Punção Venosa Periférica em Pediatria

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Punção Venosa Periférica em Pediatria 
O hospital é o estabelecimento destinado a prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, para cumprir essas funções, estima-se que 85% dos pacientes hospitalizados recebem algum dispositivo de acesso vascular. Em pediatria a instalação de cateteres intravenosos representa o procedimento invasivo mais realizado na hospitalização de crianças, sendo utilizadas para diversas finalidades e situações variadas.
Os cateteres periféricos intravenosos são utilizados para a administração de líquidos intravenosos, medicamentos, derivados sanguíneos, nutrição/suplementação parenteral e ocasionalmente coleta de sangue venoso para exames laboratoriais.
Para a Terapia Intravenosa é necessário a obtenção de acesso venoso periférico ou central.
Apesar da punção venosa periférica com cateter agulhado ser o procedimento mais realizado na rotina dos serviços de saúde, sua utilização pode colocar os pacientes em risco de complicações, sendo as mais frequentes: flebite, hematoma, infiltração, trombose e tromboflebite. 
Estima-se que 85% dos acessos periféricos falham por complicações antes mesmo do final da terapia. Pesquisas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária mostram que as notificações mais recebidas de incidentes relacionados à assistência à saúde são flebite e incidentes com o cateter venoso.
Preparo da Criança e da Família para a Punção Venosa
· Identificar-se para a criança e o acompanhante
· Verificar a pulseira de identificação da criança e conferir com a papeleta
· Avaliar o nível de cognição, prontidão e capacidade de processar informações da criança e da família. Essas capacidades podem estar debilitadas devido a idade, nível de ansiedade e estresse daquele momento.
· Discutir sobre a intenção de colocar o cateter, a necessidade do procedimento, assim como seus riscos e benefícios, explicando o passo a passo.
· Avaliar presença de alergia aos antissépticos, ao esparadrapo e ao látex
· Converse sobre o desconforto que a criança deve sentir com a colação do dispositivo para a terapia intravenosa, dependendo da idade, incentive sua cooperação
· Enfatize a criança a importância de permanecer imóvel durante o procedimento
· Explique aos pais a importância de permanecer com a criança, oferecendo segurança
· Dependendo da idade da criança, o Brinquedo Terapêutico pode ser uma boa estratégia para facilitar a compreensão da criança.
Imobilização Terapêutica: muito utilizada para lactentes, é uma posição imobilizadora segura, confortável e temporária que permita um contato físico estreito com os pais ou responsáveis por 30 minutos ou menos. Nas crianças maiores deve ser utilizado o mínimo de contenção possível, apenas quando as outras técnicas falham.
Preparo do Material de Procedimento:
· Bandeja de procedimento: composta por cuba rim ou bandeja, luvas de procedimento, gaze ou algodão, garrote, solução antisséptica, dispositivo intravenoso, adesivo para fixação do cateter, extensor, seringa de 10 ou 5ml, agulha e soro fisiológico a 0,9%.
Avaliação da Rede Venosa:
- A escolha do acesso será baseada na idade, tamanho da criança, estado hemodinâmico, experiencia da enfermeira, condição vascular, natureza do líquido que será administrado e do tempo de terapia intravenosa.
Deve-se inspecionar e palpar a rede venosa, dando preferência as veias proeminentes, firmes e menos tortuosas, priorizando a porção distal em sentidos ascendentes. Deve ser avaliado também a condição da pele da criança, observando a presença de enxerto de pele ou derivações, celulite, cirurgia vascular, trombose ou cirurgia vascular periférica. Deve-se evitar os membros comprometidos por lesões como feridas abertas, infecções nas proximidades, veias já comprometidas, áreas com infiltração ou extravasamento prévio ou ainda que serão utilizadas em outro procedimento.
· Região Cefálica: para crianças menores que 3 anos podem ser consideradas as veias da cabeça. No couro cabeludo temos as veias frontais, auricular, veia temporal superficial e veia occipital. Na região cervical temos a veia jugular externa.
· Região dos Membros Superiores: No dorso da mão temos as opções de veia basílica, cefálica e veias metacarpianas dorsais. No antebraço temos a veia cefálica, cefálica acessórica, basílica e intermediária. No braço, a veia cefálica e a basílica.
· Região dos Membros inferiores: Caso a criança não caminhe, podemos utilizar as veias do pé, a rede venosa do dorso do pé. As veias da perna temos a safena magda e tibial anterior.
