Doenças Intersticiais Pulmonares

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PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS (PID)
- Sd. clínica estereotipada: 
	- Dispneia (esforço repouso): aguda, subaguda ou crônica. Geralmente insidiosa.
	- Tosse seca, pois não afetam o espaço aéreo e a secreção.
	- Fadiga, perda ponderal.
	- Dor torácica subaguda/crônica, hemoptise, sibilos.
		- Se aguda, lembrar que é comum o pneumotórax de repetição nesses pcts.
- Exame físico: geralmente normal nas fases iniciais.
	- Se seguirem o curso clínico, evoluem com estertores “em velcro” bibasais.
- Lab: 
	- LDH, ECA: aumentam.
	- FAN (sarcoidose), FR (Wegener), ANCA, Anti-GBM.
	- ECG/Eco: cor pulmonale (IVD após PID grave).
- Rx/TCAR com infiltrado intersticial.
	- Pode ser normal no Rx, mas ser detectado na TCAR (mais sensível).
- Biópsia pulmonar ainda é o padrão ouro para diagnóstico.
- Provas de função respiratória:
	- Padrão restritivo, com queda de todos os volumes estáticos por rigidez e contração do pulmão.
	- VEF1/CVF é normal ou aumentado.
	- Dlco (capacidade de difusão do CO) é reduzido, exceto em sds. Hemorrágicas (aumenta). Atesta se há diminuição do parênquima para troca gasosa.
	- Teste da caminhada de 06 min: avaliar a saturação de O2 em exercício, já que muitas vezes o pct está normal em repouso mas não aguenta fazer um teste mínimo.
- BFC: biópsia (4/8 fragmentos); LBA incerto.
	- Broncofundoscopia.
	- Lavado broncoalveolar.
	- Bx toracoscópica ou “céu aberto” por vídeo ou toracotomia em 2 lobos.
TRATAMENTO
- Incerto, é feito uma abordagem genérica.
- Medidas gerais:
	- Remover agente causal.
	- Hipoxemia: O2 suplementar.
	- Manuseio do cor pulmonale.
- Farmacológico:
	- Corticoide (Prednisona 0,5-1mg/kg/dia).
- Tratamendo deve durar 04-12 semanas:
	- Resposta: PDN 0,25-0,5mg/kg/dia (+ 04-12 semanas) – desmame.
	- Sem resposta: PDN 0,25/mg/kg/dia + imunossupressores (Ciclosporina, Aza, MMF).
CLASSIFICAÇÃO
- Inflamatórias/Fibrosantes x Granulomatosas.
	- Granulomatosas:
		- Linfócitos T.
		- Macrófagos.
		- Células epitelioides.
		- Pode ou não evoluir para fibrose.
		- Melhor clínica e prognóstico.
	- Inflamatórias/Fibrosantes:
		- Padrões histopatológicos variados.
			- Pneumonia Intersticial Usual (UIP): encontro de alterações como faveolamento (cistos aéreos fibrosados), infiltração de células inflamatórias, etc. 
			- Pneumonia Intersticial Não Específica (NSIP): homogeneidade das alterações do parênquima. É difuso e igual. Não tem diferença de tempo e espaço. Comum na AR, alterações farmacológicas, etc.
			- Pneumonia Intersticial Descamativa (PID) e Bronquiolite Respiratória (RB): pouca ou mesmo nenhuma alteração inflamatória. Exclusivos do tabagismo. Se diferenciam pois o segundo ocorre nos bronquíolos e não no interstício.
			- Pneumonia Criptogênica Organizante (COP/BOOP): afeta as VAs e causa padrão obstrutivo, criando tecido de granulação nelas + matriz extracelular. Cria dilatação do espaço alveolar.
			- Dano Alveolar Difuso (DAD): dilatação capilar, com quebra do endotélio que permite a passagem de sangue e fluído proteináceo. Ocorre na SARA.
