ELETROCARDIOGRAMA - Material

Prévia do material em texto

SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Eletrofisiologia cardíaca ........................................... 3
3. Entendendo as ondas .............................................. 7
4. Entendendo as linhas retas .................................12
5. Construção da onda ................................................12
6. Os vetores do coração ...........................................15
7. As 12 derivações .....................................................17
8. Eixo elétrico do coração .........................................24
9. Interpretando o ECG ...............................................26
10. 10 Passos na interpretação do ECG .............32
Referências bibliográficas ........................................43
3ELETROCARDIOGRAMA 
1. INTRODUÇÃO
O ECG registra a atividade elétrica 
do coração, refletindo os eventos em 
conjunto de suas as células, funcio-
nalidade e a condução dessa ativida-
de elétrica. Dessa forma, torna-se es-
sencial o conhecimento de noções de 
fisiologia cardíaca e o conhecimento 
do sistema de condução do coração 
(descrito no tópico “entendendo as 
ondas”) para compreender os tra-
çados eletrocardiográficos normal e 
patológico.
2. ELETROFISIOLOGIA 
CARDÍACA
A atividade elétrica do coração é pro-
veniente da diferença de cargas e 
concentração iônica entre os meios 
intra e extracelular e da sucessiva 
inversão do potencial da membrana 
devido ao fluxo desses íons. Os prin-
cipais responsáveis pelos eventos da 
atividade elétrica são sódio, potás-
sio, cálcio, magnésio e cloro, princi-
palmente os dois primeiros.
Durante o estado de repouso da 
membrana, o íon K+ encontra-se em 
maior concentração no meio intrace-
lular, com tendência para migrar para 
o meio extracelular (pela diferença de 
concentração); e o íon Na+ está em 
maior concentração no meio extrace-
lular, com tendência a migrar para o 
intracelular. 
SAIBA MAIS!
Pelo fato de o K+ ser um íon menor e com permeabilidade cerca de cinquenta vezes maior que 
o Na+, é considerado o principal íon para a manutenção do potencial de repouso da membra-
na. Esse íon cria uma diferença de potencial de cerca de -90mV, mantendo o interior negativo 
em relação ao meio externo e a célula cardíaca em repouso, em condição polarizada.
Distribuição de Na+ e K+ intra e extracelular mantendo a condição de polarização da membrana no estado de repouso, 
sendo o intracelular menos positivo em relação ao exterior. DISPONÍVEL EM: ECG, manual prático de eletrocardiogra-
ma. Atheneu. São Paulo, 2013. Cap. 1
4ELETROCARDIOGRAMA 
• Fase 2: Repolarização lenta, co-
nhecida como platô, devido a sa-
ída de K+ e entrada de íons Ca2+, 
levando a uma relativa estabiliza-
ção em torno da linha de potencial 
zero;
• Fase 3: Repolarização rápida devi-
do, principalmente, ao grande eflu-
xo de K+ da célula, com desloca-
mento da curva em direção à linha 
de base, voltando o potencial de 
membrana para -90mV. Ao final 
dessa fase, o potencial está recu-
perado, porém com a distribuição 
iônica invertida;
• Fase 4: Repouso elétrico, ou fase 
diastólica, devido a troca de íons, 
com a saída de Na+ e entrada de 
K+ com gasto de energia, além da 
saída de Ca2+. A linha continua 
estável em -90mV.
Durante o repouso, todos os pontos 
da membrana extracelular possuem 
o mesmo potencial, assim como na 
membrana interna. Já durante a ati-
vação do potencial de ação, há re-
dução da resistência e aumento da 
condutância, permitindo o desloca-
mento das cargas, gerando inversão 
da polaridade e, consequente, despo-
larização celular. O potencial de ação 
é dividido em fases: 
• Fase 0: Fase ascendente rápida 
devido a entrada rápida de Na+ na 
célula, despolarizando-a;
• Fase 1: Repolarização precoce 
devido a diminuição abrupta da 
permeabilidade a entrada do Na+, 
saída de K+ e entrada de Cl-, deslo-
cando a curva para próximo à linha 
de potencial zero;
Fases do potencial de ação de resposta rápida da célula cardíaca. DISPONÍVEL EM: https://lh3.googleusercontent.
com/proxy/ldIkDvvvIbPrPONGwwqPumv9qV8fphuL_vQqOeaPJj_uyJpRo7AcVpBh6HQ23mbtWePVcwRolWsqpXG-
jSKOyidgoFXQo5qx1Almd0hyTw0HMriBePuNJk-qmGcujOLQ
5ELETROCARDIOGRAMA 
influxo de Ca2+ por canais especiali-
zados, sendo, portanto, o responsável 
pela despolarização. A repolarização 
ocorre de forma semelhante, pelo in-
fluxo de K+, após a interrupção do in-
fluxo de Ca2+. Outra diferença é que 
no potencial de resposta lenta não 
há fase de potencial fixo de repouso, 
havendo despolarização de maneira 
gradual (despolarização diastólica), 
atingindo potenciais diastólicos máxi-
mos de -65mV (diferente dos -90mV 
nas células de potencial rápido).
