Processo de Enfermagem e Sistematização da Assistência

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RESUMO DA UNIDADE 
 
Esta unidade aborda os conceitos de Sistematização da Assistência de Enfermagem 
e do Processo de Enfermagem. O intuito principal foi explanar os significados dos 
referidos termos, perpassando por designações mais simples até as mais 
complexas, mas, dentro desse mesmo contexto, exemplificou-se suas diversas 
particularidades. Dentre essas, foi feita menção ao processo legal de sua 
elaboração; ao processo de implantação histórica tanto no âmbito mundial, quanto 
nacional; às suas caracterizações e classificações, detalhando-se suas etapas: 1) 
coleta de dados, 2) diagnósticos de enfermagem, 3) planejamento, 4) 
implementação e 5) avaliação; aos atributos a eles pertinentes, como a inserção de 
ferramentas tecnológicas, tais como o prontuário eletrônico do paciente, incluindo o 
insumo mais moderno que está atrelado a eles, que compreende o aplicativo beira-
leito; e ao modo através do qual todo e qualquer enfermeiro necessita implementá-
los, o que foi exemplificado constantemente com situações do cotidiano por ele 
vivenciado em sua rotina laboral. 
 
Palavras-chave: Beira-Leito. Enfermagem. Processo de Enfermagem. Prontuário 
Eletrônico do Paciente. Sistematização da Assistência de Enfermagem. 
 
 
 
PROCESSO DE ENFERMAGEM E 
CONCEITO DE SISTEMATIZAÇÃO DA 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
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SUMÁRIO 
RESUMO DA UNIDADE.........................................................................................................1 
SUMÁRIO .................................................................................................................................2 
APRESENTAÇÃO DO MÓDULO .........................................................................................3 
CAPÍTULO 1 - SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
(SAE) – CONCEITO, IMPORTÂNCIA PARA A ENFERMAGEM E 
IMPLEMENTAÇÃO À PRÁTICA PROFISSIONAL ...........................................................5 
1.1 RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 – FUNDAMENTOS ÉTICOS DO 
EXERCÍCIO PROFISSIONAL PARA A PRÁTICA DA SAE..............................................5 
1.2 ENTENDENDO A CORRELAÇÃO ENTRE TEORIAS DE ENFERMAGEM E 
O PROCESSO DE ENFERMAGEM .....................................................................................9 
1.3 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM .................. 13 
1.4 CONCEITUAÇÃO E IMPLICAÇÕES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM16 
CAPÍTULO 2 - COMPREENDENDO AS ETAPAS DO PROCESSO DE 
ENFERMAGEM ............................................................................................................... 20 
2.1 FASE DE COLETA DE DADOS: COMUNICAÇÃO EFETIVA E 
TERAPÊUTICA, ANAMNESE E EXAME FÍSICO ........................................................... 20 
2.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (DE´S) E SEUS SISTEMAS DE 
CLASSIFICAÇÃO ................................................................................................................. 30 
2.3 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM, IMPLEMENTAÇÃO E AVALIAÇÃO .. 
 ................................................................................................................................... 34 
CAPÍTULO 3 - INFORMATIZAÇÃO DA SAE E OUTROS ATRIBUTOS ................ 38 
3.1 IMPORTÂNCIA DA INSERÇÃO E UTILIZAÇÃO DA TECNOLOGIA DA 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) ............................ 38 
3.2 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE (PEP) COMO PRODUTO DA 
TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO .................................................................................... 49 
3.3 BEIRA-LEITO: O “APOGEU” DA INFORMATIZAÇÃO EM SAÚDE 
ATRELADO AOS SERVIÇOS DE ENFERMAGEM ........................................................ 52 
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................ 54 
REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 55 
 
 
 
 
 
 
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 APRESENTAÇÃO DO MÓDULO 
 
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e o Processo de 
Enfermagem (PE) são elementos de suma importância a todo o exercício do 
trabalho ligado à profissão de enfermagem e, mais especificamente, ao profissional 
enfermeiro. Os dois temas são aqui abordados com o intuito de fazer o enfermeiro 
apreender, preponderantemente, a imprescindibilidade do real sentido da 
coadunação entre o saber e o fazer inerentes às suas atividades laborais. 
Ao longo de todos os capítulos contemplados neste módulo, incute-se o 
pensamento puramente realista, uma vez que se pauta na prática baseada em 
evidência de que o enfermeiro precisa munir-se do conhecimento teórico científico 
para ter a competência de realizar o julgamento clínico, representando o “saber”; 
servindo esse fato de pré-requisito para que ele também execute os procedimentos 
assistenciais frente ao cuidado ao seu paciente, simbolizado pelo “fazer”. 
O binômio saber-fazer é enfatizado constantemente em todas as passagens 
dos capítulos, possibilitando a compreensão de que o enfermeiro somente alcança a 
excelência no desempenho de suas atribuições, quando não marginaliza nem as 
atividades de cuidado assistencial, tampouco aquelas atreladas à burocracia. 
O histórico da implantação tanto da SAE quanto do PE, consequentemente, 
revela o enorme ganho que esses métodos de trabalho representaram para a 
enfermagem em todo local do mundo onde exista atividades de cuidado realizadas 
por enfermeiros. A intenção de eles terem surgido foi exatamente a de proporcionar 
maior autonomia à categoria profissional. 
Sendo assim, eles foram inseridos nas Diretrizes Curriculares Nacionais dos 
cursos de graduação e pós-graduação de Enfermagem. Estudando esses dois 
métodos, o enfermeiro já atuante profissionalmente ou aquele recentemente egresso 
de uma faculdade adquire empoderamento para tomadas de decisão mais crítica e 
reflexiva. 
Os capítulos, portanto, edificam os caminhos a serem percorridos pelos 
enfermeiros quanto à forma adequada de se utilizar desses métodos de trabalho, 
instigando-os a serem enfermeiros que têm a capacidade para transformar um 
 
 
 
 
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panorama, na maioria das vezes, deficitário e sucateado dentro dos dispositivos de 
saúde. 
A leitura os deixará cientes de que a implementação da SAE e do PE contribui 
para a resolução de problemas inerentes à prática profissional; para a melhoria do 
processo de comunicação entre membros de equipe; para a otimização dos 
procedimentos, principalmente, quando associadaa ferramentas tecnológicas, como 
o prontuário eletrônico do paciente e o aplicativo beira-leito e para a ampliação da 
visibilidade do enfermeiro, enquanto profissional que colabora salutarmente com o 
estabelecimento de metas para o restabelecimento do equilíbrio do estado de saúde 
do seu paciente, bem como para a manutenção satisfatória da oferta de serviços de 
saúde nas instituições onde ele trabalha. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CAPÍTULO 1 - SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) – 
CONCEITO, IMPORTÂNCIA PARA A ENFERMAGEM E IMPLEMENTAÇÃO À 
PRÁTICA PROFISSIONAL 
 
1.1 RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 – FUNDAMENTOS ÉTICOS DO EXERCÍCIO 
PROFISSIONAL PARA A PRÁTICA DA SAE 
 
A Enfermagem, enquanto ciência integrante da área da saúde, é composta por 
conhecimentos teóricos e práticos a serem tomados como alicerce pelo enfermeiro 
para o alcance da oferta de uma assistência mais adequada e segura possível aos 
pacientes sob seus cuidados. 
A partir desse raciocínio, torna-se possível deduzir que o trabalho 
desempenhado pelo enfermeiro dentro de sua equipe requer uma organização que 
deve ser cumprida de forma padronizada nos mais variados tipos de dispositivos de 
saúde onde exista o cuidado de enfermagem, sejam eles de cunho público ou 
privado. 
O ponto ápice dessa padronização foi obtido através da consideração e 
implementação de uma tecnologia leve e essencial, denominada de Sistematização 
da Assistência de Enfermagem (SAE). 
Essa, por sua vez, conceitua-se como um aparato de normas e regras com 
natureza teórico-filosófica que possibilitam a organização e operacionalização do 
trabalho do enfermeiro, ou seja, um método científico capaz de promover a melhoria 
da qualidade da assistência de enfermagem e ampliar sua função gerencial 
(OLIVEIRA; ALMEIDA; MOREIRA et al., 2019). 
Convém salientar, ainda, que a SAE abrange um conjunto de etapas a serem 
executadas pelo enfermeiro definido como Processo de Enfermagem (PE) e que o 
amparo legal de sua implementação é respaldado pela Resolução do Conselho 
Federal de Enfermagem – COFEN nº 358/2009, que revogou a edição de uma outra 
Resolução, a de nº 272/2002. 
Essa resolução conta com oito artigos, dos quais seis expressam critérios 
estabelecidos ao exercício da profissão de enfermagem no que tange à 
aplicabilidade da SAE e, consequentemente, do PE. 
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Em seu primeiro artigo, a resolução explicita a necessidade de realização do 
PE de modo deliberado e sistemático em todos os ambientes públicos ou privados, 
de fato, em que se identifique cotidianamente o cuidado de enfermagem. Esse artigo 
contém dois parágrafos, sendo o primeiro deles aquele que faz menção aos tipos de 
ambientes em questão, referindo-se a eles como instituições hospitalares, 
ambulatoriais, domiciliares, escolares, comunitárias e empresariais, principalmente, 
ao passo que o segundo estabelece que o PE desenvolvido fora do âmbito 
hospitalar corresponde à Consulta de Enfermagem. 
O segundo artigo da resolução contempla a informação de que o PE é formado 
por cinco etapas que se inter-relacionam, sendo elas sequencialmente 
representadas: 1) coleta de dados; 2) diagnóstico de enfermagem; 3) planejamento 
de enfermagem; 4) implementação e 5) avaliação de enfermagem. Essas etapas são 
cíclicas e, concomitantemente, interdependentes, o que pode ser visualizado na 
figura 1 abaixo. 
 
