13- Filtração e depuração renal

Prévia do material em texto

Funções homeostásticas
1. Regulação do balanço de água e íons inorgânicos: Na+, Cl-, H+, HCO3-, Ca++, K+, Mg++, HPO4 
2. Regulação da pressão arterial
3. Regulação do equilíbrio ácido-básico (pH sanguíneo)
4. Gliconeogênese: equivalente à da função hepática
Função excretora
5. Formação da urina para excreção de produtos metabólicos endógenos e substâncias exógenas
Função endócrina
6. Síntese e secreção: Calcitrol (forma ativa da vitamina D), renina, eritropoietina
Filtração e depuração renal
Néfron 
• O néfron é a unidade funcional do rim e não pode se regenerar 
• Cada néfron contém: um glomérulo e um longo túbulo 
• No longo túbulo o líquido filtrado é convertido em urina 
• O corpúsculo renal: é formado por duas partes, o glomérulo e a cápsula de Bowman. Os glomérulos são uma série de capilares arteriais com pressão hidrostática elevada quando comparada a outros capilares. Essa pressão faz com que seja forçada a saída do líquido do sangue do glomérulo para o interior da cápsula, formando o filtrado glomerular
Formação da urina
• A formação da urina começa quando grande quantidade de líquido praticamente sem proteínas é filtrada dos capilares glomerulares para o interior da cápsula de Bowman. Conforme o líquido filtrado sai da cápsula de Bowman e flui pelos túbulos, é modificado pela reabsorção de água e solutos específicos, de volta para os capilares peritubulares ou pela secreção de outras substâncias dos capilares peritubulares para os túbulos
• Assim os processos básicos na formação da urina são: 
1. Filtração glomerular 
2. Reabsorção tubular 
3. Secreção tubular 
4. Excreção
Corpúsculo Renal 
Cápsula de Bowman + glomérulo
Função: Filtra o sangue 
• Este processo circulatório depende:
- da permeabilidade das membranas de filtração
- da pressão arterial 
- do tônus das arteríolas aferente e eferente
* Lembrar que o fluxo sanguíneo para ambos os rins corresponde a 1,100 ml/min ou aproximadamente 22% do débito cardíaco
Taxa de filtração glomerular 
• Filtrado glomerular: 180 litros de plasma são filtrados por dia para dentro da capsula de Bowman
- Homem normal de 70 Kg: 3 litros de plasma
- Todo o plasma é filtrado aproximadamente 60 vezes ao dia
Fatores determinantes da taxa de filtração glomerular 
1. Coeficiente de Filtração: que depende da área superficial dos capilares glomerulares disponíveis para a filtração e da permeabilidade seletiva da membrana de filtração (na interface capilar glomerular-cápsula de Bowman) que constitui a barreia de filtração glomerular
2. Pressão Efetiva de Filtração (PEF): Diferença entre pressões de Starling no glomérulo e no espaço da cápsula de Bowman
Barreira de filtração glomerular São três camadas: endotélio capilar, membrana balsa e podócitos
O endotélio capilar é perfurado (fenestrações). Revestindo o endotélio, está a membrana basal que consiste em trama de colágeno e fibrilas proteoglicanas com grandes espaços, pelos quais grande quantidade de água e de pequenos solutos pode ser filtrada. Na camada de células epiteliais tem os podócitos
Todas as camadas tem cargas negativas, impedindo a passagem de proteínas. 
Pressões de starling 
1. Pressão hidrostática nos capilares glomerulares (PH): favorece a filtração, é igual à pressão sanguínea nos capilares glomerulares (60mmHg)
2. Pressão hidrostática na cápsula de Bowman (PC): se opõe à filtração (18 mmHg) 
3. Pressão osmótica glomerular (πGC): se opõe à filtração (32 mmHg)
Fração de filtração glomerular 
• Corresponde a cerca de 20% do fluxo sanguíneo renal (FSR)
Controle fisiologico da filtração glomerular 
• Os determinantes da TFG mais variáveis e sujeitos a controle fisiológico incluem: 
- Pressão hidrostática glomerular 
- Pressão osmótica do capilar glomerular
• Essas variáveis, por sua vez, são influenciadas pelo sistema nervoso simpático, hormônios e outros controles intrínsecos aos rins
Fatores que alteram a pressão hidrostática glomerular 
- A mudança na resistência das arteríolas aferente e eferente mudam a pressão hidrostática glomerular, a TFG e o Fluxo sanguíneo renal (FSR)
• Aumento da Pressão osmótica: Diminuição do fluxo sanguíneo renal, proteínas plasmáticas aumentadas
Fatores que alteram o coeficiente de filtração 
• Doença renal 
• Diabetes mellitus 
• Hipertensão arterial
A excreção renal de uma substância é a diferença de seu fluxo arterial e venoso 
• Para qualquer soluto (x) que o rim não sintetiza, degrada ou acumula, a única rota de entrada é a artéria renal
• As duas únicas rotas de saída são a veia renal e o ureter
• Pela lei da ação das massas a entrada de X é igual a saída de X
• Fluxo arterial do soluto= Fluxo venoso do soluto + Fluxo urinário do soluto 
Manipulação renal dos solutos
• Comparando a quantidade filtrada do soluto com a sua taxa de excreção, saberemos como o néfron manipula aquela substância
• Por exemplo, se aparece na urina uma quantidade menor de substância do que foi filtrada, então poderá ter ocorrido uma reabsorção
* Produto excretado = produto filtrado – produto reabsorvido 
Exemplos de manipulação renal de solutos 
 
