DEFORMIDADES ADQUIRIDAS EM ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

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Isabela Didier - 144		Prof. Epitácio Leite Rolim
DEFORMIDADES ADQUIRIDAS EM ORTOPEDIA PEDIÁTRICA
PERFIL ROTACIONAL E ANGULAR DOS MMII
Tem relação com problemas congênitos posturais durante a embriogênse. Ex: pé torto postural. Também pode ser pelo espaço inadequado no período intrauterino. 
· Nasce varo valgo.
· Normal: joelho valgo já c/ 1ano e 6meses. (picos aos 4 anos de idade (~10-15º) e na adolescência)
· Acometimentos de tíbia e quadril que derivam de posicionamento podem se manifestar por exemplo no andar torto, a maioria dos casos resolve espontaneamente após 4-8 anos de idade. É considerado persistência fisiológica. 
· Perfil rotacional e angular é feito através de percentis
· Proporção cabeça x tronco: se modifica desde IU, com o tempo vai diminuindo. 
· Indivíduo que terminou o crescimento tem envergadura igual a altura. Envergadura da criança é maior que altura, na primeira infância os braços costumam ser maiores que sua altura. 
· Mucopoliscaridose: desenvolve mais o geno valgo na criança em torno dos 2-4 anos de idade.
· Importante investigar queixas ortopédicas para além do quadro ósseo, avaliar condições que podem estar associadas como causa.
· Ângulo coxa pé ângulo de progressão do pé, linha imaginária: p/ onde o pé aponta, é para onde essa criança está andando. No gráfico de Staheli e Paly vários são os ângulos que devem ser mensurados e relacionados com o esperado p/ idade. 
PROPEDÊUTICA 
· Importante lembrar de doenças genética como Henler Danlos (tipo Iv relacionada a alterações vasculares importantes como da trombose mesentérica ou dissecção de aorta. Se não identificada na infância, pode vir a óbito na adolescência. Se identificadas previamente, podem-se evitar os deschos), Lasser...
· Ou pode ser simplesmente frouxidão ligamentar, ou síndrome de down, marfan, frouxidão familiar, síndrome colagenosas (alterações quali e quantitativas do colágeno)
EPIFISIÓLISE
· Qualquer escorregamento da epífise (cartilagem de crescimento, por isso não deve/não ocorre no adulto) na criança. 
· Epifisiólise do quadril/do fêmur proximal: escorregamento da epífise mural proximal do femur em relação ao colo da criança. 
· Gerlamente não decorre de trauma grandes, mas naõ acontece por conta do trauma, não é o trauma que leva ao escorregamento. Alguns fatores e situações predispoe o paciente à epifisiolíse. 
· 
INCIDÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA:
· 0.2-10.8:100000
· Negros
· M>F
· Adolescência: 
· M: 13-15 anos
· F: 11-13 anos
· Adolescência: relação com GH e hormônios sexuais. Ou seja, fatores hormonais. Os hormônios do crescimento proliferam a cartilagem de crescimento, que aumenta de espessura. É a 3 camada da epífise p/ metáfise, as células da cama hipertrófica as células são basófilas e cilíndricas, com material intercelular escasso, é esse material que sustenta a fise. Se há diminuição, predispõe a alterações mecânicas. Nessa idade ocorre horizontalização da fise que predispõe a lesões biomecânicas e escorregamento da fise. Crianças com colo retrovertido tem tendência a fatores de escorregamento. Relação com crianças muito altas e magras e crianças muito baixas e gordas (endocrinopatias). Obesidade grave: resistência insulínica: IGF (insulina like, efeito semelhante ao hormônio de crescimento). 