			- Pneumonia Intersticial Linfocítica (LIP): padrão inespecífico, comum no HIV.
		- Evolução habitual para fibrose.
		- Comprometimento V/Q progressivo faveolamento, mesmo com boa perfusão não ocorre troca com o sangue.
- Etiologia conhecida x desconhecida.
PRINCIPAIS DOENÇAS
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA (FPI)
- Predomina 40-60 anos, sem pref. Por sexo.
- Tabagismo é um FR “leve”.
- 50% tem baqueteamento digital.
- TCAR:
	- Predomínio em lobos inferiores (basal).
	- Predomina na periferia (faveolamento) e subpleural.
	- Pode evidenciar UIP.
- Bx = UIP. Preferir a biópsia cirúrgica.
- Tratamento:
	- Tratar a DRGE se associada.
	- Talidomida melhora tosse, mas não aumenta sobrevida.
	- Exacerbação aguda (dano alveolar difuso – DAD) subitamente. Tratar com terapia de suporte (VMI).
	- Corticoide não tem benefício, mesmo no DAD.
	- Nintedanibe ou Tx precoce, antes da evolução para exacerbações agudas.
PNEUMONIA INTERSTICIAL AGUDA 
- Sd. de Hamman-Rich.
- Caracterizada por DAD idiopático.
- Predomina < 40 anos.
- Começa com um pródromo “gripal”, que evolui para uma SARA.
- Evolução fulminante.
- TCAR:
	- SDAR: intersticial + alveolar.
	- Predomínio subpleural.
- Bx: DAD.
- Tratamento:
	- Suporte: VM.
	- Corticoide tem papel incerto.
- Alta letalidade.
PNEUMONIA CRIPTOGÊNICA ORGANIZACIONAL (COP/BOOP)
- Predomina 40-50 anos.
- Pródromo “gripal”, com tosse geralmente secretivo e mucóide.
- TCAR:
	- Infiltrado alveolar bilateral.
	- Opacidades “migratórias”.
	- Predomínio subpleural basal.
- Bx: afastar infecções, vasculites e CA. Identificar o BOOP.
- Tratamento: corticoide isolado. 
	- 2/3 têm boa resposta.
DOENÇAS FORTEMENTE ASSOCIADAS AO TABAGISMO
- Pneumonia intersticial descamativa.
- Bronquiolite respiratória.
- TCAR:
	- Infiltrado alveolar bilateral difuso.
- Bx: macrófagos com pigmentos no espaço aéreo.
	- Parênquima adjacente inflamado.
- Tratamento: cessar tabagismo.
	- Corticoide tem papel incerto.
HISTIOCITOSE DE CÉLULAS DE LANGERHANS
- Também associada ao tabagismo.
- Homens 20-40 anos.
- Pneumotórax de repetição em 25%.
- Pode ter padrão obstrutivo na PFR.
- TCAR:
	- Infiltrado retículo-nodular (interstício).
	- Nódulos “estrelados”.
	- Cistos aéreos em lobos superiores.
	- Poupa seios costofrênicos.
- Bx: 
	- Nódulos escleróticos com células de Langerhans e fibrose.
	- Fibrose adjacente gera alterações císticas.
- Tratamento:
	- Cessar tabagismo (1/3 melhora).
	- Corticoide tem papel incerto, se cessar tabagismo não solucionar.
PNEUMOPATIA INTERSTICIAL DAS COLAGENOSES
- Esclerose sistêmica, LES, AR, Sjogren, PM/DM.
- Sinais e sintomas da doença de base, raramente a pneumopatia precede as outras manifestações (dificulta diagnóstico).
- TCAR:
	- Infiltrado reticular.
	- Alterações associadas à DRGE.
	- Atelectasias (fraqueza muscular).
	- Infecções oportunistas.
- Bx: maioria tem padrão de NSIP.
- Tratamento: corticoide + imunossupressor.
- Lembrar:
	- Em pcts com AR, é mais comum em homens (sd. de Caplan). 
