Resumo - Avaliações iniciais em ECG

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Júlia Figueirêdo – HM V 
ELETROCARDIOGRAMA: 
O eletrocardiograma (ECG) é um dos 
principais exames para a avaliação inicial do 
paciente, pois apresenta ampla 
disponibilidade, baixo custo e rapidez de 
realização e interpretação. 
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO ELETROCARDIOGRAMA: 
Para compreender o funcionamento do ECG, 
é preciso conhecer o sistema de condução 
do coração, que propaga os estímulos 
elétricos por fibras nervosas desde os átrios 
até o ápice dos ventrículos. 
Os principais componentes dessa via são: 
 Nó sinusal: corresponde ao principal 
marcapasso do coração, criando 
potenciais elétricos que se dissipam ao 
longo de toda a musculatura cardíaca; 
 Nó atrioventricular: responsável por 
frear o estímulo elétrico entre os átrios 
e os ventrículos, promovendo assim a 
harmonia entre períodos de sístole e 
diástole; 
 Feixe de His: promove a condução 
elétrica pelo septo interventricular em 
direção aos ventrículos, induzindo 
contração local. Se divide em dois 
ramos, direito e esquerdo. 
É necessário ressaltar que fibras de 
condução elétrica com automatismo irão 
apresentar dependência de cálcio, tendo 
um menor limiar de despolarização, ao passo 
que os miócitos contam com o sódio como 
indutor de atividade, o que aumenta a 
necessidade de energia para ativação. 
 
Comparação entre a atividade de células com 
automatismo (NAS – vermelho) e células 
ventriculares (azul) 
O ECG é representado num papel 
milimetrado, sendo o valor de cada 
quadradinho padronizado, sistematizando a 
leitura e a interpretação do exame. Os 
quadradinhos verticais representam a 
amplitude de energia, ao passo que os 
horizontais auxiliam a expor o tempo. 
 
NO ECG, os quadradinhos valem 0,04 segundos ou 
0,1 mV (o quadradão tem 0,5 mV ou 0,2 segundos) 
As deflexões básicas que compõem um 
eletrocardiograma são: 
 Onda P: representa a despolarização 
atrial; 
 Segmento PR: segmento que não 
incorpora ondas, correspondendo ao 
período de atraso da condução no nó 
atrioventricular. Não há deflexão positiva 
ou negativa; 
 Complexo QRS: é formado por ondas 
criadas pela despolarização dos 
ventrículos, com a propagação do 
estímulo pelo septo (Q), paredes laterais 
(R) e bases (S); 
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o Normalmente é durante esse traçado 
que há a repolarização atrial, porém 
ela não é avaliada. 
 Intervalo ST: esse momento contempla 
a repolarização dos ventrículos 
(principalmente a onda T), apresentando 
importante papel quando alterado; 
o Intervalos contemplam a onda anterior 
ou sucessiva ao trecho sem deflexões, 
o que não acontece nos segmentos. 
 Onda U: uma organização rara, aparenta 
descrever o processo de repolarização 
dos músculos papilares dos 
ventrículos; 
 Intervalo QT: permite a avaliação 
completa da atividade ventricular. 
 
Principais ondas, intervalos e segmentos 
encontrados no ECG normal 
As curvas positivas num ECG sugerem que 
o vetor elétrico está se aproximando do 
eletrodo observador. Curvas negativas, por 
sua vez, indicam que o potencial elétrico está 
indo para longe do eletrodo observador. As 
ondas isodifásicas, por fim, são 
observadas quando a observação se faz de 
forma perpendicular ao impulso. 
 
Formatos assumidos por curvas no 
eletrocardiograma 
As derivações correspondem aos sítios de 
colocação dos eletrodos para captação dos 
potenciais elétricos. Esses instrumentos 
cruzam dois planos perpendiculares entre 
si, o frontal (vertical) e o horizontal. 
Seis derivações são inseridas no plano 
frontal, a saber: 
 Derivações unipolares: 
o aVR: é colocada no braço direito; 
o aVL: inserida no braço esquerdo; 
o aVF: a derivação é colocada no pé 
esquerdo. 
 Derivações bipolares (I, II e III): são 
formadas pela “junção” de duas 
derivações unipolares. 
o DI (aVR para aVL): tem positividade 
para o lado esquerdo; 
o DII (aVR para aVF): tem positividade 
no pé esquerdo, para baixo e para a 
esquerda; 
 Corresponde a uma boa 
derivação para analisar a onda 
P e o complexo QRS no plano 
frontal (justifica o “DII longo”). 
 