Esse potencial que foi descrito acima, 
com as fases de 0 a 4 é o de resposta 
rápida, encontrado nas células con-
tráteis e no sistema especializado de 
condução. O coração pode apresen-
tar dois tipos distintos de potencial de 
ação, de resposta rápida e de respos-
ta lenta. O potencial de resposta lenta 
é encontrado, principalmente, nos nós 
sinusal (SA) e atrioventricular (AV). A 
principal diferença entre esses poten-
ciais, é que nesse não há os canais rá-
pidos de Na+, sendo substituído pelo 
Potenciais de ação de resposta rápida e lenta. Observa-se que, enquanto a fase de repouso da célula rápida é plana 
(fase 4), na célula lenta essa fase é uma curva ascendente. DISPONÍVEL EM: ECG, manual prático de eletrocardiogra-
ma. Atheneu. São Paulo, 2013. Cap 1
6ELETROCARDIOGRAMA 
MAPA MENTAL- ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA
Mg2+ Cl-Ca2+
Na+K+
ATP
0: despolarização
Principais íons
RESPOSTA LENTA
RESPOSTA RÁPIDATIPOS DE RESPOSTA
1: Repolarização inicial
2: Platô
3: Repolarização rápida
4: Repouso elétrico
Entrada de Na+
Fechamento dos canais 
de Na+ e saída de K+
Equilíbrio de saída de K+ 
e entrada de Ca2+
Grande saída de K+
Saída de Na+ 
e entrada de K+
Entrada de Ca2+
Saída de K+
Entrada de Na+
0: despolarização
3: Repolarização
4: Despolarização 
espontânea
Células contráteis e 
sistema especializado 
de condução
Nó SA e AV
Rápida
Lenta
7ELETROCARDIOGRAMA 
3. ENTENDENDO AS 
ONDAS
DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL: O nó 
SA dispara espontaneamente (um 
evento invisível no ECG) e uma onda 
de despolarização começa a se espa-
lhar de dentro para fora pelo miocár-
dio atrial (igual à quando uma pedra é 
atirada em um lago calmo e sereno). 
A despolarização das células mio-
cárdicas atriais resulta em contração 
atrial, a onda P.
Entretanto, como o nódulo SA locali-
za-se do lado D, a despolarização do 
átrio D começa e termina antes do 
que a do átrio E. Dessa forma, os dois 
componentes da despolarização dão 
a conformação da onda P, como mos-
trada abaixo:
ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na 
prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.
Após a despolarização atrial, a con-
dução elétrica é canalizada pelo septo 
interventricular (visto que as válvulas 
cardíacas impedem a comunicação 
direta com os ventrículos). Na pare-
de septal, um segundo nódulo, o AV, 
diminui a velocidade de condução 
(uma pausa elétrica no ECG), a fim 
de o ventrículo conseguir se encher 
adequadamente.
SAIBA MAIS!
O sistema nervoso autônomo (SNA) possui influência tanto no nó SA quanto no AV, reduzin-
do a velocidade da corrente com a estimulação vagal e acelerando com a simpática.
ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na 
prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.
DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR: 
Após a corrente passar pela pare-
de septal, essa atinge rapidamente 
os ventrículos por meio de um sis-
tema especializado de condução 
ventricular:
• Feixe de His
• Ramos do feixe
• Fibras terminais de Purkinje
8ELETROCARDIOGRAMA 
O feixe de His emerge do nó AV e se 
divide em ramos direito e esquerdo. 
O ramo esquerdo se divide ainda em 
três fascículos: (1) septal, que des-
polariza a parede septal da esquerda 
para direita; (2) anterior, que segue 
pela superfície anterior do VE; (3) 
posterior, que segue pela posterior do 
VE.
Aorta
Veia-cavasuperior
Nodo 
sinoatrial
Nodo 
atrioventricular
Feixe 
atrioventricular
de His
Ramo direito 
do feixe
Fibras de 
Purkinje
Fascículo 
posterior
Fascículo 
anterior
Ramo esquerdo 
do feixe
Diagrama do sistema de condução elétrico e sua localização no coração. DISPONÍVEL EM: Junqueira e Carneiro, 12 
ed., 2013
9ELETROCARDIOGRAMA 
0A despolarização do miocárdio ven-
tricular produz a contração ventricu-
lar. Ela é marcada por uma grande de-
flexão no ECG chamada de complexo 
QRS. A amplitude do complexo QRS 
é muito maior do que a da onda P 
porque os ventrículos têm muito mais 
massa muscular do que os átrios.
O complexo QRS consiste em várias 
ondas distintas, e são designadas de 
acordo com cada deflexão:
• Se a primeira deflexão for para bai-
xo, é chamada de onda Q.
• A primeira deflexão para cima é 
chamada de onda R.
• Se houver uma segunda deflexão 
para cima, ela é chamada R’
• A primeira deflexão para baixo, 
após uma deflexão para cima, é 
chamada de onda S.
DISPONÍVEIS EM: ECG essencial, eletrocardiograma na 
prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.
SE LIGA! Caso não haja uma primeira 
deflexão para baixo e o complexo se 
iniciar na deflexão para cima, a próxima 
deflexão para baixo será a onda S, não 
a Q.
Se toda configuração consistir em uma 
única deflexão para baixo, será chamada 
de onda QS.
DISPONÍVEIS EM: ECG essencial, eletrocar-
diograma na prática médica, 7ª Edição. Porto 
Alegre, 2013.
10ELETROCARDIOGRAMA 
A primeira porção do complexo QRS, 
onda Q, representa a despolarização 
do septo interventricular pelo fascícu-
lo septal do ramo esquerdo. 
REPOLARIZAÇÃO: Após a despo-
larização dos ventrículos, as células 
miocárdicas passam por um período 
refratário no qual são resistentes a 
outra estimulação. Nesse meio tem-
po, então, as células repolarizam. No 
ECG essa repolarização ventricular é 
representada pela onda T. Por ser um 
processo mais lento que a despolari-
zação, a onda T é mais larga do que o 
complexo QRS.
DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na 
prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.
SAIBA MAIS!
Também há uma onda de repolarização atrial, mas ela coincide com a despolarização ventri-
cular e fica escondida pelo complexo QRS, que é muito mais proeminente.
