Ficha de Avaliação - corporal -

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Ficha de Anamnese:
CORPORAIS
Assinale SIM ou NÃO para os itens abaixo.
SIM ( ) NÃO ( )
NÃO ( )
Sensibilidade nos olhos?
Alergias?
Problemas cardíacos?
Alterações de pressão?
Alterações vasculares?
Diabetes?
Hérnia?
Doença autoimune?
HIV ou HEPATITE?
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
NÃO ( )
Doença crônica?
Problemas com Colesterol?
Problema rena?l
Problemas neurológicos?
SIM ( )
Alterações hormonais?
Problemas na tireoide?
Ovário poli cístico?
Mioma?
Endometriose?
Gestante?
Amamentando?
Depressão?
Síndrome do pânico?
Cirurgias anteriores?
SIM ( ) NÃO ( )
NÃO ( )SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
NÃO ( )SIM ( )
Está em tratamento médico?
Plano de saúde?
Tumor?
Problema de pele?
Queloide?
Prótese metálica?
Já fez tratamento estético? Qual? Como foram os resultados?
Usa ou já usou ácidos na pele?
Faz uso de método anticoncepcional? Qual?
O intestino é regulado?
Menstruação é regulada?
Está usando algum medicamento atualmente? Qual?
Já fez tratamento de vasos e varizes? Nos últimos 3 meses? Qual?
Cosméticos de uso diário?
Hábitos e Rotina:
SIM ( ) NÃO ( )
NÃO ( )SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
SIM ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
Uso de suplementos?
Estilo de vida:
Pratica atividades físicas? Quais?
Costuma tomar sol?
Fez ou faz regime?
Passa quantas horas sentado / em pé por dia?
Quantos copos de água consome por dia?
Como é sua alimentação diária?
Como é seu sono?
Nível de estresse diário?
Algum problema de saúde?
Prontuário e evolução:
Medicamentos em uso?
Observações:
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