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ENFERMAGEM 
 
 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO 
ADULTO – PCPCSA 
 
 
 
 
 
 
 
 
POSTAGEM 1 
 
ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Sayonara Machado 
 RA: 2002831 
 São João Batista 
 
 2022 
ANEXO 1 
POSTAGEM 1 – RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
 
 
Histórico e Exame Físico DATA 14/03/ 2022 
1. Identificação 
 
 
2. Motivo da Consulta 
 
 Paciente relatou crises de ansiedade e devido a isso está tendo insônia.
Siglas do Nome : S.M Nº do Prontuário: 123148 
Idade: 35 Data de Nascimento: 01/04/1987 Gênero: ( )M (x )F ( )Outro 
Endereço: Rua Capital Amorim nº: 1315 Complemento: Casa Bairro: Centro 
Telefone celular (48) 9 91980171 Fixo (48) 33460171 
e-mail: sm1987@gmail.com 
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): (x) Completo ( ) Incompleto ( ) 
Cursando 
Profissão: Técnica de enfermagem Religião/Crença: Agnóstica 
Estado Civil: Casada Nº de moradores na residência: 07 
Filhos? (X) Sim, quantos? 5 ( ) Não Contato (grau de parentesco): 
Condições de moradia (x) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: 
Recursos de Saúde 
( ) Sistema Único de Saúde (x) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros 
Unidade de Saúde de referência: Unimed 
3. História de Saúde 
 
 
 
4. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: (x ) Sim ( ) Não 
 
 
Medicamento 
 
Dose 
Quantidade 
(vezes) ao dia 
Horários 
(M/T/N) 
Refere ter 
Prescrição 
Médica? 
Ação do 
fármaco/indicação 
1. Anticoncepcional 1 cp 1 x ao dia noturno (x ) Sim ( ) Não contraceptivo 
2. ( ) Sim ( ) Não 
3. ( ) Sim ( ) Não 
4. ( ) Sim ( ) Não 
5. ( ) Sim ( ) Não 
 
 
Internações anteriores ( ) Sim (x Não Motivo: 
Cirurgias anteriores (x) Sim ( ) Não Motivo: Cesárea 
Faz algum tratamento? ( ) Sim (x ) Não Qual: 
Vacinação ( x ) Hep B ( x ) dT ( x ) SCR ( ) FA ( x ) Influenza ( ) Desconhece 
Alergias ( ) Sim (x) Não Tipo de alergia: Hipertensão arterial ( ) Sim (x) Não
 Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Diabetes Mellitus ( ) Sim (x) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Dislipidemia ( ) Sim (x ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Cardiopatias ( ) Sim (x ) Não Há quanto tempo? 
Asma ( ) Sim ( x ) Não Há quanto tempo? 
Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Outra ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Médica Periódica (x) Sim ( ) Não Especialidade: Ginecologista 
Consulta Odontológica Periódica ( x ) Sim ( ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Oftalmológica Periódica (x ) Sim ( ) Não 
Antecedentes Familiares: Obesidade. 
5. Hábitos de Vida 
 
 
Tabagismo ( ) Sim (x) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia Desde 
Etilismo ( ) Sim ( x ) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinha por dia Desde 
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia Desde _ 
Sono e Repouso 
Período de sono à noite 5 horas Dorme de dia ( ) Sim, horas (x ) Não 
Insônia (x ) Sim ( ) Não Dificuldade para iniciar o sono (x ) Sim ( ) Não 
Acorda várias vezes à noite (x ) Sim ( ) Não Sonolência durante o dia (x ) Sim ( ) Não 
O que atrapalha seu sono? Crises de ansiedade 
Eliminação Urinária 
( x) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; + de 
3L/24h) 
Disúria ( ) Sim (x) Não Hematúria ( ) Sim (x) Não Polaciúria ( ) Sim (x) Não 
Nictúria (x ) Sim ( ) Não 
Eliminação Intestinal 
( x ) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia Aspecto: 
Atividade Sexual/Reprodutiva 
Tem vida sexual ativa? ( x) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? ( ) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) 
Sim ( ) Não 
Utiliza método contraceptivo? (x ) Sim ( ) Não Qual? Anticoncepcional 
Alimentação 
Considera sua alimentação saudável ( x) Sim ( ) Não 
Costuma “beliscar” entre as refeições (x ) Sim ( ) 
Não 
Número de refeições diárias 6 Tem alguma preferência ou dieta específica? 
( ) Sim, qual? ( x ) Não 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? (x ) Sim ( ) 
Sal: quantidade/dia: 2 gramas quantidade/mês 60 gramas 
 