11ELETROCARDIOGRAMA 
MAPA MENTAL- ENTENDENDO AS ONDAS
Despolarização atrial
Onda P Onda T
Complexo QRS
Dois componentes
1° Atrial D 2° Atrial E
Repolarização ventricular
Determina período refratário
Despolarização ventricular
Feixe de His
Ramo D
Ramo E (fascículos septal, 
anterior e posterior)
Fibras terminais de Purkinje
Onda Q: 1° deflexão negativa
Onda R: 1° deflexão positiva
Onda R’: 2° deflexão positiva
Onda S: 1° deflexão 
negativa após uma positiva
Despolarização pelo fascículo septal
12ELETROCARDIOGRAMA 
4. ENTENDENDO AS 
LINHAS RETAS
As linhas retas presentes no gráfico 
que conectam as ondas são denomi-
nadas de intervalos ou segmentos. 
Segmentos são as linhas retas que 
conectam duas ondas. Já os interva-
los englobam uma onda mais a linha 
reta de conexão. Por exemplo, o in-
tervalo PR engloba a onda P e a linha 
reta que a conecta ao complexo QRS. 
Portanto, ela mede o tempo desde o 
início da despolarização atrial até o 
início da despolarização ventricular.
DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na 
prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.
SE LIGA! O intervalo QRS é utilizado 
para descrever apenas a duração do 
complexo QRS, sem qualquer segmen-
to de conexão. Já o intervalo QT englo-
ba o tempo de início da despolarização 
ventricular até o final da repolarização. 
Portanto engloba o complexo QRS e a 
onda T. 
5. CONSTRUÇÃO DA 
ONDA
Vimos que em determinadas situa-
ções, as ondas possuem deflexões 
positivas, já em outras possuem de-
flexões negativas. E como ocorre essa 
determinação?
Bom, os eletrodos podem ser coloca-
dos em qualquer local na superfície 
corporal. Assim, as deflexões posi-
tivas ocorrem quando a corrente de 
despolarização está indo em direção 
a um eletrodo positivo, como na situ-
ação abaixo:
ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na 
prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.
Portanto, numa situação contrária 
(de afastamento) o ECG apresentaria 
uma deflexão negativa:
ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na 
prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.
Caso o eletrodo seja posicionado no 
meio da célula, como na ilustração 
13ELETROCARDIOGRAMA 
abaixo, a corrente inicial estará se 
aproximando. Ao atingir a altura do 
eletrodo, as cargas positivas e nega-
tivas se igualam, fazendo com que 
o registro do ECG retorne à linha de 
base:
ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na 
prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.
À medida que a corrente for se afas-
tando, isso determinará a deflexão 
negativa:
ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na 
prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.
Quando o músculo for totalmente 
despolarizado, o ECG retornará a li-
nha de base:
ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na 
prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013.
CONCEITO! Essa onda de despolariza-
ção que se move perpendicularmente 
ao eletrodo, como no exemplo acima, 
corresponde a uma onda bifásica.
SE LIGA! Os efeitos da repolarização 
sobre o ECG são similares aos da des-
polarização, exceto que as cargas são 
invertidas. Uma onda de repolarização 
movendo-se em direção a um eletrodo 
positivo inscreve uma deflexão negati-
va no ECG. Uma onda de repolarização 
se movendo para longe de um eletrodo 
positivo produz uma deflexão positiva 
no ECG. Assim, a onda bifásica também 
será invertida.
ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocar-
diograma na prática médica, 7ª Edição. Porto 
Alegre, 2013.
14ELETROCARDIOGRAMA 
HORA DA REVISÃO
Para fixarmos melhor a representação 
gráfica das deflexões, vamos aplicar 
esses conceitos no funcionamento do 
coração. Na imagem abaixo temos uma 
corrente de despolarização indo no sen-
tido do VE. 
DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocar-
diograma na prática médica, 7ª Edição. Porto 
Alegre, 2013.
Na situação A, a corrente de despolari-
zação está se aproximando do eletrodo 
na superfície, delineando uma deflexão 
positiva no ECG. Na situação B, a cor-
rente está se afastando, gerando uma 
deflexão negativa. Por fim, na situação 
C, o eletrodo está perpendicular à cor-
rente de despolarização, delineando 
uma onda bifásica.
15ELETROCARDIOGRAMA 
6. OS VETORES DO 
CORAÇÃO
Vimos que o nó sinoatrial é o res-
ponsável pela geração do estímulo 
cardíaco devido ao automatismo car-
díaco. Ao se despolarizar, esse nó 
gera 2 correntes de despolarização 
importantes, como representado a 
baixo:
FLUXOGRAMA- CONSTRUINDO AS ONDAS
CONSTRUÇÃO 
DA ONDA
Eletrodo positivo Eletrodo negativo Eletrodo positivo Eletrodo negativo
Corrente se 
aproximando
Corrente se 
afastando
Corrente 
perpendicular
Deflexão positiva Deflexão negativa Deflexão negativa Deflexão positiva
Eletrodo positivo Eletrodo negativo
Onda bifásica
16ELETROCARDIOGRAMA 
ADAPTADO DE: http://www.atlasdocorpohuma-
no.com/p/imagem/sistema-cardiovascular/coracao/
sistema-de-conducao-cardiaco/no-sinoatrial/
O estímulo que parte do nó sinu-
sal vai se estender por meio dos fei-
xes internodais para o átrio E e para 
o átrio D. Dessa forma, a resultante 
(seta vermelha), que origina a onda 
P no ECG, terá sentido para baixo e 
para esquerda.
Da mesma forma, o estímulo, ao che-
gar ao nó AV, vai apresentar direções 
diferentes de despolarização. 
ADAPTADO DE: http://www.atlasdocorpohumano.
com/p/imagem/no-atrioventricular
O vetor 1 representa a atividade sep-
tal, com sentido para o átrio D. O vetor 
2, com sentido para baixo, para fren-
te e para esquerda, descendo pelo 
septo atrioventricular em direção aos 
ventrículos. As partes basais são ati-
vadas pelo vetor 3, com sentido para 
cima. O vetor resultante (seta verme-
lha) SâQRS (que origina o complexo 
QRS) assemelha-se ao vetor 2. As 
delineações gráficas dessascorren-
tes serão vistas posteriormente.