Figura 1 – Etapas do Processo de Enfermagem 
 
Fonte: BARROS; LEMOS, 2017. 
 
Em seu artigo terceiro, a resolução salienta a imprescindibilidade de um aporte 
teórico por parte do enfermeiro para que ele execute com extrema maestria as 
etapas do Processo de Enfermagem. Torna-se propício enfatizar, portanto, a 
importância que o enfermeiro deve dar ao binômio ensino-aprendizagem em sua 
formação, uma vez que ela será decisiva para uma habilidosa execução do PE por 
parte dele. 
A resolução, em seu quarto artigo, direciona a incumbência da liderança do 
enfermeiro no que concerne à execução e avaliação do PE, clarificando que a ele 
cabe, de forma privativa, a realização das etapas de elaboração dos diagnósticos e 
prescrições de enfermagem. Em complementaridade ao exposto nesse último artigo, 
o quinto determina a participação dos profissionais técnicos de enfermagem e 
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auxiliar de enfermagem na execução do PE sob supervisão do enfermeiro naquilo 
que lhes for cabível. 
Por fim, o sexto artigo preconiza a outorga do registro formal de todas as 
informações inerentes à execução do PE, pois, indubitavelmente, a documentação 
da prática profissional corresponde ao maior respaldo do trabalho da enfermagem. A 
figura 2 a seguir mostra o panorama completo frente às considerações legais da 
SAE, considerando a Resolução 358/2009. 
 
Figura 2 – SAE conforme Resolução 358/2009 
 
Fonte: ADAPTADO DE SANTOS, 2016. 
 
Considera-se, ainda, a Resolução 564/2017 do novo Código de Ética que, em 
seu artigo quatorze, revela que a aplicabilidade do PE se traduz em um meio 
científico-metodológico para planejamento, implementação, avaliação e 
documentação do cuidado assistencial de enfermagem. Referindo-se ao ato de 
documentar, seu artigo 37 expressa que ele deve ser realizado formalmente, 
mencionando-se todas as etapas do PE e se cumprindo as competências legais. 
Levando-se em consideração todos os preceitos éticos relativos à execução da 
SAE supracitados, urge mencionar que a dimensão a ela atribuída ultrapassa aquela 
destinada ao PE, pois a própria categoria de enfermagem não absorveu 
coerentemente a divergência de tal concepção, chegando a utilizar os dois termos 
SAE 
RESOLUÇÃO COFEN 358/09 
MÉTODO CIENTÍFICO 
TEORIAS DE 
ENFERMAGEM 
PROCESSO/CON
SULTA DE 
ENFERMAGEM 
INSTRUMENTOS 
PROTOCOLOS 
MANUAIS 
IMPRESSOS 
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como sinônimos, fato que implica uma repercussão negativa à identidade 
profissional. 
A partir do momento em que adquire a competência para discernir os dois 
conceitos, entretanto, o enfermeiro consegue usufruir os inúmeros benefícios 
oriundos da implementação assertiva da SAE, o que tende a ser algo bastante 
colaborativo perante a sua atuação profissional. 
Sendo assim, denota-se que a SAE se constitui uma poderosa ferramenta para 
lapidar o trabalho do enfermeiro, proporcionando-o recursos técnicos, científicos e 
humanos que possibilitam a melhoria da assistência prestada aos pacientes, bem 
como contribuem para o reconhecimento e valorização do seu trabalho(PEREIRA; 
ABREU; BONFIM et al., 2017). 
Ratificando e complementando esse último significado de SAE, segue-se outra 
definição dessa sistematização, de forma bem abrangente. 
 
Define-se a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) como 
uma atividade privativa do enfermeiro, que, através de um método e 
estratégia de trabalho científico, realiza a identificação das situações de 
saúde, subsidiando a prescrição e implementação das ações de Assistência 
de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, 
recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade 
(OLIVEIRA; ALMEIDA; AZEVEDO et al., 2015, p. 354). 
 
Acrescido ao entendimento do conceito da SAE, é pertinente considerar, ainda, 
que o enfermeiro se deve valer de habilidades tangíveis a um adequado 
relacionamento interpessoal para implementá-la. Dentre essas habilidades, convém 
destacar as mais importantes: respeito e empatia, apresentação pessoal e 
direcionamento ao paciente pelo seu nome, utilização do toque e de explicações dos 
procedimentos a serem realizados com linguagem compreensível, e transmissão de 
segurança (BRUNNER & SUDDARTH, 2009). 
Essas técnicas de comunicação que regem um bom relacionamento do 
binômio “enfermeiro - paciente” se fazem imprescindíveis porque o respeito deve 
imperar sobre qualquer ocasião, a empatia permite tratar o paciente como cada qual 
gostaria de ser tratado, a apresentação pessoal transmitirá informações sobre o 
profissional que ali se encontra para a prestação de cuidados e o ato de se referir ao 
paciente pelo seu nome revelará atitude humanizada, o toque permitirá sentir o 
paciente e as explicações dos procedimentos com linguagem compatível ao grau de 
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instrução do paciente farão jus aos preceitos éticos ligados à profissão, e a 
transmissão de segurança revelará credibilidade da assistência prestada. 
Após a implementação adequada desse primeiro momento, o enfermeiro 
conseguirá realizar os demais procedimentos assistenciais atrelados à profissão de 
forma natural e confiante, atendendo seu paciente em suas necessidades mais 
emergentes. 
 
