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SUMÁRIO 1. Introdução ..................................................................... 3 2. Eletrofisiologia cardíaca ........................................... 3 3. Entendendo as ondas .............................................. 7 4. Entendendo as linhas retas .................................12 5. Construção da onda ................................................12 6. Os vetores do coração ...........................................15 7. As 12 derivações .....................................................17 8. Eixo elétrico do coração .........................................24 9. Interpretando o ECG ...............................................26 10. 10 Passos na interpretação do ECG .............32 Referências bibliográficas ........................................43 3ELETROCARDIOGRAMA 1. INTRODUÇÃO O ECG registra a atividade elétrica do coração, refletindo os eventos em conjunto de suas as células, funcio- nalidade e a condução dessa ativida- de elétrica. Dessa forma, torna-se es- sencial o conhecimento de noções de fisiologia cardíaca e o conhecimento do sistema de condução do coração (descrito no tópico “entendendo as ondas”) para compreender os tra- çados eletrocardiográficos normal e patológico. 2. ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA A atividade elétrica do coração é pro- veniente da diferença de cargas e concentração iônica entre os meios intra e extracelular e da sucessiva inversão do potencial da membrana devido ao fluxo desses íons. Os prin- cipais responsáveis pelos eventos da atividade elétrica são sódio, potás- sio, cálcio, magnésio e cloro, princi- palmente os dois primeiros. Durante o estado de repouso da membrana, o íon K+ encontra-se em maior concentração no meio intrace- lular, com tendência para migrar para o meio extracelular (pela diferença de concentração); e o íon Na+ está em maior concentração no meio extrace- lular, com tendência a migrar para o intracelular. SAIBA MAIS! Pelo fato de o K+ ser um íon menor e com permeabilidade cerca de cinquenta vezes maior que o Na+, é considerado o principal íon para a manutenção do potencial de repouso da membra- na. Esse íon cria uma diferença de potencial de cerca de -90mV, mantendo o interior negativo em relação ao meio externo e a célula cardíaca em repouso, em condição polarizada. Distribuição de Na+ e K+ intra e extracelular mantendo a condição de polarização da membrana no estado de repouso, sendo o intracelular menos positivo em relação ao exterior. DISPONÍVEL EM: ECG, manual prático de eletrocardiogra- ma. Atheneu. São Paulo, 2013. Cap. 1 4ELETROCARDIOGRAMA • Fase 2: Repolarização lenta, co- nhecida como platô, devido a sa- ída de K+ e entrada de íons Ca2+, levando a uma relativa estabiliza- ção em torno da linha de potencial zero; • Fase 3: Repolarização rápida devi- do, principalmente, ao grande eflu- xo de K+ da célula, com desloca- mento da curva em direção à linha de base, voltando o potencial de membrana para -90mV. Ao final dessa fase, o potencial está recu- perado, porém com a distribuição iônica invertida; • Fase 4: Repouso elétrico, ou fase diastólica, devido a troca de íons, com a saída de Na+ e entrada de K+ com gasto de energia, além da saída de Ca2+. A linha continua estável em -90mV. Durante o repouso, todos os pontos da membrana extracelular possuem o mesmo potencial, assim como na membrana interna. Já durante a ati- vação do potencial de ação, há re- dução da resistência e aumento da condutância, permitindo o desloca- mento das cargas, gerando inversão da polaridade e, consequente, despo- larização celular. O potencial de ação é dividido em fases: • Fase 0: Fase ascendente rápida devido a entrada rápida de Na+ na célula, despolarizando-a; • Fase 1: Repolarização precoce devido a diminuição abrupta da permeabilidade a entrada do Na+, saída de K+ e entrada de Cl-, deslo- cando a curva para próximo à linha de potencial zero; Fases do potencial de ação de resposta rápida da célula cardíaca. DISPONÍVEL EM: https://lh3.googleusercontent. com/proxy/ldIkDvvvIbPrPONGwwqPumv9qV8fphuL_vQqOeaPJj_uyJpRo7AcVpBh6HQ23mbtWePVcwRolWsqpXG- jSKOyidgoFXQo5qx1Almd0hyTw0HMriBePuNJk-qmGcujOLQ 5ELETROCARDIOGRAMA influxo de Ca2+ por canais especiali- zados, sendo, portanto, o responsável pela despolarização. A repolarização ocorre de forma semelhante, pelo in- fluxo de K+, após a interrupção do in- fluxo de Ca2+. Outra diferença é que no potencial de resposta lenta não há fase de potencial fixo de repouso, havendo despolarização de maneira gradual (despolarização diastólica), atingindo potenciais diastólicos máxi- mos de -65mV (diferente dos -90mV nas células de potencial rápido). Esse potencial que foi descrito acima, com as fases de 0 a 4 é o de resposta rápida, encontrado nas células con- tráteis e no sistema especializado de condução. O coração pode apresen- tar