Mudança na polaridade dos traçados 
ventriculares do plano frontal 
 
o DIII (aVL para aVF): é positiva para 
baixo e para a direita. 
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Distribuição das derivações frontais 
As derivações precordiais, que avaliam o 
plano horizontal, também contam com seis 
componentes: 
 V1: localizada no 4º espaço intercostal 
(EIC) direito; 
o É a única derivação na qual a onda 
P se mostra isodifásica (derivação 
perpendicular ao vetor horizontal). 
Seu componente positivo é o átrio 
direito, enquanto o negativo 
representa a parte esquerda. 
 V2: localizada no 4º EIC esquerdo; 
o Normalmente apresenta complexo 
QRS isodifásico. 
 V3: insere-se entre V2 e V4; 
 V4: colocada no 5º EIC esquerdo, na 
linha hemiclavicular; 
 V5: localiza-se entre V4 e V6; 
 V6: está colocada na linha axilar 
anterior, no 5º EIC E. 
o Corresponde a uma boa derivação 
para analisar o vetor dos 
ventrículos. 
 
Mudança no tamanho e na polaridade dos 
vetores resultantes dos ventrículos nas 
diferentes derivações horizontais 
A posição das derivações, 
independentemente do plano, deve ser 
feita corretamente, pois alterações de 
colocação podem levar a interpretações 
erradas. 
PASSO A PASSO DA INTERPRETAÇÃO DO ECG: 
A interpretação do ECG normal pode ser 
sistematizada e organizada conforme um 
roteiro, tendo como elementos principais os 
seguintes: 
 Determinação do ritmo e da frequência 
cardíaca; 
 Avaliação do eixo; 
 Análise da onda P; 
 Análise do intervalo PR; 
 Investigação do complexo QRS; 
 Avaliação do segmento ST; 
 Investigação da onda T; 
 Análise do intervalo QT. 
Cada um desses componentes será 
discutido nos tópicos a seguir. 
FREQUÊNCIA CARDÍACA E ESTABELECIMENTO DO 
RITMO: 
O cálculo da frequência cardíaca (FC) 
baseia-se na compreensão dos mecanismos 
de processamento do papel milimetrado pela 
máquina do eletrocardiograma. 
Normalmente, a folha se move numa 
velocidade de 25mm/seg (cinco 
quadradões a cada segundo). 
O cálculo pode ser feito a partir dos limites 
de quadrados grandes, método menos 
preciso, mas de realização mais rápida, ou 
dos quadrados pequenos, uma forma que 
garante maior acurácia: 
 Cálculo com quadradões: 
 𝑭𝑪 =
𝟑𝟎𝟎
𝒏. 𝒅𝒆 𝒒𝒖𝒂𝒅𝒓𝒂𝒅𝒐𝒔 𝒈𝒓𝒂𝒏𝒅𝒆𝒔
 
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Cálculo da frequência cardíaca baseado no número 
de quadradões 
 Cálculo com quadradinhos: 
𝑭𝑪 =
𝟏𝟓𝟎𝟎
𝒏. 𝒅𝒆 𝒒𝒖𝒂𝒅𝒓𝒂𝒅𝒐𝒔 𝒑𝒆𝒒𝒖𝒆𝒏𝒐𝒔
 
 
Cálculo da FC com base nos quadradinhos, útil 
quando o complexo QRS não se alinha aos 
quadrados maiores 
Nota-se que a velocidade do papel 
pode ser alterada pelo operador, e 
isso pode levar a mudanças no valor 
da FC. 
A determinação do ritmo é realizada a 
partir da observação de derivações 
frontais (uni e bipolares), organizadas numa 
disposição de rosa dos ventos. 
 
