 
preservação renal. 
 
• Pacientes vítimas de trauma elétrico devem ser internados e permanecer em 
monitorização cardíaca contínua por 24h a 48h com dosagem de CPK e CKMB, pode haver 
mioglobinúria e IRA com necessidade de aumento da diurese com maior infusão de 
líquidos. 
 
• Queimadura de 1° grau ou superficial: apenas a epiderme, causam dor intensa e 
vermelhidão local, a lesão é seca e não produz bolhas, melhoram de 3 a 6 dias, podendo 
descamar e não deixam sequelas. 
 
• Queimaduras de 2° grau (superficial ou profunda): envolve a epiderme e a derme, 
apresentam bolhas e uma aparência úmida da lesão. Podendo ser mais superficiais e 
dolorosas ou mais profundas e indolores. 
 
• Queimaduras de 3° grau: são profundas e acometem toda a derme e tecidos subcutâneos, 
com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares 
sanguíneos. São lesões esbranquiçadas, acinzentadas, secas, indolores e deformantes que 
não curam sem apoio cirúrgico, necessitando de enxertos. 
 
 
• Queimaduras de 4° grau são aquelas que envolvem pele, músculo e osso, geralmente as 
queimaduras elétricas. 
 
 
 
O CAROÇO DE CORUJA 
 
João Gabriel Coruja, 23 anos de idade, comparece no seu consultório queixando-se de que há 2 
meses vem apresentando febre e perda de peso. Relata ainda que vem apresentando massa 
cervical de crescimento progressivo. 
 
Ao exame físico apresenta linfonodomegalia cervical a esquerda de 2,5cm no seu maior eixo, de 
consistência endurecida e indolor. 
 
1. Qual o passo inicial da investigação desta adenomegalia 
 Solicitação de sorologias para HIV, CMV, EBV, Toxoplasmose, Herpes simplex e Sífilis 
Solicitação de ultrassonografia do linfonodo 
 
2. Os exames solicitados estavam todos negativos. 
Diante da suspeita diagnóstica, qual o principal exame para elucidar o diagnóstico? 
Punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia. 
 Biópsia excisional do linfonodo. 
 Tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve. 
 
3. Os exames solicitados inicialmente apresentaram-se negativos. 
O anatomopatológico dessa biópsia mostrou a presença de células de Reed-Sternberg. 
Qual das imagens a seguir apresenta este achado? 
 
 
 
 
4. Diante deste resultado, qual o diagnóstico deste paciente? 
 Linfoma não-Hodgkin 
 Linfoma de Hodgkin 
 
REVIS ÃO 
 
• A apresentação clássica dos linfomas é de linfadenomegalia, associado ou não a sintomas 
como perda de peso, febre, sudorese noturna (sintomas B) e prurido. Um achado 
pitoresco é observado no Linfoma de Hodgkin (mas não no não-Hodgkin): dor ganglionar 
ao ingerir bebida alcoólica. 
 
• Alguns dados podem ser utilizados para distinguir Linfomas de Hodgkin 
("comportadinhos") dos não-Hodgkin ("aloprados"). Os linfomas de Hodgkin tendem a 
acometer cadeias contíguas, são centrípetos (cadeias centrais) e envolvem menos 
órgãos extranodais; os linfomas não-Hodgkin não respeitam contiguidade, afetam 
cadeias distantes e periféricas, e mais frequentemente invadem outros órgãos. Além 
disso, o linfoma "comportadinho" (Hodgkin) sente dor (no gânglio) ao ingerir bebida 
alcoólica; já o não-Hodgkin não... 
 
• São dados que aumentam o risco de um gânglio aumentado de volume ser neoplásico: 
tamanho > 3cm, persistente (>4-6 semanas), aderido a planos profundos, consistência 
aumentada. Na suspeita de neoplasia estará indicada biópsia excisional. 
 
 
 
• Atenção para alguns padrões de envolvimento linfonodal: envolvimento localizado pode 
ser visto naDoença de Kawasaki, Arranhadura do gato e tuberculose ganglionar; 
envolvimento bilateral, e muitas vezes disseminado, pode acontecer na toxoplasmose, 
mononucleose e na sarcoidose. Nos linfomas, a apresentação é variável, sendo mais 
comum o envolvimento de cadeias centrais pelo linfoma de Hodgkin e perfiférico pelo 
não-Hodgkin 
 
• O estadiamento de Ann-Arbor dos linfomas baseia-se no padrão de envolvimento 
linfonodal (I-IV) e presença de sintomas (A ou B): (I) -1 cadeia envolvida, ou 1 órgão 
extranodal; 
(II) duas ou mais cadeias do mesmo lado do diafragma (acima ou abaixo); 
(III) duas ou mais cadeias de lados opostos do diafragma; 
(IV) envolvimento de órgão à distância; se houver sintomas, é (A) - febre, perda 
ponderal (>10% em até 6 meses) e sudorese noturna. 
 