1.2 ENTENDENDO A CORRELAÇÃO ENTRE TEORIAS DE ENFERMAGEM E O 
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
 
A aplicabilidade da SAE exige conhecimentos teóricos atrelados à habilidade 
prática, a qual, por sinal, deve ser a mais ética e humana possível. Valendo-se 
desse raciocínio, é pertinente contextualizar as teorias de enfermagem com o 
Processo de Enfermagem (PE), uma vez que elas simbolizam e articulam quatro 
pilares básicos: ambiente, enfermagem, saúde e ser humano. 
Assemelhando-se à definição mais usual da enfermagem, que consiste na 
ciência que representa a arte de cuidar, as teorias de enfermagem, em sua maioria, 
traduzem ações associadas à plena necessidade de ajudar o ser humano ou o 
próximo indistintamente. 
Torna-se imprescindível salientar que esse ser humano precisa receber um 
cuidado holístico, ou seja, as ações relativas ao cuidado não devem se resumir ao 
que preconiza o modelo de saúde biologicista, até hoje preponderante no que tange 
ao processo saúde-doença, ou seja, à simples superação da enfermidade; mas sim 
levar em consideração as esferas biopsicossociais desse ser em questão. Esse 
enfoque holístico pode ser conferido pela implementação do PE. 
O enfermeiro apresenta plenas condições de abordar um indivíduo, ou seus 
familiares ou uma comunidade, através das perspectivas social, emocional e 
biológica, durante a consulta de enfermagem ou primeira etapa do PE, denominada 
de coleta de dados; e, no transcorrer dessa abordagem, conseguir identificar os 
reais motivos que podem ter levado o ser humano a ser acometido por uma 
determinada enfermidade. Após essa percepção, ele terá todo o aparato necessário 
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para continuar seguindo o PE até sua última etapa, da forma mais abrangente 
possível. 
O ato de se embasar em um marco teórico permite ao enfermeiro encontrar um 
referencial de suporte para suas atividades práticas, ampliando suas análises e 
discussões sobre os casos clínicos de pacientes e aperfeiçoando suas avaliações ao 
final do Processo de Enfermagem. 
Dessa forma, alguns pontos entre aquilo que o enfermeiro necessita conhecer 
e suas tomadas de decisões são estabelecidos perante sua rotina de trabalho, o 
qual se torna bem mais organizado. O enfermeiro acaba por se empoderar, 
adquirindo mais confiança e consistência na realização de suas tarefas, porque a 
apropriação do marco teórico lhe confere uma visão sistêmica de toda a situação em 
seu entorno. 
Ao se utilizar das teorias de enfermagem como parâmetro de orientação para o 
cuidado ao paciente de forma holística, o enfermeiro acaba contemplando as 
vertentes biopsicossociais daquele, atendendo-o em suas necessidades humanas 
mais básicas. Sendo assim, é praticamente inevitável uma assistência de 
enfermagem não ser norteada, ao menos, pela Teoria das Necessidades Humanas 
Básicas, cuja autoria é de Wanda de Aguiar Horta. Subentende-se, pois, que a 
escolha do marco teórico vem sendo pautada nesta teoria e nos conceitos de 
autocuidado (HORTA, 1979). 
Entende-se por necessidades humanas básicas aquelas associadas à 
fisiologia, à segurança, ao amor, ao pertencimento, à estima e à autorrealização. O 
que se faz importante compreender, também, é que elas se inter-relacionam a tal 
ponto que, quando uma não é atendida ou até mesmo é atendida 
insatisfatoriamente, gera-se um desequilíbrio das demais, como um verdadeiro efeito 
cascata. 
Dessa forma, depreende-se que o ser humano é dotado de uma homeostasia 
que precisa ser mantida constantemente. Por outro lado, por pertencer à espécie 
mais evoluída que habita o ambiente terrestre, ele é influenciado pelos mais 
variados tipos de estímulos, tanto internos quanto externos, saindo constantemente 
desse estado de equilíbrio. 
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Naturalmente, a espécie humana adota mecanismos que permitem o retorno 
para o estado de equilíbrio. Estes correspondem ao termo do inglês feedback ou 
simplesmente retroalimentação, o qual, por sua vez, pode ser de reforço ou positivo, 
quando intensifica o estímulo que ocasionou a saída do equilíbrio; e de inibição ou 
negativo, quando diminui o estímulo que levou a saída do equilíbrio. 
Esses mecanismos permitem a viabilidade e manutenção da vida do ser 
humano pelo paradigma fisiológico, mas os demais parâmetros supracitados podem 
ser desequilibrados sem que o corpo alcance seu estado mais pleno, acarretando 
problemas maiores que induzem à necessidade de intervenção profissional. 
Frisa-se, portanto, que, quanto mais rápido ocorrer a detecção do desequilíbrio 
de uma necessidade por parte do enfermeiro e essa for prontamente atendida, evita-
se o desequilíbrio das outras e, consequentemente, o provável colapso da vida do 
ser humano. 
Outra característicadas necessidades humanas básicas fundamental para a 
assistência de enfermagem é a hierarquização delas, o que significa dizer que 
algumas são responsáveis pela manutenção da vida, ao passo que outras prezam 
pela qualidade desta. O enfermeiro pode, a partir disso, elencar prioridades de 
cuidados a serem prestados aos seus pacientes dentro do PE. 
Por ser o profissional de saúde que mais tempo se encontra ao lado do 
paciente, o enfermeiro se revela como alicerce fundamental da equipe 
multiprofissional, pois, ao operacionalizar a SAE através do PE, ele se torna 
totalmente capaz de identificar quaisquer desequilíbrios e modificar a condução da 
assistência à saúde que será destinada àquele. 
Ao realizar o histórico de enfermagem, o enfermeiro conduz a coleta de dados 
com habilidade suficiente para extrair informações que, até então, poderiam ser ou 
estar implícitas. A exemplo dessa situação, o enfermeiro pode entrevistar um 
paciente que se queixa de dores epigástricas e identificar que ele vinha passando 
por problemas pessoais de relacionamento familiar há alguns meses. 
Como consequência dessa abordagem, deduz-se que o enfermeiro conduzirá 
as demais etapas do PE com mais propriedade, já que os diagnósticos e prescrições 
de enfermagem serão construídos, levando-se em consideração as reais 
necessidades humanas desse indivíduo, ou melhor, pode-se dizer que as 
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intervenções de enfermagem serão destinadas ao indivíduo como um todo, e não 
apenas para sua doença. 
Tal fato também ajuda na antecipação de diagnósticos e tratamento precoce 
dos problemas de saúde potenciais, atenuação da taxa de incidência e duração dos 
dias de internamento, o que também acaba por otimizar o desempenho do 
enfermeiro, evitando erros e repetições desnecessárias ao longo do PE, conduzindo-
o à obtenção da satisfação de seus resultados (OLIVEIRA; ALMEIDA; AZEVEDO et 
al., 2015). 
Os benefícios não se restringem ao campo da enfermagem, pois, como 
membro da equipe multiprofissional, o enfermeiro compartilha seus achados com a 
equipe médica, por exemplo, contribuindo também para que ela forneça o 
diagnóstico clínico correto e precoce, como também estabeleça o tratamento mais 
apropriado a esse paciente a fim de limitar seus danos. 
Caso essa percepção não tivesse sido possível, o paciente teria seu problema 
resolvido apenas parcialmente, já que o foco do atendimento seria apenas alívio 
imediato do incômodo físico, atendendo aos preceitos do modelo de saúde 
tradicional ou mecanicista. Ele realizaria alguns exames e faria uso de alguns 
medicamentos, caso fosse necessário, mas, muito provavelmente, a vigência das 
referidas dores continuaria, pois, a real etiologia, de natureza psicossocial, não 
haveria sido identificada e, consequentemente, tratada. 
Sob a óptica dos cuidados de enfermagem, traduz-se o pensamento do último 
parágrafo supracitado pelo fato de que apenas a necessidade fisiológica seria 
atendida; em contraposição às necessidades de estima e autorrealização, que 
ficariam desfalcadas. 
Com a finalidade de ajudar a visualização, bem como o entendimento do que 
pode ser considerado necessidade humana básica, segue abaixo a figura 3 com a 
explanação da classificação das necessidades humanas básicas de Wanda Horta. 
 
 
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Figura 3 – Necessidades Humanas Básicas
 
Fonte: SANTOS, 2016. 
 