V2
V1
V3
17ELETROCARDIOGRAMA 
7. AS 12 DERIVAÇÕES
CONCEITO! Derivação é uma linha ima-
ginária que liga dois eletrodos e que, a 
partir dessa, se forma o vetor resultante 
de despolarização.
Primeiramente, dois eletrodos são 
colocados nos braços e dois nas per-
nas. Eles vão fornecer a base para as 
6 derivações dos membros (3 deriva-
ções-padrão/ bipolares, I, II e III; e 3 
derivações aumentadas/unipolares 
aVR, aVL, aVF). 6 eletrodos também 
serão colocados no tórax, formando 
as 6 derivações precordiais.
CONCEITO! Derivação bipolar: É 
aquela em que os eletrodos positivos e 
negativo são colocados a uma mesma 
distância do coração (do ponto de vista 
elétrico), captando a diferença entre es-
ses dois pontos.
Derivação unipolar: É aquela que re-
gistra as variações de potencial obtidas 
pelo eletrodo positivo (chamado de ex-
plorador), enquanto o eletrodo negativo 
está a uma distância muito grande do 
coração (chamado de indiferente). As-
sim, o explorador passa a captar poten-
ciais absolutos onde é colocado, ao in-
vés de diferença de potencial
AS 6 DERIVAÇÕES DOS 
MEMBROS
Essas derivações vão visualizar o co-
ração em um plano vertical ou fron-
tal (como um grande círculo marca-
do em graus sobreposto ao corpo do 
paciente). A derivação dos membros 
vê as forças elétricas (ondas de des-
polarização e repolarização) se mo-
vendo para cima e para baixo, para 
a esquerda e para a direita por esse 
círculo. Para produzir as 6 derivações, 
cada eletrodo é designado variavel-
mente como positivo e negativo (feito 
pela máquina do ECG), para gerar vá-
rias visões específicas do coração.
Plano frontal com seus dois eixos representados por X 
(transversal) e Y (vertical). DISPONÍVEL EM: http://ecg.
med.br/derivacoes.asp
SE LIGA! Lembre-se: o vetor é “puxado” 
sempre para o eletrodo positivo.
18ELETROCARDIOGRAMA 
Derivação I: Braço E positivo e braço 
D negativo. Ângulo de orientação: 0°
DISPONÍVEIS EM: http://angomed.com/sistema-de-deri-
vacoes-eletrocardiograficas/; Thaler, M.S. ECG essencial, 
eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013.
Derivação II: Pernas positivo e braço D 
negativo. Ângulo de orientação: +60°
Derivação I
Derivação II
DISPONÍVEIS EM: http://angomed.com/sistema-de-de-
rivacoes-eletrocardiograficas/; Thaler, M.S. ECG essen-
cial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 
2013.
Derivação III: Pernas positivas e bra-
ço E negativo. Ângulo de orientação: 
+120°
Derivação III
DISPONÍVEIS EM: http://angomed.com/sistema-de-de-
rivacoes-eletrocardiograficas/; Thaler, M.S. ECG essen-
cial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 
2013.
Assim, as três derivações bipolares fi-
cam representadas no coração por um 
triângulo, como na imagem abaixo:
DISPONÍVEL EM: http://ecg.med.br/derivacoes.asp
19ELETROCARDIOGRAMA 
Já as derivações unipolares são cria-
das amplificando o traçado do ECG. 
É realizada definindo: (1) uma única 
derivação positiva; (2) as outras deri-
vações negativas; e (3) a média ser-
vindo como eletrodo negativo. Assim:
• Derivação aVL: Braço E positivo e 
os outros membros negativos. Ân-
gulo de orientação: -30°
• Derivação aVR: Braço D positivo e 
outros membros negativos. Ângu-
lo de orientação: -150°
• Derivação aVF: Pernas positivas e 
os outros membros negativos. Ân-
gulo de orientação: +90°
Derivação aVL Derivação aVR Derivação aVF
DISPONÍVEL EM: Thaler, M.S. ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013.
20ELETROCARDIOGRAMA 
CONCEITO! Como é possível imaginar, 
pelo vetor resultante:
As derivações II, III e aVF são chama-
das de derivações inferiores, visto que 
visualizam melhor a superfície inferior 
do coração (porção sobre o diafragma)
Derivações I e aVL são as derivações 
laterais esquerdas.
A derivação aVR é a única derivação la-
teral direita verdadeira.
DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocar-
diograma na prática médica, 7ª Edição. Porto 
Alegre, 2013.
HORA DA REVISÃO
Assim, para melhor análise e compa-
ração dessas derivações, em conjunto, 
sobre o coração, ficam representadas 
dessa forma:
DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocar-
diograma na prática médica, 7ª Edição. Porto 
Alegre, 2013.
AS 6 DERIVAÇÕES PRECORDIAIS
Estão dispostas no tórax formando 
um plano horizontal, fazendo as for-
ças se moverem anterior e posterior-
mente. Para criar essas derivações, 
os eletrodos são tornados positivos 
um de cada vez. 
21ELETROCARDIOGRAMA 
Plano horizontal com seus dois eixos representados por 
X (transversal) e Z (antero-posterior). DISPONÍVEL EM: 
http://ecg.med.br/derivacoes.asp
A disposição de cada um dos 6 ele-
trodos (V1 à V6) é a seguinte:
• V1 no 4º EIC, linha paresternal D
• V2 no 4º EIC, linha paresternal E
• V3 entre V2 e V4
• V4 no 5º EIC, linha hemiclavicular
• V5 no 5º EIC, linha axilar anterior
• V6 no 5º EIC, linha axilar média
DISPONÍVEL EM: http://www.acm.org.br/acm/acamt/
documentos/curso_clinica_medica_2018/eletrocardio-
grama_normal.pdf
CONCEITO! Como V1 está diretamente 
sobre VD; V2 e V3 sobre o septo inter-
ventricular; V4 sobre o ápice do VE; e V5 
e V6 sobre a lateral do VE, podemos in-
ferir que:
• V2 e V4 são chamadas de deriva-
ções anteriores;
• V5 e V6, junto com DI e aVL formam 
as derivações laterais esquerdas;
• aVR e V1 são as derivações do 
ventrículo D.
