Cap 37 Controle quimico do biofilme dental e oral

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Cap 37 Controle químico do biofilme dental e oral
As bactérias presentes no biofilme oral são responsáveis pelas doenças mais prevalentes na espécie humana: a cárie e as doenças periodontais. Portanto, o controle do biofilme oral se torna essencial para a prevenção dessas doenças.
3 níveis de prevenção das doenças periodontais podem ser diferenciados:
- Prevenção primária: Para proteger os indivíduos dos patógenos por meio de barreiras entre eles e o hospedeiro; tentando manter a população com saúde, evitando o desenvolvimento da doença.
Baseada no controle do biofilme supragengival por produtos de higiene oral mecânicos e/ou químicos que sejam capazes de limitar o desenvolvimento da gengivite.
A prevenção primária da periodontite pressupõe que a gengiva saudável (sem gengivite) não desenvolverá periodontite.
- Prevenção secundária: para limitar a progressão da doença, após o patógeno ter contato com o hospedeiro; tentando recuperar a saúde, sem danos aos tecidos do hospedeiro
- Prevenção terciária: limitar a progressão da doença; tentando restaurar os tecidos do hospedeiro, mas com algum grau de dano funcional.
As prevenções secundária e terciária das doenças periodontais, uma vez que a progressão dessas seja bloqueada após a terapia periodontal apropriada da causa, são alcançadas por meio de programas de terapia periodontal de apoio que incluem tanto o controle individual do biofilme quanto a reavaliação periódica com controle de placa por profissional. 
Produtos de higiene oral: O controle do biofilme supragengival é essencial nas prevenções primarias, secundarias e terciarias das doenças periodontais. Para controlar o biofilme, diferentes produtos de higiene oral foram desenvolvidos e comercializados. Esses produtos são chamados `dispositivos mecânicos e formulações químicas concebidos para fornecerem saúde oral e benefícios estéticos para o usuário`. 
Portanto, os produtos de higiene oral incluem tanto dispositivos mecânicos quanto formulações químicas. 
Controle mecânico do biofilme:
Escovas dentais manuais (método de controle de placa + usado), diferentes dispositivos para a limpeza interdental, escovas dentais elétricas..
Entretando, o uso desses dispositivos não é comum devido á falta de instrução apropriada sobre como usá-los, as dificuldades relativas ao uso, ao tempo limitado e a falta de consciência sobre os potenciais efeitos adversos. 
Limitações: O controle mecânico sozinho não é suficiente em uma grande proporção da população para a prevenção do aparecimento ou da reativação das doenças periodontais 
Explicações:
- Tempo limitado de uso: o tempo médio normal de escovação não excede 37 segundos.
- Os dispositivos para a limpeza interdental são usados diariamente por menos de 10% da população e somente de 2 a 10% usam o fio dental diariamente.
- Mesmo os pacientes orientados sobre os hábitos de higiene oral tendem, como o passar do tempo a retornar aos níveis de placa iniciais.
- Falta de controle de biofilme oral, além da placa dental, em virtude da falta de instrução adequada sobre limpeza (dorso da língua, superfície da mucosa da bochecha) ou de acesso (tonsilas)
Alem disso, existem circunstancias em que o adequado controle mecânico de placa não é possível: depois de cirurgia oral ou periodontal, em pacientes com fixação intermaxilar, em infecções agudas da mucosa da gengiva em que a dor impede a higiene mecânica, em pacientes com deficiência mental ou física etc. 
Controle químico do biofilme: 
Em quem pode ser necessário? Em indivíduos que não são capazes de controlar apropriadamente o biofilme supragengival com dispositivos mecânicos. O uso de produtos químicos deve ser adjuvante aos dispositivos mecânicos.
Uso adjuvante aos dispositivos mecânico - eles reduzem a quantidade de biofilme e interferem na sua estrutura. Não se utiliza de maneira isolada, uma vez que a maioria dos agentes químicos somente é capaz de agir contra as partes mais externas do biofilme. Porem, alguns agentes têm demonstrado capacidade de penetração, como a clorexidina (CHX) e óleos essenciais.
Quais os mecanismos de ação do controle químico da placa? O controle químico da placa pode ser alcançado por diferentes mecanismos de ação:
- Com efeito quantitativo (redução do número de microrganismos) e/ou qualitativo (alterando a vitalidade do biofilme).
