Casos clínicos do pulmão em Radiologia - Imagenologia

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Isabela Pedrini 2025.1 
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CASOS CLÍNICOS DE RX DE TÓRAX
CASO 1
· História: Masculino, febre e dispneia há 4 dias 
· Diagnóstico: Derrame Pleural Livre (direito) 
O derrame pleural pode ser:
Lopulado/aprisionado/encistado
Livre: como vemos o Sinal da Parábola (ou de Menisco), chegamos a conclusão que nesse caso esse derrame é livre.
· Causas: 
-Pneumonia
-Edema Pulmonar: A insuficiência cardíaca pode gerar hipertensão pulmonar: Arterial ou Venosa (que gera edema pulmonar → que gera derrame, mas frequentemente é bilateral). 
-Tuberculose
-Infecções no estado geral: As infecções irritam a pleura → gera derrame parapneumônico (transudato) ou empiema (que pode locular o derrame, ou seja, aprisiona, deixando de ser livre). 
-Metástase
-Doença hepática: Gera ascite, que pode cursar com derrame. 
-Embolia pulmonar: Até pode causar derrame, porém pequenos (o desse caso é bem extenso). 
-Hemotórax: Consequente de algum trauma. Pode causar derrame, porém o conteúdo será sangue. 
· Tomografia: 
 
Como o paciente está deitado, o derrame pleural ficará na parte posterior. 
Atelectasia restritiva: parênquima comprimido, não consegue expandir por conta do derrame, fica hiperdenso. 
Pra ocupar a parte anterior, só se for um derrame muito grande, mas ele sempre começa pela parte posterior por conta da gravidade. 
Na janela do mediastino → consegue caracterizar a densidade líquida 
Na janela pulmonar → vê o parênquima opaco. 
Nesse caso da TC, é um derrame pleural bilateral. A causa possivelmente é insuficiência cardíaca. 
CASO 2
· História: Masculino, 29 anos, dispneia súbita, sem febre. 
· Diagnóstico: Pneumotórax do lado direito 
Normalmente, nada toca a superfície pleural, mas os vasos chegam bem próximos a periferia. Nesse caso, a linha pleural e as estruturas vasculares não chegam até próximo a periferia do lado direito como chega no lado esquerdo. 
Pleura parietal colada na caixa torácica. Pleura visceral colada no pulmão. O espaço pleural é virtual. Mas nesse caso está ocupado por ar. Ou seja, consegue enxergar a linha pleural (sinal patognomônico de pneumotórax). 
Pra pesquisar pneumotórax em RX: tem que estar em pé ou sentado. Deitado, não consegue enxergar a linha pleural pois perfura a linha, ela vem perpendicular e não tangenciando (que é o certo). 
· Tomografia 
. 
O ar fica na parte anterior. 
OBS: Hidropneumotórax → imagem de nível hidroaéreo, onde o ar (menos denso) fica anterior e o liquido (mais denso) fica posterior. 
CASO 3
· História: Masculino, 63 anos, com emagrecimento e dispneia há 3 meses. 
· Diagnóstico: Atelectasia lobar – Colapso alveolar (do LS direito)
Existem 3 sinais de perda de volume do pulmão:
-O subjetivo (só pelo ato de olhar e comparar os tamanhos); 
-Quando o mediastino esta tracionado para o lado acometido (não é esse caso). 
-Quando o diafragma está tracionado para cima/atração cranial da hemicúpula diafragmática (é possível observar nesse caso).
Normalmente o diafragma esquerdo é o mais baixo, mas nesse caso a discrepância está muito alta, pois o direito está muito alta (pois foi tracionado devido a atelectasia). 
Se imaginar que é do LS direito, consegue ver a fissura horizontal tracionada pra cima. A linha que se vê é a fissura horizontal, ou seja, um aspecto radiológico de atelectasia. 
Opacidade no terço superior do campo pulmonar direito (consolidação alveolar). 
Não é derrame pleural pois a opacidade está elevada. 
Pela imagem pode até ser pneumonia, mas pela história clínica não. 
· Causas: 
-De atelectasia lobar (por obstrução brônquica proximal/central): Obstrução do brônquio, que pode ser por tumor endobrônquico (boa hipótese pela história clínica), corpo estranho (comum em criança). Tubo traqueal colocado de maneira errada (ele tem que ficar antes da bifurcação da Carina, se não ele vai se inserir em um brônquio fonte e vai deixar de ventilar o outro, gerando atelectasia, causa iatrogênica, por intubação seletiva). Mais fácil selecionar/colocar tubo pro direito (por ele ser mais verticalizado), e causar atelectasia no esquerdo. 