Como calcular a quantidade filtrada de um soluto
 
Depuração ou clearance 
• É a capacidade renal para depurar solutos a partir do plasma
• A depuração de um soluto descreve quantos mL de plasma que passam pelo rim foram totalmente limpos daquele soluto em um dado período de tempo
Se uma substância é: 
- Apenas filtrada, sua depuração reflete a taxa de filtração glomerular (TFG) 
- Filtrada mas totalmente reabsorvida, a sua depuração é igual a zero
- Filtrada e totalmente secretada, a sua depuração reflete o fluxo plasmático renal
Podemos usar a depuração renal para calcular a Taxa de Filtração Glomerular 
• A taxa de filtração glomerular (TFG) é a medida padrão da avaliação da função renal e um indicador importante para detecção, avaliação e tratamento da doença renal crônica (DRC)
• Como não podemos determinar para cada paciente a pressão efetiva de filtração (TFG= Kf x Pressão efetiva de filtração), a TGF é calculada pela depuração de uma substância que é filtrada livremente pelos glomérulos e não sofre reabsorção ou secreção tubular, como a creatinina 
Teste de depuração da creatinina
A Creatinina provém da degradação da creatina fosforilada (ou fosfocreatina). A creatina é produzida pelo fígado, rins e pâncreas e então transportada até os músculos onde é degradada pela enzima creatinaquinase
• Toda vez que um músculo é contraído tem-se a quebra de creatina produzindo creatinina, que é posteriormente lançada na corrente sanguínea e eliminada através da urina
• A excreção da creatinina se dá por filtração glomerular. Assim, a creatinina é um bom marcador endógeno para determinação e estimativa de TFG 
• O teste de depuração da creatinina é realizado com a medição da creatinina em uma amostra de urina colhida em 24 horas e também em uma amostra de sangue colhida no período de colheita da amostra de urina
• O homem não obeso excreta em torno de 0,6 a 1,5 g/dia e a mulher 0,5 a 1,2 g/dia
• A excreção diária pode ser 10 a 30% maior como resultado da ingesta de crealna e crealnina presentes em carnes
Doença renal crônica 
• A doença renal crônica (DRC) é uma síndrome clínica decorrente de uma lesão renal que progride no decorrer de vários meses a anos
• Estabelecer o diagnóstico de DRC requer pelo menos 2 medidas da TFG, realizadas com um intervalo mínimo de 3 meses
• É portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar taxa de filtração glomerular: 
• < 60 ml/min/1.73 m2 ou 
• Acima de 60 ml/min/1.73m2 mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal (alteração no exame de urina ou imagem
Diagnóstico da doença renal crônica 
• Nos estágios iniciais da DRC o indivíduo é assintomático do ponto de vista renal; o diagnóstico é laboratorial 
• O diagnóstico laboratorial da DRC baseia-se: identificação dos grupos de risco, na depuração da creatinina, pesquisa de albumina na urina, ultrassonografia renal
Como avaliar a taxa de filtração glomerular? 
• Um marcador ideal para medira TFG deve ter uma taxa de produção constante, ser livremente filtrada, não ser reabsorvida e nem secretada pelos túbulos renais e não ser metabolizada ou eliminada por vias extra-renais
• A fórmula de Cockcroft-Gault é uma ferramenta clínica utilizada pelos profissionais de saúde e avalia a funcionalidade renal a partir do clearance da creatinina
• Limitações desta formula: A depuração da creatinina pode ser influenciada por fatores tais como idade, uso de medicamentos e peso. E como a creatinina é um produto do metabolismo muscular a partir da creatina, ainda existem variações relacionadas ao condicionamento físico do indivíduo. Devido a estas limitações, atualmente a Fórmula MDRD é mais utilizada
• A combinação desse exame com a depuração da ureia aumenta as chances de um diagnóstico mais correto
Quando encaminhar um paciente para o nefrologista
1- Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min – rotina 
2- Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min – prioritário 
3- Redução acelerada da depuração renal: > 4 ml/min/ano 
4- Proteinúria de qualquer nível na ausência de retinopatia diabética e hipertensão 
5- Hipertensão arterial de difícil controle (secundária)