MANEJO DA TUBERCULOSE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

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TUBERCULOSE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA 
Sintomático respiratório = paciente com tosse há mais de 3 semanas. 
EXAMES LABORATORIAIS PARA CONFIRMAR 
• BAAR + Teste rápido molecular + cultura com teste de sensibilidade e radiografia de tórax. 
O Ministério da Saúde recomenda a realização, dos seguintes exames em paralelo (num mesmo 
momento) nos casos suspeitos de tuberculose pulmonar ou laríngea: escarro (baciloscopia + teste rápido 
molecular) + cultura com teste de sensibilidade. 
 
• Geralmente a TB acomete mais o pulmão 
direito. 
• A vacina BCG é uma vacina que estimula a 
produção de anticorpos contra a TB. 
• No Raio-X tem uma caverna no pulmão direi
TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRA-PULMONAR 
 A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis. A 
forma pulmonar da doença é a mais frequente e de maior relevância para a Saúde Pública, responsável pela 
manutenção da sua transmissão. No entanto, a tuberculose pode ocorrer em outras partes do corpo (tuberculose 
extrapulmonar). 
• A tuberculose (TB) é uma das mais antigas doenças que acomete a humanidade, sendo uma das dez 
principais causas de morte e a principal causa de mortalidade no mundo entre as doenças infecciosas, com 
1,3 milhão de morte em 2017 – 13% do total dos que adoeceram (WHO, 2018). 
• Em 2017, no mundo tivemos cerca de 10 milhões de casos, equivalente a uma taxa de incidência de 133 
casos por 100.000 habitantes. Apresentou uma taxa de mortalidade de 171 casos por 100.000 habitantes e 
uma prevalência de 9,2% de coinfecção com o Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV). 
• Em 2017, no Brasil, a incidência foi de 91 mil casos novos da doença, com uma taxa de incidência estimada 
em 44 casos por 100.000 habitantes e apresentou uma taxa de mortalidade de 2,41 casos de TB por 100.000 
habitantes, além de uma prevalência de coinfecção TB/HIV de 12%. Em 2018, no Brasil, ocupava a 19ª 
posição em número de casos novos estimados entre os 20 países responsáveis por 84% total de casos da 
doença no mundo (WHO, 2018). 
EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE 
 O relatório mundial da tuberculose 2018, da OMS, relata que aproximadamente 10 milhões de casos 
de tuberculose e uma morte a cada 21 segundos são registradas todos os anos no mundo. Dados do último 
relatório da OMS indicam que a tuberculose é a doença infecciosa que mais mata jovens e adultos, 
ultrapassando o HIV/AIDS. 
 No Brasil, em 2018, foram notificados aproximadamente 76 mil casos novos e 4,5 mil mortes em 
decorrência da doença. Em Minas Gerais, foram notificados 3.627 casos novos da doença em 2018. Dos 853 
municípios mineiros, 546 registraram pelo menos 1 caso de tuberculose entre os seus residentes. 
 De acordo com a OMS, o Brasil atingiu as metas dos objetivos de desenvolvimento do milênio 
relacionados à incidência e mortalidade por tuberculose, contribuindo, assim, para redução da carga da 
tuberculose no mundo. Ainda de acordo com a OMS, o Brasil possui a maior taxa de detecção entre os países 
de alta carga. 
 O Brasil não possui uma epidemia generalizada, mas concentrada em algumas populações mais 
vulneráveis como: pessoas vivendo com HIV, em situação de rua, privadas de liberdade (PPL), a população 
indígena e pessoas que vivem em aglomerados e em situação de pobreza. 
 
