Manejo da Coinfecção Tuberculose-HIV

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1. O Mycobacterium tuberculosis e o HIV, atuando de modo sinérgico, podem 
levar o sistema imunológico à exaustão. Nesse sentido, de forma simplificada, 
o que ocorre nas pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) que as torna mais 
suscetíveis ao adoecimento por tuberculose? 
Resposta: Nas PVHA, a resposta imune tumoral (celular), mediada por células, está 
prejudicada e é isso que aumenta a suscetibilidade de reativação de focos latentes de M. 
tuberculosis. 
A imunidade tumoral ou celular, alvo da ação deletéria do HIV, é essencial para o controle 
da infecção pelo M. tuberculosis. A resposta imune celular, que ocorre predominantemente 
por meio da ativação de macrófagos e linfócitos, está prejudicada na pessoa vivendo com 
HIV/aids. Além disso, a depleção de linfócitos T-CD4+, característica da infecção pelo HIV, 
aumenta a suscetibilidade de reativação de focos latentes de M. tuberculosis. 
2. Nas pessoas vivendo com HIV/aids, o risco de formas atípicas, 
disseminadas e extrapulmonares de tuberculose é maior. Por que isso 
acontece? 
Resposta: Na coinfecção tuberculose-HIV, a organização dos granulomas, importantes 
para conter os bacilos na infecção pelo M. tuberculosis, é deficiente. Isso implica em maior 
risco de disseminação bacilar no organismo. 
Na imunodeficiência grave, a estrutura do granuloma está rompida e o mecanismo de 
contenção dos bacilos está falho, o que pode ajudar na disseminação dos bacilos e, 
consequentemente no surgimento de formas disseminadas e extrapulmonares de 
tuberculose. 
3. Quais são os quatro sintomas que compõem o screening (rastreamento) 
clínico de tuberculose em pessoas vivendo com HIV/aids? 
Resposta: Tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna. 
Esses são os quatro sintomas que compõem o screening (rastreamento) clínico inicial de 
tuberculose em pessoas vivendo com HIV/aids. Qualquer um desses sintomas, a presença 
de tosse, ou febre, ou sudorese noturna, ou o emagrecimento deve levantar suspeita d e 
tuberculose em pessoas vivendo com HIV. 
4. Na investigação diagnóstica de tuberculose pulmonar ativa em pessoas 
vivendo com HIV/aids, quais são os principais exames complementares? 
Resposta: Baciloscopias (ou teste rápido molecular para tuberculose – TRM-TB), cultura 
de escarro com identificação da micobactéria e teste de sensibilidade a antimicrobianos. 
Além desses exames, outras ferramentas diagnósticas (como radiografia de tórax, 
tomografia computadorizada e histopatológico) podem ajudar na elucidação diagnóstica de 
tuberculose pulmonar em PVHA. 
5. Sobre a apresentação radiológica da tuberculose pulmonar em pessoas 
vivendo com HIV/aids, marque a opção correta. 
Resposta: A apresentação radiológica pode ser atípica ou clássica. A apresentação 
clássica é mais comum em pessoas vivendo com HIV/aids que não estão com o sistema 
imune gravemente comprometido. 
A apresentação da tuberculose será mais atípica quanto maior for a imunodeficiência da 
pessoa vivendo com HIV ou aids. Pessoas vivendo com HIV/aids sem imunodeficiência, 
em geral, estão associadas com formas clínicas clássicas. 
6. Acerca dos exames baciloscópicos na investigação da tuberculose ativa em 
pessoas vivendo com HIV/aids, assinale a alternativa correta. 
Resposta: Exames baciloscópicos diretos podem ser negativos em amostras de escarro de 
PVHA, por isso sempre se recomenda a cultura para BAAR com identificação de 
micobactéria e teste de sensibilidade antimicrobiana. 
