Ficha de Anamnese geral

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Ficha de Anamnese 
Dados Pessoais 
Nome: ___________________________________________________________________Idade:_________________ 
Endereço:________________________________________________________________CEP:_________________ 
Bairro:________________________________ Cidade:____________________________ Estado:____________ 
Tel. res.________________________Tel.com.______________________ Tel. cel._______________________ 
Data de nasc.____/____/______ Profissão: ______________________Estado civil:__________________ 
E- mail:_______________________________________________________________________________________ 
Queixa/ Duração: _________________________________________________________________________________ 
Hábitos Diários 
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________ 
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________________________ 
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não quantidade de cigarros/dia:____________________________ 
Ingere Bebida Alcoólica: ( ) Sim ( ) Não quantidade/dia:____________________________ 
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes/semana 
 ( ) 1-2 vezes/dia ( ) mais de 3 vezes/ dia 
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - quantas horas/noite:__________ 
Ingestão de água (quantidade de copos/dia): ___________________________________________ 
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Tipo de alimentos de preferência: ________________________________________________________________ 
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________________________ 
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não 
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: ______________________ 
Histórico Clínico 
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso:_____________________ 
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________________ 
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não 
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________________________ 
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não 
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________________ 
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________________________ 
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________________ 
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________ 
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________ 
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________ 
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ___________________________________________________________ 
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________ 
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _______________________________________________ 
Tratamento da medicina estética e cirúrgica 
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não qual: ____________________________________________ 
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________ 
Cirurgia Plástica: ( ) Sim ( ) Não qual:______________________________________________ 
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não qual:____________________________________________ 
 
Termo de responsabilidade: 
Eu___________________________________(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), 
declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as 
indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados 
ao tratamento de _______________________________________________. Comprometo-me a seguir todas as 
orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As 
declarações acima são verdadeiras, não cabendo à aluna a responsabilidade por informações 
omitidas. 
 
_____/_____/________ Ass. Paciente __________________________________________