unasus - Manejo da Coinfecção Tuberculose-HIV - Manejo da coinfecção TB-HIV - avaliação

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Manejo da coinfecção TB-HIV
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1. O Mycobacterium tuberculosis e o HIV, atuando de modo sinérgico,
podem levar o sistema imunológico à exaustão. Nesse sentido, de forma
simplificada, o que ocorre nas pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) que as
torna mais suscetíveis ao adoecimento por tuberculose?
Nas PVHA, a resposta imune tumoral (celular), mediada por células, está
prejudicada e é isso que aumenta a suscetibilidade de reativação de focos
latentes de M. tuberculosis.
A imunidade tumoral ou celular, alvo da ação deletéria do HIV, é essencial para o controle da
infecção pelo M. tuberculosis. A resposta imune celular, que ocorre predominantemente por
meio da ativação de macrófagos e linfócitos, está prejudicada na pessoa vivendo com
HIV/aids. Além disso, a depleção de linfócitos T-CD4+, característica da infecção pelo HIV,
aumenta a suscetibilidade de reativação de focos latentes de M. tuberculosis.
2. Nas pessoas vivendo com HIV/aids, o risco de formas atípicas,
disseminadas e extrapulmonares de tuberculose é maior. Por que isso
acontece?
Na coinfecção tuberculose-HIV, a organização dos granulomas, importantes
para conter os bacilos na infecção pelo M. tuberculosis, é deficiente. Isso
implica em maior risco de disseminação bacilar no organismo.
Na imunodeficiência grave, a estrutura do granuloma está rompida e o mecanismo de
contenção dos bacilos está falho, o que pode ajudar na disseminação dos bacilos e,
consequentemente no surgimento de formas disseminadas e extrapulmonares de
tuberculose.
3. Quais são os quatro sintomas que compõem o screening (rastreamento)
clínico de tuberculose em pessoas vivendo com HIV/aids?
Tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna.
Esses são os quatro sintomas que compõem o screening (rastreamento) clínico inicial de
tuberculose em pessoas vivendo com HIV/aids. Qualquer um desses sintomas, a presença
de tosse, ou febre, ou sudorese noturna, ou o emagrecimento deve levantar suspeita de
tuberculose em pessoas vivendo com HIV.
4. Na investigação diagnóstica de tuberculose pulmonar ativa em pessoas
vivendo com HIV/aids, quais são os principais exames complementares?
Baciloscopias (ou teste rápido molecular para tuberculose – TRM-TB), cultura
de escarro com identificação da micobactéria e teste de sensibilidade a
antimicrobianos.
Além desses exames, outras ferramentas diagnósticas (como radiografia de tórax,
tomografia computadorizada e histopatológico) podem ajudar na elucidação diagnóstica de
tuberculose pulmonar em PVHA.
5. Sobre a apresentação radiológica da tuberculose pulmonar em pessoas
vivendo com HIV/aids, marque a opção correta.
A apresentação radiológica pode ser atípica ou clássica. A apresentação
clássica é mais comum em pessoas vivendo com HIV/aids que não estão
com o sistema imune gravemente comprometido.
A apresentação da tuberculose será mais atípica quanto maior for a imunodeficiência da
pessoa vivendo com HIV ou aids. Pessoas vivendo com HIV/aids sem imunodeficiência, em
geral, estão associadas com formas clínicas clássicas.
6. Acerca dos exames baciloscópicos na investigação da tuberculose ativa em
pessoas vivendo com HIV/aids, assinale a alternativa correta.
Exames baciloscópicos diretos podem ser negativos em amostras de escarro
de PVHA, por isso sempre se recomenda a cultura para BAAR com
identificação de micobactéria e teste de sensibilidade antimicrobiana.
Devido à baixa carga bacilar apresentada pelas pessoas vivendo com HIV/aids e com
tuberculose ativa, além de baciloscopias, está sempre indicada a cultura do escarro,
acompanhada de identificação de micobactéria e teste de sensibilidade. Onde o teste rápido
molecular para tuberculose (TRM-TB) já estiver implementado, ele substitui as baciloscopias
de escarro em pessoas nunca antes tratadas para tuberculose ativa.
7. Em que se baseia o diagnóstico de infecção latente de tuberculose (ILTB)
em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA)?
O diagnóstico de ILTB em PVHA se faz por meio de anamnese clínica e
baciloscopias de escarro.
As baciloscopias de escarro estão indicadas para a investigação de tuberculose ativa e não
para a infecção latente de tuberculose.
8. Quais das seguintes situações não é uma indicação de tratamento da
infecção latente de tuberculose (ILTB) em pessoas vivendo com HIV/aids
(PVHA), depois de descartada a tuberculose ativa?
Prova Tuberculínica (PT) atual < 5 mm.
Uma vez que a tuberculose ativa tenha sido afastada, se a PVHA tem prova tuberculínica
negativa, não há indicação para o tratamento da ILTB. No entanto, caso ela tenha PT atual
menor que 5 mm, mas tenha registro documental de PT ≥ 5 mm no passado, ela deve
receber o tratamento da ILTB.
9. Quando indicado, como a infecção latente de tuberculose deve ser tratada
em pessoas adultas vivendo com HIV/aids?
O tratamento da ILTB em PVHA é feito com isoniazida na dose de 5 a 10
mg/kg de peso (dose máxima de 300 mg/dia), idealmente, com 270 doses,
por um período mínimo de nove meses, que pode ser estendido para 12
meses.