Devido à baixa carga bacilar apresentada pelas pessoas vivendo com HIV/aids e com 
tuberculose ativa, além de baciloscopias, está sempre indicada a cultura do escarro, 
acompanhada de identificação de micobactéria e teste de sensibilidade. Onde o teste 
rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) já estiver implementado, ele substitui as 
baciloscopias de escarro em pessoas nunca antes tratadas para tuberculose ativa. 
7. Em que se baseia o diagnóstico de infecção latente de tuberculose (ILTB) 
em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA)? 
Resposta: O diagnóstico de ILTB em PVHA se faz por meio de anamnese clínica e prova 
tuberculínica (PT). 
A prova tuberculínica (PT) não é um bom exame para o diagnóstico da tuberculose ativa, 
mas é um bom teste para o diagnóstico da infecção latente de tuberculose (ILTB). A PT é 
considerada negativa quando a leitura é menor do que 5 mm e é considerada positiva 
quando for maior ou igual a 5 mm. Deve-se, na anamnese clínica, investigar sinais e 
sintomas de tuberculose ativa, bem como se há história prévia de tuberculose ou contato 
com outras pessoas que tenham tido tuberculose pulmonar. 
8. Quais das seguintes situações não é uma indicação de tratamento da 
infecção latente de tuberculose (ILTB) em pessoas vivendo com HIV/aids 
(PVHA), depois de descartada a tuberculose ativa? 
Resposta: Prova Tuberculínica (PT) atual < 5 mm. 
Uma vez que a tuberculose ativa tenha sido afastada, se a PVHA tem prova tuberculínica 
negativa, não há indicação para o tratamento da ILTB. No entanto, caso ela tenha PT atual 
menor que 5 mm, mas tenha registro documental de PT ≥ 5 mm no passado, ela deve 
receber o tratamento da ILTB. 
9. Quando indicado, como a infecção latente de tuberculose deve ser tratada 
em pessoas adultas vivendo com HIV/aids? 
Resposta: O tratamento da ILTB em PVHA é feito com isoniazida na dose de 5 a 10 mg/kg 
de peso (dose máxima de 300 mg/dia), idealmente, com 270 doses, por um período 
mínimo de nove meses, que pode ser estendido para 12 meses. 
O fármaco usado no tratamento da ILTB é a isoniazida. No Brasil, este medicamento está 
disponível somente na rede pública em comprimidos de 100 mg. A dose recomendada é 
de 5 mg/kg a 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 300 mg/dia. Há evidências de que o 
uso da isoniazida por nove meses protege mais do que o uso por seis meses, 
principalmente em PVHA. Para fazer a opção entre seis meses (com 180 doses) e nove 
meses (com 270 doses) de tratamento deve-se considerar a viabilidade operacional e a 
adesão do paciente. A quantidade de doses tomadas é mais importante do que o tempo de 
tratamento. Por isso, recomenda-se que esforços sejam feitos para que o paciente 
complete o total de doses programadas, mesmo com a eventualidade de uso irregular, 
considerando a possível prorrogação do tempo de tratamento com o objetivo de completar 
as doses previstas, não excedendo esta prorrogação em até três meses do tempo 
inicialmente programado. 
10. Sobre a tuberculose ganglionar, marque a alternativa correta. 
Resposta: Noventa por cento das formas ganglionares acometem as cadeias cervical, 
supraclavicular e submentoniana. Pode ser uni ou bilateral e o diagnóstico, em geral, é 
confirmado por punção aspirativa por agulha. O material deve ser encaminhado para 
baciloscopias, cultura, histopatológico e, quando disponível, para biologia molecular. 
De modo geral, os gânglios são indolores e têm consistência firme, mas quando 
apresentam necrose caseosa central podem ser mais macios e formar massas 
ganglionares com tendência à fistulização. Quando a biópsia por agulha não define o 
diagnóstico, pode-se realizar biópsia ganglionar, com exérese de gânglios inteiros, para 
evitar a fistulização pós-cirúrgica. 