· <10 anos: pensar em endocrinopatia, principalmente se bilateral (so acontece em 20% dos casos, pode ocorre. E de 6 a 2 anos após o primeiro episódio: entre 50-805 dos casos bilateriais. Simultaneamente só em 25% dos casos) e simultâneo. Hipogonadismo (estrogeno e testoterona tende a proteger a fise, nesse caso há diminuição), hipotireoidismo, hiperparatireoidismo (disfunção de calcio e fosforo, fosfatase alcalina não consegue ossificar a camada hipertrófica, ficando muito espessa e frágil, tendencia do específica em que o escorregamento não aconteça na clássica camada hipertrófica e sim na camada de ossificação profisória)
· >16 anos (espera-se que a epífise esteja fundida com a metáfise, não deve acontecer)
· Fatores sazonais: verão e altas altitudes (latitude acima de 40)
ETIOPATOGENIA
· Multifatorial
· Fatores predisponentes:
· Mecânico (horizontalização da fise, processos mamilares, retroversão do colo, hipertrofia da fise:3 , pericôndrio), hormonal, genético (não se sabe qual)
· Estabilidade anatômica:
· Anel de pericôndrio (La Croix) 75% da resistência
· Fibras colágenas transepifisárias
· Processos mamilares
· Contorno da placa de crescimento 
· Ângulo de inclinação metafisária 
· Altura da fise – camada hipertrófica
· Fatores endócrinos: 
· GSH (promove predisposição indireta, não só o aumento como a diminuição), somatomedina, Estrógeno, testosterona, insulina; 
· Hipotireo, hipogona, pan-hipopituitarismo, hiperpara, osteodistrofina renal (advém da IRC, semelhante ao hiperpara. Ocorre lesão dos glomérulos e perda direta de cálcio: hipocalcemia sérica: aumento de PTH: ativa osteoclasto (tira cálcio do osso p manter homeostase): perda óssea, não consegue calcificar a camada de ossificação provisória tornando-a mecanicamente instável)
· Síndromes:
· de down, MPS
CLASSIFICAÇÃO
· De acordo com o início dos sintomas
· Com a capacidade de marcha
· Grau de escorregamento: RX (Wilson)
· Grau de escorregamento: Rx (Southwick)
CLÍNICA
· Clínica: dor na virilha, dor na face interna do joelho (irradiação do nervo abturador), limitação da abdução e limitação da rotação interna. 
· Criança pode não andar, chama- se de epifisiólise instavel
· Se não há diagnóstico precoce: 
· Claudicação, encurtamento do MMII, dor em região inguinal e face interna da coxa, limitação da abdução do quadril, limitação da rotação interna do quadril, flexão do quadril com rotação externa, encurtamento e rotação externa dos MMII. Disse para decorar.
· Pode ser classificada em:
· Aguda: (até 3 semanas): é uma Urgência ortopédica: tratamento cirúrgico com paciente internado, NÃO DEVE EXISTIR TRATAMENTO CONVERSADOR, o mesmo serve p/ o crônico agdizado, isso dado as conseqüências que podem existir. A pior é necrose da cabeça femoral
· Crônica e 
· Crônica agudizada
· Epifisiólise clássica: Sinal de Drehman: criança de decúbito dorsal, faz-se flexão do quadril que quer examinar e a criança passivamente rotaciona e abduz o quadril. 
· Ou tredenlemburg +
DIAGNÓSTICO
· Rx em AP e abudação em pata de ran é suficiente para o diagnóstico. 
Grau de escorregamento (são 4) reflete gravidade.se crônica, pode haver deformidade e compensações ósseas. 
Esse sinais são indiretos de epifisiolíse, mas não detalhou 
Aguda: escorregamento. Tipo 2.
Crônica: remodelação óssea. 
· Tipo 1: pré-deslizanmento, não tem deslizamento escorregamento nenhum em AP e abdução
· Tipo 2: escorregamento de até 1/3
· Tipo 3: até 50%
· Tipo 4: >50%
· Se dúvida: TC e RNM na fase de pré-deslizamento, pois nesse caso só há espessamento da fise. 
TRATAMENTO
· Urgência ortopédica: cirurgia sempre, a menos que o paciente não possa ser submetido a cir. 
· Medidas gerais: 
· Retirar a carga imediata do paciente
· Tração cutânea = instáveis 
· Analgesia 
· Rx: AP e Rã: esse último deve ser evitado em instável 
· Segue p/ internamento e cir. 