1.3 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM 
 
A pioneira que enveredou a ciência da Enfermagem para uma prática 
literalmente baseada na aplicação da cientificidade foi Florence Nightingale. Até 
hoje, seu legado é tomado como referência para guiar a atuação dos enfermeiros 
em seu campo prático, fazendo-os implementar um Processo de Enfermagem 
mesclado de planejamento, organização e, consequentemente, resultados positivos 
tanto para o profissional quanto para o paciente. 
Obviamente que as discípulas contemporâneas de Florence vivenciavam um 
panorama sócio-histórico, sociopolítico e sociocultural bastante diferente dos 
cenários atualmente vigentes. Por exemplo, cita-se o fato de a maior parte dos 
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cuidados de enfermagem por elas realizados terem sido prestados a feridos por 
guerras ou doentes por enfermidades de cunho infectocontagioso. 
Com o passar dos anos, o perfil epidemiológico sofreu alterações significativas 
e a maior parte da assistência de enfermagem é organizada para a prestação de 
cuidados a doentes com afecções crônicas. O enfermeiro precisou entender e se 
adaptar à evolução desse contexto para seguir implementando o PE de forma 
sistematizada e especificada para cada situação. 
As escolas de enfermagem já existentes e aquelas que estavam surgindo 
tiveram que se adequar ao novo contexto com o intuito de promover uma formação 
apropriada a seus alunos, orientando-os ao desenvolvimento de habilidades 
necessárias à prática profissional com a qual iriam se deparar. 
Partindo-se desse princípio, menciona-se a origem do Processo de 
Enfermagem (PE) no século XX e, mais precisamente, na década de 1950, 
momento em que educadores de enfermagem norte-americanos compreenderam a 
necessidade de criar um método científico capaz de promover autonomia 
profissional aos futuros enfermeiros, como também a singularidade da assistência 
aos pacientes (BARROS; LEMOS; CARVALHO, 2017). 
Lydia Hall foi quem primeiro se utilizou do conceito do PE e isso ocorreu no ano 
de 1955. Pouco tempo depois, as figuras de Dorothy Johnson, Ida Orlando e 
Ernestine Wiedenbach construíram uma espécie de protótipo do PE estruturado em 
apenas três etapas, em 1959, 1961 e 163, respectivamente. Quatro anos mais tarde, 
Helen Yura e Mary Walsh acrescentaram mais uma etapa a esse protótipo (IYER; 
TAPTICH; BERNOCCHI-LOSEY, 1993). 
Mesmo contemplando quatro etapas, a que se configura hoje como etapa de 
diagnósticos de enfermagem não foi considerada nessa época, uma vez que os 
eventos desencadeadores de problemas de saúde não eram explicitados na fase de 
coleta de dados (CRUZ, 2010). 
O modelo do PE que se utiliza hoje, composto por cinco etapas, entretanto, não 
demorou muito a ser instituído, pois, em 1970, Bloch, Roy, Aspinall, Mundinger e 
Jauron introduziram a fase de diagnósticos de enfermagem entre as etapas de 
coleta de dados e planejamento. Esse feito foi imprescindível no que diz respeito ao 
aprimoramento da abordagem clínica aos pacientes, o que permitiu uma observação 
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e interpretação com mais acurácia de seu estado clínico (BARROS;LEMOS; 
CARVALHO, 2017). 
Considerando-se a esfera mundial, a literatura aponta para a descrição de três 
gerações do modelo do PE atualmente utilizada, em todo seu desenvolvimento 
histórico. 
A primeira geração do Processo de Enfermagem foi a que direcionou seu 
trabalho à linha de problemas e processo o período compreendido entre 1950-1970. 
O marco dessa geração para a contribuição ao PE se deu pela identificação dos 
problemas de saúde, bem como pela busca de soluções para eles 
Por outro lado, existiu um imenso elo entre as intervenções de enfermagem e 
as prescrições médicas, o que dificultava a singularidade do cuidado e 
descaracterizava a assistência cabível à categoria profissional do enfermeiro. Tal 
fato acarretou intensa discussão sobre a necessidade de intervenções de 
enfermagem menos atreladas àquelas relativas à classe médica, levando à 
ocorrência da 1ª Conferência Nacional do Grupo Norte-Americano para a 
Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem, fator determinante para a inclusão 
da etapa de diagnósticos de enfermagem no PE. 
Sendo assim, esses diagnósticos passaram, também, a ser mais reivindicados 
ao processo de formação de acadêmicos de enfermagem, marcando o estopim da 
segunda geração do Processo de Enfermagem, que teve seus trabalhos voltados 
para o enaltecimento do pensamento clínico crítico e para implementação de 
intervenções de enfermagem capazes de solucionar ou atenuar os problemas de 
saúde dos pacientes. Essa geração foi atuante no período compreendido entre 
1970-1990, deixando como legado a descrição do PE em cinco etapas. 
Por fim, a terceira geração do PE passou a atuar a partir do ano de 1990. Seu 
foco consistiu no estabelecimento de resultados esperados ao estado clínico do 
paciente, associado à sua posterior da avaliação, o que se constitui um mecanismo 
fundamental para a identificação da adequação dos cuidados prestados pelo 
enfermeiro, uma vez que a avaliação é passível de analogia com uma auditoria de 
toda a SAE. 
O decênio compreendido entre 2010-2020 vem sendo apontado por alguns 
peritos da área como aquele enquadrado na quarta geração do PE, sendo 
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caracterizado pelo incremento de recursos tecnológicos como insumos facilitadores 
do registro de toda a SAE nos serviços de saúde onde se desempenhe cuidados de 
enfermagem. 
No Brasil, o PE e, consequentemente, a SAE foram introduzidos no início da 
década de 1970, tendo como precursora Wanda de Aguiar Horta, o que torna 
compreensível o porquê de as necessidades humanas básicas terem sido 
amplamente consideradas frente a essa dinâmica. 
Diante de todo esse contexto histórico, depura-se que a SAE se desvela como 
uma ferramenta capaz de assegurar uma identidade profissional ao enfermeiro, pois 
a sua implementação mediante a aplicabilidade do PE propicia disciplina, 
responsabilidade e autonomia a todos desta categoria profissional. 
Isso é relevante, uma vez que permite reflexões bastante consideráveis no que 
tange a alguns pontos da educação de estudantes do nível superior de enfermagem. 
Torna-se imprescindível, pois, superar paradigmas tradicionais no processo de 
aprendizagem, estimulando o alunado a raciocinar criticamente sobre a importância 
da SAE e do PE e quais as repercussões que sua utilização pode ocasionar na 
prática profissional e não meramente enaltecer o aspecto operacional deles. 
Uma sólida formação durante a academia possibilita, indubitavelmente, a 
ruptura de um pensamento pertencente ao senso comum da maioria dos 
profissionais que hoje são de fato enfermeiros: de que o estudo da SAE e do PE são 
completamente abstratos e de que desconhecem o motivo de sua finalidade, já que, 
na prática assistencial, ela é ignorada ou utilizada de forma escassa e ineficaz. 
 
1.4 CONCEITUAÇÃO E IMPLICAÇÕES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM 
 
Muitos enfermeiros, ao pensarem no significado do Processo de Enfermagem, 
alegam que o conhecem, porém não sabem se utilizar de palavras para expressá-lo, 
uma vez que o julgam algo abstrato e, até mesmo, complexo. 
Isso é decorrente, provavelmente, de atos falhos no percurso de formação que 
adquirem enquanto estudantes da graduação, pois, muito frequentemente, os 
estudos relacionados à Sistematização da Assistência de Enfermagem e ao 
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Processo de Enfermagem são marginalizados ou ministrados de forma insatisfatória 
nas academias. 
Essa problemática, porém, é reversível e, quando isso acontece, o estudante 
de enfermagem compreende facilmente que o Processo de Enfermagem é 
simplesmente um método através do qual o raciocínio clínico, imprescindível para o 
exercício da prática profissional da categoria, é direcionado para instigar a prestação 
de cuidados. 
A cientificidade desse método tangencia cinco etapas que seguem uma ordem 
cronológica, a saber: 1) coleta de dados ou histórico de enfermagem; 2) diagnóstico 
de enfermagem; 3) planejamento; 4) implementação e 5) avaliação. Apesar do 
seguimento sequencial, vale salientar que essas etapas se inter-relacionam e/ou 
interdependem-se. A aplicabilidade de uma etapa separada ou de forma alternada 
leva à descontinuidade do que se denomina de processo. 
Wanda de Aguiar Horta, no ano de 1979, descreveu e considerou, ainda, o 
Processo de Enfermagem contendo seis etapas ou caminhos, conforme a figura 4 
abaixo: 
 
Figura 4 – Etapas do Processo de Enfermagem segundo Wanda de Aguiar Horta 
 
Fonte: PASSOS, 2018. 
 
Percebe-se pela figura que o diferencial está na inserção da etapa de 
prognóstico, como a última de todo o ciclo do PE. Esse prognóstico se define como 
a referência para o estímulo ao autocuidado a ser desempenho pelo paciente em 
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relação ao seu estado de saúde, após a recepção da assistência por parte do 
enfermeiro. 
Convém apenas salientar que o modelo de Wanda Horta não é o mais 
utilizado, e sim o PE que contém as cinco etapas já descritas anteriormente. 
A priori, de forma breve, é possível descrever o que a implementação do PE 
implica quando o enfermeiro aborda um paciente para uma avaliação clínica. O 
enfermeiro consegue identificar reais necessidades de saúde e fatores de risco 
predisponentes para o desequilíbrio do binômio saúde-doença; analisar e atribuir um 
juízo de valor ao contexto que gerou a exposição do paciente a uma maior influência 
de tais fatores de risco ou a uma determinada necessidade de saúde; listar e 
priorizar resultados que julga serem passíveis de proporcionar a melhoria para a 
atual condição clínica do paciente ou diminuir sua influência aos fatores de risco 
considerados; e, por fim, avaliar se esses resultados foram atingidos, pois, caso 
contrário, será necessário retornar a alguma etapas anteriores e reformulá-las de 
modo a obter o resultado satisfatório. 
A consideração desses parâmetros permite, ainda, a inferência de outrascontribuições do PE para o enfermeiro, como também para paciente por ele cuidado. 
Dentre elas, destaca-se a oferta do cuidado holístico ao ser humano, assegurando a 
integralidade e a longitudinalidade da assistência; da excelência do atendimento 
prestado, garantindo a padronização de sua execução; da liderança e autonomia do 
profissional, compactuando com o perfil esperado de sua parte pelo fato dessa 
execução lhe ser privativa enquanto membro da equipe de enfermagem; e do 
comprometimento, representando sua responsabilidade perante o processo de 
cuidado. 
As potencialidades se estendem para além do que o próprio enfermeiro espera, 
muitas vezes. A exemplo dessa ideia, cita-se a notoriedade ou reconhecimento de 
seu trabalho, obtido após realização de auditorias interna e externa. Outro ponto a 
ser mencionado é o aprimoramento da comunicação e trabalho em equipe, mediante 
compartilhamento e discussão do estado de saúde dos pacientes. 
Dentre todas as consequências positivas provenientes da implementação do 
Processo de Enfermagem, uma se sobressai porque é a grande responsável por 
lapidar o enfermeiro já atuante em campo profissional ou o estudante de 
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gravações, ou, por sistemas de armazenagem e recuperação de dados – sem o consentimento por escrito do Grupo Prominas. 
enfermagem na graduação. Tal lapidação se atrela naquilo que concerne à 
propriedade do embasamento científico para fundamentar todos os seus atos do 
“saber fazer”. 
Seguindo a cientificidade ou suporte teórico, o enfermeiro exerce sua prática 
profissional com maior segurança e reflete acerca dela, buscando alternativas para 
aprimorar sua experiência ou evitar possíveis erros, omissões e repetições 
desnecessárias inerentes a ela. 
Conclui-se que o Processo de Enfermagem confere todo o arcabouço 
suficiente e necessário para que o enfermeiro desempenhe satisfatoriamente suas 
obrigações enquanto membro da equipe de saúde, alcançando a melhoria do estado 
clínico de seus pacientes, como também obtendo o devido sucesso relativo à 
execução de sua prática. 
Quando isso acontece em todos os tipos de dispositivos de saúde nos quais 
exista o cuidado de enfermagem, a sustentação e manutenção da excelência da 
profissão, indubitavelmente, são perpetuadas ao longo das gerações de novos 
profissionais da área. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CAPÍTULO 2 - COMPREENDENDO AS ETAPAS DO PROCESSO DE 
ENFERMAGEM 
 