dois tipos distintos de potencial de ação, de resposta rápida e de respos- ta lenta. O potencial de resposta lenta é encontrado, principalmente, nos nós sinusal (SA) e atrioventricular (AV). A principal diferença entre esses poten- ciais, é que nesse não há os canais rá- pidos de Na+, sendo substituído pelo Potenciais de ação de resposta rápida e lenta. Observa-se que, enquanto a fase de repouso da célula rápida é plana (fase 4), na célula lenta essa fase é uma curva ascendente. DISPONÍVEL EM: ECG, manual prático de eletrocardiogra- ma. Atheneu. São Paulo, 2013. Cap 1 6ELETROCARDIOGRAMA MAPA MENTAL- ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA Mg2+ Cl-Ca2+ Na+K+ ATP 0: despolarização Principais íons RESPOSTA LENTA RESPOSTA RÁPIDATIPOS DE RESPOSTA 1: Repolarização inicial 2: Platô 3: Repolarização rápida 4: Repouso elétrico Entrada de Na+ Fechamento dos canais de Na+ e saída de K+ Equilíbrio de saída de K+ e entrada de Ca2+ Grande saída de K+ Saída de Na+ e entrada de K+ Entrada de Ca2+ Saída de K+ Entrada de Na+ 0: despolarização 3: Repolarização 4: Despolarização espontânea Células contráteis e sistema especializado de condução Nó SA e AV Rápida Lenta 7ELETROCARDIOGRAMA 3. ENTENDENDO AS ONDAS DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL: O nó SA dispara espontaneamente (um evento invisível no ECG) e uma onda de despolarização começa a se espa- lhar de dentro para fora pelo miocár- dio atrial (igual à quando uma pedra é atirada em um lago calmo e sereno). A despolarização das células mio- cárdicas atriais resulta em contração atrial, a onda P. Entretanto, como o nódulo SA locali- za-se do lado D, a despolarização do átrio D começa e termina antes do que a do átrio E. Dessa forma, os dois componentes da despolarização dão a conformação da onda P, como mos- trada abaixo: ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. Após a despolarização atrial, a con- dução elétrica é canalizada pelo septo interventricular (visto que as válvulas cardíacas impedem a comunicação direta com os ventrículos). Na pare- de septal, um segundo nódulo, o AV, diminui a velocidade de condução (uma pausa elétrica no ECG), a fim de o ventrículo conseguir se encher adequadamente. SAIBA MAIS! O sistema nervoso autônomo (SNA) possui influência tanto no nó SA quanto no AV, reduzin- do a velocidade da corrente com a estimulação vagal e acelerando com a simpática. ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR: Após a corrente passar pela pare- de septal, essa atinge rapidamente os ventrículos por meio de um sis- tema especializado de condução ventricular: • Feixe de His • Ramos do feixe • Fibras terminais de Purkinje 8ELETROCARDIOGRAMA O feixe de His emerge do nó AV e se divide em ramos direito e esquerdo. O ramo esquerdo se divide ainda em três fascículos: (1) septal, que des- polariza a parede septal da esquerda para direita; (2) anterior, que segue pela superfície anterior do VE; (3) posterior, que segue pela posterior do VE. Aorta Veia-cavasuperior Nodo sinoatrial Nodo atrioventricular Feixe atrioventricular de His Ramo direito do feixe Fibras de Purkinje Fascículo posterior Fascículo anterior Ramo esquerdo do feixe Diagrama do sistema de condução elétrico e sua localização no coração. DISPONÍVEL EM: Junqueira e Carneiro, 12 ed., 2013 9ELETROCARDIOGRAMA 0A despolarização do miocárdio ven- tricular produz a contração ventricu- lar. Ela é marcada por uma grande de- flexão no ECG chamada de complexo QRS. A amplitude do complexo QRS é muito maior do que a da onda P porque os ventrículos têm muito mais massa muscular do que os átrios. O complexo QRS consiste em várias ondas distintas, e são designadas de acordo com cada deflexão: • Se a primeira deflexão for para bai- xo, é chamada de onda Q. • A primeira deflexão para cima é chamada de onda R. • Se houver uma segunda deflexão para cima, ela é chamada R’ • A primeira deflexão para baixo, após uma deflexão para cima, é chamada de onda S. DISPONÍVEIS EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. SE LIGA! Caso não haja uma primeira deflexão para baixo e o complexo se iniciar na deflexão para cima, a próxima deflexão para baixo será a onda S, não a Q. Se toda configuração consistir em uma única deflexão para baixo, será chamada de onda QS. DISPONÍVEIS EM: ECG essencial, eletrocar- diograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. 10ELETROCARDIOGRAMA A primeira porção do complexo QRS, onda Q, representa a despolarização do septo interventricular pelo fascícu- lo septal do ramo esquerdo. REPOLARIZAÇÃO: Após a despo- larização dos ventrículos, as células miocárdicas passam por um período refratário no qual são resistentes a outra estimulação. Nesse meio tem- po, então, as células repolarizam. No ECG essa repolarização ventricular é representada pela onda T. Por ser um processo mais lento que a despolari- zação, a onda T é mais larga do que o complexo QRS. DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. SAIBA MAIS! Também há uma onda de repolarização atrial, mas ela coincide com a despolarização ventri- cular e fica escondida pelo complexo QRS, que é muito mais proeminente. 