- Por prevenção da adesão bacteriana;
- Por evitar o crescimento das bactérias e/ou a coagregação;
- Por eliminar um biofilme já estabelecido;
- Por alterar a patogenicidade do biofilme;
Mecanismos de efeito dos agentes antiplaca sobre os biofilmes bacterianos (verde). 
A. Prevenção da adesão bacteriana às superfícies dentárias: o agente ativo forma uma película (filme azul) sobre a superfície do dente, interferindo com a adesão bacteriana (setas vermelhas), evitando a colonização bacteriana.
B. Efeito bactericida ou bacteriostático, evitando a proliferação e a coagregação das bactérias: a interferência com a divisão bacteriana (células bacterianas danificadas representadas em vermelho) leva à interferência com a formação do biofilme. Além disso, a maturação do biofilme também é prevenida à medida que a coagregação de novas espécies (setas vermelhas) é impedida, devido às condições ambientais não favoráveis
C. Interferência no biofilme a partir das superfícies dentárias: “escovação química”. O agente induz o descolamento e/ou eliminação do biofilme da superfície dentária, quebrando as ligações químicas entre a superfície e o biofilme e pela interferência na estrutura do biofilme (setas vermelhas).
D. Alteração da patogenicidade do biofilme ou melhora dos sistemas imunes do hospedeiro por diferentes mecanismos: melhora dos sistemas de defesa do hospedeiro fornece mais controle efetivo do biofilme pelo hospedeiro (setas vermelhas pequenas); ou espécies bacterianas definidas que influenciam o desenvolvimento e a maturação do biofilme, por meio da liberação de diferentes produtos, como bacteriocinas ou por competição por nutrientes (setas vermelhas maiores).
Categorias das formulações:
As formulações parar o controle químico de placa podem ser classificadas de acordo com seus efeitos:
- Agentes antimicrobianos: efeito bacteriostático ou bactericida in vitro;
- Agentes inibidores/redutores da placa: efeito quantitativo ou qualitativo sobre a placa que pode ou não ser suficiente para afetar a gengivite e/ou da cárie;
- Agentes antiplaca: afetam a placa suficientemente para mostrarem benefício em termos de controle da gengivite e/ou cárie;
- Agentes antigengivite: reduzem a inflamação gengival sem necessariamente afetarem a placa dental, incluindo os medicamentos anti-inflamatórios.
Quais as características ideais de um agente químico?
- Especificidade: Os agentes e as formulações para o controle químico da placa devem demonstrar um amplo espectro de ação contra bactérias, vírus e fungos. 
Os produtos mais específicos, como os antibióticos, não devem ser usados na prevenção das doenças periodontais e o uso deles deve ser limitado á prevenção de bacteriemia nos pacientes de risco e ao tratamento de algumas condições periodontais.
- Eficácia: A capacidade antimicrobiana precisa ser demonstrada contra microrganismos da gengivite e na periodontite, tanto nos estudos in vitro quanto nos in vivo. Embora o efeito bactericida possa ser alcançado somente com altas doses, o efeito antimicrobiano deve também estar presente em doses mais baixas. 
- Segurança: Demonstrado em modelos animais antes do uso em humanos em virtude da cronicidade das condições prevenidas e ao uso a longo prazo esperado, os efeitos secundários tem de ser mínimos.
- Estabilidade: Os agentes precisam ficar estáveis á temperatura ambiente por um longo período de tempo. Deve-se tomar cuidado ao se misturarem diferentes ingredientes em uma formulação, a fim de evitar interferência entre as moléculas.
- Substantividade: Os efeitos das formulações químicas não dependem somente da atividade antimicrobiana in vitro. Outros fatores influenciam a atividade in vitro, entre os quaisa substantividade é um dos mais relevantes. 
O que é a substantividade? É a duração da ação antimicrobiana in vivo e a medida do tempo de contato entre o agente e o substrato em um meio definido. Esse período de tempo pode ser mais longo do que o esperado com a deposição mecânica simples.
Segundo a substantividade dos agentes, eles foram divididos em 3 gerações diferentes:
- Agentes de primeira geração: Mostram substantividade muito limitada com tempo de ação limitado. Ex: derivados fenólicos, extratos de plantas, fluoretos, compostos de amônia quaternária e os agentes oxidantes.
- Agentes de segunda geração: Demonstram boa substantividade. Ex: Clorexidina.
- Agentes de terceira geração: Incluem aqueles que interferem ou previnem a adesão bacteriana ou do biofilme. 