2.1 FASE DE COLETA DE DADOS: COMUNICAÇÃO EFETIVA E 
TERAPÊUTICA, ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
 
A fase de coleta de dados também é denominada por algumas literaturas como 
o histórico de enfermagem. Fazendo jus as duas denominações, subentende-se que 
o ato tido como preponderante nessa etapa será a busca por informações acerca do 
paciente com o intuito de se elaborar uma síntese do seu estado de saúde, 
considerando tanto eventos pregressos quanto atuais. 
Sendo assim, é bastante pertinente mencionar que o enfermeiro, antes de tudo, 
terá que se fazer valer da habilidade para realização das mais variadas vertentes 
proporcionadas pelo processo de comunicação com o intuito de estabelecer um 
relacionamento terapêutico eficaz com seu paciente. 
Existem algumas técnicas de comunicação que, uma vez implementadas de 
forma assertiva, implicam a construção de um relacionamento terapêutico 
condizente com cada situação. A seguir, serão citadas algumas dessas técnicas. 
O uso do silêncio na hora exata, oportunizando a organização do pensamento 
do paciente; dar aceitação e reconhecimento, representando um ato de 
consideração e percepção consciente; demonstração de disponibilidade de forma 
incondicional; permissão ao paciente na introdução do tema da conversa; 
encorajamento do paciente; esclarecimento da relação dos eventos que 
aconteceram na vida do paciente com o tempo; verbalização de observações sobre 
o que se está visualizando; encorajamento do paciente para que ele descreva suas 
percepções e faça comparações; recolocação de ideias principais no discurso do 
paciente na intenção de reforçá-las; estímulo a reflexões por parte do paciente, 
respondendo as indagações do paciente com outras perguntas; busca por 
esclarecimento de alguma informação que tenha ficado vaga; apresentação da 
realidade, incentivando a percepção dessa por parte do paciente; tentativas de 
tradução de palavras por sentimentos, e até elaboração de um plano de ação para 
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que o paciente possa externar alguma situação que lhe está sendo estressante e 
cheguem juntos a um denominador comum solucionável. 
A partir da implementação dessas técnicas de comunicação, pode-se dizer que 
o arcabouço para o desenvolvimento de um relacionamento terapêutico entre o 
enfermeiro e seu paciente está estruturado, até porque alguns pré-requisitos 
essenciais a essa relação terão sido atendidos, mediante abordagem de natureza 
qualitativa, inclusive. 
As condições necessárias são exemplificadas pela harmonia, que se consiste 
em uma capacidade leal de se colocar no lugar do próximo; confiança, que 
corresponde à base para oferta do que o paciente necessita; respeito, que 
representa o ato de realizar ao outro somente aquilo que se deseja que fosse 
realizado para consigo mesmo; autenticidade, que se traduz um gesto de 
honestidade; e empatia, que significa a experiência de se colocar no lugar do outro. 
Vale salientar que o relacionamento terapêutico é composto por quatro fases, 
sendo a primeira delas designada de fase pré-interação, a qual prepara o enfermeiro 
para o encontro com seu paciente; a segunda é a fase introdutória ou de orientação, 
que é determinante para o estabelecimento da confiança entre ambos; a terceira é a 
fase de trabalho, na qual se estabelece o tratamento do paciente; e, por fim, a quarta 
é a fase de encerramento, que representa o momento em que as metas ou 
resultados esperados foram alcançados e o paciente, provavelmente, recebe alta. 
Dentre as fases supracitadas, a primeira será aqui explorada com maiores 
detalhes porque ela abrange a ocorrência da coleta de dados. 
Coletar dados implica buscar informações para elaborar um histórico de 
enfermagem. Para buscar tais informações, o enfermeiro desempenha o que se 
denomina de anamnese para com seu paciente, ou seja, realiza uma espécie de 
entrevista com ele. Nessa entrevista, investiga-se sobre dados de identificação e 
fatores condicionantes e determinantes que influenciaram o processo saúde-doença 
dele e de seus familiares, o que se intitula de história pregressa e de antecedentes 
familiares, respectivamente. A história da doença atual do paciente também é 
coletada durante a entrevista, pautando-se, ainda, em indagações sobre os hábitos 
de vida e condições socioeconômicas e culturais adotados pelo paciente. 
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gravações, ou, por sistemas de armazenagem e recuperação de dados – sem o consentimento por escrito do Grupo Prominas. 
Pormenorizando os elementos de uma anamnese, pode-se definir que a 
identificação contempla dados de cunho sociodemográficos, tais como nome, idade, 
gênero, raça, estado civil, profissão, naturalidade, procedência e residência. Já 
através da história pregressa, obtém-se informações clínicas ligadas ao passado do 
paciente que se relacionem ou não com a doença atual. 
Os antecedentes familiares expressam alguma relação de hereditariedade de 
patologias que pode estar condicionada ou não ao contexto da história da doença 
atual do paciente. Essa, por sua vez, condiz com o panorama presente, tomando-se 
por base a sintomatologia e data de início deles, principalmente. 
Depreende-se daí, portanto, que o histórico de enfermagem pode ser definido 
como um guia sistematizado para a investigação e análise de informações 
importantes para a enfermagem a respeito do paciente, de sua família, bem como da 
sociedade que está em seu entorno, tornando possível a constatação de seus 
problemas para posteriormente elaborar o plano de cuidados dele, elencando 
prioridades de intervenções para sua reabilitação (OLIVEIRA; ALMEIDA; AZEVEDO 
et al., 2015). 
É cabível destacar, ainda, que, para o alcance dos objetivos a que a anamnese 
se propõe, é imprescindível que haja a adoção de medidas por parte do enfermeiro 
com a finalidade de atenuar os aspectos que podem conferir receios negativos 
atrelados à doença por parte do paciente. 
Como exemplos dessas medidas, citam-se a garantia do conforto e privacidade 
ao paciente, proporcionando um ambiente tranquilo, isento de barulho e de outras 
pessoas; a apresentação do enfermeiro ao paciente, proferindo a este seu nome e 
qual a sua função naquele momento e como irá conduzir o evento; a obtenção de 
permissão para a realização da anamnese, lembrando-se do respeito aos preceitos 
da bioética, pois, caso o paciente não concorde em fornecer os dados, não deve 
haver insistência, e a existência e manutenção do direcionamento do olhar à 
fisionomia do paciente. 
A anamnese, indubitavelmente, pelo que foi descrito, denota um processo 
detalhado e, consequentemente, dispendioso no que concerne ao tempo de 
realização, quase sempre. Isso, porém, não diminui a sua importância, pois 
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inúmeras são as possibilidades por ela ofertadas, como se demonstra na figura 5 
abaixo. 
 
