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Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é responsável por pelo menos 50% dos casos de morte associada ao trauma, sendo ocorrência muito frequente em serviços que atendem politraumatizados. Seguindo da porção mais externa, podemos identificar três camadas que envolvem o encéfalo e o tronco cerebral: couro cabeludo, crânio e meninges. O couro cabeludo caracteriza-se por sua rica irrigação, podendo suas lacerações levar a sangramentos importantes, principalmente em crianças. O crânio pode ser dividido em duas porções – abóbada, que recobre o encéfalo, e a base. A abóbada é mais fina nas regiões temporais, o que explica seu frequente envolvimento nas fraturas de crânio. Linhas de fratura na região temporal devem chamar a atenção para possível lesão associada da artéria meníngea média, causadora do hematoma extradural. Já a base é firme e áspera, ocasionando lesões por meio de movimentos de aceleração e desaceleração, tão comuns no TCE. As meninges constituem o revestimento mais interno, sendo seu estudo fundamental na compreensão do mecanismo de formação dos hematomas pós-traumáticos; são formadas por três camadas: dura-máter, aracnoide e pia-máter. A dura-máter é constituída por dois folhetos de tecido conjuntivo denso, um em contato com o periósteo craniano e outro com a aracnoide. Em algumas regiões, como por exemplo, na parietal, o folheto externo encontra-se frouxamente aderido à tábua interna do crânio, facilitando o acúmulo de sangue nesta topografia, formando o hematoma epidural, também conhecido como extradural. Já o folheto interno, em alguns pontos, forma dependências que determinam compartimentos neste espaço, como a foice do cérebro, que o divide em dois hemisférios, e a tenda do cerebelo ou tentório. Esta última delimita a loja que abriga o cerebelo e divide a cavidade craniana em duas porções: supratentorial (que compreende a fossa cerebral anterior e média) e infratentorial (que compreende a fossa cerebral posterior). Através de um amplo orifício existente no tentório, passam as estruturas que formam o tronco cerebral em direção à coluna vertebral. O sistema venoso cerebral drena para os venosos, dentre eles o sagital (especialmente sensível ao trauma pela sua localização superior na linha média), que se encontram entre os folhetos da dura. A aracnoide é formada por uma camada frouxamente aderida à dura-máter e apresenta prolongamentos digitiformes que a comunicam com a pia- máter, a camada mais interna. O Líquido Cefalorraquidiano (LCR) corre exatamente neste espaço entre a aracnoide e a pia-máter. Existem várias pequenas veias que unem a dura à aracnoide (bridging veins). Estas estruturas quando lesadas podem levar a acúmulo de sangue entre a dura e a aracnoide, formando o hematoma subdural. Os conceitos fisiológicos relacionados ao trauma craruencefálico incluem a pressão intracraniana, a doutrina de Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral. PRESSÃO INTRACRANIANA A pressão intracraniana (PIC) elevada pode reduzir a perfusão cerebral e causar ou exacerbar a isquemia. A PIC normal no estado de repouso é aproximadamente 10 mmHg. Pressões maiores do que 20 mmHg, especialmente se mantidas e refratárias ao tratamento, são associadas a piores resultados. DOUTRINA DE MONRO-KELLIE A doutrina de Monro-Kellie é um conceito simples, mas de vital importância para a compreensão da dinâmica da PIC. A doutrina afirma que o volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer constante, já que o crânio é uma caixa rígida não expansível. Quando o volume intracraniano aumenta, a PIC também aumenta. O sangue venoso e o LCR podem ser comprimidos para fora do espaço intracraniano dando algum grau de compensação à pressão. Assim, na fase inicial após o trauma, uma massa tal como um coágulo sanguíneo pode aumentar e a PIC permanecer normal. Entretanto, uma vez atingido o limite de Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento deslocamento do LCR e do sangue intravascular, a PIC aumenta rapidamente. FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL O TCE suficientemente grave para produzir com a pode causar redução importante do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) durante as primeiras horas após o trauma. Habitualmente aumenta nos próximos 2 a 3 dias, mas nos doentes que permanecem em coma, o FSC permanece abaixo do normal por dias ou semanas após o trauma. Há evidências crescentes que tais níveis