Função dos antissépticos? Prevenir a formação do biofilme. Quanto mais longa a duração de sua ação, mais alta sua atividade. 
Ex: Clorexidina, que tem mostrado substantividade mais alta, o que está associado ao seu efeito antiplaca mais forte.
Como foi feita a avaliação da atividade dos agentes para o controle químico do biofilme?
- Para avaliar a atividade inibidora da placa e antiplaca dos compostos químicos, foram propostas fases consecutivas de avaliação, a ultima sendo composta de ensaios clínicos randomizados do uso caseiro, com ao menos 6 meses de duração.
- Estudos in vitro:
- Estudos in vivo:
- Ensaios clínicos de uso caseiro:
Agentes ativos
- Antibióticos: 
Penicilinas, tetraciclinas, metronidazol, vancomicina, canamicina e espiramicina.
Características: por via sistêmica os efeitos são maiores. Porque? Devido a manutenção da estabilidade dos níveis séricos (também no liquido crevicular gengival); 
Quando aplicados tópica ou localmente os efeitos são menores (devido ao tempo de ação limitado).
Avaliação: Grupos diferentes de antibióticos demonstraram efeito sobre o biofilme dental.
Quais limitações dos antibióticos: O uso contra a placa dental não é recomendado devido a razão risco: Beneficio ruim, incluindo os efeitos adversos e o aumento da resistência bacteriana.
Qual utilidade dos antibióticos: Comercialização. Não devem ser usados para o controle químico de placa.
- Enzimas: (Dextranase, mutanase, proteases e lipases).
Interferencia no biofilme.
-Aminoálcoois: Delmopinol 
-Detergentes: Lauril sulfato de sódio (LSS)
- Agentes oxigenantes: Peroxiborato de sódio, peroxicarbonato de sódio e peróxido de hidrogênio.
Características: Exercem efeito antimicrobiano graças á liberação de oxigênio.
- Sais metálicos: Sais de zinco (cloreto de zinco etc)
- Fluoreto estanoso e fluoreto estanoso com fluoreto de amina e outros fluoretos: 
- Produtos naturais: Extrato de sanguinarina e ingredientes fitoterápicos (camomila, sálvia, óleo de hortelã etc).
- Óleos essenciais: Enxaguatorio oral com eucaliptol (0,092%), mentol (0,042%), salicilato de metila (0,060%), timol (0,064%) e álcool (26,9% na formulação original). 
- Bisbinaguidas: Digliconato de clorexidina, di-hidrocloreto de alexidina e dicloridrato de octenidina
- Clorexidina: É o agente mais avaliado e com mais eficaz contra os biofilmes orais. Sua atividade foi investigada pela primeira vez há mais de 50 anos. 
Ela é formulada mais frequentemente em enxaguatorios orais com uma concentração de 0,1 a 0,2%. Essas concentrações alcancam a dosagem de clorexidina ideal de 18 a 20 mg/aplicação. A atividade clinica é observada com dosagens de 5 a 6mg 3x ao dia e dosagens mais altas não aumentam o efeito (mas aumentam os efeitos adversos). 
Para obter uma dosagem de 20mg com uma formulação a 0,2% enxaguar com 10ml por 30 segundos, com uma formulação a 0,12% enxaguar com 15ml por 60 segundos. 
Caracteristicas: A Clorexidina é ativa contra bactérias gram-positivas e gram-negativas , fungos e vírus, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o vírus da hepatite B.
- Efeito antimicrobiano (dependendo da concentração):
* Em baixas concentrações: Efeito bacteriostático - A CHX aumenta a permeabilidade da membrana plasmática, levando a um efeito bacteriostático. 
* Em altas concentrações: Efeito bactericida - induz a precipitação das proteínas citoplasmáticas e morte celular. A clorexidina mostrou-se capaz de penetrar o biofilme e agir ativamente dentro dele, alterando sua formação ou tendo efeito bactericida.
- Efeito inibidor da placa: 
* Alem do seu efeito antimicrobiano, as moléculas de CHX aderem á superfície do dente e interferem com a adesão bacteriana. 
* A Clorexidina também interage com as glicoproteínas salivares, levando a redução da formação da película salivar. 
* Foi sugerido que clorexidina afeta a atividade das enzimas bacterianas envolvidas na produção de glucano
- Subtantividade: As moléculas de Clorexidina se unem reversivelmente aos tecidos orais, com uma lenta liberação que permite efeitos antimicrobianos constantes (até 12 horas).
