Tutorial 1 - Resfriado, Gripe, Sinusite

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Tutorial 1 
Resfriado comum
• Síndrome respiratória superior caracterizada por rinorreia e obstrução nasal, frequentemente acompanhada por garganta inflamada, espirros e tosse 
• Epidemiologia: A incidência dos resfriados comuns diminui com a idade, de, pelo menos, seis episódios por ano em crianças comuns para aproximadamente dois episódios por ano em adultos.
• Fisiopatologia: contato direto com indivíduos ou objetos contaminados, por aerossóis de partículas grandes ou por aerossóis de partículas pequenas. Iniciado pela infecção do epitélio.
 - A obstrução nasal do resfriado comum parece resultar, principalmente, do fluxo sanguíneo nasal aumentado e o acúmulo de sangue na capacitância vascular do nariz. O aumento na secreção nasal associado com o resfriado comum também pode contribuir para a obstrução nasal. A rinorreia é resultado de permeabilidade vascular elevada com extravasamento de soro nas secreções nasais
 - A tosse pode estar relacionada com infecção das vias respiratórias inferiores, com irritação dos receptores das vias respiratórias superiores, sendo que a reatividade da via respiratória é neurologicamente mediada, ou gotejamento pós-nasal levando à irritação faríngea
• Manifestações clínicas: 2-8 dias; Dor, irritação na garganta ou espirro são as 1º manifestações; obstrução nasal e rinorreia são os próximos sintomas; aumento da secreção nasal frequentemente é evidente; alteração na cor ou na consistência das secreções é comum durante o curso da doença e não é indicativa de sinusite ou superinfecção bacteriana.
• Diagnósticos clínicos: o diagnóstico inclui doenças não infecciosas. Rinorreia que persiste sem melhora por mais de dez dias pode sugerir a presença de sinusite bacteriana, que irá responder a antibióticos. Exames laboratoriais de rotina não são úteis para o diagnóstico e tratamento do resfriado comum.
• Bases terapêuticas: O tratamento do resfriado comum se baseia em medicamentos sintomáticos. Os tratamentos para obstrução nasal, rinorreia e garganta inflamada têm eficácia demonstrada nos adultos, mas não são claramente benéficos em crianças e não são recomendados para crianças menores que 4 anos. Importante esclarecer para o paciente sobre a benignidade do quadro e o tempo dos sintomas. Em crianças, principalmente, orientar que uma hidratação adequada com líquidos mornos pode ajudar nos sintomas. O uso de descongestionante nasal traz alívio temporário à congestão nasal, entretanto deve ter seu uso limitado a duas a três doses, pois pode haver rinite de rebote com uso mais prolongado. O uso de ipratrópio (broncodilatador) mostrou benefício em um estudo, já os anti-histamínicos podem trazer benefícios em alguns pacientes (melhora da rinorreia e espirros), mas possuem muitos efeitos colaterais. Para dor de garganta, os pacientes respondem bem a analgésicos leves como aspirina, paracetamol e dipirona. Anti- inflamatórios ajudam com a cefaleia, otalgia, dor articular, mal-estar e espirros.
Gripe
• O vírus influenza é dividido em três tipos: A, B e C 
• Epidemiologia: Os vírus da influenza são únicos entre os vírus respiratórios, no que concerne a extensão de variação antigênica, comportamento epidêmico e frequente associação com excesso de mortalidade durante surtos em comunidades. A antigenicidade mutável das glicoproteínas de superfície é responsável, em grande parte, pelas epidemias repetidas de influenza em humano. Em climas temperados, as epidemias comunitárias de infecção pelo vírus influenza A frequentemente possuem um padrão característico, atingindo um pico intenso em duas ou três semanas após o reconhecimento inicial e persistindo por seis a dez semanas. Os números elevados de crianças em idade escolar com enfermidade respiratória febril são, muitas vezes, a primeira indicação da influenza em uma comunidade, seguida, em breve, por enfermidades em adultos e, de uma a duas semanas depois, pela admissão hospitalar de pacientes com complicações relacionadas à influenza. O risco de mortalidade é especialmente alto em pessoas com 85 anos ou mais.