baixos de FSC são inadequados para satisfazer a demanda metabólica do cérebro precocemente após o trauma. Por razões conhecidas e desconhecidas, a isquemia cerebral regional, e mesmo global, são comuns após o trauma craniencefálico grave. Os vasos cerebrais pré-capilares têm normalmente a capacidade de contrair ou dilatar reflexamente em resposta a mudanças na pressão arterial média (PAM). Para efeitos clínicos, a pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como pressão sanguínea arterial média (PAM) menos a pressão intracraniana (PPC = PAM-PIC). A PAM entre 50 e 150 mmHg é "auto-regulada" para manter o FSC constante (auto-regulação pressórica). O trauma craniencefálico grave pode prejudicar a autoregulação pressórica de tal modo que o cérebro fica incapaz de compensar adequadamente as mudanças na PPC. Assim, se a P AM for muito baixa pode ocorrer isquemia e infarto. Se a P AM for muito alta pode ocorrer inchaço com aumento da PIC. o vasos cerebrais normalmente_ também se contraem ou dilatam em resposta a alterações na pressão parcial de oxigênio (Pa02 ) ou na pressão parcial de dióxido de carbono (PaC02 ) do sangue (auto-regulação química). Portanto, a lesão secundária pode ocorrer por hipotensão, hipóxia, hipercapnia ou por hipocapnia iatrogênica. Portanto, deve ser feito todo esforço para aumentar a perfusão e fluxo sanguíneo cerebrais pela redução da pressão intracraniana elevada, mantendo o volume intravascular e a PAM normais. e restaurando a oxigenação e a ventilação normais. Hematomas e outras lesões que aumentam o volume intracraniano devem ser precocemente evacuados. A manutenção da PPC normal pode ajudar a melhorar o FSC; entretanto, a PPC não é igual nem assegura o FSC. Uma vez que os mecanismos de compensação encontram-se esgotados e existe um aumento exponencial da PIC, a perfusão cerebral fica comprometida. A avaliação inicial do paciente com TCE deve também seguir o ABCDE do exame primário, dando prioridade à manutenção de uma via aérea pérvia e à proteção da coluna cervical (10% dos pacientes com TCE possuem lesão cervical), além de uma boa oxigenação. Qualquer alteração hemodinâmica deve ser corrigida. Uma boa oxigenação associada à correção das perdas de volume são elementos de fundamental importância na prevenção das lesões cerebrais secundárias, como veremos adiante. O choque hipovolêmico nos pacientes com TCE não é decorrente de sangramento intracraniano. Via de regra esta perda sanguínea não é volumosa; e o choque, quando presente, é ocasionado por hemorragia em outro compartimento corporal. Após as medidas iniciais, procede-se a um exame neurológico mínimo. Este visa estimar o nível de comprometimento das funções neurológicas e permitir, através de reavaliações frequentes, intervenção neurocirúrgica o mais precoce possível. O exame neurológico no paciente com trauma craniano consiste em: 1. Avaliação do nível de consciência: sua análise seriada e comparativa é fundamental no acompanhamento destes pacientes. Utiliza-se a escala de coma de Glasgow para uma avaliação quantitativa. Afastadas outras causas, como intoxicação por drogas e álcool, a alteração do nível de consciência é sinal cardinal de lesão intracraniana; 2. Avaliação da função pupilar: são avaliados a simetria e o reflexo fotomotor.Qualquer assimetria maior que 1 mm deve ser considerada indicativa de acometimento cerebral. Lesões expansivas cerebrais (hematomas) graves levam ao aumento da pressão intracraniana e fazem com que a parte medial do lobo temporal, conhecido como úncus, sofra herniação através da tenda do cerebelo e comprima o III par craniano (oculomotor) no mesencéfalo; este fenômeno ocasiona midríase (e perda da resposta à luz) ipsilateral à lesão do III par e, portanto, ipsilateral à lesão expansiva. Outro achado da herniação do úncus consiste no surgimento de deficit motor lateralizado, contralateral à lesão expansiva, devido à compressão do trato corticoespinhal (primeiro neurônio motor) em sua passagem no mesencéfalo; é sempre importante lembrarmos que a via motora cruza (na decussação das pirâmides) antes de descer na medula espinhal, o que justifica a localização dessa hemiplegia. Em poucos casos, a lesão de massa pode empurrar o lado oposto do mesencéfalo contra a tenda do cerebelo, comprimindo a via motora contralateral à lesão expansiva, fenômeno que provoca hemiplegia no mesmo lado do hematoma; esta Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento condição é conhecida como síndrome de