- A orientação da criança e da família é tão importante quanto o procedimento em si, por isso explique e eduque a criança e a família acerca dos cuidados com o cateter:
· Informar a criança e família sobre qualquer limitação de movimento ou mobilidade
· Explicar sobre os sinais e sintomas que podem indicar necessidade de troca do cateter
· Explicar todos os alarmes se alguma bomba de infusão seja utilizada
· Informar para que não mexa em nenhum dos equipamentos ou os silencie
· Informar que o local da punção venosa será checado constantemente pela equipe de enfermagem
- A ANVISA recomenda a 2 tentativas de punção venosa por profissional, limitada a 4 por local. O cateter venoso periférico pode permanecer em pacientes neonatais ou pediátricos por um longo período, caso não haja sinais de complicações.
Aspectos da terapia intravenosa em Pediatria
- A importância de estudarmos sobre a terapia infusional:
· 70% dos pacientes hospitalizados são submetidos a acessos venosos
· A equipe de enfermagem é responsável pela inserção e/ou manutenção desses acessos
· A equipe de enfermagem está inserida na equipe multiprofissional, responsável pela prescrição, preparo e administração dos medicamentos.
- Aspectos importantes:
· Punção venosa em pediatria: procedimento de média a alta complexidade (punção e manutenção do acesso podem ser muito difíceis, por diversas questões)
· Envolve a necessidade de experiência na área
· Maior número de tentativas de punção = risco de complicações
· Prescrição e preparo de medicamentos: erro de dose ou de concentração medicamentosa correspondem a cerca de 20 a 30% dos eventos adversos relacionados a terapia intravenosa em pediatria.
- Planejamento da Terapia Intravenosa:
· Medicamentos necessários (pH, osmolaridade, concentração, características, compatibilidade, tempo previsto de terapêutica)
· Características da rede venosa
· Recursos disponíveis 
· Expertise profissional
· Características da criança e família
PH: o PH sanguíneo gira em torno de 7,35 a 7,45. Medicamentos com PHs abaixo de 5 ou maiores que 9 podem gerar alguns problemas se administrados em via incorreta. 
Medicamentos Irritantes: são medicamentos que quando passa pelo vaso, ou há uma infiltração – quando ele sai do vaso e vai para o tecido – não há necrose e sim uma irritação naquele tecido.
Medicamentos Vesicantes: quando extravasa, ele tem o poder de causar necrose no tecido.
- Alguns fármacos têm incompatibilidade com outros. Quando há incompatibilidade pode haver formação de precipitado, alteração de cor ou até mesmo inativação de uma das drogas. É necessário aprazar medicamentos que não são compatíveis, quando isso não é possível é necessário entre uma droga e outra “lavar” o acesso – flushing com solução salina entre fármacos.
Osmolaridade
· Osmolaridade: concentração de soluto em 1L de solução
· Osmolaridade sérica: 280-300mOsm/L
· Até 500mOsm/L: acesso periférico
· De acordo com a osmolaridade do medicamento, ocorrerá entrada ou saída de água do vaso, provocando irritação.
Soluções quanto a Osmolaridade
	Hipotônicas
	Isotônicas
	Hipertônicas
	Água destilada (0,00)
	SF 0,9% (308)
	Glicose 10% (505)
	Nacl 0,45% (155)
	Glicose 5% (252)
	Glicose 50% (2520)
	
	
	Bicarbonato de sódio 8,4% (2000)
- Soluções isotônicas não comprometem a integridade do vaso sanguíneo, já soluções hipotônicas e hipertônicas podem provocar irritação ao endotélio vascular, lise celular de hemácia por desidratação.
Tipos de acessos venosos em pediatria 
· Acessos venosos periféricos: 
- Cateter sobre agulha (jelco):em pediatria utilizado sempre para introdução de soluções.
- Cateter agulhado (scalp): em pediatria é utilizado para coletar sangue
· Acesso Intraósseo: acesso de emergência, quando não se consegue acesso periférico, enfermeiros capacitados podem fazer. Curta permanência.
· Acessos venosos centrais: 
- Longa permanência: cateteres semi implantados, totalmente implantados, PICCs
- Curta permanência: cateter de inserção central
Cateteres Periféricos na Pediatria
Cateter agulhado
· Calibres utilizados: 23 ou 25 G
· Apenas para coleta de sangue
Cateter sobre agulha
· Calibres utilizados: 24 ou 22G (apenas em caso de infusão de contraste, radiofármacos, administração de hemocomponentes ou em pré-operatório de escolares ou adolescentes.
· Cateter de escolha para soluções compatíveis com via periférica.