22ELETROCARDIOGRAMA 
HORA DA REVISÃO:
Para fixação, a disposição das 6 derivações precordiais no plano ho-
rizontal é a seguinte:
DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. 
Porto Alegre, 2013.
Além disso, as derivações e os grupos que são possíveis analisar em 
cada derivação estão resumidos abaixo:
DERIVAÇÕES GRUPOS
V2, V3, V4 Anterior
I, aVL, V5, V6 Lateral esquerda
II, III, aVF Inferiores
aVR, V1 Ventricular direita
DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. 
Porto Alegre, 2013.
23ELETROCARDIOGRAMA 
MAPA MENTAL - AS 12 DERIVAÇÕES
PRECORDIAIS (PH*)
Linha imaginária que liga 
eletrodos e forma vetor 
resultante de despolarização
Derivações inferiores: DII, DIII, aVF
DOS MEMBROS (PF*)
CONCEITO
Bipolares
DI: ângulo 0° 
DII: ângulo +60° 
DIII: ângulo +120° 
Unipolares
aVL: ângulo -30° 
aVR: ângulo -150° 
aVF: ângulo +90° 
*PF = plano frontal, *PH= 
plano horizontal, *LP= linha 
paresternal, *LH= linha 
hemiclavicular, *LAA= linha 
axilar anterior, *LAM= linha 
axilar média
V1: 4° EIC, LPD* V4: 5° EIC, LHE*
V2: 4° EIC, LPE* V5: 5° EIC, LAA* 
V3: entre V2 e V4 V6: 5° EIC, LAM* 
Derivações anteriores: V2, V3 e V4
Derivações laterais E: DI, aVL, V5 e V6
Derivações do VD: aVR e V1
12 DERIVAÇÕES
24ELETROCARDIOGRAMA 
8. EIXO ELÉTRICO DO 
CORAÇÃO
Para compreensão de eixos, é impor-
tante saber as derivações uni e bipo-
lares do plano frontal, ou seja, o sis-
tema hexaxial do plano frontal. Esse 
sistema está representado na figura 
abaixo:
DISPONÍVEL EM: ECG, manual prático de eletrocardio-
grama. Atheneu. São Paulo, 2013
CONCEITO! O eixo representa a despo-
larização completa (ou repolarização) de 
uma câmara, desenhando uma serie de 
vetores sequenciais, com cada vetor re-
presentando a soma de todas as forças 
elétricas em um determinado momento. 
O vetor médio representa a média de 
todos os vetores instantâneos e sua di-
reção que irá determinar o eixo elétrico 
médio. 
SE LIGA! Para se definir o eixo pelo 
ECG, é necessário a determinação da 
positividade ou negatividade das deri-
vações. Por exemplo, quando o QRS é 
positivo em DI, a representação gráfica 
será determinada pelo semicírculo da 
derivação, como abaixo:
-120º
-90º
-60º
aVL -30º
DI 0º
+30º
DII +60º
aVF
+90º
+120º DIII 
-150º aVR
180º
+150º
Caso fosse negativo, estaria fora do se-
micírculo de DI. Por fim, se o complexo 
QRS fosse bifásico, com deflexões po-
sitiva e negativa praticamente iguais, o 
eixo seria orientado perpendicularmen-
te a essa derivação. A determinação do 
eixo exige a avaliação do complexo QRS 
em, pelo menos,duas derivações. Ge-
ralmente, as duas escolhas para deter-
minação são DI e aVF. Caso o complexo 
esteja positivo em aVF, a representação 
seria a seguinte:
25ELETROCARDIOGRAMA 
-120º
-90º
-60º
aVL -30º
DI 0º
+30º
DII +60º
aVF
+90º
+120º DIII 
-150º aVR
180º
+150º
DISPONÍVEIS EM: Sanarflix
A interseção entre as duas derivações 
que irá determinar o eixo do complexo 
QRS, sendo nesse caso entre +90 e 0°. 
Caso aVF fosse negativo, a avaliação de 
uma terceira derivação, como DIII, seria 
imprescindível para definir se o eixo está 
entre 0° e -30° (normal, faixa estendida) 
ou entre -30° e -90° (desvio a esquerda).
Eixo QRS
O vetor QRS médio aponta para es-
querda e para baixo, representando a 
corrente de despolarização ventricu-
lar. O eixo normal do QRS fica, então, 
entre +90° e 0°. Essa faixa de norma-
lidade é estendida de +90° à -30°, 
devido às possibilidades de inclina-
ção fisiológica do coração. Para que o 
QRS se situe dentro desse intervalo, 
o QRS deve ser positivo nas deriva-
ções I e aVF.
-120º
-90º
-60º
aVL -30º
DI 0º
+30º
DII +60º
aVF
+90º
+120º DIII 
-150º aVR
180º
+150º
Caso o eixo esteja desvio para a es-
querda, ele vai se situar entre -30° e 
-90°:
-120º
-90º
-60º
aVL -30º
DI 0º
+30º
DII +60º
aVF
+90º
+120º DIII 
-150º aVR
180º
+150º
Caso o eixo esteja desviado para a 
direita, ele vai se situar entre +90° e 
+180°:
26ELETROCARDIOGRAMA 
-120º
-90º
-60º
aVL -30º
DI 0º
+30º
DII +60º
aVF
+90º
+120º DIII 
-150º aVR
180º
+150º
DISPONÍVEIS EM: Sanarflix
SAIBA MAIS!
Caso o eixo esteja desviado para o QSD (entre 180° e -90°), não há como saber se o desvio 
é para esquerda ou para direita, sendo denominado de desvio extremo.