- Dentifrícios: Dificuldade em formular a CHX em dentifrícios devido ao alto risco de inativação.
* Dentifrício com CHX a 1% e o com CHX a 0,4 com zinco demonstraram benefício em termos de placa;
* Dentifrício com CHX a 1% demonstrou beneficio para a inflamação gengival.
Quais os efeitos adversos da Clorexidina?
- Reação de hipersensibilidade;
- Surdez neurossensorial se o produto for colocado na orelha média;
- Alterações do paladar afetando principalmente os sabores salgado e amargo, as quais são reversíveis e desaparecem logo após parar de usar o produto;
- Tumefação uni ou bilateral da glândulas parótida;
- Erosão na mucosa;
- Alterações no processo de cicatrização;
- Manchas nos dentes, na mucosa, dorso de língua ou nas restaurações (coloração dental e da língua é o efeito adverso mais comum e diferentes mecanismos foram propostos para explicar a coloração associado ao uso da CHX);
Existem várias apresentações dos agentes usados para o controle químico da placa: Enxaguatórios, géis, dentifrícios, gomas de mascar, aerossóis, vernizes, dispositivos de liberação constante, pastilhas e irrigações.
- Enxaguatórios orais: São formulados com diferentes ingredientes: Corantes, aromatizantes, conservantes, estabilizantes e agentes ativos.
Entre os estabilizantes, um dos mais usados é o álcool. Entretanto, o álcool não é recomendado nos enxaguatórios orais para o uso de crianças, etilistas e pacientes com condições que afetam a mucosa oral (liquen plano, leucoplasia). 
Quais problemas sugeridos associados ao álcool nos enxaguatórios orais?
*Toxicidade sistêmica nas crianças;
*Desconforto intraoral (possivelmente relacionado á concentração;
*Abrandamento da dureza do composto: relacionado diretamente á porcentagem de álcool no enxaguatório oral;
A maioria dos agentes para o controle químico de placa foi formulada como enxaguatórios orais.
Quais suas vantagens?
- Farmacocinética favorável: mais fácil de atingir a dosagem efetiva do agente ativo;
- Pode ser usado independentemente da capacidade de o paciente realizar a escovação dentária;
- Permite acesso ás áreas difíceis de alcançar (as tonsilas podem ser alcançadas pelo gargarejo);
- Facil de usar e bem-aceito pelos pacientes;
Dentifícios:
Quais as vantagens dos dentifrícios?
- Representam a apresentação ideal, especialmente da perspectiva preventiva, porque são usados como um adjuvante para a medida de higiene oral mais frequentemente empregada, a escovação dentária.
E quais as desvantagens dos dentifrícios?
- A formulação de alguns agentes ativos pode ser difícil;
- Farmacocinética é menos previsível;
- Não é possível realizar a escovação dentária em determinadas situações clínicas, limitando o uso de um dentifrício: Pacientes com deficiências, depois de cirurgia oral, fixação intermaxilar etc;
- Não alcança as áreas de difícil acesso, como as tonsilas ou o dorso da língua;
Quais os diferentes ingredientes em uma formulação de dentifrício?
- Abrasivos: Esses determinam a consistência do dentifrício e facilitam a remoção da placa dental e das manchas, entretanto, a abrasividade mais alta de um dentifrício parece não contribuir para aumentar a remoção da placa coma escova dental manual (a ação mecânica da escova de dente é o fator principal no processo de remoção da placa). Ex de abrasivos: carbonato de cálcio, alumina, sílica..
- Detergentes: Mais usado LSS, que fornece alguma ação antimicrobiana, embora nenhuma evidência esteja disponível para apoiar sua efetividade na remoção da placa.
- Espessantes: Influenciam a viscosidade da pasta de dente. Ex: sílica e gomas
- Adoçantes: Como a sacarina sódica
- Umectantes: Previnem a pasta de dentes de secar. Ex: glicerina e sorbitol 
- Aromatizantes: Como a hortelã e o morango
- Agentes corantes
- Agentes ativos: Fluoretos, Triclosana, Clorexidina, CPC e outros (agentes anticálculo, produtos braqueadores, agentes dessensibilizantes)
Geis 
Os géis não incluem abrasivos ou detergentes. 
- Desvantagens: farmacocinética menos previsível, impossível usar em determinadas situações clinicas e falta de acesso a algumas áreas difíceis de alcançar.
- Os géis de clorexidina estão disponíveis em diferentes concentrações para serem usados na escovação dental ou aplicados em molderias. 