Figura 5 – Importância da anamnese 
 
Fonte: DOUBERIN, 2020. 
 
Após a realização da anamnese, prossegue-se com a realização do exame 
físico para finalizar a primeira etapa do Processo de Enfermagem. O exame físico é 
aquele designado de exame clínico do corpo inteiro, que ocorre mediante a 
avaliação dos sistemas orgânicos a partir da utilização de técnicas propedêuticas. A 
partir dele, os sinais vitais (temperatura, pulso, pressão arterial e frequência 
respiratória) também são obtidos. Ele pode ser realizado por profissionais de saúde 
de várias categorias, inclusive o enfermeiro. 
FIQUE LIGADO 
Para a realização correta do exame físico, considerando, também, a aplicabilidade 
das técnicas propedêuticas, convém que o enfermeiro se lembre de seguir a 
sequência certa de avaliação dos sistemas fisiológicos. O sentido de análise é o 
céfalo-caudal ou crânio-podálico, o que equivale a dizer que o enfermeiro e 
quaisquer outros profissionais devem iniciar o exame físico, partindo-se de uma 
abordagem da região superior do corpo, dirigindo-se para uma abordagem da região 
inferior, posteriormente. 
IDENTIFICAÇÃO 
DE PADRÕES 
CLÍNICOS 
OBTENÇÃO DE 
INFORMAÇÕES 
PREGRESSAS 
ANÁLISE DAS 
INFORMAÇÕES 
ESTABELECIMENTO 
DE UM PLANO DE 
CUIDADOS COM 
PRIORIDADES 
PROMOÇÃO À 
SAÚDE 
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As técnicas propedêuticas correspondem à inspeção, palpação, ausculta e 
percussão e, para execução delas, o enfermeiro necessitará utilizar quatro dos cinco 
sentidos, conforme pode se avaliar na figura 6 abaixo. 
 
Figura 6 – Órgãos dos sentidos utilizados no exame físico 
 
Fonte: PASSOS, 2018. 
 
A inspeção corresponde à mera utilização do sentido da visão no corpo por 
inteiro, como também de forma particularizada em um determinado local. A intenção 
desse ato de observação consiste em conseguir identificar achados clínicos que 
confirmem possíveis suspeições ou evidências reais de problemas investigados 
durante a anamnese. Abrange, para esse alcance, a observação dos segmentos 
corporais no que diz respeito aos aspectos de tamanho, simetria, cor, forma, 
movimento e localização. 
Existem dois tipos básicos de inspeção: a estática, realizada com o paciente 
em repouso, levando-se em consideração os limites anatômicos, e a dinâmica, que 
consiste na observação dos movimentos corporais e possíveis alterações deles 
decorrentes. 
 
IMPORTANTE 
O enfermeiro também consegue, através da visualização do paciente, constatar 
aspectos relacionados ao seu estado emocional ou que dizem respeito a sua saúde 
mental. Convém destacar esse fato, uma vez que grande parte dos profissionais de 
saúde, incluindo os enfermeiros, marginaliza, mesmo que despretensiosamente, a 
avaliação referente ao campo psiquiátrico. 
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A palpação, por sua vez, consiste-se na implementação do sentido do tato e da 
pressão em diversas topografias corporais com o objetivo de verificar alterações de 
temperatura, textura, sensibilidade, hidratação, consistência e espessura de 
estruturas corporais. Pode ser desempenhada sob modalidades específicas 
mediante à utilização de uma só mão ou das duas, como também de forma 
superficial ou profunda. 
As principais modalidades são a digitopressão, que representa a aplicação de 
pressão com os dedos em pontos específicos do corpo, e o pinçamento, que 
corresponde ao ato de posicionar os dedos em forma de pinça, apertando uma 
determinada estrutura. 
 
FIQUE LIGADO 
Para a realização da técnica de palpação no exame físico, faz-se necessário calçar 
as luvas de procedimento para palpar regiões de mucosas ou outras que contenham 
fluidos ou secreções corporais por questões de biossegurança. 
 
IMPORTANTE 
Durante a aplicação da técnica de palpação, o enfermeiro precisa estimular o 
paciente a relaxar, pois esse pode apresentar reações de ansiedade, 
constrangimento ou até desconforto, podendo ocasionar situações de estresse e 
impedir a finalização da técnica adequadamente. 
 
No que tange à percussão, define-se a como a utilização do tato para gerar 
golpes com toques suaves no paciente com o intuito de investigar estruturas 
vizinhas. Tais golpes conseguem produzir uma vibração perceptível ao tato e um 
som audível, alertando sobre a localização, densidade e dimensão dessas 
estruturas. Quandodesempenhada com golpes realizados através dos próprios 
dedos, a percussão é classificada como direta; mas, quando desenvolvida com 
golpes aplicados pelo dedo médio da mão dominante sobre o dedo médio da mão 
não dominante que está espalmada sobre a superfície do corpo do paciente, a 
percussão será denominada de indireta. 
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Existem três tipos principais de sons que podem ser oriundos desses golpes 
durante a percussão: maciço, submaciço e timpânico. Ao se percutir uma estrutura 
sólida corporal, o som produzido é o maciço; a percussão de uma estrutura restrita 
de ar gera um som submaciço, e o som timpânico decorre da percussão de órgãos 
repletos de ar ou simplesmente ocos. Quando há divergência entre essas três 
vertentes de sons, esses são tidos como anormais e sugerem a presença de massa 
ou coleção de alguma substância líquida dentro de um órgão determinado. 
Por fim, como a última técnica propedêutica do exame físico a ser aqui 
mencionada, tem-se a ausculta que corresponde à escuta de sons produzidos pelo 
próprio corpo do paciente, podendo-se o enfermeiro se utilizar ou não de 
instrumentos como o estetoscópio para sua realização. 
O tipo de som produzido pelas estruturas corporais varia conforme o tipo de 
sistema fisiológico que estiver sendo avaliado no momento. A exemplo, quando se 
avalia o sistema respiratório, ou a região torácica posterior mais precisamente, os 
possíveis achados são os murmúrios vesiculares (MV), que representam os sons 
normais; por outro lado, também se falam nos sons anormais, representados pelos 
roncos, sibilos e crepitações. 
No que concerne à avaliação do sistema cardiovascular, a ausculta 
proporciona a detecção dos sons cardíacos normais, também designados de bulhas 
cardíacas, e de sons anormais, como os conhecidos sopros. 
Obedecendo-se ao sentido de realização assertiva do exame físico, segue-se à 
avaliação do sistema digestório, mais precisamente da região abdominal. Nesse 
local, os sons normais detectáveis sem utilização de nenhum instrumento 
correspondem aos borborigmos. Já os sons de movimentos de líquidos e gases 
dentro dos órgãos intestinais somente podem ser identificados com a utilização de 
um estetoscópio e são conhecidos por ruídos hidroaéreos, os quais podem ser 
normais ou ausentes e hiperativos, quando intensificados, e hipoativos, quando 
atenuados. 
 
 
 
 
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FIQUE LIGADO 
A sequência a ser seguida no que tange à implementação das técnicas 
propedêuticas do exame físico na região abdominal representa uma exceção 
perante à sequência seguida para os demais sistemas orgânicos. Enquanto para 
esses o exame físico se inicia com a inspeção, podendo ser seguida pela palpação 
e/ou percussão e finalizada com a ausculta, na região abdominal, a sequência 
correta é inspeção, ausculta, percussão e/ou palpação. 
 
Essa inversão se justifica e deve ser rigorosamente respeitada, uma vez que as 
técnicas de percussão e palpação são capazes de alterar os resultados encontrados 
pela técnica de ausculta. Elas tendem a causar uma perturbação interna no sistema 
digestório, a tal ponto que a ausculta não seria fidedigna. 
Ainda com a realização do exame físico, identificam-se os sinais vitais. Em 
relação a estes, fala-se em temperatura (T), que consiste na mensuração da 
quantidade de calor armazenada em nossas células, tecidos e órgãos. Quando 
normal, seu valor é compreendido entre 36,5°C graus Celsius a 37,7°C graus 
Celsius, mas, quando igual ou superior a 37,8°C graus Celsius, já se considera 
quadro de febre, que nada mais é do que um mecanismo de defesa do organismo 
para avisar que algo não vai bem em alguma região interna do corpo. Para valores 
abaixo de 35,5°C graus Celsius, diz-se que o paciente está em hipotermia. Ela 
costuma ser aferida, majoritariamente, nas regiões oral, timpânica, axilar e anal. 
O pulso (P) é o sinal vital que corresponde ao número de batimentos cardíacos 
por minuto (bcpm), ou seja, é representativo da frequência cardíaca. Seus valores 
normais estão compreendidos no intervalo entre 60 a 100 bcpm em um indivíduo 
adulto. Quando abaixo de 60 bcpm, figura-se uma bradicardia ou bradisfigmia, e, 
quando acima de 100 bcpm, o evento registrado é uma taquicardia ou taquisfigmia. 
Os locais de mensuração mais comuns do pulso são as artérias carótidas, braquiais, 
radiais, femurais, poplíteas e dorsais do pé. 
A frequência respiratória (FR) representa a quantidade de incursões 
respiratórias por minuto (irpm), entendendo-se por incursão o movimento completo 
envolvido no ato da respiração que consiste em uma inspiração seguida de uma 
expiração. Em indivíduos adultos normais, a frequência respiratória admite valores 
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gravações, ou, por sistemas de armazenagem e recuperação de dados – sem o consentimento por escrito do Grupo Prominas. 
compreendidos entre 12 a 20 irpm. Abaixo de 12 irpm, fala-se em bradipnéia, e, 
quando acima de 20 irpm, fala-se em taquipneia. 
 