11ELETROCARDIOGRAMA MAPA MENTAL- ENTENDENDO AS ONDAS Despolarização atrial Onda P Onda T Complexo QRS Dois componentes 1° Atrial D 2° Atrial E Repolarização ventricular Determina período refratário Despolarização ventricular Feixe de His Ramo D Ramo E (fascículos septal, anterior e posterior) Fibras terminais de Purkinje Onda Q: 1° deflexão negativa Onda R: 1° deflexão positiva Onda R’: 2° deflexão positiva Onda S: 1° deflexão negativa após uma positiva Despolarização pelo fascículo septal 12ELETROCARDIOGRAMA 4. ENTENDENDO AS LINHAS RETAS As linhas retas presentes no gráfico que conectam as ondas são denomi- nadas de intervalos ou segmentos. Segmentos são as linhas retas que conectam duas ondas. Já os interva- los englobam uma onda mais a linha reta de conexão. Por exemplo, o in- tervalo PR engloba a onda P e a linha reta que a conecta ao complexo QRS. Portanto, ela mede o tempo desde o início da despolarização atrial até o início da despolarização ventricular. DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. SE LIGA! O intervalo QRS é utilizado para descrever apenas a duração do complexo QRS, sem qualquer segmen- to de conexão. Já o intervalo QT englo- ba o tempo de início da despolarização ventricular até o final da repolarização. Portanto engloba o complexo QRS e a onda T. 5. CONSTRUÇÃO DA ONDA Vimos que em determinadas situa- ções, as ondas possuem deflexões positivas, já em outras possuem de- flexões negativas. E como ocorre essa determinação? Bom, os eletrodos podem ser coloca- dos em qualquer local na superfície corporal. Assim, as deflexões posi- tivas ocorrem quando a corrente de despolarização está indo em direção a um eletrodo positivo, como na situ- ação abaixo: ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. Portanto, numa situação contrária (de afastamento) o ECG apresentaria uma deflexão negativa: ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. Caso o eletrodo seja posicionado no meio da célula, como na ilustração 13ELETROCARDIOGRAMA abaixo, a corrente inicial estará se aproximando. Ao atingir a altura do eletrodo, as cargas positivas e nega- tivas se igualam, fazendo com que o registro do ECG retorne à linha de base: ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. À medida que a corrente for se afas- tando, isso determinará a deflexão negativa: ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. Quando o músculo for totalmente despolarizado, o ECG retornará a li- nha de base: ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. CONCEITO! Essa onda de despolariza- ção que se move perpendicularmente ao eletrodo, como no exemplo acima, corresponde a uma onda bifásica. SE LIGA! Os efeitos da repolarização sobre o ECG são similares aos da des- polarização, exceto que as cargas são invertidas. Uma onda de repolarização movendo-se em direção a um eletrodo positivo inscreve uma deflexão negati- va no ECG. Uma onda de repolarização se movendo para longe de um eletrodo positivo produz uma deflexão positiva no ECG. Assim, a onda bifásica também será invertida. ADAPTADO DE: ECG essencial, eletrocar- diograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. 14ELETROCARDIOGRAMA HORA DA REVISÃO Para fixarmos melhor a representação gráfica das deflexões, vamos aplicar esses conceitos no funcionamento do coração. Na imagem abaixo temos uma corrente de despolarização indo no sen- tido do VE. DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocar- diograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. Na situação A, a corrente de despolari- zação está se aproximando do eletrodo na superfície, delineando uma deflexão positiva no ECG. Na situação B, a cor- rente está se afastando, gerando uma deflexão negativa. Por fim, na situação C, o eletrodo está perpendicular à cor- rente de despolarização, delineando uma onda bifásica. 15ELETROCARDIOGRAMA 6. OS VETORES DO CORAÇÃO Vimos que o nó sinoatrial é o res- ponsável pela geração do estímulo cardíaco devido ao automatismo car- díaco. Ao se despolarizar, esse nó gera 2 correntes de despolarização importantes, como representado a baixo: FLUXOGRAMA- CONSTRUINDO AS ONDAS CONSTRUÇÃO DA ONDA Eletrodo positivo Eletrodo negativo Eletrodo positivo Eletrodo negativo Corrente se aproximando Corrente se afastando Corrente perpendicular Deflexão positiva Deflexão negativa Deflexão negativa Deflexão positiva Eletrodo positivo Eletrodo negativo Onda bifásica 16ELETROCARDIOGRAMA ADAPTADO DE: http://www.atlasdocorpohuma- no.com/p/imagem/sistema-cardiovascular/coracao/ sistema-de-conducao-cardiaco/no-sinoatrial/ O estímulo que parte do nó sinu- sal vai se estender por meio dos fei- xes internodais para o átrio E e