 
 
Grupos alimentares/Alimentos/ 
Hidratação 
Frequência de Consumo – Preencher com números. 
Diário Semanal A cada 15 dias Mensal Esporádico 
Grupo 1: Carboidratos (pão, arroz, 
massas, batata, mandioca, etc) 
Integral ( ) Sim ( ) Não 
 5x ao dia 
Grupo 2: Verduras e Legumes 
(cozidos, crus) 
1x ao dia 
Grupo 3: Frutas 
Grupo 4: Leite e derivados 
(leite, iogurte, queijo) Tipo de 
Leite 
2x ao dia 
Grupo 5: Carnes e Ovos 
(carne vermelha, frango, peixe, ovos) 
3x ao dia 
Grupo 6: Leguminosas e oleaginosas 
(feijão, grão-de-bico, etc.) 
 3 x a cada 15 dias 
Grupo 7: Óleos e Gorduras (frituras em geral) 1 x ao mês 
Grupo 8: Açúcares e Doces raramente 
Embutidos / Enlatados (ricos em sódio) raramente 
Produtos Industrializados (ricos em gordura) 
Consumo de água por dia 
1 copo = 200 Ml 
Copos/dia: 2l 
 x/sem 
 
Consumo de suco natural por dia 
Copos/dia 1 
 x/sem 
 
Consumo de suco industrializado/em pó 
 
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light 
Copos/dia 
 
 x/sem 
 Nunca 
 
Consumo de refrigerante por dia 
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light 
Copos/dia 
 x/sem 
 Nunca 
Atividade Física 
( x ) Exercícios programados* Duração: 1 hora Qtd. de vezes/semana:2x Atividade(s): ciclismo 
*Ciclismo e/ou caminhada em passos rápidos em dias programados. Programas de exercício em academias ou clubes. 
( x ) Atividade de vida diária** Duração: 2 horas Qtd. de vezes/semana: 5 Atividade(s): caminhada 
**Caminhadas regulares para fazer compras, ir ao trabalho, passeio, subir escadas, fazer limpezas pesadas em residências, 
trabalhar a maior parte do tempo andando, desde que essas atividades totalizem 30 minutos/dia, podendo ser fracionadas em 
2x/15 minutos ou 3x/10 minutos. 
Atividade no Trabalho 
Total de horas de trabalho/semanal: 40 ( x ) em pé ( ) sentado ( ) outro: 
Recreação e lazer (x) Tenho recreação e lazer ( ) Não tenho recreação e lazer, porque 
 
Aspectos Psicossociais 
 
 
M
U
L
H
E
R
 
Idade da menarca: 12 anos ( ) Climatério ( ) Menopausa, idade: 
Nº de gestações: 5 Partos: ( ) Normal ( x ) cesárea Aborto: ( ) Sim, quantos? ( ) Não 
Você amamentou? (x) Sim ( ) Não Obs.: 
Já realizou Papanicolau? ( x) Sim ( ) Não Com que frequência? Anualmente 
Tem histórico de Câncer de mama na família? ( ) Sim (x ) Não Quem? 
Você já realizou algum vez o exame de mamografia? ( ) Sim ( x ) Não 
Tem alguma queixa com relação às mamas, genitais/ânus ou corrimento? Não 
 
 
6. Exame Físico 
Dados Antropométricos 
Peso 58 Kg Altura 1,58 m IMC 24 ( ) risco para desnutrição ( x ) normal ( ) sobrepeso ( ) 
obesidade, grau 
Circunferência abdominal 69 cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular ( ) normal 
 
 
Sinais Vitais 
PA 
(mmHg) 
FC 
(bpm) 
Pulso 
(bpm) 
FR 
(irpm) 
Temp. 
(ºC) 
 
Dor 
Glicemia 
capilar 
(mg/dL) 
Classificação (x ) ( x) (x ) ( x) Eupneico ( x) Afebril Escala 
 Normotenso Normocárdico Normosfigmico ( ) ( ) numérica 
 ( ) ( ) ( ) Taquipneico Hipotérmico 0-10 (x ) Jejum 
 Hipertenso Taquicárdico Taquisfigmico ( ) ( ) ( ) Casual 
 ( ) ( ) ( ) Bradipneico Hipertérmico 0 
 Hipotenso Bradicárdico Bradisfigmico79 
 