· Objetivo: promover a interrupção do escorregamento da epífise com epifisiodese do fêmur proximal c/ intuito de fechar a fise (região de crescimento), mesmo que reduza movimento/encurte. Feito com parafusos: evitar e reduzir as complicações como necrose, condrólise e artrose. A maior parte das artroplastias que são realizadas >50 anos de idade é por seqüelas de epifisiolise. 
· Redução e fixação da região percutênea ainda é controverso, mas considera-se que deve-se evitar redução e fazer parafuso com fixação percutânea (epifisiodese).
· Fatores relacionados a indicação: idade, tempo, tipo de escorregamento, gravidade, escolha do cirurgião, estável x instável
· Complicações: necrose avascular (complicação mais grave), condrólise (pode estar associada ao tratamento redistribuição da cartilagem e aproximação do osso subcondral c/ o da epífise mural), osteoartrose (deformidades, limitações funcionais, impacto fêmuro-acetabular),progressão do escorregamento 1.5 – 20% mesmo após cir. fraturas posteriores são raras.
TIBIA VARA DE BLOUT
· Ocorre devido a distúrbio de crescimento da fise medial e da fise posterior da tibia próximal, promovendo a varização, em anticurvo. E joelho em recurvo. Associada a rotação interna da tíbia. 
· Varo proximal associado a torção interna da tíbia e anticurvo da tíbia proximal 
· Predomina em meninos negros
· Idade de aparecimento entre o primeiro e décimo ano de vida
· Tratamento: estágio I e II: alguns utilizam órtese, gesso? Controverso, professor prefere observar. Mas se feito, é até 3 anos. 
· Faz tratamento cirúrgico com >3 anos
· Osteotomia p/ correção da deformidade do eixo e epifisiodeses (parar crescimento na porção proximal e lateral da tíbia (apenas porção lateral continue crescendo, corrigindo ou impedindo piora). Em crianças maiores lizarov permite tratamento mais eficiente. 
· Exames complementares: p/ afastar raquitismo e outras displasia ósseas
· RX panorâmica do MMII p/ traçar tratamento 
· Exames complementares 
· Estágios dependem da idade
DOENÇA LEGG CALVE PERTHES
· Mais comum em meninos negros também
· Necrose da epífise proximal do fêmur sem causa específica conhecida. Pode estar relacionada a FR
· Pode ser bilateral em 10% dos casos
· Doença autolimitada em 60% dos casos, sem tratamento e sem deixar sequelas: +- 2 anos
· Possui 4 fases no Rx e anatomopatológcio : 
1. Necrose: pode durar até 2 anos. (radiopaca, acúmulo de íons devido a não vascularização do local) 
2. Fragmentação: (áreas de esclerose e radiopacas no RX) pode durar até 3 anos.
3. Reossificação: reparo da região de necrose 
4. Remodelação residual: pode durar toda a vida de crescimento do indivíduo. 
EXAME CLÍNICO
· Dor na região inguinal ou na face anterior do joelho pelo ramo anterior do obturador
· Limitação clássica da abdução e rotação interna do quadril 
· Causa desconhecida
· Mais frequente 3-9 anos
· Sinovite transitória: sintomas iguais + marcha de trendelembrug: Rx normal libera paciente depois de um tempo, há necrose
· RNM é onde se consegue dar diagnóstico precoce, já a radiografia no início pode não demonstrar nenhuma alteração óssea.
· Tratamento conservador: orteses, gessos: controverso. Fala-se em cir também. 
· Maioria faz nada 
· O que há alguma evidência é retira carga do paciente (evitar que ande, corra e pule). Mas também é controverso se contribui na evolução, mas a sobrecarga provavelmente leva a mau prognóstico.
· Objetivo do tratamento: cabeça congruente: cirurgia de partes moles (tenotomia) ou ósseas (cir da pelve ou associadas a osteotomia do fêmur)
· Complicações: 
· Necrose avascular
· Condrólise
· Osteoartrose c/ deformidade importantes na criança, impacto fêmuro-acetabular e limitação funcional. Nesse caso tenta-se melhorar qualidade de vida e evitar uso de próteses no futuro.