HORA DA REVISÃO
Uma rápida estimativa do eixo pode 
ser feita apenas olhando para as deri-
vações I e aVF. Para facilitar o raciocí-
nio, o esquema abaixo determina eixos 
normais e desviados, de acordo com as 
derivações:
EIXO DERIVAÇÃO I DERIVAÇÃO AVF
Eixo normal Positivo Positivo
Desvio de eixo 
para esquerda Positivo Negativo
Desvio de eixo 
para direita Negativo Positivo
Desvio extre-
mo de eixo 
para a direita
Negativo Negativo
DISPONÍVEIS EM: ECG essencial, eletrocardio-
grama na prática médica, 7ª Edição, 2013.
9. INTERPRETANDO O ECG
Vale lembrar alguns conceitos apren-
didos anteriormente:
• Cada derivação registra o fluxo 
médio de corrente em determina-
do momento (vetor médio)
27ELETROCARDIOGRAMA 
• O ângulo de orientação do vetor 
corresponde a direção média do 
fluxo da corrente e seu compri-
mento representa a voltagem (am-
plitude) alcançada
• Em um período do ciclo, como na 
despolarização ventricular, os ve-
tores de todas as correntes podem 
ser somados em um único vetor 
(vetor dos vetores)
• O traçado de ECG que conhece-
mos é formado pela derivação DII, 
que capta o fluxo de condução na 
região de ápice.
Agora vamos estudar o traçado da 
onda em cada derivação.
Sistema de registro eletrocardiográfico. DISPONÍVEL EM: https://pt.my-ekg.com/generalidades-ecg/papel-ecg.html
Onda P
Inicia-se no AD, pelo nó SA. Esse 
átrio se despolariza primeiro. Assim, 
o vetor de fluxo de corrente aponta da 
direita para a esquerda e, levemente, 
para baixo.
As derivações laterais esquerdas (DI, 
aVL, V5 e V6) e inferiores (DII e aVF) 
vão sofrer aproximação, registrando 
uma deflexão positiva. As derivações 
DIII e V1, também estão posicionadas 
na inferior, porém está mais à direita 
(+120°), sendo perpendicular ao flu-
xo da corrente, registrando uma onda 
bifásica. A derivação aVR, a direita e 
superior, registra um fluxo se afastan-
do, portanto, deflexão negativa. As 
derivações V2 a V4 são variáveis.
28ELETROCARDIOGRAMA 
DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013.
Portanto:
• DI, aVL, V5 e V6; DII e aVF: defle-
xão positiva
• aVR: deflexão negativa
• DIII e V1: onda bifásica
Devido às diversas variações ana-
tômicas, o ângulo normal de orien-
tação do vetor da onda P é de 0° a 
+70°.
Onda Q septal
O septo interventricular é o primeiro 
a se despolarizar e o faz da esquerda 
para a direita, pelo fascículo septal do 
ramo esquerdo. Nem sempre é regis-
trada no ECG.
Quando registrada, aparece, princi-
palmente, como uma deflexão nega-
tiva nas derivações laterais esquer-
das (DI, aVL, V5 e V6). As vezes são 
perceptíveis nas derivações inferiores 
(DII, aVF, V3 e V4) também.
Ondas R e S
Nessa onda, como o VE é mais maciço 
que o VD, aquele domina o restante 
do complexo QRS e o vetor médio da 
corrente fica voltado para a esquer-
da, entre 0° e 90°. No plano frontal, as 
derivações laterais (DI, aVL, V5 e V6), 
29ELETROCARDIOGRAMA 
grandes deflexões positivas (onda 
R) são vistas. Enquanto a derivação 
lateral direita (aVR e V1) registra uma 
deflexão negativa profunda (onda S).
DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013.
As derivações V3 e V4 represen-
tam uma zona de transição (na qual 
o complexo QRS se modifica de 
predominantemente negativo para 
predominantemente positivo) e, ge-
ralmente, uma dessas derivações re-
gistra onda bifásica.
SAIBA MAIS!
Progressão da onda R é o padrão de onda R de amplitude crescente nas derivações precor-
diais. A derivação V1 tem a menor amplitude de onda R, enquanto V5 tem a maior (maior que 
V6)
30ELETROCARDIOGRAMA 
Onda T
Representa a repolarização ventri-
cular. Esse é um processo ativo, que, 
portanto, requer um gasto de energia. 
Assim, a onda T é altamente suscep-
tível a todos os tipos de influencias, 
tanto cardíacas quanto não cardía-
cas (hormonais e neurológicas), apre-
sentando, dessa forma, aspectos 
variáveis. 
A repolarização ocorre de forma in-
versa, começando na última região da 
despolarização e viajando de volta, 
em direção oposta a onda de despola-
rização. Dessa forma, como as ondas 
de despolarização que se aproximam 
geram uma deflexão positiva, as on-
das de repolarização que se afastam 
também gerarão, registrando, assim, 
uma onda R alta e uma onda T positi-
va, respectivamente.
O normal é que a amplitude da onda 
T seja, cerca de, 1 a 2 terços da onda 
R correspondente.
Dessa forma, é típico e normal en-
contrar ondas T positivas nas mes-
mas derivações que tem ondas R 
altas.
A maior parte do intervalo QT é de-
dicado a repolarização ventricular, 
ou seja, a onda T é mais larga que o 
complexo QRS. Além disso, a dura-
ção desse intervalo é proporcional a 
frequência cardíaca, visto que, quan-
to mais rápido o coração bater, mais 
rápido o coração tem que repolarizar 
para se preparar para a próxima con-
tração. Da mesma forma, quando o 
DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na 
prática médica, 7ª Edição, 2013.
31ELETROCARDIOGRAMA 
coração está batendo mais devagar, 
não precisa se repolarizar rapida-
mente, alargando o intervalo QT. Esse 
intervalo corresponde a 40% do ciclo 
cardíaco (de R a R).