FIQUE LIGADO 
Na aferição do sinal vital da frequência respiratória, o ideal é realizá-la sem que o 
paciente perceba, através da técnica de inspeção. Essa recomendação se justifica 
pelo fato de que a percepção do paciente pode alterar o valor real de incursões 
respiratórias por minuto, já que ele pode diminuir essa frequência por sentir-se 
constrangido. Uma boa alternativa consiste em aferi-la ao mesmo tempo em que se 
realiza a aferição do pulso. 
 
Outro sinal vital a ser aqui considerado é a pressão arterial (PA), que é definida 
como a pressão exercida pelo sangue dentro da parede das artérias. É aferida, 
principalmente, com a utilização de dois equipamentos, o estetoscópio e o 
tensiômetro, e, para indivíduos adultos saudáveis, seu valor normal gira em torno de 
120x80 milímetros de mercúrio (mmHg). Para valores inferiores a 100x60 mmHg, 
profere-se que o paciente está com hipotensão, e, para valores maiores a 140x90 
mmHg, que o paciente está em quadro hipertensivo. 
 
IMPORTANTE 
A técnica de aferição da PA requer algumas exigências, tais como: paciente sentado 
com braço relaxado em superfície plana, na altura do coração, e que ele não esteja 
com a bexiga cheia, não tenha praticado atividade física, ou feito ingestão de 
bebidas com cafeína ou teor alcoólico, bem como não tenha fumado cerca de meia 
hora antes da aferição, para evitar possíveis erros (POTTER; PERRY, 2009). 
 
A figura 7 a seguir mostra alguns locais de possível aferição da pressão arterial 
mais utilizados pelos profissionais de saúde. 
 
 
 
 
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parte deste material pode ser reproduzida ou utilizada, seja por meios eletrônicos ou mecânicos, inclusive fotocópias ou 
gravações, ou, por sistemas de armazenagem e recuperação de dados – sem o consentimento por escrito do Grupo Prominas. 
Figura 7 – Alguns locais de aferição da pressão arterial (PA)Fonte: BOWDEN E GREENBERG, 2010. 
 
As literaturas mais recentes a respeito dos sinais vitais vêm mencionando a dor 
como o quinto sinal vital, baseando-se na sua classificação como tal, deflagrada pela 
Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e pela Sociedade 
Americana de Dor. Um outro órgão, a Sociedade Internacional para o estudo da Dor 
(IASP), passou a defini-la como um evento decorrente de experiência sensitiva e 
emocional relacionada a algum tipo de estresse tecidual ou celular (PEDROSO; 
CELICH, 2006). 
A compreensão sobre essa inserção se torna facilitada quando se entende que 
praticamente quase todo desequilíbrio do processo saúde-doença gera algum tipo 
de dor. Sendo assim, pelo fato de o enfermeiro dedicar boa parte do tempo de seu 
trabalho ao lado dos seus pacientes, é imprescindível que ele consiga reconhecer a 
presença desse sinal vital e se utilizar de escalas instituídas em serviços de saúde 
para sua mensuração, buscando uma rápida intervenção capaz de ao menos 
atenuá-la. 
Para finalizar, convém salientar que o enfermeiro necessita enfatizar mais a 
prática de aferição de sinais vitais em seu trabalho e não apenas delegá-los aos 
técnicos de enfermagem por ser algo simples de se fazer, uma vez que eles são 
importantes indicadores do estado de saúde do paciente, fornecendo subsídios para 
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gravações, ou, por sistemas de armazenagem e recuperação de dados – sem o consentimento por escrito do Grupo Prominas. 
que desenvolva seu pensamento crítico e científico para continuar seguindo com a 
realização do Processo de Enfermagem. 
Infere-se, portanto, que os sinais vitais são os pilares para identificação das 
necessidades humanas básicas de todo e qualquer indivíduo, o que contribui de 
forma rápida e eficaz para o encontro de soluções de problemas clínicos, sejam eles 
ínfimos ou abrangentes. 
 
2.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (DE´S) E SEUS SISTEMAS DE 
CLASSIFICAÇÃO 
 
No que tange à evolução histórica da segunda etapa do Processo De 
Enfermagem intitulada de Diagnóstico de Enfermagem (DE), é sabido que ela é 
relativamente recente, pois seu estopim ocorreu em plena época da Enfermagem 
Moderna, quando Florence Nightingale e suas discípulas começaram a identificar 
potenciais problemas de saúde nos enfermos dos quais cuidavam, os soldados 
feridos e adoecidos pela Guerra da Criméia (PEREZ; NÓBREGA; FARIAS et al., 
1990). 
Pouco mais de cem anos após, no ano de 1950, enfermeiros, como 
MacManus, utilizaram-se desse mesmo termo para instigar a identificação de 
problemas de enfermagem, com o intuito de contribuir para com o seguimento do PE 
e, consequentemente, para o campo do saber na enfermagem. Por outro lado, um 
grande entrave se fez presente na vida profissional desses enfermeiros nessa 
época, uma vez que alguns estudiosos passaram a alegar que o termo diagnóstico 
seria restrito ao uso da classe médica (GORDON, 1987). 
Ainda de acordo com Gordon (1987), tal fato acabou servindo de estímulo para 
o desenvolvimento de diversos estudos e trabalhos que comprovassem a 
imprescindibilidade da atuação da enfermagem na identificação de problemas de 
saúde durante uma avaliação clínica de paciente. 
Somando-se esse estímulo ao aprimoramento de uma linguagem clara e 
consistente para implementar a comunicação dessa terminologia, é possível dizer 
que, nos dias atuais, os diagnósticos de enfermagem são inseridos em livros, 
jornais, manuais e meios de divulgação eletrônicos e contemplam a descrição 
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gravações, ou, por sistemas de armazenagem e recuperação de dados – sem o consentimento por escrito do Grupo Prominas. 
desses problemas identificados pelos enfermeiros no exercício de sua prática clínica 
frente ao paciente. 
Levando-se em consideração o cenário brasileiro, especificamente, pode-se 
dizer que a expressão do diagnóstico de enfermagem surgiu na década de 60 do 
século vinte, quando foi utilizado por Wanda de Aguiar Horta, já que, na concepção 
dela, os problemas de saúde seriam os desfalques das necessidades humanas 
básicas (OLIVEIRA; ALMEIDA; AZEVEDO et al., 2015). 
Com a ampla utilização da expressão, a ela foi atribuída variadas vertentes de 
definição. Essas, por sua vez, correspondem a duas naturezas distintas: definição 
enquanto categoria e definição enquanto processo. No que concerne à primeira, 
aponta-se que ela admite três perspectivas: conceitual, estrutural e contextual, 
respectivamente; já a segunda, contempla duas perspectivas: nome conferido aos 
problemas de saúde inseridos nos sistemas de classificação e avaliação clínica 
(PEREZ; NÓBREGA; FARIAS et al., 1990). 
A definição categórica conceitual é aquela que expressa o sentido de um 
pensamento, considerando que a responsabilidade de se estabelecer diagnósticos é 
restrita ao enfermeiro, e que a descrição de problemas atuais de saúde dos 
pacientes é fruto de seu julgamento. 
A definição categórica estrutural pontua que os diagnósticos de enfermagem 
são compostos pelos problemas de saúde expressos por duas ou três palavras; 
pelos fatores etiológicos ou mantenedores desses problemas, e por características 
definidoras, evidenciadas por sinais e sintomas presentes nos pacientes. 
A definição categórica contextual faz menção ao fato de que o diagnóstico de 
enfermagem precisa ser examinado em seu devido lugar dentro do PE, denotando o 
foco para toda direção de planejamento e avaliação do cuidado assistencial de 
enfermagem. 
A definição processual que faz menção aos problemas de saúde inseridos nos 
sistemas de classificação, bem como a avaliação clínica, discrimina a necessidade 
de coleta e interpretação de informações para que os diagnósticos de enfermagem 
sejam redigidos. 
Em suma, mesclando-se todas essas definições em uma única ideia, é possível 
chegar a um panorama direto e suficiente que possibilita o entendimento do que vem 
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a ser, de fato, a expressão designada de diagnóstico de enfermagem: esse termo se 
configura como fidedignos julgamentos clínicos a respeito do paciente, de sua 
família e da comunidade na qual está inserido, aos problemas reais e potenciais de 
saúde, permitindo o seguimento do PE mediante estabelecimento das intervenções 
de enfermagem com os respectivos alcances dos resultados esperados elencados 
pelo enfermeiro. 
Os objetivos, portanto, dos diagnósticos de enfermagem se consistem no 
direcionamento de atividades de enfermagem em prol da resolubilidade dos 
problemas de saúde do indivíduo, o que, indubitavelmente, requer uma abordagem 
crítica e tomada de decisão assertiva. 
Para implementar o diagnóstico de enfermagem, o enfermeiro, dentre outras 
questões, necessita de competência para pensar com criticidade, realizar reflexões, 
atuar de forma a identificar, analisar, sintetizar e julgar com olhar clínico para poder 
tomar as decisões mais assertivas no tocante à melhoria do estado de saúde do seu 
paciente. 
O diagnóstico de enfermagem serve para a descrição de uma resposta 
orientada ao indivíduo, é passível de mudanças conforme essa reposta e 
complementaum diagnóstico médico, mesmo não sendo universalmente aceito. 
Reforçando essa linha de raciocínio, considera-se o diagnóstico médico como 
aquele ainda bastante ancorado ao modelo de saúde tradicional, descrevendo 
apenas o processo de uma doença, não admitindo mudanças e tendo um sistema de 
classificação universal bem definido. 
As características supracitadas sobre as potencialidades dos diagnósticos de 
enfermagem começaram a ser determinadas ao início da década de 1970, a partir 
do momento em que enfermeiros se reuniram na 1ª Conferência Nacional para 
Classificação de Diagnósticos de Enfermagem, em St. Louis, no estado de Missouri 
nos Estados Unidos (PEREZ; NÓBREGA; FARIAS et al., 1990). 
Dessa forma, os diagnósticos de enfermagem foram levados em consideração 
com base em algum sistema de classificação. Existem vários desses sistemas, 
porém os mais conhecidos e com ampla utilização são os demonstrados na figura 8 
abaixo. 
 