para o átrio D. Dessa forma, a resultante (seta vermelha), que origina a onda P no ECG, terá sentido para baixo e para esquerda. Da mesma forma, o estímulo, ao che- gar ao nó AV, vai apresentar direções diferentes de despolarização. ADAPTADO DE: http://www.atlasdocorpohumano. com/p/imagem/no-atrioventricular O vetor 1 representa a atividade sep- tal, com sentido para o átrio D. O vetor 2, com sentido para baixo, para fren- te e para esquerda, descendo pelo septo atrioventricular em direção aos ventrículos. As partes basais são ati- vadas pelo vetor 3, com sentido para cima. O vetor resultante (seta verme- lha) SâQRS (que origina o complexo QRS) assemelha-se ao vetor 2. As delineações gráficas dessascorren- tes serão vistas posteriormente. V2 V1 V3 17ELETROCARDIOGRAMA 7. AS 12 DERIVAÇÕES CONCEITO! Derivação é uma linha ima- ginária que liga dois eletrodos e que, a partir dessa, se forma o vetor resultante de despolarização. Primeiramente, dois eletrodos são colocados nos braços e dois nas per- nas. Eles vão fornecer a base para as 6 derivações dos membros (3 deriva- ções-padrão/ bipolares, I, II e III; e 3 derivações aumentadas/unipolares aVR, aVL, aVF). 6 eletrodos também serão colocados no tórax, formando as 6 derivações precordiais. CONCEITO! Derivação bipolar: É aquela em que os eletrodos positivos e negativo são colocados a uma mesma distância do coração (do ponto de vista elétrico), captando a diferença entre es- ses dois pontos. Derivação unipolar: É aquela que re- gistra as variações de potencial obtidas pelo eletrodo positivo (chamado de ex- plorador), enquanto o eletrodo negativo está a uma distância muito grande do coração (chamado de indiferente). As- sim, o explorador passa a captar poten- ciais absolutos onde é colocado, ao in- vés de diferença de potencial AS 6 DERIVAÇÕES DOS MEMBROS Essas derivações vão visualizar o co- ração em um plano vertical ou fron- tal (como um grande círculo marca- do em graus sobreposto ao corpo do paciente). A derivação dos membros vê as forças elétricas (ondas de des- polarização e repolarização) se mo- vendo para cima e para baixo, para a esquerda e para a direita por esse círculo. Para produzir as 6 derivações, cada eletrodo é designado variavel- mente como positivo e negativo (feito pela máquina do ECG), para gerar vá- rias visões específicas do coração. Plano frontal com seus dois eixos representados por X (transversal) e Y (vertical). DISPONÍVEL EM: http://ecg. med.br/derivacoes.asp SE LIGA! Lembre-se: o vetor é “puxado” sempre para o eletrodo positivo. 18ELETROCARDIOGRAMA Derivação I: Braço E positivo e braço D negativo. Ângulo de orientação: 0° DISPONÍVEIS EM: http://angomed.com/sistema-de-deri- vacoes-eletrocardiograficas/; Thaler, M.S. ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013. Derivação II: Pernas positivo e braço D negativo. Ângulo de orientação: +60° Derivação I Derivação II DISPONÍVEIS EM: http://angomed.com/sistema-de-de- rivacoes-eletrocardiograficas/; Thaler, M.S. ECG essen- cial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013. Derivação III: Pernas positivas e bra- ço E negativo. Ângulo de orientação: +120° Derivação III DISPONÍVEIS EM: http://angomed.com/sistema-de-de- rivacoes-eletrocardiograficas/; Thaler, M.S. ECG essen- cial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013. Assim, as três derivações bipolares fi- cam representadas no coração por um triângulo, como na imagem abaixo: DISPONÍVEL EM: http://ecg.med.br/derivacoes.asp 19ELETROCARDIOGRAMA Já as derivações unipolares são cria- das amplificando o traçado do ECG. É realizada definindo: (1) uma única derivação positiva; (2) as outras deri- vações negativas; e (3) a média ser- vindo como eletrodo negativo. Assim: • Derivação aVL: Braço E positivo e os outros membros negativos. Ân- gulo de orientação: -30° • Derivação aVR: Braço D positivo e outros membros negativos. Ângu- lo de orientação: -150° • Derivação aVF: Pernas positivas e os outros membros negativos. Ân- gulo de orientação: +90° Derivação aVL Derivação aVR Derivação aVF DISPONÍVEL EM: Thaler, M.S. ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013. 20ELETROCARDIOGRAMA CONCEITO! Como é possível imaginar, pelo vetor resultante: As derivações II, III e aVF são chama- das de derivações inferiores, visto que visualizam melhor a superfície inferior do coração (porção sobre o diafragma) Derivações I e aVL são as derivações laterais esquerdas. A derivação aVR é a única derivação la- teral direita verdadeira. DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocar- diograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. HORA DA REVISÃO Assim, para melhor análise e compa- ração dessas derivações, em conjunto, sobre o coração, ficam representadas dessa forma: DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocar- diograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. AS 6 DERIVAÇÕES PRECORDIAIS