A FC é mais rápida na primeira imagem, se apresentando com intervalo QT mais estreito. DISPONÍVEIS EM: ECG es-
sencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013.
MAPA MENTAL- PESQUISA NO ECG
PESQUISA 
NO ECG
Deflexão positiva
Onda P COMPLEXO QRS
DI, DII, aVL, aVF, V5 e V6
Deflexão negativa
aVR
Onda bifásica
DI e V1
Onda ROnda Q septal
Deflexão 
positiva
Deflexão 
negativa
DI, aVL, V5 e V6DI, aVL, V5 e V6
Onda S 
Deflexão 
negativa
aVR e V1
Onda bifásica
V3 ou V4
Deflexão positiva
Onda T
Onde onda R é alta (V5 e V6)
32ELETROCARDIOGRAMA 
10. 10 PASSOS NA 
INTERPRETAÇÃO DO ECG
1. Checar se o exame é do 
paciente e análise de qual 
configuração o ECG foi realizado
Nesse passo, é importante checar 
a idade e o sexo do paciente. Além 
disso, é importante verificar qual a 
configuração, sendo N a padrão (5mm 
= 0,5 mv). Quando aparecer 2N no ECG 
significa que se aumentou a amplitude 
do traçado. É importante essa distin-
ção, principalmente para critério de so-
brecarga. A velocidade padrão é de 25 
mm/s (5 mm = 0,2 segundos). Impor-
tante para não laudar bradicardia,por 
exemplo, em configuração 50 mm/s.
33ELETROCARDIOGRAMA 
DISPONÍVEIS EM: https://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-03/
2. Frequência cardíaca do paciente
Em um ECG com ritmo cardíaco regu-
lar e na configuração padrão 25mm/s 
N, o cálculo é feito contabilizando o 
número de quadradinhos em 1 mi-
nuto. Se 25mm a cada 1s, em 60 se-
gundos, temos 1500mm. Assim a FC 
é calculada: ADAPTADO DE: https://pt.dreamstime.com/ilustra%-
C3%A7%C3%A3o-stock-gr%C3%A1fico-normal-
-da-pulsa%C3%A7%C3%A3o-do-cora%C3%A7%-
C3%A3o-ecg-image71108214
34ELETROCARDIOGRAMA 
SE LIGA! Se ritmo cardíaco não regular, conta-se a quantidade de QRS presentes em DII lon-
go (que é rodado em 10 segundos). Depois multiplica-se essa quantidade por 6, obtendo-se 
a FC em 60 segundos.
DISPONÍVEL EM: https://posfg.com.br/definir-frequencia-cardiaca-pelo-ecg-quando-o-ritmo-cardiaco-e-irre-
gular/
3. Ritmo 
Em um ritmo sinusal, como vemos a 
despolarização se aproximando de 
D2, D3 e aVF, a onda P deve ser 
positiva nessas derivações inferiores. 
Além disso, verificar se para cada 
onda P existe um QRS correspon-
dente. Por fim, analisar a morfologia 
das ondas P dentro de uma mesma 
derivação. 
Ou seja:
• Onda P + nas derivações inferiores 
(DII, DIII e aVF)
• Para cada onda P, um complexo 
QRS
• Ondas P com mesma morfologia 
na mesma derivação
Caso de onda P negativa nas derivações inferiores, indicando ritmo atrial ectópico, não sinusal. DISPONÍVEL EM: ht-
tps://www.ecgnow.com.br/blog/tem-p-mas-sera-que-e-sinusal/
35ELETROCARDIOGRAMA 
4. Análise onda PRITMO SINUSAL: 
• Positiva em D1 e aVF; D1 positivo 
e aVF negativo, olhar para DII, tem 
que estar positivo. É considerado 
aceitável eixo entre +90° a -30°
Qualquer combinação diferente dis-
so, é um ritmo atrial ectópico.
Positiva na maioria das 
derivações
> 0,12 segundos (3 
quadradinhos) 
0,25 mv 
(2,5 quadradinhos)
Morfologia
Duração
Amplitude
CARACTERÍSTICAS DA ONDA P
em DII
Normal 
SAE 
SAD 
DII V1 Onda P
AD AE
AD AE
AD AE
Onda P
Onda P
Olhar a onda P sempre em DII e V1:
DISPONÍVEL EM: https://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-08-sobrecargas-atrias/
36ELETROCARDIOGRAMA 
5. Análise intervalo PREm sobrecarga atrial E, o tempo de 
despolarização do átrio demora mais, 
devido ao compartimento E ser des-
polarizado após e mais lentamente 
que o direito, de onde saiu o estímulo, 
gerando uma onda M (mitrálica). Já 
em sobrecarga atrial D, ocorre um 
aumento na voltagem de despolari-
zação do átrio D e no esquerdo não 
há alteração, por isso não alarga o 
tempo de ocorrência da onda P. 
0,12 a 0,20 segundos (3-5 
quadradinhos)Duração
Observar em DII extenso. Esse inter-
valo varia com a FC e pode dar noção 
de bloqueios, pericardite. Porém não 
realizar diagnóstico ainda. Veremos o 
que cada alteração sugere nos próxi-
mos módulos.
Intervalo PR normal 
Intervalo PR prolongado
37ELETROCARDIOGRAMA 
Intervalo PR curto
DISPONÍVEIS EM: https://pt.my-ekg.com/como-ler-ecg/intervalo-pr.html
Uma duração maior que 0,12 segun-
dos pode ser bloqueio de ramo, área 
inativa (necrose). Em amplitude, apli-
car critérios de sobrecarga, que va-
mos ver mais adiante.
Para avaliar morfologia, deve-se ava-
liar a progressão de onda R nas deri-
vações precordiais (V1 e V6) e em DI 
e DII.