-De atelectasia laminares/distais/segmentares/subsegmentares: tem inúmeras outras causas (pequenas faixas atelectasicas no parênquima pulmonar) → por embolia pulmonar, infecções (covid), etc. Ou seja, geralmente não são causas obstrutivas, mas sim que levem a hipoventilação. Muito difíceis de serem identificadas no RX (podem ser confundidas com doenças intersticiais). Na TC é mais fácil. 
· Características desse RX (analisando qualidade):
No RX, quando tem nível hidroaéreo, tem certeza que o paciente está em pé ou sentado. Mas quando não tem o nível, não dá pra concluir que ele está deitado. Se ele tiver em jejum prolongado não vai fazer nível (ou seja, pode estar em pé e ainda assim não terá nível). Tem que confiar no técnico dizendo a posição. 
Essa RX não está boa. Não está bem centralizada: o processo espinhoso (gota de lágrima) não está equidistante das bordas mediais das clavículas. Cuidado pra avaliar mediastino. As 2 escápulas estão no campo pulmonar. Pouco inspirada (pois só vê 5 arcos costais anteriores no lado esquerdo). 
CASO 4
Abaulamento presente na fissura horizontal indica um tumor perihilar- Sinal do S de Golden
· Diagnóstico: Atelectasia 
Arco Aórtico proeminente, consolidação no terço superior do pulmão direito, é possível ver a fissura horizontal fracionada para cima. 
Aqui, não consegue visualizar o tronco pulmonar (isso é normal). Quando ele está bem visível, é sinal de hipertensão arterial pulmonar. 
Consolidação no ápice (do LS). Não pode ser derrame pois está em cima. Não pode ser pneumonia pois não tem clínica. 
Dá pra ver a linha horizontal, o que confirma que acima é o LS atelectasiado, Ou seja, a atelectasia tracionou o LS pra cima. 
· Diferença do caso 3 e 4: 
CASO 3: desce em linha reta. 
CASO 4: a linha tem um abalaumento. Espera-se que a linha fosse reta, mas tem algo fazendo ela não conseguir subir, que é o tumor. Ou seja, quando ela não acompanha o trajeto retilíneo (faz uma barriga), ela indica tumor central/perihilar (ao redor do hilo) → sinal de S de Golden 
Idoso até que se prove o contrário tem tumor de pulmão que deve ser central se ele obstruir o LS. 
A localização principal de tumor é no LS. 
CASO 5
· História: Masculino, 27 anos, dispneia e febre há 4 dias 
· Diagnóstico: Pneumonia de lobo superior. 
Área de consolidação alveolar no terço médio do pulmão direito, é possível ver um linha que divide a área consolidada da área do pulmão normal essa linha é a projeção da fissura horizontal. Tudo que está acima da fissura horizontal vai ser o lobo superior. 
Fissura horizontal: na parte de baixo da consolidação. Então como a consolidação está acima da fissura horizontal, ela é no LS. 
Possivelmente bacteriana pois é a causa mais comum de pneumonia comunitária. 
· Tomografia:
Ali dá pra ver claramente a linha da fissura horizontal. Além disso, mostra como na parte superior não há delimitação evidente (assim como no RX), pois não indica fissura nenhuma: vai ganhando parênquima sem ter barreira anatômica.
CASO 6
· História: Tosse seca há 4 dias 
Timo, estrutura mediastinal, é possível diferenciar de áreas de opacidades pq as estruturas mediastinais são bem delimitadas 
· Diagnóstico: Imagem normal, a opacidade na terço superior é o timo. 
É um bebê de 2/3 anos: pois o tórax é pequeno e as linhas de físe ainda estão abertas (consegue ver), o osso ainda não está formado por completo. Nesse caso, a epífise do úmero (cabeça umeral) não está fusionada ainda. 
Bronquiolite é um dos principais problemas respiratórios em crianças dessa faixa etária (a causa principal é viral). Dá opacidade intersticial no parênquima. Pode ser isso, mas que o RX não conseguiu detectar. Ou seja, nesse RX não consegue-se explicar o motivo da tosse seca. 
O timo em criança pode simular uma doença parenquimatosa (pneumonia do LS), pois ele se projeta pro pulmão. DICA: toda estrutura/lesão mediastinal vai ter um contorno definido no parênquima. As doenças respiratórias não fazem linhas retilíneas(a não ser que estejam delimitadas por fissura). 
-No PA: o timo parece um Sinal do barco a vela. Timo tem grande volume em pacientes pediátricos, localizados no mediastino. 
-No perfil ele está no mediastino antero-superior. Formato triangular. 
· Outro exemplo de RX mostrando o timo:
Aqui, o timo foi pra um lado e pro outro. Ele alarga o mediastino. Forma normal para a faixa etária. Ele pode se projetar para um lado, para o outro ou ambos. 