• Atenção para o envolvimento ganglionar nos linfomas: os linfomas de Hodgkin envolvem 
preferencialmente cadeias centrais (cervical e mediastinal) e contíguas; os não-Hodgkin 
costumam afetar cadeias periféricas e não-contíguas. 
 
• O marco histopatológico do linfoma de Hodgkin é a célula de Reed-Sternberg (célula em 
"olhos de coruja") 
 
• O vírus Epstein-Barr (EBV), agente clássico da síndrome de mononucleose infecciosa, tem 
predileção pelos linfócitos B; assim, tem associação com doenças linfoproliferativas, como 
linfoma de Hodgkin e não-Hodgkin (como o de Burkitt). 
 
 
 
 
 QUE CHEIRO 
ESTRANHO... 
 
Marcos, 14 anos, previamente hígido, deu entrada no PS com quadro de dor abdominal 
intensa, associado a náusea, vômitos e sonolência. Refere que há alguns dias apresenta 
fraqueza, perda ponderal não quantificada, apesar de estar comendo mais que o habitual, 
além disso, queixa-se de muita sede e de aumento do volume urinário. 
 
Ao exame: Desidratado +2/+4, PA 100x70 mmHg, FC 120 bpm, FR 28 irpm com incursões 
profundas, T° 36,8, TEC 2s. Ausculta cardíaca sem alterações, com ausculta respiratória normal, 
abdome doloroso à palpação difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. 
 Solicitados exames laboratoriais, que evidenciaram leucocitose com neutrofilia, glicemia 400, 
Na 132, K 3,0, Cl 100, gasometria arterial com PH 7,25 pO2 84 pCO2 24 Bicarbonato 10 e urina 
com presença de cetonúria. 
 
1. Qual o provável diagnóstico do caso? 
 Sepse de foco abdominal 
 Cetoacidose diabética 
 
2. Que critérios podem ser utilizados para definir a cetoacidose diabética? 
 Glicose > 600; PH > 7,3; Bicarbonato > 18; Ausência de Cetonuria ou cetonemia; 
Glicose > 250; PH < 7,3; Bicarbonato < 15-18; Cetonuria ou cetonemia 
 
3. Como classificar o padrão gasométrico de Marcos? 
 Acidose metabóica hiperclorêmica com alcalose respiratória. 
 Acidose metabólica de ânion gap aumentado com compensação respiratória. 
 
4. Quais são os pilares do tratamento de Marcos? 
Expansão volêmica com SF0,9%, reposição de potássio, somente após, iniciar insulina 
endovenosa em bomba de infusão. 
 Expansão volêmica com SF0,9%, insulina subcutâneo, bicarbonato de sódio e 
antibioticoterapia. 
 
5. Quais são os critérios que indicam a resolução da cetoacidose diabética? 
 Glicose = 250 mais 2 dos seguintes: Potássio = 4,0; Sódio = 140; Ausência de cetonuria 
Glicose = 200 mais 2 dos seguintes: PH = 7,3; Bicarbonato = 18; Ânion gap = 12 
 
 
 
 
 
 
 
 
REVIS ÃO 
 
• Cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperosmolar não-cetótico (EHNC) são complicações 
hiperglicêmicas do diabetes. Há algumas diferenças entre eles: 
(a) a CAD é clássica do DM tipo 1, já o EHNC do DM tipo 2 - ainda que isso não seja obrigatório; 
 
(b) a glicemia costuma atingir valores maiores no EHNC; 
(c) em ambos há déficit de água e distúrbios eletrolíticos, mas no EHNC isso é muito mais 
exuberante; 
(d) a acidose metabólica com cetonemia ocorre na CAD, não no EHNC. Similar mesmo é a 
necessidade de suporte intensivo. 
 