• Fisiopatologia: Transmitida de pessoa a pessoa por secreções respiratórias que contêm vírus. Infecção por vírus aviários também pode ocorrer após contato direto com aves infectadas ou suas excretas, por ingestão de alimento contaminado, e, às vezes, inoculação na conjuntiva. Virtualmente todas as células que revestem o trato respiratório permitem que haja replicação viral, embora os receptores para vírus aviários pareçam estar concentrados em células nos bronquíolos distais e alvéolos. Uma vez iniciada a infecção viral do epitélio do trato respiratório, ciclos sucessivos de replicação viral infectam grandes números de células e resultam na destruição do epitélio ciliado e, às vezes, de pneumócitos, através de efeitos citopáticos diretos ou apoptose. Incubação dura dois dias e varia de um a quatro dias. A duração da replicação viral depende da idade, da situação imune, de doenças de base e cepa viral. A transmissão de vírus geralmente dura três a cinco dias em adultos, com frequência alcança a segunda semana em crianças, e pode persistir durante semanas a meses em hospedeiros imunocomprometidos. Replicação viral mais intensa, e mais prolongada, ocorre no trato respiratório inferior dos pacientes com pneumonia viral, e respostas excessivas de citocina-quimioquina foram encontradas em infecções graves por H5N1 e infecções por H1N1 pandêmico. As respostas imunes mediadas por células desenvolvem-se em uma semana após a infecção e são consideradas importantes para o término da replicação viral. Imunidade adaptativa à influenza parece ser em grande parte específica para o subtipo e duradoura para uma cepa específica
• Manifestações clínicas: Sintomas sistêmicos predominam inicialmente, e prostração ocorre nos casos mais graves. Em geral, mialgia e cefaleia são os sintomas iniciais mais incômodos, e a sua gravidade está relacionada à febre. Sintomas respiratórios, particularmente tosse seca e corrimento nasal, também estão geralmente presentes desde o início, mas são superados pelos sintomas sistêmicos. Obstrução nasal, rouquidão e dor de garganta também são comuns da mesma maneira. De início, no curso da doença, o paciente apresenta-se toxemiado, com facies ruborizada e pele quente e úmida. Os olhos são lacrimosos e avermelhados. Corrimento nasal transparente é comum. A mucosa do nariz e da garganta é hiperemiada, mas não se observa exsudato. Pequenos linfonodos cervicais dolorosos à palpação muitas vezes estão presentes.
• Diagnósticos clínicos: Em um caso individual, a influenza não pode ser distinguida da infecção causada por inúmeros outros vírus ou patógenos não virais que produzem manifestações clínicas semelhantes. Por outro lado, quando as autoridades de saúde pública declaram que há uma epidemia de influenza A e B em uma dada comunidade e um paciente tem doença típica, é altamente provável que estes sintomas sejam causados por uma infecção pelo vírus influenza. Nessas circunstâncias, a presença de febre e tosse tem valor preditivo positivo de cerca de 80% para influenza com comprovação laboratorial em adultos.
• Diagnósticos laboratoriais: Um estudo com idosos internados mostrou que a presença de tosse, febre acima de 38º e doença com duração de até sete dias foram as melhores características para diagnosticar influenza, com sensibilidade de 78%. Usualmente, o vírus infeccioso pode ser recuperado em cultura celular em 48 a 72 horas. Testes de imunofluorescência de células respiratórias ou culturas celulares inoculadas (sistema Shell Vial) podem reduzir o tempo de detecção. Ensaios imunoenzimáticos de vírus de influenza disponíveis comercialmente podem detectar rapidamente a infecção por vírus influenza. A detecção de RNA viral através de reação em cadeia de polimerase por transcrição reversa, que é mais sensível e específica do que a cultura viral, é o teste rápido, de escolha, em enfermidade grave, quando há suspeita de que o agente seja H1N1 ou H5N1 pandêmicos.