Kernohan. Nesses casos, o III par contralateral à lesão expansiva não é afetado; 3. Déficit motor lateralizado: deve ser observada a presença de assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeada por estímulos dolorosos, no caso dos pacientes comatosos. Com base neste exame, podemos classificar como TCE grave o paciente que apresente qualquer um dos seguintes achados: (1) pupilas assimétricas; (2) assimetria motora; (3) fratura aberta de crânio com perda de liquor ou exposição de tecido cerebral; (4) escore de Glasgow menor ou igual a oito ou queda maior que três pontos na reavaliação (independente do escore inicial); e (5) fratura de crânio com afundamento. Estes pacientes requerem atenção imediata de um neurocirurgião e devem ser tratados em centros de terapia intensiva. Tomografia Computadorizada (TC) de crânio de urgência deve ser realizada após a normalização hemodinâmica. O exame deve ser repetido na presença de alterações neurológicas e, de forma rotineira, 12 e 24 horas após o trauma nos casos de contusão ou hematoma à TC inicial. Achados relevantes na TC incluem inchaço do couro cabeludo ou hematomas subgaleais na região do impacto. Fraturas de crânio podem ser identificadas com maior segurança lançando mão da "janela" para osso, mas são comumente encontradas mesmo com o uso da "janela para partes moles". As lesões de maior gravidade na TC incluem hematoma intracraniano, contusões e desvio da linha média (efeito de massa). O septo pelúcido, que fica entre os dois ventrículos laterais, deve estar localizado na linha média. O desvio de linha média é diagnosticado e quantificado pelo grau de afastamento do septo pelúcido contralateral ao hematoma e o grau de desvio real usando uma escala impressa ao lado da imagem tomográfica. Um desvio de 5 mm ou mais é frequentemente indicativo da necessidade de cirurgia para evacuar o coágulo ou contusão causadora do desvio. A radiografia de crânio geralmente é prescindível, à exceção dos traumas penetrantes e em casos de suspeita de lesão em osso temporal, nos quais a presença de um traço de fratura pode estar relacionada ao surgimento de hematoma extradural. Em casos de trauma contuso, geralmente o exame clínico e a inspeção local fornecem informações muito mais relevantes do que a radiografia de crânio. De forma geral, o tratamento do TCE envolve duas fases. Inicialmente, tratam-se as lesões que podem levar à morte imediata do paciente, como em qualquer outro politraumatizado, seguida de um suporte clínico que visa impedir as lesões secundárias, geralmente resultado de acidose, hipovolemia e hipóxia. Com base na Escala de Coma de Glasgow (ECG), podemos classificar o TCE como leve (13 a 15 pontos), moderado (9 a 12 pontos) e grave (3 a 8 pontos). FRATURAS DE CRÂNIO São frequentes, entretanto não estão relacionadas obrigatoriamente com um quadro clínico adverso, ocorrendo muitos casos de lesão cerebral grave em que não se observam fraturas cranianas. Sendo assim, o diagnóstico de uma fratura no crânio nunca deve retardar a avaliação ou o tratamento de uma lesão cerebral. O principal significado clínico das fraturas é que este grupo de pacientes apresenta um risco maior de hematomas intracranianos; este fenômeno leva alguns autores a preconizar internação hospitalar mesmo de indivíduos pouco ou assintomáticos. Identificam-se quatro grupos de fraturas: 1. Fraturas lineares simples: não necessitam de tratamento cirúrgico, devendo-se apenas observar se a linha de fratura cruza algum território vascular na radiografia de crânio, o que aumenta a probabilidade de hematomas intracranianos; 2. Fraturas com afundamento: seu tratamento é dirigido para a lesão cerebral subjacente, havendo indicação de fixação cirúrgica apenas nos casos em que a depressão supera a espessura da calota craniana, uma vez que existe risco de sequelas neurológicas, como crises convulsivas; 3. Fraturas abertas: são aquelas em que há rompimento da duramáter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral. Necessitam de desbridamento e sutura das lacerações na dura-máter; 4. Fraturas da base do crânio: geralmente passam despercebidas no exame radiológico, sendo seu diagnóstico clínico feito através da presença de fístula liquórica através do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia); equimoses na região mastoidea ou pré-auricular (sinal de Battle); e equimoses periorbitárias (sinal do guaxinim) que resultam de fraturas da lâmina crivosa. Podem ser observadas lesões do VII e VIII