FICHA DE ANAMNESE FACIAL

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Ficha de Anamnese 
 
(77) 99858-1699 
@esteticajaquedocilio 
 
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DADOS PESSOAIS 
Nome:________________________________________________________________ Cel.: ( ) ___________________________ 
Endereço:_____________________________________________________________ Profissão: __________________________ 
Data de Nascimento: ______ / ______ /_______ 
Como nos conheceu? Instagram Internet Indicação Outros 
 Quem: ________________ Qual: _______________________ 
Em caso de emergência avisar: ________________________________________ Cel.: ( ) _______________________________ 
HÁBITOS DIÁRIOS 
Usa lentes de contato: Sim Não 
Utilização de cosméticos: Sim Não Qual: ______________________________________ 
Exposição ao sol: Sim Não Filtro solar: Sim Não Frequência: __________ 
Tabagismo: Sim Não Quantidade de cigarros/dia: _____________________________ 
Hábitos alimentares 
Pontue cada um dos itens conforme escala abaixo: 
1 Não consumo 2 Raramente consumo 3 Consumo regularmente 4 Consumo diariamente 
 Frituras Farinha brancas Leite Derivados do Leite Açúcar 
 Frutas Farinhas Integrais Sementes Legumes Verduras 
Faz acompanhamento nutricional? Sim Não 
Líquidos 
Pontue cada um dos itens conforme escala abaixo: 
1 Não consumo 2 Raramente consumo 3 Consumo regularmente 4 Consumo diariamente 
 Refrigerante Sucos Sucos Naturais Água Quantidade: _______ 
 Chás Chimarrão Bebidas Alcoólicas Qual: ___________________ 
Atividade física 
 Pratico Regularmente Quantas vezes por semana: ___________________________________ 
 Não pratico no momento Nunca pratiquei 
Ganho de peso ou perda de peso com facilidade? Sim Não 
Sono 
 Menos de 6 horas de sono de qualidade 6 horas de sono de qualidade Mais de 6h de sono de qualidade 
Funcionamento do intestino 
 Todos os dias Até 3x na semana Mais de 3x na semana 
Retenção de líquido–Urinar 
 2x ao dia Mais de 2x ao dia Mais de 5x ao dia 
Exclusivo para MULHERES 
Método Contraceptivo 
 Nenhum Pílula Adesivo Implante DIU Menopausa 
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não Gestações: Sim Não 
Quantas:___________ A quanto tempo: ___________ 
FACIAL 
 
 
 
Ficha de Anamnese 
 
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 HISTÓRICO CLÍNICO 
Tratamento médico atual: Sim Não Medicamentos em uso: __________________________ 
Antecedentes alérgicos: Sim Não Quais: ________________________________________ 
Portador de marcapasso, implantes metálicos: Sim Não 
Alterações cardíacas: Sim Não 
Hipo/hipertensão arterial: Sim Não 
Distúrbio circulatório: Sim Não Qual: _____________________________________________ 
Distúrbio renal: Sim Não Qual: ____________________________________________ 
Distúrbio hormonal: Sim Não Qual: __________________________________________ 
Distúrbio gastrointestinal: Sim Não Qual: ___________________________________________ 
Epilepsia/convulsões: Sim Não Frequência: ___________________________________ 
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: Sim Não Quais: __________________________________________ 
Estresse: Sim Não Obs. ___________________________________________ 
Antecedentes oncológicos: Sim Não Qual: __________________________________________ 
Diabetes: Sim Não Tipo: ____________________________________________ 
Unha e cabelos quebradiço? Sim Não Gengiva sangra com facilidade? Sim Não 
TRATAMENTO MÉDICO E ESTÉTICO 
Implante dentário Sim Não Qual: ___________________________________________ 
Tratamentos Dermatológico/ Estético: Sim Não Qual: ___________________________________________ 
Cirurgia Plástica Estética: Sim Não Qual:____________________________________________ 
Cirurgia Reparadora: Sim Não Qual:____________________________________________ 
 
CUIDADOS COM A PELE 
Com que sabonete costuma lavar a face? __________________________________________________________________________ 
Usa filtro solar? Quantas vezes ao dia?_____________________________________________________________________________ 
Usa algum produto à noite? _____________________________________________________________________________________ 
PRINCIPAIS QUEIXAS 
Queixa: ______________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________ 
Realizou tratamento para queixa: Sim Não Qual: _________________________________________ 
Período: ________________________________ Local: _______________________________________________________________ 
Resultados: Ótimo Bom Regular Ruim 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as 
indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de 
__________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos 
em minha prescrição domiciliar. As declarações acimasão verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações 
omitidas. 
 
 
 
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Assinatura do Cliente 
Autorizo o uso de imagens fotográficas (antes e depois) para documentação e 
divulgação profissional: ( ) Sim ( ) Não 
 
 
 
 
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AVALIAÇÃO 
Manchas: ( ) Acromia ( ) Hipocromia ( ) Hipercromia ( ) Efélides ( ) Cloasma ( ) Melasma 
Oleosidade: ( ) Alípica ( ) Lípidica ( ) Normal ( ) Seborreica 
Espessura: ( ) Espessa ( ) Fina ( ) Muito fina 
Flacidez: ( ) Tissular ( ) Muscular 
Acne Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV 
Hidratação: ( ) Normal ( ) Desidratada 
Fototipo: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )VI 
Poros: ( ) Dilatados ( ) Não dilatados 
Envelhecimento: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Avançado ( ) Severo 
FORMAÇÕES SÓLIDAS 
( ) Pápula 
( ) Millium 
( ) Pústula 
( ) Cisto 
( ) Comedão aberto 
( ) Comedão fechado 
( ) Verruga 
( ) Nódulo 
( ) Sequela/Cicatriz 
( ) Hipertricose 
( ) Rugas 
( ) Xantela 
( ) Foliculite 
( ) Queratose 
( ) Acromia 
( ) Hipercromia 
( ) Papiloma 
( ) Bolhas 
( ) Outros 
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EXAMES / RELATÓRIO 
 
 
PROCEDIMENTOS 
Procedimentos/produtos usados Data Assinatura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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OBSERVAÇÕES / RELATÓRIO/RESULTADOS DE EXAMES