Doenças intersticiais pulmonares

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DOENÇAS INTERSTICIAIS
Autor: Pedro V.F. Medrado	
RADIOGRAFIA BÁSICA
- Radiografia alterada – é o exame radiológico amplamente disponível, mas normalmente se solicita (quando disponível) uma TCAR que é o método padrão-ouro (com grande definição anatômica e sensibilidade que o RX simples).
· Infiltrado intersticial – acentuação das marcas intersticiais
· Infiltrado alveolar – ocupação do espaço aéreo por material
- Começamos a investigar uma pneumopatia intersticial difusa quando se tem uma clínica e alterações radiográficas sugestivas
- Interstício – na radiografia normalmente os raios X passam, quando infiltrado ocorre o seu espessamento e dificuldade (radiopacidade) de passagem dos raios (sombras opacas)
· Componente broncovascular (ou feixe broncovascular, ou axial vascular) – acompanha as ramificações broncovasculares até os ácinos alveolares
· Compartimento central
· Parênquima (ou componente alveolar) – interstício que preenche a membrana alvéolo capilar – fina camada de tecido conjuntivo frouxo
· Subpleural (ou componente da periferia e cissuras) – tecido conjuntivo frouxo que liga o mesotélio da pleura e a superfície externa do parênquima pulmonar.
- Alvéolo – espaço aéreo com ar brônquico e alveolar
· Doenças do espaço aéreo – eventualmente com ocupação do espaço aéreo por líquido, exsudato, massa, infiltrado inflamatório.
- Na radiografia normalmente não se observa o compartimento alveolar, ou o tecido conjuntivo frouxo, o que se nota é a trama vascular e a aeração.
- Padrão intersticial reticulo-nodular grosseiro
- Mesmo em um padrão isolado intersticial, o alvéolo ainda está aerado, o que se nota é o espessamento dos componentes intersticiais (como uma marca d’água)
- O que caracteriza uma doença de ocupação do espaço aéreo é a substituição do ar por líquido, exsudado, infiltrado, massa.
- Maior parte das aspirações se dirigem ao LID por um fator anatômico do BFD (ser mais angulado).
- Infiltrados alveolares tem limites imprecisos – como um nódulo algodonoso
- Poros de Kohn – caminhos alternativos seguido pelo líquido aspirado com formação de nódulos algodonosos
- Consolidação – infiltrado pulmonar nos poros alveolares
- Opalescência vascular em meio a consolidações pulmonares – sinal do broncograma aéreo
Tipos de infiltrados intersticiais
· Linear – acentuação do componente subpleural
· Reticular – acentuação da parede alveolar – em aspecto de rede
· Nodular
· Reticulonodular
- Linhas B de Kerley – linhas com 1 a 2 cm perpendiculares a superfície pleural localizadas na periferia e predominantemente na base pulmonar (força de gravidade), e representam o espessamento por acúmulo de líquido do compartimento intersticial subpleural que forma os septos interlobulares e interlobares.
- Linhas A de Kerley – linhas 2 a 6 cm com disposição radial a partir do hilo, e representam o espessamento por acúmulo de líquido do componente intersticial subpleural mais central.
PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS (DIP)
- Quadros sindrômicos estereotipados, e razoavelmente agrupáveis
· Dispneia aguda, subaguda ou crônica (de maneira insidiosa que evolui ao esforço até ao repouso)
· Tosse seca (irritação das VA do parênquima pulmonar) sem secreção (caso tenha indica complicações)
· Fadiga, perda ponderal (síndrome inflamatória sistêmica, em doenças do colágeno pode ter artralgia, artrite).
· Dor torácica, hemoptise e sibilos 
· Pneumotórax de repetição por cisto pulmonar
· Bronquite ou bronquiolite – hemoptise
· Componente de obstrução ao fluxo aéreo (expiratório) – padrão restritivo/obstrução quando misto algumas – sibilos
- Exame físico pode ser absolutamente normal na maioria dos pacientes, inclusive a radiografia de tórax, por isso é importante a TCAR (mais sensível), mas a evoluem para alterações:
· Estertores bibasais “em velcro” – crepitações secas (muito característico da FPI) – pulmão fibrosado, estralando.
· Predomínio nas regiões da base, pleural ou subpleural.