 
Domínio Funcional 
A
ti
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d
e
 
( x) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não 
Deambula ( ) Deambula com auxílio de terceiros ( ) Postura reta ( ) Postura 
encurvada 
Obs.: 
Domínio Fisiológico 
In
te
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 T
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( x ) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma 
( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Rubor ( ) 
Lesões na pele, especificar: 
Turgor (x ) normal ( ) diminuído Mucosas (x ) Corada ( x ) Hidratada ( x ) Sem 
lesões ( x ) Higiene física adequada ( ) Higiene física inadequada 
Obs.: 
F
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n
ç
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o
 
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ló
g
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(x ) Consciente ( x ) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado (x ) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) 
Mióticas ( 
) Midriáticas (x ) Pupilas fotorreagentes ( ) não fotorreagentes (x ) Calmo (x ) Equilíbrio ( x) 
Coordenação Obs.: 
Já fez exame de PSA? ( ) Sim ( ) Não Quando? 
Tem histórico de Câncer de próstata ( ) Sim ( ) Não Quando? 
Tem alguma queixa com relação às genitais ou ânus? 
Como você está se sentindo? ( ) calmo e tranquilo ( ) feliz ( ) ansioso ( ) triste ( ) outro 
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( x ) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em couro cabeludo 
( ) Crânio com cicatriz ( ) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de processo inflamatório, especifique:
 ( ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Com 
diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: 
( x) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) Boca com lesões, 
especifique: ( ) Prótese dentária ( x ) Aparelho ortodôntico 
( x ) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada 
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores 
Obs.: 
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Inspeção ( x) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( ) lesões de 
pele ( ) dispneico 
Palpação (x ) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente 
Percussão ( x ) som claro pulmonar 
Ausculta (x ) MV+ Ruídos adventícios: ( x ) Sibilos ( ) Roncos ( )Estertores 
OBS.: 
F
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Inspeção (x ) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular 
Ausculta (x ) BRNF 2T ( ) sem sopro ( ) com sopro, foco ( ) Arrítmico 
OBS.: 
T
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 G
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Inspeção ( x ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental 
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento 
Ausculta (x ) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes Local: 
Percussão ( ) timpânico ( ) maciço em 
Palpação ( ) Superficial ( ) Profunda ( x ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido ( ) dolorido (x ) Indolor 
Obs.: x 
M
M
S
S
 
Inspeção ( x ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação ( x ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpável ( 
) Boa perfusão periférica 
Obs.: 
M
M
II
 
Inspeção (x ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação (x ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpáveis 
em MMII ( ) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet ( ) Sinal de Bandeira ( ) Sinal de Homans Avaliação 
dos pés 
Sensibilidade: (x ) tátil normal ( ) térmica normal ( ) dolorosa normal ( ) alteração na sensibilidade 
Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) 
( ) deformidades (x ) higiene adequada ( ) higiene inadequada 
Obs.: 
 
PLANO DE AÇÃO 
 
- Levantamento de Problemas: 
Crise de ansiedade e insônia 
 
- Diagnóstico de Enfermagem = NANDA 
 
Ansiedade: Sentimento vago e incômodo de desconforto ou temor, 
acompanhado por resposta por 
 resposta autonômica (a fonte é frequentemente não 
Específica ou desconhecida para o indivíduo); sentimento de 
apreensão causado pela 
antecipação de perigo. 
É um sinal de alerta que chama a atenção para um perigo iminente e 
permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a 
ameaça. 
 
Insônia: Distúrbio na quantidade e qualidade do sono que prejudica 
o desempenho normal das funções da vida diária. 
 
 
 
 
 
 
_ 
 
- Metas prioritárias (Resultados esperados) = NOC 
 
 
Ansiedade: que o paciente mantenha o auto controle da ansiedade; 
utilize as técnicas de relaxamento; monitore as duração dos 
episódios de crise e tente controlar as respostas a ansiedade e 
utilize estratégias eficientes de enfrentamento. 
 
 Insônia: mantém sono adequado 
 
 
 
 
 
 
_ 
 
- Intervenção de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem) = NIC 
 
Ansiedade: Estabelecer relação de confiança com o paciente; 
 Oferecer informações sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico; 
 Estimular o relato de sua ansiedade; 
 Proporcionar um ambiente calmo e agradável; 
 Oferecer e proporcionar bem-estar.. 
 
 Insônia:Determinar efeitos de medicamentos sobre o sono; 
 Auxiliar e eliminar situações estressantes antes de dormir; 
 Ouvir queixas subjetivas referentes à qualidade do sono; 
 Identificar o que interrompe o sono e a frequência que ocorre; 
 Oferecer informações sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico; 
 Estimular o relato de sua ansiedade; 
 Proporcionar um ambiente calmo e agradável. 
 
 
	ANEXO 1