Cateter central de inserção central (CICC)
· Inserção realizada pelo médico em Centro Cirúrgico sob anestesia
· Mono ou duplo lúmen 
· Calibre 3 a 5 Fr
· Indicado para tratamento de até 14 dias com fármacos não compatíveis com a via periférica
Cateter central de inserção periférica (PICC)
· Calibres utilizados: 1,9 a 5 Fr (apenas adolescentes)
· Mono ou duplo lúmen
· Punção direta x Seldinger modificada
· Tratamentos venosos superiores à 6 dias
· Medicamentos irritantes ou vesicantes, hiperosmolares
· Rede venosa periférica preservada
· Inserção realizada pelo enfermeiro à beira leito com sedação ou anestesia local
Cateteres centrais na pediatria
- Cateter central de inserção periférica (PICC):
· Na admissão preservar sítio de punção para PICC
· Utilizar exclusivamente seringa de 10l para FLUSH
· Infusão de hemocomponentes em cateteres > 3Fr
· Ponta do cateter em junção cavo atrial
· Primeiro curativo com gaze e película transparente 
· Filme transparente estéril: 7 dias
· Fixação adequada: sem suturas
· Mensurar diariamente circunferência braquial
- Cateter Central de Inserção Central (CICC)
· Cobertura: filme estéril – 7 dias/ Gaze estéril – 24h 
· Paramentação: luva estéril/gorro/máscara
· Fixação e estabilização: sutura, atentar para quebra de cateter
· Permeabilidade: válvula de pressão positiva
· Registro
Cateteres centrais de longa permanência (tunelizados)
- Semi Implantados:
· (Hickmann, Broviac) – utilizado para infusão de grandes volumes e altas pressões
· Permcath: 8,10, 12 Fr. Utilizado para realização de hemodiálise, plasmaférese.
- Totalmente implantado:
· Porth a cath: dispositivo muito utilizado em terapias longas (por exemplo: oncologia). É implantado no subcutâneo, formado por duas partes: um reservatório que possui membrana de silicone acessada através de punção com agulha Huber + cateter.
Como escolher o dispositivo adequado?
- Acesso venoso periférico:
· Fármacos não vesicantes
· Tempo de tratamento inferior a 10 dias
· Criança estável, sem infusão de múltiplas drogas 
· Criança com rede venosa periférica preservada
- Acesso venoso central:
· Crianças em instabilidade hemodinâmica
· Tratamento superior a 10 dias
· Infusão de drogas vesicantes ou potencialmente irritantes por período prolongado
· Rede venosa periférica prejudicada
Habilidades técnicas em pediatria
· Realização do procedimento com mais de 1 profissional 
· Número de tentativas por profissional, 2 profissionais, 2 tentativas cada
· Escolha de local adequado: sala de procedimento
· Escolha do local de inserção
Rede venosa: escolha dos sítios para punção periférica
· Veias calibrosas, não tortuosas e visíveis
· Evitar áreas de articulação
· Sentido ascendente: considerar mãos
· MMII e região cefálica até os 18 meses
· Rede venosa de calibre reduzido
· Preferir o membro não dominante da criança
· Atentar para a mão que a criança chupa o dedo
· NÃO usar talas ou ataduras
· Se possível, usar malha apropriada
· Fixar e estabilizar o cateter de forma adequada
· Realizar avaliação frequente dos acessos venosos durante o plantão
· Conhecer os dispositivos envolvidos na TIV (extensores, conectores, válvulas, bombas infusoras, USG)
Recomendações para fixação da Terapia Intravenosa
· Uso de filme transparente estéril com borda reforçada
· Usar fita estéril para estabilizar o cateter
· Para reforço do curativo não ocluir o sítio de inserção
· Identificação correta
· Registro adequado
Manutenção
· Flush com solução salina
· Desinfecção das conexões
· Troca periódica não programada
· Periodicidade de avaliação
Habilidades não técnicas em pediatria:
· Presença da família
· Amamentação durante o procedimento
· Utilização de brinquedos, músicas, livros e aparelhos eletrônicos
· Não deixar a responsabilidade de imobilizar a criança para o familiar
· Utilização de glicose oral (1ml a 25%)
· Permitir a manipulação de insumos hospitalares pela criança
· Uso de folhetos, desenhos, histórias durante a terapia intravenosa prolongada
Quando retirar o cateter?
- Periférico:
· Expressão de dor durante a infusão
· Movimentos de retirada do membro durante a infusão
· Choro incessante durante a infusão
· Verbalização de dor 
· Sinais de flebite ou infiltração/extravasamento e obstrução
· Término da terapêutica
- Central:
· Cateter obstruído após tentativas de desobstrução
· Em conjunto com a equipe médica, sinais e sintomas de IPCS: secreção purulenta em óstio, febre sem foco
· Término da terapêutica