Rosa dos ventos para análise do ECG 
A indicação de positividade tem como alvo 
a ponta da seta e, com base nesse 
referencial, é possível identificar 
marcadores para o ritmo sinusal: 
 A onda P deve ser positiva em DI, DII e 
aVF, e negativa em aVR; 
 O complexo QRS sempre deve ser 
precedido por uma onda P; 
 O segmento PR deve ser constante. 
Todas as características acima devem 
estar presentes num ritmo sinusal. 
Com base nesses achados e na 
determinação supracitada da FC, 
denominam-se taquicardia sinusal para 
todo traçado com ritmo normal e FC > 100 
bpm, e bradicardia sinusal as marcações 
de ritmo regular e FC < 50 bpm. 
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES: 
Os bloqueios atrioventriculares (BAV) são 
importantes membros das bradiarritmias, 
condições com FC < 50bpm com presença 
concomitante de ritmo não sinusal. 
Fisiologicamente, os BAV indicam retardo 
excessivo (> 200 ms) na condução elétrica 
dos átrios para os ventrículos,podendo 
manifestar-se em três graus: 
 BAV de 1º grau: há passagem normal 
dos estímulos, porém com lentidão 
elevada, marcada por intervalo PR 
constante e > 200ms (5 quadradinhos). 
O ritmo se mantém sinusal; 
 
 BAV de 2º grau: é marcado por maior 
comprometimento do nó 
atrioventricular, o que leva a uma 
interrupção parcial da condução 
elétrica, com o bloqueio de uma onda P. 
Essa condição pode dividir-se em: 
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o Mobitz I: o intervalo PR se alarga 
até o bloqueio da onda P, 
“avisando” a iminência da 
interrupção. É menos grave; 
 
o Mobitz II: o intervalo PR não se 
altera em relação ao bloqueio. 
Apresenta severidade maior que a 
observada no quadro anterior. 
 
 Bloqueio atrioventricular total (de 3º 
grau): há perda total de comunicação 
entre átrios e ventrículos, que passam 
a despolarizar de forma independente, 
com frequência cardíaca diminuída e 
alterações no QRS. É a condição de 
bloqueio com maior gravidade. 
 
Sua avaliação é realizada, principalmente, 
por meio da análise do DII longo. 
O EIXO CARDÍACO: 
O tipo de eixo cardíaco mais comumente 
avaliado é o eixo do vetor dos ventrículos 
no plano frontal, utilizando as derivações 
uni e bipolares. Na rosa dos ventos, a 
organização em graus se faz importante. 
Com base nos tipos possíveis de eixo 
cardíaco, o círculo trigonométrico pode 
dividir-se em: 
 Eixo normal: se estende de -30º a +90° 
 Eixo com desvio para a esquerda: varia 
entre -90º a -30º; 
 Eixo com desvio para a direita: varia 
entre +90º e +180º; 
 Eixo indeterminado (antes chamado de 
extremo): compreende o intervalo entre 
+180º e +90º. 
A avaliação deve considerar a exclusão 
de segmentos negativos da seta (parte 
mais distante da ponta). 
 
Círculo trigonométrico e suas divisões, base para a 
avaliação do eixo cardíaco 
Para o cálculo do eixo, múltiplas fórmulas 
podem ser utilizadas, como: 
 Avaliação do QRS em DI e aVF: se esse 
complexo for positivo em ambas as 
derivações, o eixo cardíaco é normal 
(entre 0 e 90º). 
o DI com QRS negativo e aVF positivo: 
desvio para a direita; 
o DI e aVF com QRS negativo: desvio 
indeterminado; 
o DI com QRS positivo e aVF negativo: 
eixo normal, se DII é positivo, e 
desvio para a esquerda, se DII é 
negativo. 
 Essa especificação é 
necessária porque a avaliação 
de DI e aVF leva a um segmento 
que contempla tanto áreas 
normais quanto alteradas. 
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Identificação das classificações do eixo cardíaco 
 Avaliação baseada em DI: caso essa 
derivação apresente complexo QRS 
positivo, o próximo passo é avaliar o 
mesmo componente em DII (se também 
positivo, o eixo é normal; caso seja 
negativo, há desvio para a esquerda. 
Se DI apresentar QRS negativo, a 
derivação aVF deve ser analisada (se 
positiva, há desvio para a direita. Caso 
negativa o eixo é indeterminado). 
 