 
MELHORIA DOS RESULTADOS ALCANÇADOS – TB 
 O crescimento econômico, as iniciativas governamentais para reduzir a desigualdade na saúde, a 
cobertura universal do SUS e o aumento do financiamento para as ações destinadas ao controle da TB. 
TRANSMISSÃO 
 A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou 
espirro de um doente com tuberculose ativa pulmonar ou laríngea. A probabilidade de uma pessoa ser 
infectada depende de fatores exógenos: a infectividade do caso-fonte, a duração do contato e o tipo de 
ambiente partilhado. 
QUADRO CLÍNICO 
 O principal sintoma da tuberculose é a tosse, que pode vir acompanhada de febre ao final da tarde, suor 
noturno e emagrecimento. Recomenda-se que todo indivíduo com tosse de duração de 3 ou mais semanas seja 
investigado para a tuberculose (sintomático respiratório), para isso, deve-se procurar a UBS mais próxima de 
sua residência. 
 O desconhecimento é um dos principais desafios para o controle da tuberculose. Por isso é muito 
importante sensibilizar a comunidade a respeito da doença. 
• Tosse persistente, com ou sem catarro, por mais de 3 semanas podendo ser acompanhada dos seguintes 
sintomas: 
o Febre, geralmente no final do dia. 
o Suor noturno. 
o Emagrecimento. 
o Falta de apetite. 
o Cansaço. 
o Dor no peito. 
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 
 As apresentações extrapulmonares da tuberculose têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos 
ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta em pacientes coinfectados pelo HIV, especialmente entre 
aqueles com imunocomprometimento grave. 
FORMAS DE TB EXTRAPULMONAR 
• TB pleural: é a forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV. Ocorre 
mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríada astenia, emagrecimento e anorexia 
ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca em 60%. 
• Empiema pleural tuberculoso: é consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço 
pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre também pneumotórax 
secundário à fístula broncopleural. 
• TB ganglionar periférica: é a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV e 
em crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico 
das cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular. 
• TB meningoencefálica: é responsável por 3% dos casos de TB em pacientes não infectados pelo HIV. A 
meningite basal exsudativa é a apresentação clínica mais comum e é mais frequente em crianças abaixo 
dos seis anos de idade. 
• TB pericárdica: apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB pulmonar, embora possa 
ocorrer simultaneamente com a TB pleural. Os principais sintomas são dor torácica, tosse seca e dispnéia. 
• TB óssea: é mais comum em crianças ou em pessoas entre a quarta e a quinta década de vida. Atinge mais 
a coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho. A TB de coluna (mal de Pott) é responsável 
por cerca de 1% de todos os casos de TB e até 50% de todos os casos de TB óssea. Ela afeta mais 
comumente a coluna torácica baixa e a lombar e seu quadro clínico apresenta-se com a tríade dor lombar, 
dor á palpação local e sudorese noturna. 
PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE 
 A melhor forma de evitar a transmissão da doença é fazer o seu tratamento de forma regular. Após 
aproximadamente 15 dias de uso dos medicamentos, os pacientes com tuberculose não transmitem mais a 
bactéria. Além disso, outras medidas são recomendadas, como: 
• A vacina BCG, indicada para crianças de 0 a 4 anos, protege contra as formas graves da doença e é 
disponibilizada no PNI. 
• A identificação e avaliação de sintomáticos respiratórios em unidades de saúde, domicílios e instituições 
de longa permanência. 
• Medidas ambientais, como iluminação e ventilação adequada de ambientes públicos, de moradia e 
trabalho. 
• Identificação e tratamento da infecção latente da tuberculose, que evitará novos casos de tuberculose. 
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO 
 A pesquisa bacteriológica é de importância fundamental em adultos, tanto para o diagnóstico quanto 
para o controle de tratamento da TB (BRASIL, 2008). 
 Resultados bacteriológicos positivos confirmam a tuberculose ativas em pacientes com quadro clínico 
sugestivo de TB e em sintomáticos respiratórios identificados através da busca ativa. 
EXAME MICROSCÓPICO DIRETO – BACILOSCOPIA DIRETA 
 A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziech-Nielsen, é a técnica mais 
utilizada em nosso meio. (BAAR de escarro).Permite detectar de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos. 
Indicações: no sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa; caso de suspeita clínica e/ou 
radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse; para acompanhamento e controle de cura 
em casos pulmonares com confirmação laboratorial. 
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB) 
 Está indicado, prioritamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e 
adolescentes. É um teste de amplificação de ácido nucléicos utilizado para detecção de DNA dos bacilos do 
complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia da 
polimerase (PCR) em tempo real (WHO, 2011). Resultado em 2 horas, uma amostra de escarro. 
 A sensibilidade em amostras de escarro de adultos é de cerca de 90%, sendo superior à da baciloscopia. 
O teste também detecta a resistência à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%. 
CULTURA PARA MICOBACTÉRIA, IDENTIFICAÇÃO E TESTE DE SENSIBILDIADE 
 A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos 
pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico 
bacteriológico da doença. 
 Teste de sensibilidade aos antimicrobianos – estreptomicina isoniazida, rifampicina, etambutol e 
pirazinamida. 
 Indicações da cultura e TS: todo caso com diagnóstico de TB por meio de TRM-TB deverá realizar 
cultura e TS, independentemente de apresentar ou não resistência à rifampicina. Todo caso com suspeita de 
TB com TRM-TB negativo, com persistência do quadro clínico, deverá realizar cultura e TS. Todos os casos 
com suspeita de TB: independentemente do resultado da baciloscopia. 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
 A radiografia de tórax é o método de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da TB 
pulmonar. Nela podem ser observados vários padrões radiológicos sugestivos de atividade de doença, como 
cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de 
mediastino (BOMBARDA et al, 2001). 
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO LATENTE PELO M.TUBERCULOSIS (ILTB) 
 Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da TB, tem 305 de chance de infectar-se, dependendo 
do grau de exposição (proximidade, condições do ambiente e tempo de convivência), da infectividade do caso 
índice (quantidade de bacilos eliminados, presença de caverna na radiografia de tórax) e de fatores 
imunológicos individuais. 
 As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos anos, com imunidade parcial ao 
bacilo. Essa condição é conhecida como infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis. A OMS estima 
que um quarto da população mundial tenha. 
 Esses indivíduos não apresentam nenhum sintoma e não transmitem a doença, mas são reconhecidos 
por testes que detectam a imunidade contra o bacilo. Antes de se afirmar que um indivíduo tem ILTB é 
fundamental excluir a TB ativa, por meio de anamnese, exame clínico e radiografia de tórax. Cerca de 5% das 
pessoas não conseguem impedir a multiplicação dos bacilos e adoecem na sequência da primoinfecção. Outros 
5%, apesar de bloquearem a infecção nessa fase, adoecem posteriormente por reativação desses bacilos ou em 
consequência de exposição a uma nova fonte de infecção (Ex: HIV). 
 