pares cranianos provocando paralisia facial e perda da audição, respectivamente. As manifestações clínicas do envolvimentos dos pares cranianos podem ocorrer logo após o trauma ou surgirem após alguns dias. LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS São produzidas pela desaceleração súbita do sistema nervoso central dentro do crânio com interrupção da função cerebral. Esta interrupção pode ser temporária, como na concussão, ou pode determinar envolvimento estrutural definitivo, como na lesão axonal difusa. Concussão Cerebral. A concussão cerebral manifesta-se clinicamente por uma perda temporária da função neurológica, que nas suas formas mais brandas consiste em amnésia ou confusão, associada, frequentemente, à perda temporária da consciência. Todas estas alterações tendem a desaparecer de forma rápida, geralmente antes da chegada do paciente à sala de emergência. Uma amnésia retrógrada é a regra. Alguns autores dividem a concussão em leve, ou seja, sem perda da consciência, mas com distúrbio temporário da Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento função neurológica, e clássica, com perda temporária da consciência por período inferior a seis horas. A memória usualmente é recuperada em uma sequência temporal, com os eventos mais distantes do momento do trauma sendo relembrados primeiro. Lesão Axonal Difusa (LAD). A LAD é primariamente um diagnóstico da anatomia patológica, sendo caracterizada por ruptura de axônios; se manifesta com a presença de coma decorrente de TCE com duração de mais de seis horas. As alterações estruturais ocorrem por lesão por cisalhamento (tangencial) dos prolongamentos axonais, em ambos os hemisférios, por forças de aceleração e desaceleração entre camadas corticais e subcorticais. O mecanismo do trauma parece ser explicado por aceleração rotacional da cabeça. Embora se distribua de forma difusa, a LAD costuma acometer com maior frequência estruturas inter-hemisféricas (corpo caloso) e porção dorsolateral do mesencéfalo. Existe uma elevada frequência de lesões centromedianas associadas: hemorragiaintraventricular e encefálica múltipla, assim como hemorragias do fórnix, cavum e septo pelúcido. Clinicamente, observa-se alteração importante no nível de consciência já no momento do trauma. O estado comatoso dura obrigatoriamente mais de seis horas, fenômeno que diferencia a LAD da concussão cerebral leve e clássica. A LAD grave é aquela em que o estado comatoso perdura por mais de 24 horas e coexistem sinais de envolvimento do tronco encefálico, como postura de descerebração ao estímulo nociceptivo. Nesses casos, devemos suspeitar de LAD devido à ausência de sinais que denotam lesão expansiva intracraniana (assimetria pupilar ou motora) e, portanto, ausência de hipertensão intracraniana, em um paciente grave com postura patológica que encerra prognóstico sombrio. A mortalidade é de 51%. A LAD moderada é toda aquela não acompanhada de posturas de decorticação ou descerebração, em um paciente que permanece em coma por mais de 24 horas. A recuperação clínica costuma ser incompleta, com uma mortalidade de 24%. A LAD leve caracteriza-se por coma por mais de seis horas, porém menos do que 24 horas. Deficit neurológicos e de memória podem ser encontrados. A mortalidade gira em torno de 15%. O diagnóstico é confirmado pela Tomografia Computadorizada (TC) de crânio, que exclui a possibilidade de lesões expansivas e hipertensão intracraniana. Infelizmente, somente em metade dos casos as lesões sugestivas (discretos pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval) são observadas na TC de crânio. Atualmente, a ressonância magnética por difusão apresenta grande sensibilidade para determinar as lesões anatômicas; o exame identifica a presença de hipersinal no esplênio do corpo caloso. O tratamento tem como base o suporte clínico, não havendo indicação de tratamento cirúrgico. LESÕES FOCAIS As lesões focais são restritas a uma determinada área do encéfalo; podem exercer efeito de massa, com desvio da linha média, ou podem levar à hipertensão intracraniana, caso atinjam volume significativo. Como em muitos casos o tratamento é cirúrgico, todos os esforços propedêuticos devem ser direcionados no diagnóstico precoce; em pacientes graves, uma intervenção neurocirúrgica pode alterar a história natural do TCE. As principais lesões focais incluem o hematoma subdural, o hematoma extradural (epidural) e o hematoma intraparenquimatoso. Hematoma Subdural Agudo. Entre as lesões