Fluxograma de avaliação do eixo cardíaco por meio 
da análise de DI 
Caso o complexo QRS esteja 
positivo tanto em DI quanto em DII, 
o eixo cardíaco está normal 
A avaliação específica do eixo pode ser 
feita a partir da identificação de ondas 
isodifásicas em alguma das derivações. Em 
seguida a essa detecção, identifica-se o 
vetor perpendicular a derivação 
supracitada e avalia-se sua positividade. 
São perpendiculares: 
 DI e aVF; 
 DII e aVL; 
 DIII e aVR. 
ANÁLISE DA ONDA P: 
A onda P é melhor investigada nas 
derivações DII e V1, identificando, como 
pontos principais, características associadas 
a sua amplitude e duração. 
No plano frontal, essa onda não deve 
ultrapassar 2,5 quadradinhos em ambos 
os eixos (100ms e 0,25 mV). No plano 
horizontal, essa estrutura normalmente é 
isodifásica. 
Em DII, a amplitude (voltagem) está 
relacionada ao átrio direito, ao passo que a 
duração (milissegundos) pode ser 
associada ao átrio esquerdo. Assim, o 
aumento do comprimento associado a 
essa deflexão sugere sobrecarga de átrio 
esquerdo. 
 
Composição da onda P 
Esse quadro também pode ser 
identificado pelo sinal de Morris, 
caracterizado pela presença de fase 
negativa > um quadradinho em V1. 
A sobrecarga do átrio direito, por sua vez, 
é identificada pelo aumento na amplitude 
da onda P, ultrapassando o já citado limite de 
2,5 quadradinhos. 
 
Onda P apiculada em quadro de sobrecarga atrial 
direita 
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Atrasos de duração não são bem 
percebidos para o átrio direito pois, 
mesmo com atrasos, a deflexão recai 
sobre a curva do átrio esquerdo. 
O INTERVALO PR: 
Em situações normais, o intervalo PR deve 
ter duração entre 120 e 200ms, porém 
diversas patologias podem desencadear 
alterações nessa velocidade, envolvendo a 
condução elétrica por vias anômalas. 
O PR longo, com duração > 200ms, 
pode ser visto no bloqueio 
atrioventricular. Outra situação, o PR 
curto, estendendo-se por menos de 
120 ms, ocorrem na Síndrome de 
Síndrome de Wolff-Parkinson-White. 
 
Traçados de ECG com intervalo PR alongado (cima), 
normal (meio) e curto (baixo) 
ANÁLISE DO COMPLEXO QRS: 
De modo geral, o complexo QRS pode ser 
definido como a representação gráfica da 
atividade ventricular, sendo que a onda Q é 
a 1ª deflexão negativa, a onda R, a 1ª 
deflexão positiva, por sua vez, a onda S 
corresponde à 1ª deflexão negativa após 
R. O final desse complexo pode ser indicado 
por meio do ponto J. 
A morfologia normal desse complexo conta 
com algumas particularidades, como: 
 Onda Q: deve ter duração inferior a 
40ms (um quadradinho) e sua amplitude 
não deve ultrapassar 1/3 da altura da 
onda R; 
 Onda R: sua duração é variável, com 
amplitude que aumenta gradualmente 
entre V1 e V6, sendo que, em V3, esse 
valor deve ser > 3 mm (do contrário, 
apresenta progressão lenta); 
 Onda S: sua duração deve ser menor 
que 40 ms, e a amplitude diminui entre 
V1 e V6. 
Como um todo, a amplitude do complexo é 
variável, porém a duração deve ser, 
idealmente, menor que 110ms. Para que o 
QRS seja considerado anormal, ele deve se 
estender por mais de 120ms. 
Entre 110 e 120ms, há uma zona 
cinzenta, sendo necessária uma 
avaliação mais aprofundada. 
BLOQUEIOS DE RAMO: 
Os bloqueios de ramo, normalmente 
acometendo individualmente os segmentos 
direito ou esquerdo, correspondem a 
interrupções na condução elétrica pelo 
feixe de His ou pelas fibras de Purkinje. 
Quando isso ocorre, a manutenção do 
potencial se dá célula-a-célula, por tecidos 
não especializados, o que lentifica a 
condução para os ventrículos. Assim, nota-
se a presença de QRS alargado (> 120ms 
ou três quadradões). 
Para diferenciar o lado do bloqueio, é 
possível utilizar o macete da seta do carro, 
avaliado em V1. Caso o complexo seja 
positivo, há sinal de bloqueio do ramo 
direito (BRD), ao passo que em 
manifestações negativas, essa interrupção 
afeta o ramo esquerdo (BRE). 
Essa associação sempre deve ser 
realizada após identificação do 
alargamento em QRS. 
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O BRD também apresenta, dentre suas 
particularidades, a presença de duas ondas 
R positivas, que se inserem no traçado com 
um padrão em orelha de coelho, e um “S 
empastado” em V6. 
 