Estão dispostas no tórax formando um plano horizontal, fazendo as for- ças se moverem anterior e posterior- mente. Para criar essas derivações, os eletrodos são tornados positivos um de cada vez. 21ELETROCARDIOGRAMA Plano horizontal com seus dois eixos representados por X (transversal) e Z (antero-posterior). DISPONÍVEL EM: http://ecg.med.br/derivacoes.asp A disposição de cada um dos 6 ele- trodos (V1 à V6) é a seguinte: • V1 no 4º EIC, linha paresternal D • V2 no 4º EIC, linha paresternal E • V3 entre V2 e V4 • V4 no 5º EIC, linha hemiclavicular • V5 no 5º EIC, linha axilar anterior • V6 no 5º EIC, linha axilar média DISPONÍVEL EM: http://www.acm.org.br/acm/acamt/ documentos/curso_clinica_medica_2018/eletrocardio- grama_normal.pdf CONCEITO! Como V1 está diretamente sobre VD; V2 e V3 sobre o septo inter- ventricular; V4 sobre o ápice do VE; e V5 e V6 sobre a lateral do VE, podemos in- ferir que: • V2 e V4 são chamadas de deriva- ções anteriores; • V5 e V6, junto com DI e aVL formam as derivações laterais esquerdas; • aVR e V1 são as derivações do ventrículo D. 22ELETROCARDIOGRAMA HORA DA REVISÃO: Para fixação, a disposição das 6 derivações precordiais no plano ho- rizontal é a seguinte: DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. Além disso, as derivações e os grupos que são possíveis analisar em cada derivação estão resumidos abaixo: DERIVAÇÕES GRUPOS V2, V3, V4 Anterior I, aVL, V5, V6 Lateral esquerda II, III, aVF Inferiores aVR, V1 Ventricular direita DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. 23ELETROCARDIOGRAMA MAPA MENTAL - AS 12 DERIVAÇÕES PRECORDIAIS (PH*) Linha imaginária que liga eletrodos e forma vetor resultante de despolarização Derivações inferiores: DII, DIII, aVF DOS MEMBROS (PF*) CONCEITO Bipolares DI: ângulo 0° DII: ângulo +60° DIII: ângulo +120° Unipolares aVL: ângulo -30° aVR: ângulo -150° aVF: ângulo +90° *PF = plano frontal, *PH= plano horizontal, *LP= linha paresternal, *LH= linha hemiclavicular, *LAA= linha axilar anterior, *LAM= linha axilar média V1: 4° EIC, LPD* V4: 5° EIC, LHE* V2: 4° EIC, LPE* V5: 5° EIC, LAA* V3: entre V2 e V4 V6: 5° EIC, LAM* Derivações anteriores: V2, V3 e V4 Derivações laterais E: DI, aVL, V5 e V6 Derivações do VD: aVR e V1 12 DERIVAÇÕES 24ELETROCARDIOGRAMA 8. EIXO ELÉTRICO DO CORAÇÃO Para compreensão de eixos, é impor- tante saber as derivações uni e bipo- lares do plano frontal, ou seja, o sis- tema hexaxial do plano frontal. Esse sistema está representado na figura abaixo: DISPONÍVEL EM: ECG, manual prático de eletrocardio- grama. Atheneu. São Paulo, 2013 CONCEITO! O eixo representa a despo- larização completa (ou repolarização) de uma câmara, desenhando uma serie de vetores sequenciais, com cada vetor re- presentando a soma de todas as forças elétricas em um determinado momento. O vetor médio representa a média de todos os vetores instantâneos e sua di- reção que irá determinar o eixo elétrico médio. SE LIGA! Para se definir o eixo pelo ECG, é necessário a determinação da positividade ou negatividade das deri- vações. Por exemplo, quando o QRS é positivo em DI, a representação gráfica será determinada pelo semicírculo da derivação, como abaixo: -120º -90º -60º aVL -30º DI 0º +30º DII +60º aVF +90º +120º DIII -150º aVR 180º +150º Caso fosse negativo, estaria fora do se- micírculo de DI. Por fim, se o complexo QRS fosse bifásico, com deflexões po- sitiva e negativa praticamente iguais, o eixo seria orientado perpendicularmen- te a essa derivação. A determinação do eixo exige a avaliação do complexo QRS em, pelo menos,duas derivações. Ge- ralmente, as duas escolhas para deter- minação são DI e aVF. Caso o complexo esteja positivo em aVF, a representação seria a seguinte: 25ELETROCARDIOGRAMA -120º -90º -60º aVL -30º DI 0º +30º DII +60º aVF +90º +120º DIII -150º aVR 180º +150º DISPONÍVEIS EM: Sanarflix A interseção entre as duas derivações que irá determinar o eixo do complexo QRS, sendo nesse caso entre +90 e 0°. Caso aVF fosse negativo, a avaliação de uma terceira derivação, como DIII, seria imprescindível para definir se o eixo está entre 0° e -30° (normal, faixa estendida) ou entre -30° e -90° (desvio a esquerda). Eixo QRS O vetor QRS médio aponta para es- querda e para baixo, representando a corrente de despolarização ventricu- lar. O eixo normal do QRS fica, então, entre +90° e 0°. Essa faixa de norma- lidade é estendida de +90° à -30°, devido às possibilidades de inclina- ção fisiológica do coração. Para que o QRS se situe dentro desse intervalo, o QRS deve ser positivo nas deriva- ções I e aVF. -120º -90º -60º aVL -30º DI 0º +30º DII +60º aVF +90º +120º DIII -150º aVR 180º +150º Caso o eixo esteja desvio para a es- querda, ele vai se situar entre -30° e -90°: -120º -90º -60º aVL -30º DI 0º +30º DII +60º aVF +90º +120º DIII -150º aVR 180º +150º Caso o eixo esteja desviado para a direita, ele vai se situar entre +90° e +180°: 