O fármaco usado no tratamento da ILTB é a isoniazida. No Brasil, este medicamento está
disponível somente na rede pública em comprimidos de 100 mg. A dose recomendada é de
5 mg/kg a 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 300 mg/dia. Há evidências de que o uso
da isoniazida por nove meses protege mais do que o uso por seis meses, principalmente em
PVHA. Para fazer a opção entre seis meses (com 180 doses) e nove meses (com 270 doses)
de tratamento deve-se considerar a viabilidade operacional e a adesão do paciente. A
quantidade de doses tomadas é mais importante do que o tempo de tratamento. Por isso,
recomenda-se que esforços sejam feitos para que o paciente complete o total de doses
programadas, mesmo com a eventualidade de uso irregular, considerando a possível
prorrogação do tempo de tratamento com o objetivo de completar as doses previstas, não
excedendo esta prorrogação em até três meses do tempo inicialmente programado.
10. Sobre a tuberculose ganglionar, marque a alternativa correta.
Noventa por cento das formas ganglionares acometem as cadeias cervical,
supraclavicular e submentoniana. Pode ser uni ou bilateral e o diagnóstico,
em geral, é confirmado por punção aspirativa por agulha. O material deve
ser encaminhado para baciloscopias, cultura, histopatológico e, quando
disponível, para biologia molecular.
De modo geral, os gânglios são indolores e têm consistência firme, mas quando apresentam
necrose caseosa central podem ser mais macios e formar massas ganglionares com
tendência à fistulização. Quando a biópsia por agulha não define o diagnóstico, pode-se
realizar biópsia ganglionar, com exérese de gânglios inteiros, para evitar a fistulização pós-
cirúrgica.
11. Sobre a tuberculose pleural, marque a alternativa correta.
A radiografia de tórax é que mais ajuda no diagnóstico. Há sinais de
ocupação do espaço pleural, borramento do seio costofrênico e opacidade
ascendente das margens laterais do tórax. Em cerca de 50% dos casos, há
lesões parenquimatosas. A toracocentese, em geral, define o diagnóstico.
A toracocentese com análise do líquido pleural, em geral, define o diagnóstico. O líquido
retirado, normalmente, é claro, serofibrinoso, de cor amarelo palha, com retículos de fibrina
que são melhor visualizados ao agitar o líquido pleural. Pode estar levemente
sanguinolento. A análise bioquímica do líquido pleural demonstra ser um exsudato (com
proteína > 3 g/dl) e desidrogenase láctica (DHL) superior a 250 unidades. A baciloscopia do
líquido pleural, em geral, é negativa e a cultura para micobactéria pode ser positiva em 25%
a 75 % dos casos.
12. Sobre a tuberculose renal, marque a alternativa correta.
Em geral, a tuberculose renal unilateral e é assintomática na maioria dos
casos. A piúria estéril é típica e a uroculturapara micobactéria é positiva em
três amostras é positiva em 80% a 90% dos casos. A urografia excretora é
inespecífica nas fases precoces.
A urografia excretora é inespecífica nas fases precoces, mas, tardiamente, pode revelar
necrose da papila renal, estreitamento de ureteres, hidronefrose, cavitação do parênquima
e até mesmo autonefrectomia (autoexclusão renal).
13. Sobre a tuberculose osteoarticular, marque a alternativa correta.
Dentro das tuberculoses ósseas, a de coluna vertebral corresponde a 1/3
dos casos. Os exames radiológicos mostram um “acunhamento” anterior de
dois corpos vertebrais adjacentes.
Na tuberculose vertebral (Mal de Pott), com o passar do tempo, pode haver acometimento
do disco vertebral e de outras vértebras adjacentes. A coluna torácica é a mais afetada,
seguida da lombar. A área vertebral mais acometida é a anterior.
14. Sobre o exame broncoscópico na investigação de tuberculose pulmonar
em pessoas vivendo com HIV/aids, marque a alternativa correta.
Baciloscopia negativa em material de exame broncoscópico não exclui
tuberculose ativa em PVHA.
Apesar de útil, a broncoscopia permite o diagnóstico da tuberculose em somente 1/3 dos
casos de tuberculose em PVHA, devido à baixa carga bacilar, comum nesses pacientes. O
material colhido durante a broncoscopia (biópsia e lavado broncoalveolar) deve ser
encaminhado para baciloscopias ou teste rápido molecular (TRM-TB), cultura com
identificação de micobactérias e teste de sensibilidade aos antimicrobianos.
15. Que medicamentos, por fase, compõem o esquema de primeira escolha
(esquema básico) para o tratamento de tuberculose ativa (exceto
meningoencefálica) em adultos e adolescentes ≥ 10 anos vivendo com o
HIV/aids?
Fase intensiva (dois meses): Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e
etambutol + Fase de manutenção (quatro meses): Rifampicina e isoniazida.
A partir de 2010, o esquema básico de tratamento da tuberculose passou a incluir um
quarto medicamento à fase intensiva: o etambutol. O esquema básico está indicado para
casos novos e retratamentos de tuberculose pulmonar e/ou extrapulmonar (exceto a forma
meningoencefalica), infectados ou não pelo HIV. Nos casos de tuberculose
meningoencefálica, os medicamentos são os mesmos, mas a fase de manutenção é
estendida para sete meses e o tratamento completo dura nove meses.
 
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