• Bases terapêuticas: Grande parte dos pacientes com influenza,principalmente adolescentes e adultos jovens podem ser tratados apenas com sintomáticos, sem a necessidade de intervenção específica. Entretanto, pacientes de maior risco (idosos, crianças menores de cinco anos, portadores de pneumopatias crônicas...) para complicações podem beneficiar-se da terapia antiviral. Existem duas classes agentes antivirais disponíveis para tratamento e profilaxia da influenza:
 - Inibidores dos canais de íon M2: rimantadina e amantadina – inibem a proteína necessária para a liberação do material genético viral dentro das células. 
 - Inibidores da neuraminidase (INA): oseltamivir e zanamivir – inibem a molécula indispensável para a liberação dos vírus recém-formados das células infectadas. 
Sinusite
•A rinossinusite aguda é definida como inflamação sintomática da cavidade nasal e seios paranasais com duração inferior a quatro semanas. O termo “rinossinusite” é preferido a “sinusite”, uma vez que a inflamação dos seios da face raramente ocorre sem a inflamação simultânea da mucosa nasal.
• Epidemiologia: A rinossinusite viral é a mais prevalente, e estima-se que o adulto tenha em média dois a cinco resfriados por ano, e a criança, seis a dez. Entretanto, essa incidência é difícil de ser estabelecida corretamente, pois a maioria das pessoas os resolve sem procurar assistência médica. Desses episódios virais, 0,5 a 10% evoluem para infecções bacterianas, o que denota a alta prevalência dessa afecção na população geral.
• Fisiopatologia: Um fator fundamental para a funcionalidade do sistema de defesa das cavidades paranasais é a desobstrução desses óstios e comunicação com a fossa nasal. Quando há obstrução de drenagem e acúmulo das secreções intrassinusais, os microorgaismos comensais da cavidade nasal, particularmente as bactérias, multiplicam-se na coleção líquida e promovem a inflamação da parede sinusal. As principais bactérias envolvidas são as aeróbias com maior poder patogênico, que habitualmente colonizam a cavidade nasal são Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenza e Moraxella cararrhalis.
• Manifestações clínicas: obstrução ou congestão nasal; secreção nasal; dor facial; mudança, redução ou perda de olfato pode ocorrer em sinusite aguda; ainda pode ocorrer dor de garganta, mudança na voz e tosse;
• Diagnósticos clínicos: O diagnóstico requer, pelo menos, dois sintomas, um dos quais coriza ou obstrução nasal. Outros sintomas incluem dor facial ou alteração olfativa. Para diagnóstico considerou critérios maiores e menores: 
• Diagnósticos laboratoriais: Em casos refratários a antibioticoterapia, encaminhar paciente para endoscopia nasal para cultura. Exames de imagem não costumam ser úteis no manejo desses pacientes. Quando indicado um exame de imagem a tomografia computadorizada (TC) é a investigação preliminar. Os acha- dos sugestivos da TC incluem níveis hidroaéreos, edema de mucosa e bolhas de ar nos seios da face.
• Bases terapêuticas: Pacientes devem ser mantidos bem hidratados e tratados com analgésico sob demanda. Corticosteroides nasais possuem evidência suficiente para o uso, isolado ou adjuvante a antibiótico. A recomendação segundo as diretrizes é amoxicilina e caso não haja melhora dos sintomas, paciente com uso recente de antibiótico ou com complicações de rinossinusite, recomenda-se a troca por antibióticos de segunda opção como Amoxicilina/clavulanato.
Laringite
• Epidemiologia: Estima-se que um adulto tenha cerca de 2 a 5 IVAS por ano, enquanto que nas crianças aumenta para 6 a 9 episódios ao ano.
• Fisiopatologia: As infecções agudas da laringe ocorrem como uma evolução de uma infecção das vias aéreas superiores (IVAS), levando a inflamação da mucosa das pregas vocais e consequente aumento da produção de muco. Predominantemente viral, principalmente pelos agentes rinovírus, adenovírus e picomavírus. A doença costuma ser autolimitada, com melhora da disfonia em até 7 dias.