	- PM/DM – associação com anti-sintetase.
	
PROTEINOSE ALVEOLAR PULMONAR
- Autoanticorpo anti-GM/CSF.
- Disfunção de macrófagos: acúmulo de surfactante.
- Predomnina em homens 30-50 anos.
- Associação com neoplasia hematopoiética.
- TCAR:
	- Infiltrado alveolar simétrico.
	- Predomina em campo médio/inferior.
- Bx: espaço aéreo repleto de material lipoproteináceo amorfo PAS+.
- Tratamento:
	- Lavagem pulmonar com TOT duplo-lúmen.
LINFANGIOLEIOMIOMATOSE (LAM)
- Exclusiva de mulheres pré-menopausa.
- Predomínio em brancas.
- Padrão de DVO ou DVM.
- Pneumotórax recorrente, quilotórax (linfa).
- Exacerba na gravidez/melhora com ooforectomia.
- TCAR:
	- Cistos de parede finas difusos.
	- Parênquima normal.
- Bx: cistos associados à hiperproliferação de células musculares lisas atípicas (anti-HMB45+) – não é CA!
	- A Bx é patognomônica.
- Tratamento:
	- Evitar estrógenos.
	- NÃO fazer ooforectomia/progesterona/GnRH.
	- Sirolimus pode estabilizar (imunossupressor).
	- Tx pulmonar (pode recidivar).
- Prognóstico ruim sem tratamento (6-8 anos de sobrevida).
PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE
- Alveolite alérgica extrínseca.
- Tabagismo protege contra PH.
- Presença de precipitinas específicas (anticorpos). 
- Formas agudas (tirar o estímulo melhora), subagudas (diagnóstico difícil) e crônicas (evolui com fibrose).
- TCAR:
	- Agudo/subagudo: vidro fosco (áreas de aprisionamento aéreo), nódulos.
	- Crônico: faveolamento. 
- Bx: granulomas não caseosos “frouxos” (limite mal definido) e peribrônquicos (diferente da sarcoidose, que são mais rígidos e chegam aos alveólos).
	- Componente peribrônquico causa o DVO.
- Tratamento:
	- Evitar antígenos.
	- Corticoide.
RADIOLOGIA BÁSICA DAS PIDS
INFILTRADO INTERSTICIAL X ALVEOLAR
- Interstício: compartimentos
	- Broncovascular (axial): broncos calibrosos e vasos, mergulhados em TC frouxo.
	- Parênquima (alveolar): interstício que preenche a membrana alveolar (pneumócitos, endotélio, membranabasal). TC frouxo.
	- Subpleural (periferia e cissuras): cola o interstício externo às pleuras.
- Espaço aéreo: ar brônquico e alveolar.
	- Consolidação: ocupação do espaço aéreo.
- Rx normal:
	- Compartimento broncovascular central é o mais visível.
	- Porção hilar é o que mais dá para ver.
	- Única coisa do interstício vistos são as sombras dos vasos pulmonares.
	- Sobreposição e calibre diminui conforme você vai para a periferia. O interstício em si não é visível, já que o pulmão é preto (ar).
- Infiltrado intersticial:
	- Infiltrado retículo-nodular grosseiro: perca da diferença entre a região hilar e a periferia, mas há preservação do espaço aéreo. Acentuação das marcas do interstício.
- Infiltrado alveolar: macroaspiração. Ocorre “inundação” dos espaços alveolares. Tem limites e nódulos mais imprecisos.
- Infiltrado da consolidação lobar: doença que começa no espaço aéreo e causa inflamação no alvéolo, produzindo uma imagem de broncograma aéreo.
- Tipos de infiltrado intersticial:
	- Linear = linhas de Kerley. Representam acentuações dos componentes subpleurais centrais (A) e periféricos (B).
	- Reticular = acentuamento do componente alveolar.