26ELETROCARDIOGRAMA -120º -90º -60º aVL -30º DI 0º +30º DII +60º aVF +90º +120º DIII -150º aVR 180º +150º DISPONÍVEIS EM: Sanarflix SAIBA MAIS! Caso o eixo esteja desviado para o QSD (entre 180° e -90°), não há como saber se o desvio é para esquerda ou para direita, sendo denominado de desvio extremo. HORA DA REVISÃO Uma rápida estimativa do eixo pode ser feita apenas olhando para as deri- vações I e aVF. Para facilitar o raciocí- nio, o esquema abaixo determina eixos normais e desviados, de acordo com as derivações: EIXO DERIVAÇÃO I DERIVAÇÃO AVF Eixo normal Positivo Positivo Desvio de eixo para esquerda Positivo Negativo Desvio de eixo para direita Negativo Positivo Desvio extre- mo de eixo para a direita Negativo Negativo DISPONÍVEIS EM: ECG essencial, eletrocardio- grama na prática médica, 7ª Edição, 2013. 9. INTERPRETANDO O ECG Vale lembrar alguns conceitos apren- didos anteriormente: • Cada derivação registra o fluxo médio de corrente em determina- do momento (vetor médio) 27ELETROCARDIOGRAMA • O ângulo de orientação do vetor corresponde a direção média do fluxo da corrente e seu compri- mento representa a voltagem (am- plitude) alcançada • Em um período do ciclo, como na despolarização ventricular, os ve- tores de todas as correntes podem ser somados em um único vetor (vetor dos vetores) • O traçado de ECG que conhece- mos é formado pela derivação DII, que capta o fluxo de condução na região de ápice. Agora vamos estudar o traçado da onda em cada derivação. Sistema de registro eletrocardiográfico. DISPONÍVEL EM: https://pt.my-ekg.com/generalidades-ecg/papel-ecg.html Onda P Inicia-se no AD, pelo nó SA. Esse átrio se despolariza primeiro. Assim, o vetor de fluxo de corrente aponta da direita para a esquerda e, levemente, para baixo. As derivações laterais esquerdas (DI, aVL, V5 e V6) e inferiores (DII e aVF) vão sofrer aproximação, registrando uma deflexão positiva. As derivações DIII e V1, também estão posicionadas na inferior, porém está mais à direita (+120°), sendo perpendicular ao flu- xo da corrente, registrando uma onda bifásica. A derivação aVR, a direita e superior, registra um fluxo se afastan- do, portanto, deflexão negativa. As derivações V2 a V4 são variáveis. 28ELETROCARDIOGRAMA DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013. Portanto: • DI, aVL, V5 e V6; DII e aVF: defle- xão positiva • aVR: deflexão negativa • DIII e V1: onda bifásica Devido às diversas variações ana- tômicas, o ângulo normal de orien- tação do vetor da onda P é de 0° a +70°. Onda Q septal O septo interventricular é o primeiro a se despolarizar e o faz da esquerda para a direita, pelo fascículo septal do ramo esquerdo. Nem sempre é regis- trada no ECG. Quando registrada, aparece, princi- palmente, como uma deflexão nega- tiva nas derivações laterais esquer- das (DI, aVL, V5 e V6). As vezes são perceptíveis nas derivações inferiores (DII, aVF, V3 e V4) também. Ondas R e S Nessa onda, como o VE é mais maciço que o VD, aquele domina o restante do complexo QRS e o vetor médio da corrente fica voltado para a esquer- da, entre 0° e 90°. No plano frontal, as derivações laterais (DI, aVL, V5 e V6), 29ELETROCARDIOGRAMA grandes deflexões positivas (onda R) são vistas. Enquanto a derivação lateral direita (aVR e V1) registra uma deflexão negativa profunda (onda S). DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013. As derivações V3 e V4 represen- tam uma zona de transição (na qual o complexo QRS se modifica de predominantemente negativo para predominantemente positivo) e, ge- ralmente, uma dessas derivações re- gistra onda bifásica. SAIBA MAIS! Progressão da onda R é o padrão de onda R de amplitude crescente nas derivações precor- diais. A derivação V1 tem a menor amplitude de onda R, enquanto V5 tem a maior (maior que V6) 30ELETROCARDIOGRAMA Onda T Representa a repolarização ventri- cular. Esse é um processo ativo, que, portanto, requer um gasto de energia. Assim, a onda T é altamente suscep- tível a todos os tipos de influencias, tanto cardíacas quanto não cardía- cas (hormonais e neurológicas), apre- sentando, dessa forma, aspectos variáveis. A repolarização ocorre de forma in- versa, começando na última região da despolarização e viajando de volta, em direção oposta a onda de despola- rização. Dessa forma, como as ondas de despolarização que se aproximam geram uma deflexão positiva, as on- das de repolarização que se afastam também gerarão, registrando, assim, uma onda R alta e uma onda T positi- va, respectivamente. O normal é que a amplitude da onda T seja, cerca de, 1 a 2 terços da onda R correspondente. Dessa forma, é típico e normal en- contrar ondas T positivas nas mes- mas derivações que tem ondas R altas. A maior parte do intervalo QT é de- dicado a repolarização ventricular, ou seja, a onda T é mais larga que o complexo QRS. Além disso, a dura- ção desse intervalo é proporcional a frequência cardíaca, visto que, quan- to mais rápido o coração bater, mais rápido o coração tem que repolarizar para se preparar para a próxima con- tração. Da mesma forma, quando o DISPONÍVEL EM: ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013. 