ECG com V1 em padrão orelha de coelho (V1) e S 
empastado (em V6), indicando bloqueio de ramo 
direito 
Nesses pacientes, o vetor do 
ventrículo direito torna-se 
significante, passando a ser 
representado no eletrocardiograma. O 
empastamento do S ocorre em 
decorrência do impacto do segmento 
bloqueado. 
 
Sobreposição dos vetores ventriculares no 
BRD 
No BRE, a presença de duas ondas R 
empalhadas em V5 e V6, assumindo a 
forma de uma torre de castelo. 
 
Presença de V1 com complexo QRS negativo e 
presença de “torre de castelo” em V6 num ECG com 
BRE 
Nessas situações, o complexo QRS 
apresenta morfologia normal, 
apenas com alargamento e 
entalhamento dessas estruturas. 
SOBRECARGAS VENTRICULARES: 
As sobrecargasventriculares esquerdas 
são representadas por complexo QRS com 
maior amplitude, representando a 
necessidade de esforço ventricular 
exacerbado. 
Para identificar essa condição, podem ser 
utilizadas as seguintes fórmulas: 
 Sokolow-Lyon: a amplitude da onda S 
em V1 somada ao maior valor positivo 
(V5 ou V6) não deve ultrapassar 35mm; 
 Cornell: devem ser somadas a fração 
positiva da onda R em aVL com a 
porção negativa de V3. Nessa 
classificação, os resultados são 
diferentes conforme o sexo, com ponto 
de corte de 28mm em homens e 20mm 
em mulheres. 
Não é necessário que ambos os 
critérios estejam positivos para a 
classificação de sobrecarga 
ventricular esquerda! 
O SEGMENTO ST: 
O segmento ST apresenta, quando normal, 
um padrão de repouso (linha reta) em 
relação ao ponto J, com 
supradesnivelamento máximo de 1,5mm em 
V2 e V3 ou 1mm nas demais derivações, e 
variação negativa de até 1mm. 
 
Júlia Figueirêdo – HM V 
Segmento ST normal 
Alterações podem ser vistas em diversos 
quadros patológicos, devendo ser 
integradas a achados clínicos. 
 
Algumas etiologias comuns para o 
supradesnivelamento de ST 
AVALIAÇÃO DA ONDA T: 
A onda T corresponde à repolarização 
ventricular, tendo como característica a 
assimetria, com ascensão rápida e queda 
lenta. Normalmente, essa deflexão segue o 
padrão do complexo QRS, porém em 
algumas derivações (V1 a V3) é possível 
observar uma inversão sem 
comprometimento patológico. 
 
Onda T seguindo o sentido de QRS, evidenciando a 
assimetria entre “subida e descida” 
DISTÚRBIOS DE POTÁSSIO E AS ONDAS T: 
Um dos principais usos da onda T como 
rastreadora de quadros patológicos se dá na 
hipercalemia, que torna a deflexão 
simétrica (ascensão e decréscimo regulares 
com formação apiculada). 
 
ECG alterado por hipercalemia, com a presença de 
onda T apiculada e simétrica 
Na hipocalemia, por sua vez, ocorre um 
achatamento de onda T, chegando até a 
desaparecer. Esse processo pode levar a 
formação da onda U, pequena deflexão que 
se insere após a redução de T. 
 
Traçado com destaque para a presença de onda U 
(seta), logo após uma onda T de amplitude baixa 
INTERVALO QT: 
O intervalo QT abrange todo o processo de 
despolarização e repolarização 
ventricular, tendo como principal ponto de 
avaliação sua duração, indicando QT longo 
(> 440ms ou 11 quadradinhos). 
O valor fisiológico associado a essa 
extensão se altera conforme o sexo, 
podendo oscilar entre 350 a 450ms 
em homens, e 350 a 470ms em 
mulheres. 
A investigação desse intervalo se baseia no 
traçado de uma linha no meio do 
comprimento entre duas ondas R 
adjacentes. Se o QT ultrapassar esse 
limite, há alongamento dessa porção. 
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Avaliação da duração do intervalo QT com base no 
ponto médio de RR 
As causas desse quadro podem tanto 
ser congênitas quanto decorrentes 
do uso de medicações, como a 
hidroxicloroquina. 
O cálculo do intervalo QT baseia-se no QT 
corrigido, encontrado a partir da fórmula 
𝑄𝑇𝑐 =
𝑄𝑇
√𝑅𝑅
.