• Manifestações clínicas: caracteriza-se por rouquidão e também pode estar associada à redução do timbre da voz ou afonia. Como a principal causa de laringite são os vírus respiratórios, esses sintomas costumam ocorrer junto com outros sinais e sintomas de ITRS, como rinorreia, congestão nasal, tosse e dor de garganta.
• Diagnósticos: O diagnóstico é clínico e não requer exames complementares. A radiografia de pescoço com raios horizontais pode apresentar estreitamento subglótico (sinal da ponta de lápis ou torre de igreja), porém apresenta pouco valor diagnóstico, pois também pode ser encontrado em pacientes saudáveis. Além de que, metade dos pacientes com laringite possuem radiografia cervical sem alterações. A radiografia deve ser indicada em casos onde é necessário investigar outras possíveis causas para os sintomas, como aspiração de corpo estranho.
• Bases terapêuticas: Geralmente é tratada apenas com umidificação e repouso da voz. Não se recomendam antibióticos, exceto se tiver sido isolado um estreptococo do grupo A em cultura, caso em que a penicilina é o fármaco preferido.
Faringoamigdalite
• A faringoamigdalite é um grupo de doenças inflamatórias e infecciosas que acometem a faringe, as tonsilas palatinas e as tonsilas faríngeas, sendo um dos principais distúrbios encontrados em ambulatórios de otorrinolaringologia, sendo popularmente conhecidas como “amigdalites”. A faringite aguda com envolvimento das amígdalas palatinas é uma doença inflamatória da orofaringe, caracterizada por eritema e pela presença ou não de exsudato amigdaliano, ulcerações e vesículas.
• Epidemiologia: representam cerca de 15% de todas as consultas médicas de atenção primária. Mais comuns na infância, têm seu pico de incidência no inverno e primavera, podendo variar entre quadros leves e intensos.
• Fisiopatologia: Pode ser por vírus (tosse, rinorreia, conjuntivite, rouquidão, diarreia, vesículas na orofaringe) ou bactérias (vômitos, petéquias, exsudato, linfonofodos, escarlatina). Entre os agentes bacterianos, o estreptococo-beta-hemolítico do grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes) é o agente mais importante na gênese da doença, principalmente na faixa etária compreendida entre 5-15 anos. Cerca de 15-20% dos casos de faringoamigdalite na faixa etária acima referida são provocadas pelo estreptococo. A escarlatina é uma síndrome clínica que congrega faringoamigdalite exsudativa e um exantema com aspecto de lixa, provocada pela produção de toxinas eritrogênicas estreptocócicas dos tipos A, B e C. A exposição a uma toxina produz imunidade protetora específica, mas o indivíduo pode ter ainda escarlatina pelos outros tipos. As maiores preocupações dos pediatras em relação ao estreptococo são com as complicações em longo prazo, destacando-se a febre reumática pelo risco de provocar graves sequelas cardíacas
• Manifestações clínicas: dor no processo de deglutição que é, muitas vezes, referenciada com afetação nos ouvidos. Em casos em que a patologia se manifesta nas crianças, os sintomas são mais fáceis de identificar ao observar a recusa a comer dada a incapacidade de deglutir e de saberem expressar essa situação. Febre alta, cefaleias (dores de cabeça), um mal-estar associado a indisposição gastrintestinal são bastante comuns. Na observação clínica ou não das amígdalas, verifica-se a presença de amígdalas edemaciadas e bastante vermelhas e, muito frequentemente apresenta, exsudato purulento.
• Diagnósticos: diagnóstico é basicamente clínico, baseado na história clínica e nos achados de exame físico. No entanto, os achados na doença estreptocócica e na não-estreptocócica são parecidos, dificultando a identificação clara da etiologia. Quando de há dúvida da etiologia, alguns testes podem ser realizados, como a cultura de orofaringe (swabs) e o teste rápido através do método de ELISA (teste sorológico imunoenzimático).