· Pacientes envelhecidos podem ter estertores sem uma causa patológica característica
· Baqueteamento digital – característico de FPI
· Alterações sistêmicas associadas a outras doenças (LES, AR, Sind. Sjogren...)
- Laboratório
· Parênquima é rico em Lactato-desidrogenase e ECA – elevação de LDH (característico de PID) e ECA (elevação característico da sarcoidose, mas pode aumentar em qualquer PID)
· FAN, FR, ANCA (granulomatose de Wegner), anti-GBM (Síndrome de Goodpasture, ou pulmão-rim) – marcadores de auto-imunidade, mesmo sem apresentar uma doença AI característica (são achados inespecíficos)
· ECG/Eco devem ser feitos de rotina (cor pulmonale) – qualquer PID pode causar Hipertensão Pulmonar, a cor pulmonale é uma IVD secundária a uma HP, que é secundário a uma doença pulmonar.
· ECG – desvio do eixo à direita, hipertrofia do VD, sinais de sobrecarga do AD.
· ECO – hipertrofia de VD/AD, falência contrátil, estima a pressão elevada na HP.
- Raio X/TCAR com infiltrado intersticial – achados sugestivos e específicos de DIP
· TCAR – realiza cortes mais finos do que a TC convencional (mais canais e grau de detalhamento anatômico x10 da convencional) – a TCAR deve ser feitos em casos de suspeita e confirmação de DIP (mais sensível que o RX).
· Biopsia pulmonar – ainda é o padrão-ouro para confirmar diagnóstico de todas pneumopatias intersticiais, embora em algumas doenças a TCAR é suficiente para confirmar diagnóstico em contextos apropriados (FPI).
· TCAR x Biopsia em FPI – achados de TCAR se correlacionam diretamente com achados de biopsia (pneumonite intersticial usual).
- Provas de função respiratória – a maioria das DIP cursam com padrão restritivo, com redução de todos os volumes (fibrose pulmonar, diminuição da complacência e aumento da rigidez). Embora, algumas condições peculiares temos padrão obstrutivo, ou misto, com sibilos.
· Índice de Tiffenau – VEF1/CVF normal ou elevado devido a redução proporcional de todos os volumes pulmonares.
· DLCO está reduzido em todas DIP, exceto em Síndromes Hemorrágicas.
· Mede a magnitude da superfície alveolar que realiza troca gasosa – parênquima pulmonar efetivo para troca gasosa – grande afinidade pela Hb-hemácia, e de forma irreversível (covalente)
· Fibrose do parênquima – diminui da troca gasosa e diminui o parênquima disponível para troca e menor será o DLCO – muita lesão cicatricial do pulmão.
· Síndromes hemorrágicas – o DLCO está aumentado – o sangue inundado no espaço alveolar por um shunt pulmonar vai se misturar um sangue não oxigenado/oxigenado com um distúrbio (V/Q) e oferta mais Hb ao CO disponível (como se não houvesse barreira).
· Teste da caminhada de 6 min (submáximo) – teste de função cardiorrespiratória com gasometria antes e depois, ou um saturímetro constante para avaliar hipoxemia aos esforços com DIP. Logo no início pode desaturação arterial, e é um fator importante do ponto de vista prognóstico, e como acompanhar tratamento.
- Biopsia para esclarecimento – em muitas doenças podem confirmar doenças, devido a achados patognomônicos.
· Método – Broncofibroscopia (BFC) onde se faz uma biópsia transbrônquica com a coleta de 4 a 8 fragmentos – com boa acurácia em pneumopatias difusas. Mas em pneumopatias com predomínio periférico, subpleural dos achados, podemos ter achados falso negativos.
· Na FPI recorre a biópsia cirúrgica (coleta de materiais periféricos)
· A Lavagem Broncoalveolar (LBA) é incerta – não há nada específico ou mandatório para sua realização nas DIP
· Biopsia cirúrgica ou videotoracoscópica (preferencial) ou “céu aberto” (2 lobos diferentes) – é o método padrão ouro para confirmação de diagnóstico das DIP.
· Procedimentos torácicos tem maior morbimortalidade em comparação com cirurgias abdominais, inclusive maiores complicações.