focais, o hematoma subdural é o mais frequentemente encontrado, sendo a causa mais comum de efeito de massa no TCE. Esta lesão pode estar presente em até 30% dos traumas graves. Idosos e alcoólatras, por aumento do espaço subdural devido à atrofia cerebral, e pacientes em uso de anticoagulantes representam a população mais suscetível. O hematoma subdural geralmente é consequência de lesão de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnoide, fenômeno que provoca acúmulo progressivo de sangue no espaço subdural. A lesão é unilateral em 80% das vezes (bilateral em 20%) e a localização mais comum é a região frontotemporoparietal. Alteração no nível de consciência, deficit lateralizados, anisocoria, posturas patológicas e arritmia respiratória são encontrados em combinações variadas. Dependendo do volume e da velocidade de instalação do hematoma, pode ocorrer efeito de massa significativo, com o desenvolvimento de síndrome de hipertensão intracraniana; esta se manifesta muitas vezes por meio da tríade de Cushing: hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia. A TC de crânio é o exame de escolha. O método evidencia, na totalidade dos casos, imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral (em forma de "lua crescente"). Edema cerebral e desvios da linha média usualmente são encontrados. A ressonância magnética pode ser solicitada em pacientes estáveis. A abordagem do hematoma com desvio da linha média de 5 mm ou mais é cirúrgica. A drenagem deve ser realizada através de craniotomia ampla. Deve-se ressaltar que o prognóstico é sombrio, geralmente por conta das lesões parenquimatosas adjacentes (hematomas intraparenquimatosos, LAD grave etc.), sendo a mortalidade de até 60%. Estudos demonstraram que a fenitoína reduziu a incidência de convulsões durante a primeira semana após o trauma craniano, mas não após este período. Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento Hematoma Epidural. O hematoma epidural é bem menos frequente que o subdural, ocorrendo em apenas 0,5 das vítimas de TCE que não se encontram em coma, e em 9% daquelas em estado comatoso. Como o nome sugere, esta lesão representa sangue no espaço compreendido entre a face interna da abóbada craniana e o folheto externo da dura- máter. O acúmulo de sangue é decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal, onde estão expostos ao trauma direto; em poucos casos, o hematoma resulta da lesão do seio venoso sagital, da veia meníngea média e das veias diploicas. Embora seja decorrente de trauma craniano grave, o hematoma epidural não costuma vir acompanhado de grande dano ao córtex cerebral subjacente, complicação que ocorre com maior frequência no hematoma subdural agudo. Devido a sua origem arterial frequente, o hematoma epidural é de instalação imediata. O aumento progressivo do hematoma descola a dura-máter do osso, o que faz com que alcance grandes volumes em um breve intervalo de tempo. O aumento da pressão intracraniana e a herniação do úncus são complicações temidas. Clinicamente, os hematomas epidurais apresentam uma evolução peculiar. A perda inicial da consciência ocorre devido à concussão cerebral; após um tempo inferior a seis horas, o paciente recobra a consciência, período conhecido como intervalo lúcido; quando o sangue que está se acumulando no espaço epidural atinge volume considerável, o doente apresenta piora neurológica súbita, podendo evoluir com herniação do úncus (midríase homolateral à lesão e paresia dos membros contralaterais ao hematoma). Em alguns doentes, a perda inicial da consciência por concussão cerebral pode não acontecer. Além disso, estudos recentes demonstraram que apenas 47% dos pacientes com hematoma epidural que são tratados cirurgicamente apresentam em sua história intervalo lúcido, o que pode dificultar o reconhecimento imediato desta condição. A radiografia simples, ao contrário do que acontece no hematoma subdural, tem valor. O achado de fratura de crânio que cruza o trajeto dos ramos da artéria meníngea média ou dos seios sagitais pode ser de auxílio diagnóstico. Muitas vezes, a janela para osso na tomografia de crânio já é suficiente para identificarmos a fratura. Assim como no hematoma subdural, a TC de crânio é o método diagnóstico de escolha. O hematoma caracteriza-se por lesão hiperdensa biconvexa na maioria dos casos. Outros achados que podem ou não estar presentes incluem edema cerebral, desvios da linha média, apagamento das cisternas superficiais e apagamento