• Bases terapêuticas: Em infecções virais, o tratamento não é especifico, sendo baseado em sintomáticos, para alívio da dor. Utiliza-se, então, analgésicos simples e anti-inflamatórios. Havendo diagnóstico de infecção por EBHGA faz-se necessário o uso de antimicrobianopara encurtar a fase aguda e diminuir o risco de infecção. As drogas de primeira escolha são penicilina V oral ou amox
Outros
• Difteria: doença infecciosa causada por Corynebacterium diphtheriae, doença rara hoje devido à vacinação universal. A síndrome clínica é caracterizada por faringite, febre, mal-estar e linfadenopatia cervical. Cursa com exsudato grosso e cinzento na faringe. Essa pseudomembrana pode ser limitada às amigdalas ou, se grave, pode estender-se para faringe, laringe, traqueia, resultando em edema importante de pescoço e obstrução das vias aéreas. Deve ser suspeitada quando houver fatores de risco epidemiológicos, como vacinação incompleta e viagens para região endêmica ou exposição a indivíduos que tenham estado nessas regiões.
• Bronquites virais: A bronquite aguda é uma síndrome de etiologia predominantemente viral, sendo a tosse o principal sintoma. A nasofaringite pode estar associada à bronquite aguda. Assim, associados aos sintomas respiratórios altos (coriza e obstrução nasal), sintomas constitucionais e tosse protraída persistem por uma a três semanas. O escarro pode ser purulento por causa da descamação do epitélio. A doença é autolimitada.
• Otite média aguda: A maioria dos episódios são complicações de infecções do trato respiratório superior. A base fisiopatológica é a disfunção da trompa de Eustáquio, condição fundamental para o desenvolvimento da otite. Acredita-se que com a tuba auditiva obstruída, a ventilação do ouvido médio esteja prejudicada. Nesse momento, cria-se uma pressão negativa nesta câmara, estimulando a secreção de muco por seu epitélio. O muco acumula-se no ouvido médio, agora um espaço totalmente fechado. A infecção viral da tuba também pode contribuir diretamente para a formação deste muco. Episódios intermitentes de aspiração, refluxo ou insuflação da tuba podem lançar as bactérias colonizadoras da nasofaringe na cavidade do ouvido médio. Algumas bactérias encontram o meio ideal para se proliferarem (estase de muco), produzindo a reação inflamatória piogênica que se manifesta como uma otite média aguda. O acúmulo de pus no ouvido médio funciona como um “abscesso”, provocando abaulamento da membrana timpânica, que cursa com intensa otalgia, o principal sintoma da OMA.
 
Rubor facial
• A infecção vai levar a uma inflamação que ao dilatar os vasos vai promover uma vermelhidão.
Inapetente
• Sem apetite, que não sente desejo.
Piora do quadro ao dormir 
• Gravidade. Com o corpo na horizontal, o muco pode incomodar mais a região pulmonar. Uma maneira de amenizar essa situação é dormir em uma posição mais elevada, utilizando travesseiros para deixar a parte superior do corpo mais inclinada
• A tosse noturna é irritativa e excessiva, podendo dificultar o sono, já que quando a pessoa se deita, a drenagem das secreções das vias respiratórias fica mais difícil, favorecendo o seu acúmulo e estimulando a tosse.
Sinais vitais de uma criança
• FC: crianças de 2 a 10 anos – 70-120
• FR: criança de 2 a 8 anos – 20-25
• Temperatura axilar: 36,5 ºC-37,2 ºC
Manifestações clínicas 
• Os sinais e sintomas das ITRSs inespecíficas são semelhantes aos das outras ITRSs, mas sem que haja indícios que permitam determinar uma localização anatômica específica, como seios paranasais, faringe ou vias respiratórias inferiores. Uma ITRS inespecífica geralmente se apresenta como uma síndrome catarral aguda, leve e autolimitada, com duração média de 1 semana (variando entre 2-10 dias). Os sinais e sintomas são variáveis e frequentemente diferem entre os pacientes, mesmo quando causados pelo mesmo vírus. Os principais sinais e sintomas das ITRSs inespecíficas são rinorreia (purulenta ou não), congestão nasal, tosse e dor de garganta. Outras manifestações, como febre, mal-estar, espirros, linfadenopatia e rouquidão, são mais variáveis, sendo a febre mais comum em crianças pequenas e lactentes.