6. Análise QRS
Varia a depender da 
derivação
> 0,12 segundos 
Avaliar sobrecarga 
ventricular
Morfologia
Duração
Amplitude
Em DI e DII predominantemente positiva; Em V1, predominantemente negativa e V6, predominantemente positiva. R 
cresce de V1 a V6 e S diminui de V1 a V6.
DISPONÍVEL EM: https://posfg.com.br/definir-frequencia-cardiaca-pelo-ecg-quando-o-ritmo-cardiaco-e-irregular/
38ELETROCARDIOGRAMA 
SE LIGA! ATENÇÃO: NEM TODO SU-
PRA É INFARTO!!!!
7. Segmento ST
Variações de 0,5 mm
Avaliado em conjunto com 
intervalo QT
Morfologia
Duração
Imagem 1- infradesnivelamento de ST; Imagem 2- supradesnivelamento de ST. DISPONÍVEL EM: https://pt.my-ekg.
com/como-ler-ecg/segmento-st.html
8. Análise onda T
Vai apresentar uma morfologia de 
ascendente lento e descendente rá-
pido. Além disso, geralmente a onda 
T apresenta a mesma direção que a 
onda de maior amplitude do comple-
xo QRS ( já que os dois falam sobre 
ventrículos).
39ELETROCARDIOGRAMA 
Hipercalemia, condição em que a onda T está apiculada, não respeitando o padrão de ascender lento e descender 
rápido, sobe rápido e desce rápido, principalmente em V3, podendo indicar uma condição de hipercalemia. No caso de 
isquemia aguda, o primeiro achado não é nem supra de ST, é alteração na onda T, em que sobe lento e desce lento. Já 
no traçado de variante da normalidade, a onda T ascende de forma lenta e descende de forma rápida, apesar da alta 
voltagem. DISPONÍVEL EM: https://cardiopapers.com.br/como-diferenciar-as-causas-de-onda-t-apiculada/onda-t/
9. Cálculo do intervalo QT
É a principal medida da repolarização 
ventricular (do começo do QRS até o 
final da onda T) e varia com a FC. Utili-
za-se a fórmula de Bazett para calcular 
o intervalo QT corrigido pela FC= QTc.
*Para o intervalo QT, conta-se a quantidade de quadra-
dinhos nesse intervalo e multiplica por 0,04segundos. 
Para o intervalo RR, conta-se a quantidade de quadra-
dinhos entre eles, correspondendo a um ciclo cardíaco e 
multiplica por 0,04 segundos.
Homens < 0,45 segundos
Mulheres < 0,46 segundos
VALOR NORMAL QTc
40ELETROCARDIOGRAMA 
Intervalo QT longo
Intervalo QT normal
Intervalo QT curto
DISPONÍVEIS EM: https://pt.my-ekg.com/como-ler-ecg/intervalo-qt.html
10. Analisar e interpretar o ECG
Nesse último passo, junta-se todos os 
achados encontrados em cada passo, 
para se laudar o diagnóstico.
41ELETROCARDIOGRAMA 
MAPA MENTAL- 10 PASSOS ECG
10 
PASSOS-ECG
9. Cálculo intervalo QTc 8. Análise onda T
1. Conferir paciente e configuração
Morfologia ascendente 
lento e descendente rápido
Direção igual a onda de maior 
amplitude do QRS
7. Segmento ST
Variações de 0,5mm na morfologia
Duração é avaliada em 
conjunto com intervalo QT
6. Análise QRS
Morfologia varia 
dependendo da 
derivação
Duração > 0,12s
5. Análise do intervalo PR
Duração > 0,12 a 0,2
QT/√RR (mulher <0,45s; homem <0,46s)
10. Interpretação do ECG
Diagnóstico
4. Análise da onda P
Positiva na maioria das derivações
Duração > 0,12s
Amplitude > 0,25 mV
Padrão: N, 25 mm/s
2. Cálculo da FC
1500/ n° de quadrados entre duas ondas R
3. Ritmo
Onda P positiva nas derivações inferiores
Onda P conduzindo complexo QRS
Onda P com morfologia semelhante 
dentro de uma mesma derivação
Amplitude: 
avaliar sobrecarga 
ventricular
Buscar em DII extenso
42ELETROCARDIOGRAMA 
HORA DA REVISÃO:
QUAL O DIAGNÓSTICO?
Paciente masculino, 20 anos de idade, após resfriado que durou três dias, começou apresen-
tar dor em região interescapular e cervical, tosse seca e febrícula. No pronto-socorro, o plan-
tonista auscultou um frêmito de fricção semelhante ao “ranger do couro do sapato”. Solicitou 
exames laboratoriais, radiografia de tórax e eletrocardiograma.
• Passo 1: Checagem se o exame é do paciente e a velocidade e configuração padrão (25 
mm/s e N)
• Passo 2: FC de 102 bpm
• Passo 3: Ritmo sinusal (DII, DIII e aVF)
• Passo 4: Ondas P com morfologia, duração e amplitude habitual (DII e V1)
• Passo 5: Intervalo PR: 0,16 segundos, com infradesnivelamento (DII extenso)
• Passo 6: Complexo QRS de conformação habitual na maioria das derivações (DI, DII, V1 
e V6)
• Passo 7: Segmento ST com supradesnivelamento > 1mm em V2 a V6; D1 e aVL; D2 e D3
• Passo 8: Onda T com análise dificultada pela alteração existente em segmento ST, porém 
com morfologia variante da normalidade (V3)
• Passo 9: Intervalo QTc: 462ms
DISPONÍVEL EM: https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/casos/4205/pericardite.htm
• Passo 10: Taquicardia sinusal, com infadesnivelamento do intervalo/segmento PR e su-
pradesnivelamento difuso do segmento ST. Achados compatíveis com pericardite.
43ELETROCARDIOGRAMA 
REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS 
Thaler, M.S. ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 
2013.
Reis, H.J. et al. ECG, manual prático de eletrocardiograma. Atheneu. São Paulo, 2013
44ELETROCARDIOGRAMA