	 
SARCOIDOSE
- Inflamação causada por granulomas não-caseosos (“queijo tuberculoso”) que infiltram todos os órgãos e tecidos do corpo, podendo evoluir com disfunção.
- Predomina em 90% dos casos no pulmão. 
- Os granulomas aumentam e distorcem, comprometendo a função do órgão.
EPIDEMIOLOGIA
- Predomínio em populações nórdicas e mulheres.
- Idade entre 20-40 anos, com 2º pico aos 60 anos (bimodal).
- Rara antes dos 18 anos.
- Forma familiar em 5%.
- Raça vai influir nas manifestações clínicas. 
	- Negros: doença pulmonar e cutânea mais grave.
	- Japoneses: mais doença ocular e cardíaca.
	- Exceção: neurossarcoidose.
ETIOLOGIA
- Idiopática.
- Agente ambiental? acomete olhos, pulmões, pele...
- FRs:
	- Inseticidas, fungos.
	- Construção civil, bombeiros.
	- Profissionais de saúde.
- Agente etiológicos prováveis:
	- Propionobacterium acnes.
	- Proteína mKatG (ptn micobacteriana).
- Hipótese: reação estereotipada a vários agentes diferentes em indivíduos geneticamente predispostos.
FISIOPATOLOGIA
- Célula Apresentadora de Antígeno + Linfócito TCD4 interagem (começo da resposta imune adaptativa).
	- Liberação excessiva de TNF-alfa, IL-2 e INF-gama.
- Células mononucleares se direcionam de forma concêntrica tentando bloquear o antígeno apresentado pela CAP, formando o granuloma.
- Autolimitado na maioria dos pcts, mas nos que não é gera uma cápsula fibrótica. 
- Observações:
	- AIDS e TARV pct que faz TARV melhora da sarcoidose, pois aumenta a contagem de CD4. Também é uma das condições da sd. de reconstituição imune, expressando uma sarcoidose até então oculta.
	- Diagnóstico diferencial: micobacterioses, micoses, neoplasias, beriliose.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- 1/3 dos casos são assintomáticos.
- Rx de tórax: adenopatia hilar bilateral e simétrica (volume dos linfonodos).
- Aguda: evolução em semanas.
	- Sd de Lofgren:
		- Adenopatia hilar no Rx.
		- Eritema nodoso.
		- Uveíte anterior.
		- Artrite.
	- Sd. de Heefordt:
		- Febre.
		- Aumento da parótida.
		- Uveíte anterior.
		- Paralisia facial.
		- Negros e nórdicos.
- Crônica: queixas durante meses.
	- Pulmões (95%).
		- Dispneia e tosse seca.
		- Desconforto pré-cordial.
		- PFR: 2/3 = DVR; ½ = DVO.
		- Rx de tórax alterado: escala de Scadding.
			- Estágio 1: adenopatia hilar isolada.
			- Estágio 2: adenopatia + infiltrado.
			- Estágio 3: infiltrado isolado.
			- Estágio 4: fibrose.
		- Infiltrado reticulo-nodular em lobos superiores (subpleural).
		- Complicações:
			- Atelectasias (linfonodo).
			- Micetoma (hemoptise maciça).
			- HAP (fibrose avançada).
	- Pele (1/3):
		- Maculopapulas infiltradas e indolores (+ comum), geralmente coalescentes.
		- Eritema nodoso (agudo, bom prognóstico).
		- Lupus Pernio (cronicidade, pior prognóstico)
			- Ponte nasal.
			- Abaixo dos olhos.
			- Bochechas.
	- Olhos (15-30%):
		- Uveíte anterior = fotofobia, visão borrada, lacrimejamento.
		- Pode haver uveíte posterior (1/4).
		- Assintomáticos podem ficar cegos. Deve ser feito exame oftalmológico de rotina em toda sarcoidose.
		- Síndrome seca em 50% dos casos, em que o pct não produz o filme lacrimal.
	- Fígado, baço e medula óssea (menos comuns):
		- A Bx geralmente vai ter granulomas.