CASO 7
· História: Masculino, 34 anos, emagrecimento e tosse seca.
· Diagnóstico: Linfonodomegalia – Linfoma ou Sarcoidose (causas mais comuns de linfonodemgalia em pacientes jovens). 
Alteração na região hilar, hilos aumentados de aspectos bocelado. 
Aqui a alteração não esta no parênquima, está no hilo. 
· Comparando o RX da doença com RX normal:
Normal: estruturas hilares seguem um trajeto paralelo e as estruturas vasculares vão se afinando progressivamente. Não tem abaulamento/boceladura. A parede do vaso não fica abaulado. 
Doença: Tem abaulamentos ou boceladuras no hilo, que estão aumentados, com aspecto bocelado, multinodulado. 
· Perfil: 
No perfil, consegue até limitar os linfonodos aumentados. 
Hilo direito: imagens nodulares anteriores a traqueia. 
Hilo esquerdo: imagens ficam mais pra trás. E de esôfago. 
Nesse caso, as 2 tem linfonodomegalia. 
· Causas raras: 
-Esquistossomose: tem aumento hilar bilateral por hipertensão arterial pulmonar (aumento de calibre de artérias pulmonares), mas não linfonodomegalia (forma bocelada/abaulada/nodular). 
-Tuberculose: mais comum ter linfonodomegalia mediastinal, mas nada impede de ter hilar. 
CASO 8
· História: Masculino, 57 anos, tabagista crônico, emagrecimento 
· Diagnóstico: Tumor de pulmão que necrosou ou abcesso pulmonar 
Opacidade nodular no terço superior do pulmão direto com nível hidroaéreo no centro.
2 diagnósticos possíveis: tumor de pulmão que necrosou ou abcesso pulmonar. Para chegar ao diagnóstico temos que olhar a clínica (que indica tumor). 
Nódulo: < 3 cm. Massa: > 3 cm. Na imagem, ambas são opacidades delimitadas, circunscritas, nodulares. 
Imagem nodular com nível hidroaéreo. Centro com gás. Linha reta após esse gás, formando um nível hidroaéreo indicando que abaixo é líquido. 
· Perfil: 
No perfil, podemos observar que o nódulo está no lobo inferior do pulmão direto. Se fosse no lobo médio o nódulo estaria sob a sombra do coração.
Se fosse fazer lobectomia, dependeria do perfil → indica que é LI (fissura obliqua passa, aproximadamente, no ângulo do esterno com o diafragma). Ou seja, a lesão está apical no LI direito. Tumor de pulmão, carcinoma broncogênico.
CASO 9
· História: Homem, 63 anos, tosse e dispneia
 
· Diagnóstico: Abcesso Pulmonar – infecção pulmonar grave que cursa com necrose do parênquima, essa necrose compromete a parede do brônquio e causa uma fistula, comunicação anormal entre os alvéolos e a arvore brônquica. 
Ou seja, pulmão doente infectado por liquido inflamatório que necrosa e causa uma fistula entre a arvore respiratória (parede brônquica) e o pulmão (sacos alveolares). É por isso que quando entra ar da fistula (comunicação anormal), entra ar no meio onde era liquido, então o liquido desce e o ar sobe, formando nível hidroaéreo. 
Clinica respiratória/febril + eliminar pus pela boca (vômica) que é raro = abcesso pulmonar 
A imagem lembra a anterior: opacidade nodular com nível hidroaéreo (é possível ver uma linha na arte superior da opacidade) localizado no terço médio do pulmão direito (não sabe o lobo porque não tem perfil). Mas como ela está com síndrome febril podemos chegar a conclusão que estamos diante de um abcesso pulmonar. 
CASO 10
· História: Masculino, 41 anos, tosse com expectoração, febre baixa e emagrecimento 5 Kg nos últimos 3 meses. 
· Diagnóstico: Tuberculose 
Consolidação de ápice (terço superior) do pulmão esquerdo com áreas de cavitações centrais (com áreas hipertransparentes ovaladas, áreas císticas de ar no centro). Não tem nível hidroaéreo (pois não forma uma linha reta entre as diferenças de densidade).
Opacidade heterogênea pois tem áreas ovaladas hipotransparentes (pretas) de ar que indicam áreas císticas centrais cavitarias. Bem diferente de nível hidroaéreo pois não tem nível/linha reta. Nesse caso é irregular. 
Lesoes com densidade aérea = áreas císticas. Um tipo dela é a cavitaria. 
· Exemplo clássico de tuberculose: 
Imagens nodulares associadas a opacidade em ápice pulmonar com áreas de cavitação central. No nosso meio é tuberculose até que se prove o contrário (ainda mais com essa clínica). 