das estruturas do sistema ventricular. As localizações temporal, temporoparietal e frontotemporoparietal são as mais frequentes. O tratamento cirúrgico está indicado nos hematomas sintomáticos com pequenos desvios da linha média ≥ 5 mm e nos hematomas assintomáticos com espessura maior do que 15 mm. Uma craniotomia ampla frontotemporoparietal, seguida de tratamento da lesão com remoção do hematoma e coagulação bipolar das áreas de hemorragia, é o procedimento correto a ser empregado. A intervenção neurocirúrgica precoce (nas primeiras duas horas) melhora muito o prognóstico do paciente, havendo em muitos casos (sobretudo crianças) completa recuperação da função neurológica. Contusão e Hematomas Intracerebrais. A contusão cerebral, um comprometimento da superfície do cérebro (córtex e subcórtex), consiste em graus variadosde hemorragia petequial, edema e destruição tecidual; a contusão é identificada em até 20 a 30% dos casos de TCE grave, sendo mais encontrada nos lobos frontal e temporal. Costuma ser ocasionada por um fenômeno de desaceleração que o encéfalo sofre no crânio (a caixa craniana "para" e o cérebro "continua"), chocando-se contra sua superfície em um mecanismo de golpe e contragolpe. A gravidade do deficit neurológico varia conforme o tamanho da lesão. Um quadro semelhante ao acidente vascular isquêmico em território de artéria cerebral média é típico. Uma complicação tardia das contusões é a formação de cicatrizes corticais, que favorecem o aparecimento de epilepsia pós-traumática. Outras complicações, observadas em um período de horas a dias, incluem a coalescência das contusões e/ou a formação de hematoma intracerebral, desordens que ocorrem em até 20% dos pacientes que se apresentam inicialmente com uma contusão cerebral na TC de crânio. Nesses casos, deterioração neurológica e aumentos súbitos e inesperados da PIC são observados. O efeito de massa pode requerer evacuação cirúrgica. Por esta razão, todos os pacientes com contusão cerebral devem ter sua TC de crânio repetida em 24 horas, para que seja identificada uma possível mudança no padrão do exame. Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento LESÕES AOS PARES CRANIANOS DECORRENTES DO TCE • Nervo Olfatório (I par). Anosmia e perda da sensibilidade gustativa para sabores aromáticos. O nervo é comprometido nas fraturas do osso frontal, quando seus filamentos são lesados na placa cribriforme. • Nervo Óptico (II par). Cegueira unilateral completa ou diminuição importante da acuidade visual. Ocorre raramente nas fraturas do osso esfenoide. A pupila é não reativa, entretanto o reflexo consensual encontra-se preservado. • Nervo Troclear (IV par). Diplopia na mirada para baixo. Geralmente a lesão ocorre no TCE leve, e a clínica surge após alguns dias do trauma. O acometimento do nervo troclear é consequente a fraturas da asa menor do esfenoide. • Nervo Facial (VII par). Lesão direta decorrente da fratura de base de crânio, ocorrendo em cerca de 3% dos casos. A paralisia facial pode surgir após cerca de cinco a sete dias do trauma. • Nervo Vestibulococlear (VIII par). Perda da audição, vertigem e nistagmo logo após o trauma. A lesão é decorrente de fratura do osso petroso. O quadro vertiginoso faz diagnóstico diferencial com a dissecção traumática (com trombose) da artéria vertebral. Além de lesão do VIII par, a perda da audição no TCE pode ter outras etiologias, como hemotímpano, envolvimento direto dos ossículos do ouvido médio e comprometimento da cóclea (sons de alta tonalidade). ( 3 5) Trauma craniencefálico leve é definido por um escore de 13 a 15 na GCS após a reanimação. Frequentemente, estes doentes sofrem uma concussão com uma história de perda transitória da consciência após um TCE. Um doente com TCE leve que está consciente e falando pode referir história de desorientação, amnésia ou perda momentânea de consciência. A história de perda momentânea de consciência pode ser de difícil confirmação e muitas vezes o quadro fica confuso pela coexistência de abuso de álcool ou de outros toxicos. Nunca atribua alterações do estado mental a fatores de confusão até que a lesão cerebral tenha sido definitivamente excluída. A maioria dos doentes com TCE leve evolui com recuperação sem intercorrências. Entretanto, cerca de 3% desses doentes apresentam piora inesperada que resulta em disfunção neurológica grave, a menos que a deterioração do estado mental seja identificada precocemente. A avaliação secundária é de particular importância na