		- Fígado:
			- Hepatograma alterado (20-30%).
			- Somente 5% fazem colestase grave.
			- Aumento da fosfatase alcalina.
		- Baço:
			- Esplenomegalia 5-10%.
			- TC abdome: nódulos hipocaptantes.
		- Medula:
			- Granulomas não caseosos na Bx = 1/3.
			- Anemia (20%).
	- Manifestação hematológica mais comm é a linfopenia, pelo sequestro de linfócitos.
	- Neurossarcoidose (5-10%):
		- Qualquer parte do SNC ou SNP.
		- Sítios mais comuns:
			- NCs (VII e II).
			- Meningite basilar.
			- Hipotálamo anterior (DB insipidus)
			- Medula espinhal
		- Líquor alterado: pleocitose linfocítica, aumento de proteínas, glicose normal ou diminuída.
		- Excluir: esclerose múltipla e neurotuberculose (BK).
		- Fadiga: lesão de pequenas fibras periféricas.
	- Cardiossarcoidose (~5%):
		- Infiltração do miocárdio por granulomas.
		- Falência do VE (reverte com tratamento).
		- Distúrbios de condução (BAVT).
		- Arritmias ventriculares (Holter CDI), risco de MS.
		- ICFEr, com FEs bem baixas. 
		- Diagnóstico: RM ou PET-TC. A biópsia é pouco sensível pois os granulomas ficam bem separados.
	- Outras manifestações:
		- Hipercalcemia: aumento da forma ativa da vit. D que os granulomas sintetizam.
		- Nefropatia:
			- Hipercalcemia: IRA.
			- Hipercalciúria: litíase/calcinose.
			- Raro fazer NIC granulomatosa.
		- Músculo-esqueléticas: 
			- Granulomas (raros).
			- Mioartralgia por inflamação.
		- Mama, testículo, ovário e estômago:
			- Pouco acometidos.
			- Raro, então afastar câncer.
DIAGNÓSTICO
- Sinais e sintomas compatíveis + biópsia com granulomas não-caseosos + exclusão de outras doenças.
- O diagnóstico nunca é 100% de certeza, mas tem boa aproximação.
- 1º cenário: manifestações clínicas típicas + Bx do órgão envolvido.
- 2º cenário: 
	- Pct assintomático + achados sugestivos.
	- Pct sintomático + Bx do órgão envolvido inviável.
	- Pode fazer BFC: Bx transbrônquica/PAAF (punção aspirativa por agulha fina) guiada por USG como ferramenta diagnóstica (+ de 90% dos pcts têm acometimento pulmonar) após um Rx sugestivo.
- Auxiliares diagnósticos: podem fortalecer o diagnóstico.
	- Aumento dos níveis da ECA > 2x ao limite superior normal. Auxilia para excluir neoplasia.
	- Aumento dos linfócitos no Lavado Broncoalveolar (LBA) (CD4/CD8 > 3.5).
	- Múltiplas lesões PET, RM, Cintilografia Ga-67: sinal do panda na cintilografia.
	- Reação de Kviem-Siltzbach (extrato de baço SC, leitura em 4-6 semanas): não usada hoje em dia.
TRATAMENTO
- Glicocorticoides para controle terapêutico. 
- Doença sintomática e multiorgânica:
	- Prednisona 20-40mg/dia (+ alto se neuro).
	- Diminuir dose por 5-10mg/dia em 06 meses.
	- Manter controle clínico.
	- Toxemia + desmame impossível:
		- MTX.
		- Micofenolato.
		- Azatioprina.
		- Ciclofosfamida.
		- Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab).
- Doença sintomática e uniorgânica:
	- Glicocorticoide tópico se olho, pele, tosse.
	- GC sistêmico se outros órgãos.
- Pct assintomático:
	- GC sistêmico se neuro, cardio, oftalmo ou hipercalemia.
	- Sem tratamento se outros.