A imagem nodular (pequenos nódulos no parênquima) sugere tuberculose de reativação com disseminação endobrônquica (na árvore respiratória), que é quando o paciente está basilífico. Ou seja, quando tosse, elimina muito bacilo, está contagioso. Tem que usar máscara e isolamento. 
· Comparação após tratamento: 
Sequela de tuberculose: opacidades irregulares lineares em ápice pulmonar. Geralmente tem, pois dificilmente o parênquima volta ao normal (isso mesmo em tratamento eficiente). 
· Tomografia: 
Na TC é mais fácil de observar a consolidação com varias áreas de cavitação no meio. 
-Não faz o nível hidroaero. 
-Concavidade no meio. 
· Paciente bacilífero ou não: 
-Consolidação cavitada → dificilmente estará bacilífero.
-Multiplas áreas de opacidade nodulares dentro da árvore respiratória distal (bronquiolite tuberculosa) → paciente bacilífero.
· Diferença pra vidro fosco: 
-Vidro fosco: denominação utilizada pra TC (pode até extrapolar pra RX mas não é ideal). Cinza/Branco bem mais claro lembrando vidro despolido, que consegue visualizar o trama vascular/parênquima atras da opacidade. Geralmente esta relacionada a infecção. No RX vai depender do padrão da doença (pode ser difusa ou localizada no LS/LI). Ex: COVID-19 → opacidades periféricas principalmente em bases pulmonares. Ex: hemorragia alveolar, embolia pulmonar pode causar infarto que pode causar VF, pneumonia bacteriana, outras pneumonias virais (H1N1), edema alveolar, etc. É um achado de imagem, mas a distribuição vai depender da doença. 
-Consolidação alveolar: não consigo enxergar nada atras da opacidade (pois é homogênea). 
CASO 11
· História: Masculino, 33 anos, tosse, febre e dispneia há 7 dias 
· Diagnóstico: Tuberculose Miliar
Micronódulos por todo parênquima pulmonar (homogênea), distribuição micronodular difusa, o que sugere disseminação hematogenica da tuberculose (tuberculose miliar). 
Micronódulo: < 3mm. Nódulo: de 3mm a 3cm. Massa: > 3 cm. 
· Diagnóstico Diferencias: Histoplasmose (fúngica por fezes de morcego). 
· Doenças micronodulares: 
IMAGEM 1: tuberculose miliar. distribuição aleatória/hematogênica/difusa, os microodulos tocam a superfície pleural/fissura. 
IMAGEM 2: Bronquiolite: atinge bronquilo terminal, ou seja é centrolobular (preserva a periferia). Nódulo no centro do lobo pulmonar secundário, não toca a pleura costal/parietal e a fissura. 
Bronquiolite infecciosa difusa. Difuso também (raro), mas o importante aqui é notar que ela é centrolobular. Geralmente é mais frequente em um lobo. A distribuição é desigual pelo parenquima. 
Casos raros (como esse): Vanbronquiolite: bronquiloite difusa. 
CASO 12
· História: Masculino, 54 anos, HAS e DM, história pregressa de cansaço aos pequenos esforços e ortopneia (falta de ar ao deitar), chega ao PS com dispneia súbita e afebril 
· Diagnóstico: Consolidação alveolar por Edema alveolar 
Áreas de opacidade bilateral (consolidação) que comprometem regiões peri –hilares (central).Tende a poupar ápices e bases. 
No lado direito tem uma opacidade que dá pra enxergar atras, então poderia ser vidro fosco, mas como é uma denominação pra TC, não se utiliza. 
O paciente já é cardíaco e o exame radiológico sugere consolidações alveolar em regiões peri-hilares (no terço médio do parênquima).
Se tem dificuldade de respirar ao deitar, significa que o coração não está bombeando bem, ou seja, retem liquido nos alvéolos → isso que cursa com dispneia. 
Consolidação alveolar pode ser, pneumonia, edema alveolar,atelectasia. Temos que nos atentar a clínica e o padrão de imagem. 
· Diagnostico diferencial: bronquiopneumonia mas a clinica não condiz pra ser infecciosa. 
· Sinais de Insuficiência Cardíaca em cardiopatas: 
Nesse caso, o coração/índice cardíaco está aumentado (cardiomegalia). 
Outros sinais: 
-Linha paratraqueal direita tubular com veia cava superior aparecendo como uma estrutura tubular ao lado da traqueia (tem aumento da pressão venosa central). Normalmente ela não aparece na RX pois a linha paratraqueal direita é fina. 
-Edema intersticial, edema alveolar, derrame pleural, aorta proeminente, etc.