INVESTIGAÇÃO DE ILTB 
 Diagnóstico pela prova tuberculínica – PT ou PPD. A prova tuberculínica (PT) é utilizada para 
diagnóstico de ILTB e pode também auxiliar o diagnóstico de tuberculose ativa em crianças. Consiste na 
inoculação intradérmica de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune 
celular a esses antígenos. 
 Não há evidências para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar ou 
extrapulmonar no adulto. Uma PT positiva não confirma o diagnóstico de TB ativa, assim como um PT 
negativa não o excluí. 
 A prova tuberculínica reativa, isoladamente, indica apenas a presença de infecção e não é suficiente 
para o diagnóstico da tuberculose doença. A leitura da prova tuberculínica deve ser realizada 48 a 72 horas 
após a aplicação, podendo ser estendida para 96 horas, caso o paciente falte à leitura na data agendada. 
Indivíduos com PT documentada e resultado ≥ 5mm considera-se positivo. 
TRATAMENTO 
 A doença tem cura, sendo o seu tratamento disponível pelo SUS. É importante que o paciente tome os 
medicamentos de forma regular (todos os dias, em doses adequadas) e pelo tempo previsto (mínimo de 06 
meses). Mesmo com a melhora dos sintomas o tratamento não pode ser interrompido. O comparecimento às 
consultas mensais na unidade de saúde, a realização de exames de escarro e a testagem para o HIV são 
fundamentais para o sucesso do tratamento. 
 O estabelecimento de vínculo entre o paciente e a equipe de saúde, assim como a tomada 
supervisionada dos medicamentos por profissional de saúde (tratamento diretamente observado) são 
importantes estratégias que colaboram para o êxito do tratamento e a cura. A tuberculose é uma doença curável 
em praticamente todos os casos, em pessoas com bacilos sensíveis aos medicamentos antituberculose 
(antiTB), desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e que haja a adequada 
operacionalização do tratamento. 
 Para o sucesso do tratamento da tuberculose, é fundamental que o profissional de saúde acolha o 
usuário no serviço de saúde, desde o diagnóstico até a alta. Os medicamentos antiTB, em geral, interferem no 
sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de algum metabólico essencial para o seu crescimento. 
Os fármacos só atuam quando há atividade metabólica, ou seja, bacilos em estado de latência não são atingidos 
pelos medicamentos, mas são destruídos pelo sistema imunológico. 
 No Brasil, o esquema básico para tratamento da TB em adultos e adolescentes é composto por quatro 
fármacos na fase intensiva e dois na fase de manutenção. A apresentação farmacológica dos medicamentos, 
atualmente em uso, para o esquema básico é de comprimidos em doses fixas combinadas com a apresentação 
tipo 4 e 1 ou 2 em 1. 
 
 O tratamento é diretamente observado, como principal ação de apoio e monitoramento do tratamento 
das pessoas com TB, pressupõe uma atuação comprometida e humanizada dos profissionais de saúde. além 
da construção do vínculo, o TDO inclui a observação da ingestão dos medicamentos, que deve ser realizada, 
idealmente, em todos os dias úteis da semana. Será considerado TDO se a observação da tomada ocorrer no 
mínimo três vezes por semana durante todo tratamento (24 doses na fase intensiva e 48 doses na fase de 
manutenção em casos de tratamento padronizado por seis meses). 
 
CONDUTA E AÇÕES DE VIGILÂNCIA 
 Alta para domicílio, acompanhamento na Atenção Primária. Orienta isolamento respiratório, convocar 
esposa do doente para uma visita na unidade de saúde, solicitar sorologias para HIV, notificação, tratamento 
2 meses de RHZE seguidos de 4 meses de RH.