- O gel de clorexidina pode ser usado para prevenção de alveolite depois de extração de dente, parte de protocolo para desinfecção de boca toda, incluindo o gel de clorexidina a 1% para escovação de língua por 1min e a irrigação das bolsas subgengivais.
Gomas de mascar
A Clorexidina foi formulada em gomas de mascar para uso adjunto ou mesmo substituição a curto prazo do controle mecânico de placa.
Vernizes
Os vernizes de clorexidina tem sido usados na prevenção da cárie radicular, embora não haja evidencias solidas para apoiar seu uso.
Pastilhas
Tanto o CPC quanto a CHX tem sido formuladas em pastilhas;
Redução dos níveis de placa e de inflamação gengival menores do que com uso do enxaguatório oral com clorexidina.
Irrigação
O uso de irrigação foi sugerido para remover fragmentos de alimentos dos dentes e das restaurações dentárias.
Ela pode ajudar a melhorar a saúde oral em indivíduos que não usam dispositivos interdentais.
O seu uso não esta associado á melhora dos níveis da placa, mas pode ter algum efeito sobre a inflamação gengival.
Diferentes agentes podem ser usados com a irrigação, como a Clorexidina (obteve bons resultados)
Sprays
A vantagem dos aerossóis é de o agente poder ser aplicado exatamente onde é preciso, entretanto, a dosagem não é previsível.
Os aerossóis com clorexidina a 0,2% tem sido usados em pacientes com deficiência, a fim de prevenir a formação do biofilme.
O uso dos aerossóis sobre todas as superfícies dentais esta associado á redução do nível da placa similar aquele obtido com o enxaguatório oral, mas os efeitos adversos também são os mesmos. 
Indicações clínicas para o controle químico da placa – SELEÇÃO DOS AGENTES:
- Indicação para diminuir a carga bacteriana: A clorexidina mostrou reduzir a carga bacteriana dos aerossóis durante diferentes intervenções orais
- Indicacao para diminuir o risco de bacteriemia: A clorexidina usada como enxaguatório oral não reduz significativamente o nível de bacteriemia depois dos procedimentos odontológicos, assim como os antissépticos tópicos. 
- Diminuir o risco de infecção da área cirúrgica: Clorexidina como medida pré-operatória para diminuir o risco de infecção pós-operatoria.
O objetivo geral do uso único é reduzir a carga bacteriana na cavidade oral antes de uma intervenção.
- Uso a curto prazo para a prevenção da formação do biofilme dental: O uso do controle química da placa pode ter um objetivo preventivo a curto prazo em situações clinicas nas quais o controle mecânico pode ser limitado Ex: após cirurgias. Mais usado: clorexidina.
- O uso de enxaguatorios orais com Clorexidina durante a terapia periodontal básica pode ajudar no controle do biofilme dental como beneficio adicional em termos de parâmetros clínicos e microbiológicos. 
- O uso da clorexidina mostrou reduzir a contagem de S.mutans em pacientes de risco a carie. O melhor foi o verniz, seguido pelo gel e o enxaguante oral. 
Qual o principal objetivo para o controle do biofilme supragengival???
- É permitir a presença de um biofilme em equilíbrio com a resposta do hospedeiro, para manter uma situação saudável.
Quando usar o controle químico? 
- Quando existir limitações do controle mecânico do biofilme 
Quais agentes ativos mais utilizados para o controle químico do biofilme e por que? 
- Enxaguatorios orais em virtude da farmacocinética favorável e do fácil uso e os Dentifrícios, em virtude do uso concomitante com a escovação dentaria, embora seus perfis de farmacocinética sejam menos favoráveis e mais difíceis de formular. 
A maioria dos agentes é antimicrobiana, mas outros mecanismos de ação foram propostos e alguns agentes efetivos comercializados não são antimicrobianos (p. ex., o delmopinol).
A substantividade é identificada como uma de suas mais relevantes características associadas à atividade clínica.
Produtos com CHX não estão livres de efeitos adversos, especialmente coloração dental. Portanto, em uma situação clínica na qual o produto é necessário para um período de tempo prolongado, a razão risco benefício deve ser avaliada. Em algumas situações clínicas, os benefícios compensarão os efeitos adversos (coloração), como nos pacientes com deficiência ou aqueles com alto risco sistêmico. Nas situações em que os benefícios não compensam os efeitos adversos, alternativas com menor efeito, mas também com menos eventos adversos, devem ser consideradas.