11. Sobre a tuberculose pleural, marque a alternativa correta. 
Resposta: A radiografia de tórax é que mais ajuda no diagnóstico. Há sinais de ocupação 
do espaço pleural, borramento do seio costofrênico e opacidade ascendente das margens 
laterais do tórax. Em cerca de 50% dos casos, há lesões parenquimatosas. A 
toracocentese, em geral, define o diagnóstico. 
A toracocentese com análise do líquido pleural, em geral, define o diagnóstico. O líquido 
retirado, normalmente, é claro, serofibrinoso, de cor amarelo palha, com retículos de fibrina 
que são melhor visualizados ao agitar o líquidopleural. Pode estar levemente 
sanguinolento. A análise bioquímica do líquido pleural demonstra ser um exsudato (com 
proteína > 3 g/dl) e desidrogenase láctica (DHL) superior a 250 unidades. A baciloscopia 
do líquido pleural, em geral, é negativa e a cultura para micobactéria pode ser positiva em 
25% a 75 % dos casos. 
12. Sobre a tuberculose renal, marque a alternativa correta. 
Resposta: Em geral, a tuberculose renal unilateral e é assintomática na maioria dos casos. 
A piúria estéril é típica e a urocultura para micobactéria é positiva em três amostras é 
positiva em 80% a 90% dos casos. A urografia excretora é inespecífica nas fases 
precoces. 
A urografia excretora é inespecífica nas fases precoces, mas, tardiamente, pode revelar 
necrose da papila renal, estreitamento de ureteres, hidronefrose, cavitação do parênquima 
e até mesmo autonefrectomia (autoexclusão renal) . 
13. Sobre a tuberculose osteoarticular, marque a alternativa correta. 
Resposta: Dentro das tuberculoses ósseas, a de coluna vertebral corresponde a 1/3 dos 
casos. Os exames radiológicos mostram um “acunhamento” anterior de dois corpos 
vertebrais adjacentes. 
Na tuberculose vertebral (Mal de Pott), com o passar do tempo, pode haver acometimento 
do disco vertebral e de outras vértebras adjacentes. A coluna torácica é a mais afetada, 
seguida da lombar. A área vertebral mais acometida é a anterior . 
14. Sobre o exame broncoscópico na investigação de tuberculose pulmonar em 
pessoas vivendo com HIV/aids, marque a alternativa correta. 
Resposta: Baciloscopia negativa em material de exame broncoscópico não exclui 
tuberculose ativa em PVHA. 
Apesar de útil, a broncoscopia permite o diagnóstico da tuberculose em somente 1/3 dos 
casos de tuberculose em PVHA, devido à baixa carga bacilar, comum nesses pacientes. O 
material colhido durante a broncoscopia (biópsia e lavado broncoalveolar) deve ser 
encaminhado para baciloscopias ou teste rápido molecular (TRM-TB), cultura com 
identificação de micobactérias e teste de sensibilidade aos antimicrobianos. 
15. Que medicamentos, por fase, compõem o esquema de primeira escolha 
(esquema básico) para o tratamento de tuberculose ativa (exceto 
meningoencefálica) em adultos e adolescentes ≥ 10 anos vivendo com o 
HIV/aids? 
Resposta: Fase intensiva (dois meses): Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol 
+ Fase de manutenção (quatro meses): Rifampicina e isoniazida. 
A partir de 2010, o esquema básico de tratamento da tuberculose passou a incluir um 
quarto medicamento à fase intensiva: o etambutol. O esquema básico está indicado para 
casos novos e retratamentos de tuberculose pulmonar e/ou extrapulmonar (exceto a forma 
meningoencefalica), infectados ou não pelo HIV. Nos casos de tuberculose 
meningoencefálica, os medicamentos são os mesmos, mas a fase de manutenção é 
estendida para sete meses e o tratamento completo dura nove meses.