TRATAMENTO
- Nem todas PID a conduta é semelhante, em algumas as recomendações genéricas não funcionam:
· Remover o agente causal – pneumonite causal, tabagismo
· O2 suplementar – paciente hipoxêmico, alguns precisam de O2 contínuo
· Manuseio da cor pulmonale – DIU de alça p.ex.
- Medidas farmacológicas genérica – glicocorticoide(Prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) em algumas PID não respondem, e nem existe na literatura que funciona
· Recomendação genérica de duração de 4 a 12 semanas de tratamento:
· Se tiver resposta – reduzir a PDN para 0,25 a 0,5mg/kg/dia
· Se não tiver resposta (ou recidivar) – deixar a PDN para dose 0,25mg/kg/dia e associar um imunossupressor (Ciclosporina, Azatropina, MMF) – é controverso devido ao péssimo prognóstico.
PRINCIPAL CLASSIFICAÇÃO 
- Inflamatórias/Fibrosantes (tem pior prognóstico) x Granulomatosas (tem prognóstico melhor)
- Etiologia conhecida (basta tirar o doente do contato) x Etiologia desconhecida
- Granulomatose – é uma resposta inflamatória peculiar com formação de um granuloma que deve conter o antígeno
· Linfócitos T
· Macrófagos – sincício de macrófagos – células gigantes de Langerhans
· Células epitelioides
· Caso não responda ao tratamento/ou não seja retirado o estímulo – distorção pulmonar por fibrose crônica – pode ou não evoluir p/fibrose
· Tem melhor clínica, e melhor prognóstico
- Inflamatório/Fibrosante – ou não granulomatose
· Padrões histopatológicos variados
· Pneumonia Intersticial Usual (UIP) – encontro de alterações histopatológicas de diferentes tempos de evolução da doença na peça de baixa magnificação – característico da FPI
· Pneumonia Intersticial não específica (NSIP) – homogeneidade das alterações histopatológicas
· Pneumonia Intersticial Descamativa (PID) – pouca ou nenhuma inflamação importante do parênquima, exclusiva do tabagismo – hipersensibilidade a componentes particulados da fumaça do cigarro – macrófago fagocita e fica abarrotado acumulado no interstício
· Bronquiolite Respiratória (RB) – exclusiva do tabagismo – hipersensibilidade a componentes particulados da fumaça do cigarro – macrófago fagocita e fica abarrotado. A diferença é que as células macrófagos se acumula no interior dos bronquíolos, e o espaço alveolar fica preservado.
· Pneumonia criptogênica organizante (COP/BOOP) – padrão obstrutivo na prova de função pulmonar, com formação de um tecido de granulação (macrófago com proliferação de matriz extracelular) no interior do espaço aéreo. O tecido de granulação precede o processo de cicatriz fibrótica.
· Dano alveolar difuso (DAD) – síndrome do desconforto respiratório agudo – ruptura da membrana alvéolo capilar com grande exsudação de plasma e componentes hialina, proteínas, fluido proteinaso – Síndrome de Hamann-Rich
· Pneumonia intersticial linfocítica (LIP) – grande infiltração de linfócitos, proliferação quase que exclusiva de linfócitos – intoxicação por substâncias tóxicas, HIV em crianças/adultos, drogas e forma idiopática – DX diferencial – Linfoma (imuno-histoquímica marks)
· Evolução habitual para fibrose
· Comprometimento V/Q progressivo – deposição de colágeno na parede – espessamento da parede do alvéolo (regiões bem perfundidas, mas a ventilação não está adequada).
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA (FPI)
- É uma condição que predomina nos 40 a 60 anos, e não tem preferência pelo sexo, e o tabagismo é um fator de risco leve (discreto aumento)
- Cerca de 50% dos pacientes vai ter baqueteamento digital
- Nos exames de imagem – TCAR – achados sugestivos:
· Lobos Inferiores
· Lesões periferias e subpleural (faveolamento)
· Pode evidenciar Pneumonia Intersticial Usual
· Os achados radiográficos podem fechar diagnóstico de FPI, mesmo sem biópsia
· Infiltrado linfoplasmocitico + áreas de parênquima normal entremeados – Clinica sugestivo + Radiográfica = FPI
- Se o quadro for atípico, ou se houve alguma dúvida – faz uma biópsia (de preferência cirúrgica por videotoracoscopia) – achado da biopsia é a UIP
- Tratamento
· Deve-se tratar a DRGE – manifestações iniciais são semelhantes – tem benefício
· Talidomida (imunomodulador) – melhora a tosse (terapia sintomática, mas não muda prognóstico)
· Exacerbação aguda – dano alveolar difuso que desencadeia uma SARA aleatória – não tem tratamento específico, já que o glicocorticoide não tem benefício e tem efeitos colaterais, mas costuma-se fazer terapia de suporte com oxigenoterapia
· Prednisona + Azatriopina + N-acestilacisteina/Warfarina – todas elas aumentam mortalidade nesses doentes, e não são mais feitos
· Em geral listar o paciente em algum protocolo de Transplante Precoce de Pulmão bilateral antes de alterações cardiovasculares
· A doença tem péssimo prognóstico, mesmo com tratamento a sobrevida é de 6 anos.