31ELETROCARDIOGRAMA coração está batendo mais devagar, não precisa se repolarizar rapida- mente, alargando o intervalo QT. Esse intervalo corresponde a 40% do ciclo cardíaco (de R a R). A FC é mais rápida na primeira imagem, se apresentando com intervalo QT mais estreito. DISPONÍVEIS EM: ECG es- sencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição, 2013. MAPA MENTAL- PESQUISA NO ECG PESQUISA NO ECG Deflexão positiva Onda P COMPLEXO QRS DI, DII, aVL, aVF, V5 e V6 Deflexão negativa aVR Onda bifásica DI e V1 Onda ROnda Q septal Deflexão positiva Deflexão negativa DI, aVL, V5 e V6DI, aVL, V5 e V6 Onda S Deflexão negativa aVR e V1 Onda bifásica V3 ou V4 Deflexão positiva Onda T Onde onda R é alta (V5 e V6) 32ELETROCARDIOGRAMA 10. 10 PASSOS NA INTERPRETAÇÃO DO ECG 1. Checar se o exame é do paciente e análise de qual configuração o ECG foi realizado Nesse passo, é importante checar a idade e o sexo do paciente. Além disso, é importante verificar qual a configuração, sendo N a padrão (5mm = 0,5 mv). Quando aparecer 2N no ECG significa que se aumentou a amplitude do traçado. É importante essa distin- ção, principalmente para critério de so- brecarga. A velocidade padrão é de 25 mm/s (5 mm = 0,2 segundos). Impor- tante para não laudar bradicardia,por exemplo, em configuração 50 mm/s. 33ELETROCARDIOGRAMA DISPONÍVEIS EM: https://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-03/ 2. Frequência cardíaca do paciente Em um ECG com ritmo cardíaco regu- lar e na configuração padrão 25mm/s N, o cálculo é feito contabilizando o número de quadradinhos em 1 mi- nuto. Se 25mm a cada 1s, em 60 se- gundos, temos 1500mm. Assim a FC é calculada: ADAPTADO DE: https://pt.dreamstime.com/ilustra%- C3%A7%C3%A3o-stock-gr%C3%A1fico-normal- -da-pulsa%C3%A7%C3%A3o-do-cora%C3%A7%- C3%A3o-ecg-image71108214 34ELETROCARDIOGRAMA SE LIGA! Se ritmo cardíaco não regular, conta-se a quantidade de QRS presentes em DII lon- go (que é rodado em 10 segundos). Depois multiplica-se essa quantidade por 6, obtendo-se a FC em 60 segundos. DISPONÍVEL EM: https://posfg.com.br/definir-frequencia-cardiaca-pelo-ecg-quando-o-ritmo-cardiaco-e-irre- gular/ 3. Ritmo Em um ritmo sinusal, como vemos a despolarização se aproximando de DI, DII e aVF, a onda P deve ser, pelo menos em DI e aVF. Caso posi- tiva em DI e negativa em aVF, olhar para DII, onde tem que estar positi- va. Qualquer combinação fora disso se configura um ritmo atrial ectópi- co. É considerado aceitável eixo en- tre +90° a -30°. Além disso, verificar se para cada onda P existe um QRS correspondente. Por fim, analisar a morfologia das ondas P dentro de uma mesma derivação. Ou seja: • Onda P + nas derivações inferiores (DI e aVF.) • Para cada onda P, um complexo QRS • Ondas P com mesma morfologia na mesma derivação Caso de onda P positiva em DI, negativa em aVF e negativa em DII, indicando ritmo atrial ectópico, não sinusal. DISPONÍVEL EM: https://www.ecgnow.com.br/blog/tem-p-mas-sera-que-e-sinusal/ 35ELETROCARDIOGRAMA 4. Análise onda PHORA DA REVISÃO: RITMO SINUSAL! Positiva em D1 e aVF; D1 positivo e aVF negativo, olhar para DII, tem que estar positivo. É considerado aceitável eixo entre +90° a -30° Qualquer combinação diferente disso, é um ritmo atrial ectópico. Positiva na maioria das derivações > 0,12 segundos (3 quadradinhos) 0,25 mv (2,5 quadradinhos) Morfologia Duração Amplitude CARACTERÍSTICAS DA ONDA P em DII Normal SAE SAD DII V1 Onda P AD AE AD AE AD AE Onda P Onda P Olhar a onda P sempre em DII e V1: DISPONÍVEL EM: https://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-08-sobrecargas-atrias/ 36ELETROCARDIOGRAMA 5. Análise intervalo PREm sobrecarga atrial E, o tempo de despolarização do átrio demora mais, devido ao compartimento E ser des- polarizado após e mais lentamente que o direito, de onde saiu o estímulo, gerando uma onda M (mitrálica). Já em sobrecarga atrial D, ocorre um aumento na voltagem de despolari- zação do átrio D e no esquerdo não há alteração, por isso não alarga o tempo de ocorrência da onda P. 0,12 a 0,20 segundos (3-5 quadradinhos)Duração Observar em DII extenso. Esse inter- valo varia com a FC e pode dar noção de bloqueios, pericardite. Porém não realizar diagnóstico ainda. Veremos o que cada alteração sugere nos próxi- mos módulos. Intervalo PR normal Intervalo PR prolongado 37ELETROCARDIOGRAMA Intervalo PR curto DISPONÍVEIS EM: https://pt.my-ekg.com/como-ler-ecg/intervalo-pr.html Uma duração maior que 0,12 segun- dos pode ser bloqueio de ramo, área inativa (necrose). Em amplitude, apli- car critérios de sobrecarga, que va- mos ver mais adiante. Para avaliar morfologia, deve-se ava- liar a progressão de onda R nas deri- vações precordiais (V1 e V6) e em DI e DII. 6. Análise QRS Varia a depender da derivação > 0,12 segundos Avaliar sobrecarga ventricular Morfologia Duração Amplitude Em DI e DII predominantemente positiva; Em V1, predominantemente negativa e V6, predominantemente positiva. R cresce de V1 a V6 e S diminui de V1 a V6. DISPONÍVEL EM: https://posfg.com.br/definir-frequencia-cardiaca-pelo-ecg-quando-o-ritmo-cardiaco-e-irregular/ 38ELETROCARDIOGRAMA SE LIGA! ATENÇÃO: NEM TODO SU- PRA É INFARTO!!!! 