 
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Figura 8 – Principais sistemas de classificação de enfermagem 
 
Fonte: PASSOS, 2018. 
 
Dentre esses sistemas, o que serve de norte para a construção dos 
diagnósticos de enfermagem é o NANDA (North American Nursing Diagnosis 
Association). Sua última versão publicada compreende o triênio 2018-2020 e se 
consiste em um sistema multiaxial, formado por diversos eixos, cujos componentes 
são mesclados com o intuito de padronizar os diagnósticos em seu arcabouço. De 
uma forma geral, esses eixos compõem o título do diagnóstico de modo explícito ou 
implícito. 
Quantitativamente, existem 7 eixos contemplados nesta versão atual. Eles são: 
foco do diagnóstico, sujeito do diagnóstico, julgamento, localização, idade, tempo e 
categoria do diagnóstico. 
No que tange à categoria do diagnóstico, é possível considerar quatro 
vertentes. A primeira delas, denominada de diagnóstico com foco no problema, que 
leva em consideração um julgamento clínico frente a uma resposta humana 
indesejada a algum fator condicionante ou determinante do processo saúde-doença 
que exista no entorno de pessoas, seus familiares, grupos e população geral. 
A segunda é tida como um diagnóstico de risco em que o julgamento clínico é 
feito sobre a vulnerabilidade de todo e qualquer membro da população ou para ela 
de forma coletiva para o desenvolvimento de uma resposta humana indesejável ao 
processo saúde-doença. 
Quando o julgamento clínico se baseia na motivação e no desejo de intensificar 
o nível de saúde, fala-se em diagnóstico de promoção à saúde, e, quando se 
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considera simultaneamente vários diagnósticos de enfermagem, eles são 
classificados como uma síndrome, e as intervenções elaboradas para eles podem 
ser similares. 
Pautando-se agora na estrutura do diagnóstico de enfermagem, citam-se como 
seus componentes um título, uma definição e indicadores, os quais abrangem 
fatores relacionados, características definidoras, fatores de risco, população de risco 
e condições associadas, tendo sido esses dois últimos acrescidos na última versão 
da NANDA. 
As características definidoras correspondem à ultrapassagem do horizonte 
clínico dentro do processo saúde-doença, ou seja, é tudo aquilo que é passível de 
observação como os sinais e sintomas. Os fatores relacionados integram todos os 
diagnósticos de enfermagem que tenham foco no problema, consistindo-se como 
causas ou fatores que contribuem para a os problemas de saúde. 
Os fatores de risco, por sua vez, por serem de várias naturezas como 
ambientais, psicológicos, biológicos, sociais, são aqueles fatores que intensificam a 
vulnerabilidade do indivíduo ou de uma população da qual este participa. 
As populações em risco representam uma composição de grupos de indivíduos 
com o mesmo grau de suscetibilidade aos fatores condicionantes e determinantes 
do processo saúde-doença, e as condições associadas são representadas por 
diagnósticos e equipamentos médicos, lesões, procedimentos e até agentes 
farmacêuticos que contribuem para lapidar os diagnósticos de enfermagem. 
Como exemplo de diagnóstico de enfermagem e seus principais constituintes 
conforme a NANDA, cita-se: débito cardíaco diminuído relacionado à hipovolemia 
evidenciada por fratura exposta. Daí, depreende-se que o título é o débito cardíaco 
diminuído, o fator relacionado é a hipovolemia, e a característica definidora é a 
fratura exposta. 
 
2.3 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM, IMPLEMENTAÇÃO E AVALIAÇÃO 
 
Fazendo jus ao nome, a etapa do PE intitulada como Planejamento de 
Enfermagem é aquela na qual o enfermeiro pensa e elabora um rol de ações a fim 
de atingir resultados esperados para cada diagnóstico de enfermagem. Faz-se 
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necessário que siga uma sequência de passos para realizar o planejamento de 
enfermagem. 
Primeiramente, o enfermeiro precisa elencar prioridades para os problemas de 
saúde identificados e já diagnosticados, em seguida, acordar resultados com seu 
paciente, logo após, realizar possíveis ajustes, atenuar e impedir problemas, e, por 
fim, traçar suas metas e prescrever os cuidados. 
Em relação aos passos supracitados, entende-se por metas os resultados que 
o enfermeiro pretende alcançar em relação ao estado clínico de seu paciente. É 
imprescindível que eles sejam claros e concisos, passíveis de alcance, atrelados ao 
título do diagnóstico, mensuráveis e temporalmente demarcados. Para que as metas 
sejam exitosas, o enfermeiro deverá se utilizar do pensamento científico e da 
criticidade para compreender a realidade por ele deparada. 
Se um diagnóstico de enfermagem for tido como “integridade da pele 
prejudicada relacionada à perda de peso e idade avançada, evidenciada por 
hiperemia da região escapular” e o enfermeiro elaborar como meta “melhorar a 
integridade da pele na região escapular em até dez dias, então, presume-se que o 
resultado esperado será “o paciente apresentará melhora da integridade da pele na 
região escapular em até dez dias”. 
Para prescrever os cuidados assistenciais, o enfermeiro deverá confeccioná-los 
da forma mais completa e direta possível, contemplando o quê, como, quando, 
onde, com que frequência, porquê e por quanto tempo serão feitos. 
 
FIQUE LIGADO 
Para toda prescrição de enfermagem realizada na prática, o enfermeiro deverá 
checar em seus registros e anotações, uma vez que isso se consiste em uma 
conduta de extremo respaldo de todo o seu trabalho, bem como expressa uma 
forma de comunicação para com todos os outros membros da equipe de 
enfermagem e multiprofissional. 
 
Como exemplo de uma prescrição de enfermagem, suponha que o paciente 
esteja com uma necessidade frente à melhoria de seu sistema respiratório. Sendo 
assim, uma prescrição cabível e completa para este caso, pode ser representada 
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