· Nintedanibe – inibidor de múltiplas tirosina-quinase (não tem no BR) e serve para reduzir a progressão da doença, mas não cura e nem aumenta a sobrevida de forma expressiva.
SINDROME DE HAMMAN-RICH/Pneumonia Intersticial Aguda
- Predomina em pacientes jovens (<40 anos)
- O indivíduo costuma apresentar um pródromo “gripal”, e após a 4 a 7 dias evoluir com uma SARA
- A evolução é fulminante, em algumas vezes o paciente pode vir a óbito, antes mesmo do diagnóstico
- TCAR
· Padrão clássico de qualquer SARA – infiltrado misto bilateral e difuso intersticial e alveolar
· O predomínio do infiltrado é subpleural
- Requer biópsia para diagnóstico – padrão de Dano Alveolar Difuso (DAD)
- Tratamento
· Suporte – Ventilação Mecânica
· Corticoide tem papel incerto – não tem benefício
· Letalidade elevada (>60%)
PNEUMONIA CRIPTOGÊNICA ORGANIZACIONAL (COP/BOOP)
- Predomina nos 40 a 50 anos de idade, com pródromo gripal
- Na clínica – catarro mucoide ou gelatinoso
- TCAR
· Infiltrado alveolar bilateral (doença do espaço aéreo), com opacidades “migratórias” quando TC/RX seriados
· Predomínio subpleural basal
- A biópsia serve para descartar infecções fúngicas, vasculites e câncer
- Tratamento
· Corticoide isolado tem bons resultados quando a causa é idiopática
· Mais de 2/3 respondem a corticoterapia
DOENÇAS FORTEMENTE ASSOCIADAS AO TABAGISMO
- Principais doenças: Pneumonia Intersticial Descamativa e Bronquiolite Respiratória
- TCAR
· Infiltrado alveolar bilateral difuso
- O diagnóstico requer biópsia – macrófagos c/ pigmentos no espaço aéreo, e o parênquima adjacente inflamado
- Tratamento – parar de fumar tem um papel de reversão do padrão, e o corticoide tem um papel incerto devido a efeitos adversos.
HISTIOCITOSE DE CÉLULAS DE LANGERHANS
- Tem forte associação com tabagismo, comum em homens entre 20 a 40 anos
- Está muito associado a pneumotórax de repetição (25%)
- Teste de função pulmonar – misto (obstrutivo e restritivo)
- TCAR
· Infiltrado retículo-nodular
· Nódulos “estrelados” – várias ramificações
· Cistos aéreos lobos superiores que poupa seios costofrênicos – explica os pneumotóraces de repetição, o que é característico da histiocitose.
- Na biópsia – nódulos escleróticos c/ células de Langerhans (muito associado a antígenos do tabaco), e fibrose adjacente gera dilatações císticas.
- O tratamento consiste em parar de fumar (1/3 dos pacientes melhoram), e o corticoide tem papel incerto. Mas tudo isso depende do início do tratamento.
PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DAS COLAGENOSES
- Causas: Esclerose sistêmica, LES, AR, Sjögren e Polimiosite/dermatomiosite
- Sinais e sintomas da doença de base
- Pneumopatia pode preceder outras manifestações
- Na TCAR
· Infiltrado reticular difuso
· Associados à DRGE (esofagopatias e síndromes de Crest – microaspiração do conteúdo gástrico)
· Atelectasias (fraqueza muscular) – não ventila direito o pulmão e não expande
· Infecções oportunistas
- Na biopsia pulmonar – tem padrão NSIP
- Tratamento é com corticoide em dose imunossupressora e imunossupressor
- A AR é mais comum em mulheres, mas a pneumopatia da AR predomina em homens (Síndrome de Caplan – pneumoconiose – pulmão do carvoeiro – infiltrado de nódulos que podem cavitar)
- PM/DM existe um marcador sorológico – marcadores com anti-sintetase (síndrome anti-sintetase – anti-JO1)
PROTEINOSE ALVEOLAR PULMONAR
- Mais de 90% dos casos advém de uma doença autoimune adquirida – autoanticorpo anti-GM/CSF (GM/CSF é uma citocina) no LBA e no sangue
- Disfunção nos macrófagos que dificulta a metabolização dos macrófagos na limpeza do fluido alveolar (proteínas desfuncionantes dos surfactantes que sofreram estresse oxidativo)– acumulo de surfactante.
- Predomina em homens entre 30 a 50 anos, e tem associação com neoplasia hematopoiética (síndrome paraneoplásica).
- TCAR encontra-se um infiltrado alveolar simétrico predominante nos campos médio/inferior
- É preciso de biópsia para diagnóstico – espaço aéreo repleto de material lipoproteináceo amorfo PAS+
- Tratamento – lavagem pulmonar com TOT (tubo orotraqueal de duplo lúmen – ventila um pulmão, e outro lava)
LINFANGIOLEIOMIOMATOSE (LAM)
- Exclusiva em mulheres jovens na pré-menopausa, com predomínio em brancos
- Padrão misto/obstrutivo
- Pneumotórax recorrente, quilotorax (obstrução da drenagem linfática pela proliferação de músculo liso), quilopericárdico, quiluria e ascite.
- Exacerba na gravidez (estrogénios) e melhora com ooforectomia
- TCAR – cistos com paredes finais difusas, e o restante do parênquima normal
- Na biópsia são encontrados cistos associados à hiperproliferação de células musculares lisas atípicas (anti-HMB45+ uma proteína expressa pelo melanoma humano)
- Tratamento
· Evitar estrógenos (reposição hormonal)
· Ooforectomia/progesterona/GnRH não devem ser usados
· Sirolimus (agente imunossupressor) podem estabilizar a doença
· Os pacientes jovens precisam de Transplante Pulmonar – e alguns pacientes podem recidivar no enxerto
- Tem um prognóstico muito ruim sem TTO (sobrevida entre 6 e 8 anos)
PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE
- Trata-se de uma forma estereotipada de uma “alveolite alérgica extrínseca”
- Uma série de antígenos destacada na literatura – pneumonite do feno, do criador de cabras, do fazendeiro, do criador de porcos, do criador de pássaros, do laboratório, do frequentador de sauna e etc.
- Curiosamente o tabagismo parece proteger a ocorrência de pneumonite
- Presença de precipitinas (imunoglobulinas) específicas – anticorpos direcionados contra os antígenos (o fato de estar sensibilizado a um antígeno, não significa uma pneumonite por hipersensibilidade, ele pode não ter o quadro de pneumonite).
· Por isso é importante é o histórico do paciente + exame físico (pode ir até na casa do doente – diligência quanto ao diagnóstico)
- Formas agudas (entra em contato e faz um quadro semelhante a uma infecção da via aérea aguda, e a depender pode causar uma insuficiência respiratória aguda – deve-se tirá-lo do contato e iniciar corticoide), subagudas (são quadros mais arrastados, febre aguda, tosse progressivas) e crônicas (é o grande problema, pois evolui para fibrose – pior prognóstico).
- Deve-se sempre tirá-lo da exposição do antígeno
- TCAR
· Agudo/subagudo – infiltrado em vidro fosco e infiltrado nodular – provas de função pulmonar pode ter componente misto (sem fibrose, tem mais obstrutivo que restritivo?)
· Crônico – fibrose que evolui para faveolamento
- Na biópsia são encontrados granulomas não caseosos “frouxos” (bolota bem definida com fibrose e distorção do parênquima) e peribrônquicos (diferente da sarcoidose, além de não ter lifadenopatia hilar).
- Tratamento consiste em retirá-lo do contato do antígeno, e usar corticoide, exceto em casos em que há fibrose (crônica).