7. Segmento ST Variações de 0,5 mm Avaliado em conjunto com intervalo QT Morfologia Duração Imagem 1- infradesnivelamento de ST; Imagem 2- supradesnivelamento de ST. DISPONÍVEL EM: https://pt.my-ekg. com/como-ler-ecg/segmento-st.html 8. Análise onda T Vai apresentar uma morfologia de ascendente lento e descendente rá- pido. Além disso, geralmente a onda T apresenta a mesma direção que a onda de maior amplitude do comple- xo QRS ( já que os dois falam sobre ventrículos). 39ELETROCARDIOGRAMA Hipercalemia, condição em que a onda T está apiculada, não respeitando o padrão de ascender lento e descender rápido, sobe rápido e desce rápido, principalmente em V3, podendo indicar uma condição de hipercalemia. No caso de isquemia aguda, o primeiro achado não é nem supra de ST, é alteração na onda T, em que sobe lento e desce lento. Já no traçado de variante da normalidade, a onda T ascende de forma lenta e descende de forma rápida, apesar da alta voltagem. DISPONÍVEL EM: https://cardiopapers.com.br/como-diferenciar-as-causas-de-onda-t-apiculada/onda-t/ 9. Cálculo do intervalo QT É a principal medida da repolarização ventricular (do começo do QRS até o final da onda T) e varia com a FC. Utili- za-se a fórmula de Bazett para calcular o intervalo QT corrigido pela FC= QTc. *Para o intervalo QT, conta-se a quantidade de quadra- dinhos nesse intervalo e multiplica por 0,04segundos. Para o intervalo RR, conta-se a quantidade de quadra- dinhos entre eles, correspondendo a um ciclo cardíaco e multiplica por 0,04 segundos. Homens < 0,45 segundos Mulheres < 0,46 segundos VALOR NORMAL QTc 40ELETROCARDIOGRAMA Intervalo QT longo Intervalo QT normal Intervalo QT curto DISPONÍVEIS EM: https://pt.my-ekg.com/como-ler-ecg/intervalo-qt.html 10. Analisar e interpretar o ECG Nesse último passo, junta-se todos os achados encontrados em cada passo, para se laudar o diagnóstico. 41ELETROCARDIOGRAMA MAPA MENTAL- 10 PASSOS ECG 10 PASSOS-ECG 9. Cálculo intervalo QTc 8. Análise onda T 1. Conferir paciente e configuração Morfologia ascendente lento e descendente rápido Direção igual a onda de maior amplitude do QRS 7. Segmento ST Variações de 0,5mm na morfologia Duração é avaliada em conjunto com intervalo QT 6. Análise QRS Morfologia varia dependendo da derivação Duração > 0,12s 5. Análise do intervalo PR Duração > 0,12 a 0,2 QT/√RR (mulher <0,45s; homem <0,46s) 10. Interpretação do ECG Diagnóstico 4. Análise da onda P Positiva na maioria das derivações Duração > 0,12s Amplitude > 0,25 mV Padrão: N, 25 mm/s 2. Cálculo da FC 1500/ n° de quadrados entre duas ondas R 3. Ritmo Onda P positiva nas derivações inferiores Onda P conduzindo complexo QRS Onda P com morfologia semelhante dentro de uma mesma derivação Amplitude: avaliar sobrecarga ventricular Buscar em DII extenso 42ELETROCARDIOGRAMA HORA DA REVISÃO: QUAL O DIAGNÓSTICO? Paciente masculino, 20 anos de idade, após resfriado que durou três dias, começou apresen- tar dor em região interescapular e cervical, tosse seca e febrícula. No pronto-socorro, o plan- tonista auscultou um frêmito de fricção semelhante ao “ranger do couro do sapato”. Solicitou exames laboratoriais, radiografia de tórax e eletrocardiograma. • Passo 1: Checagem se o exame é do paciente e a velocidade e configuração padrão (25 mm/s e N) • Passo 2: FC de 102 bpm • Passo 3: Ritmo sinusal (DI, DII e aVF) • Passo 4: Ondas P com morfologia, duração e amplitude habitual (DII e V1) • Passo 5: Intervalo PR: 0,16 segundos, com infradesnivelamento (DII extenso) • Passo 6: Complexo QRS de conformação habitual na maioria das derivações (DI, DII, V1 e V6) • Passo 7: Segmento ST com supradesnivelamento > 1mm em V2 a V6; D1 e aVL; D2 e D3 • Passo 8: Onda T com análise dificultada pela alteração existente em segmento ST, porém com morfologia variante da normalidade (V3) • Passo 9: Intervalo QTc: 462ms DISPONÍVEL EM: https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/casos/4205/pericardite.htm• Passo 10: Taquicardia sinusal, com infadesnivelamento do intervalo/segmento PR e su- pradesnivelamento difuso do segmento ST. Achados compatíveis com pericardite. 43ELETROCARDIOGRAMA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Thaler, M.S. ECG essencial, eletrocardiograma na prática médica, 7ª Edição. Porto Alegre, 2013. Reis, H.J. et al. ECG, manual prático de eletrocardiograma. Atheneu. São Paulo, 2013 44ELETROCARDIOGRAMA
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