• Uma das principais complicações agudas no paciente diabético é a ocorrência de hipoglicemia, 
a qual pode se manifestar classicamente com a tríade de Whipple (glicemia <70mg/dl; 
sintomas de hipoglicemia; melhora do quadro após administração de glicose). Em alguns casos 
o paciente pode apresentar episódios convulsivos. 
 
• A base do tratamento da cetoacidose diabética é INSULINA! No entanto, na abordagem inicial 
é importante oferta de volume, o que já contribui para melhora da acidose...a insulinoterapia 
pode ser iniciada com dose em bolus de 0,15 U/kg, com posterior dose de manutenção de 0,1 
U/kg/h. A ideia é reduzir a glicemia em torno de 50-70mg/dL por hora (mais rápido que isso 
aumenta o risco de edema cerebral). Se na evolução ocorrer queda da glicemia para valores 
<250mg/dL e a acidose ainda estiver descontrolada, não devemos remover a insulina! Ora, é 
ela quem CURA a cetoacidose; foi por falta dela que tudo ocorreu! Sendo assim, precisaremos 
continuar a insulina até o controle do distúrbio metabólico - para manter a oferta de insulina 
associaremos solução glicosada ao tratamento! 
 
• O estado do hiperosmolar hiperglicêmico é uma complicação aguda em pacientes com DM2. 
Cursa com intensa diurese osmótica e desidratação, gerando hiperosmolaridade e 
consequente coma (geralmente com hipernatremia e hipocalemia). Ao contrário da 
cetoacidose diabética não encontramos cetonemia significativa neste quadro. 
 
• Os pacientes com cetoacidose diabética habitualmente apresentam déficit corporal de 
potássio! Isso ocorre pela diurese osmótica associada à hiperglicemia. No entanto, ocorre um 
fato interessante: a ausência de insulina e a acidose induzem a migração do potássio do 
intracelular para o extracelular. O resultado é um potássio sério mais elevado que o real - não 
transparece o déficit que o paciente tem! O problemaço disso é que com o tratamento - 
INSULINA - o potássio migrará de volta pra célula, podendo ocorrer HIPOCALEMIA grave! Por 
conta disso, NUNCA ofertamos insulina intravenosa se o K estiver inferior a 3,3; além disso, a 
reposição do K é feita mesmo com níveis séricos normais! 
 
 
 
 
 
 
 
TIREM O ACADÊMICO DAQUI! 
 
 
No seu primeiro dia de plantão em uma UPA, o SAMU traz um homem de 25 anos, imobilizada em 
prancha rígida com colar cervical, que sofreu queda de um andaime com cerca de quatro metros de 
altura e relata já ter feito 1000 ml de Ringer Lactato durante o transporte. 
 
 Ao dar entrada no pronto-socorro, você constata haver crepitação em hemitórax esquerdo. 
 
 Ao exame físico, apresenta-se: intranquilo, agitado, hipocorado, cianose central. Ausculta pulmonar 
abolida e com macicez à percussão à esquerda. Ausência de turgência jugular. 
 
Pelve instável à manobra de distração. Taquicárdico: FC 110BPM; PA: 90x60 mmHg. Sat 90% com 
cateter nasal de O² a 4L/min. Você está realizando a avaliação do paciente. 
 
1. Qual a lesão torácica potencialmente fatal que o paciente apresenta e qual o seu tratamento? 
Pneumotórax hipertensivo e drenagem torácica. Hemotórax maciço e drenagem torácica. 
 
2. Um acadêmico que viera de outro setor observar o atendimento pede para avaliar novamente 
a estabilidade pélvica. Nesse momento, você: 
 Autoriza novamente a testagem pois pode ser que você tenha se enganado durante a avaliação. 
Diz que ele não deve testar a estabilidade pélvica novamente, e que por ela já estar instável, irá passar 
um lençol pélvico para estabilizá-la. 
 
3. Após envolver a pelve com lençol o acadêmico se prepara para passagem da sonda vesical e 
nesse momento vc percebe que existe uretrorragia. Qual a sua conduta imediata? 
 Incentiva o acadêmico no seu primeiro procedimento, orientado sobre o uso da xilocaína e 
cuidados na hora da sondagem. 
Interrompe o procedimento do acadêmico e indica a realização de uretrocistografia retrógrada antes 
da 
sondagem. 
 
 
4. A enfermagem questiona se você irá querer mais 1000 ml de Ringer Lactato, o que seria mais 
apropriado para sua resposta? 
 
 Não, nesse momento vamos iniciar transfusão de 
hemocomponentes.