avaliação dos doentes com TCE leve. Identifique o mecanismo de lesão, com particular atenção para a ocorrência de qualquer perda da consciência, incluindo o tempo de duração de estado não responsivo, qualquer episódio de convulsão e o nível subsequente do estado de consciência. Determine a duração da amnésia tanto antes (retrógrada) quanto depois (anterógrada) do evento traumático. O exame seriado e a documentação do escore na. GCS é importante em todos os doentes. A TC é o método de imagem preferido, embora a sua obtenção não deva retardar a transferência do doente. A TC deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de lesão cerebral que apresentem suspeita clinica de fratura exposta de crânio, nos que apresentem qualquer sinal de fratura de base de crânio, ou naqueles que apresentem mais do que dois episódios de vômito, ou nos que apresentem idade superior a 65 anos. A TC também deve ser considerada se o doente apresentou perda da consciência por mais de cinco minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 minutos, um mecanismo de trauma importante, cefaleia grave, convulsões, défice de memória de curto Prazo, intoxicação por álcool ou drogas, coagulopatia ou um défice neurológico focal atribuível ao cérebro. Aplicando esses parâmetros para os doentes com escore de 13 na GCS, aproximadamente 25% deles apresentarão achados indicativos de trauma na TC, e 1,3% necessitarão de intervenção neurocirúrgica. Usando essas regras em doentes com escore de 15 na GCS 10% apresentarão achados na TC e 0.5% necessitarão de intervenção neurocirúrgica. No caso de se observarem anormalidades na TC, ou se o doente permanece sintomático ou neurologicamente anormal, ele deve ser hospitalizado e um neurocirurgião deve ser consultado. Se o doente estiver assintomático, completamente acordado e alerta, e neurologicamente normal, ele poderá ser observado por algumas horas, reexaminado e se ainda estiver normal, receber alta com segurança'. Em condições ideais, o doente recebe alta devendo ficar aos cuidados de um acompanhante que possa ficar junto dele e observá-lo durante as próximas 24 horas. Tanto o doente como seu acompanhante são orientados de acordo com um protocolo de instruções de manter 0 doente sob observação cuidadosa e de trazê-lo de volta ao serviço de emergência se aparecer cefaleia, se houver declínio no estado mental ou se houver desenvolvimento de défices neurológicos focais. Em todos os casos, deve ser dado ao doente um protocolo de instruções para alta por escrito, que deve ser cuidadosamente revisto pelo doente e/ou acompanhante. Se o doente não está suficientemente alerta ou orientado para entender claramente as instruções escritas e verbais, deve-se reconsiderar a decisão de alta. Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento ( ) Aproximadamente 15% dos doentes com trauma craniencefálico examinados no Departamento de Emergência apresentam TCEmoderado. Esses doentes são ainda capazes de obedecer ordens simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos e podem apresentar défice neurológico focal como hemiparesia. Aproximadamente 10% a 20% desses doentes apresentam piora e entram em coma. Por este motivo, é crítico realizar avaliação neurológica seriada para tratar estes doentes. ( 3 ) Aproximadamente 10% dos doentes vítimas de lesão cerebral que são tratados no Departamento de Emergência apresentam lesão cerebral grave. Doentes que sofreram TCE grave não são capazes de obedecer ordens simples mesmo após estabilização cardiopulmonar. Embora essa definição inclua um amplo espectro de lesões cerebrais, ela identifica os doentes que apresentam o maior risco de sofrerem morbidade e mortalidade significativas. Para tais doentes, a abordagem à maneira "vamos esperar para ver como fica" pode ser desastrosa e o diagnóstico e o tratamento imediatos são de suma importância. Não retarde a transferência do doente para realizar uma TC. Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento A lesão craniencefálka é frequentemente agravada por agressões secundárias. A taxa de mortalidadeem doentes com TCE grave que apresentam hipotensão à admissão é mais do que o dobro do que naqueles que não apresentam. A presença de hipóxia somada à hipotensão está associada a um aumento relativo no risco de mortalidade de 75%. Portanto, em doentes com trauma crânioencefálico grave, é imperativo que a estabilização cardiopulmonar seja alcançada rapidamente. VIA AÉREA E VENTILAÇÃO A parada respiratória transitória e a hipóxia são comuns em doentes com lesão cerebral grave e podem causar lesão cerebral secundária. A intubação endotraqueal precoce deve ser realizada em doentes comatosos. O doente é ventilado com oxigênio a 100% até que seja colhida gasometria e sejam feitos os ajustes apropriados da Fi02• Oximetria de pulso é uma medida auxiliar útil e saturações de 0 2 > 98% são desejáveis. Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados para manter a PCO de aproximadamente 35 mmHg. Reserve a hiperventilação dos doentes com lesão craniencefálica grave para aqueles com deterioração neurológica ou sinais de herniação. Hiperventilação prolongada com PCO < 25 mrnHg não é recomendada. CIRCULAÇÃO De modo geral hipotensão não é consequência da lesão cerebral por si só exceto em estágios terminais, quando sobrevém a insuficiência medular ou quando existe lesão de medula espinhal concomitante. A hemorragia intracraniana não pode causar choque hemorrágico. Se O doente está hipotenso, deve-se estabelecer a normovolência logo que possível utilizando-se produtos de sangue ou soluções isotônicas conforme a necessidade. Deve-se enfatizar que a avaliação neurológica de. doente hipotenso não é confiável. Doentes hipotenso que não respondem a qualquer forma de estímulo podem recuperar-se e melhorar substancialmente tão logo a pressão seja restabelecida para níveis normais. A fonte primária da hipotensão deve ser procurada e tratada imediatamente. Manter a pressão arterial sistólica (PAS} > ou igual a 100 mmHg para doentes de 50 a 69 anos de idade ou > ou igual a 110 mmHg ou mais para doentes de 15 a 49 anos de idade ou maiores de 70 anos de idade; pode ser considerado para diminuir a mortalidade e melhorar os resultados. AVALIACÃO NEUROLÓGICA Tão logo tenha sido estabilizado o estado cardiopulmonar do doente, realiza-se uma avaliação neurológica rápida e direcionada. Essa avaliação consiste primariamente em avaliar o escore na Escala de Coma de Glasgow, a resposta pupilar ao estímulo luminoso e a ocorrência de défice neurológico localizado. É importante reconhecer a presença de fatores de confusão na avaliação do doente com trauma craniencefálico, incluindo a utilização de drogas, álcool e outras substâncias intoxicantes bem como outras lesões associadas. Não deixe passar despercebido o trauma craniencefálico grave porque o doente também se encontra intoxicado. O estado pós ictal que se segue a uma convulsão traumática tipicamente piora a resposta do doente por minutos ou horas. No doente comatoso, a resposta motora pode ser produzida pinçando o músculo trapézio, pressionando o leito ungueal ou a região supraorbitária. Quando o doente apresenta diferentes repostas a estimulação, a melhor resposta motora e indicador prognóstico mais acurado do que a pior resposta motora O teste dos movimentos dos olhos de boneca (oculocefálico), 0 teste calórico com água gelada (oculovestibular) e 0 teste das respostas da córnea são adiados para um neurocirurgião. O teste dos olhos de boneca nunca deve ser tentado antes de excluir lesão da coluna cervical. É importante obter o escore na GCS e realizar O exame das pupilas antes de administrar sedativos ou relaxantes musculares pois é importante determinar a condição clínica do doente para decidir sobre o tratamento subsequente. Não se deve utilizar relaxantes musculares de longa duração e sedativos durante a avaliação primária. A sedação deve ser evitada, exceto quando o estado de agitação do doente pode colocá-lo em risco. Os agentes de curta duração disponíveis são recomendados quando paralisia farmacológica ou sedação breve forem necessários para intubação endotraqueal segura, ou para a obtenção de resultados diagnósticos com boa qualidade. Quando o doente requerer intubação devido a comprometimento da via aérea, realize e registre uma breve avaliação neurológica antes de administrar qualquer sedativo ou relaxante muscular. Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento ANESTÉSICOS, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS Anestésicos, analgésicos e sedativos devem ser usados criteriosamente em doentes com lesão cerebral confirmada ou suspeita. O uso excessivo desses agentes pode causar um atraso no reconhecimento da progressão de uma lesão cerebral grave, prejudicar a respiração ou resultar em tratamento desnecessário (p. ex., intubação endotraqueal). Em vez disso, use agentes de curta duração e facilmente reversíveis na dose mais baixa necessária para efetivar o alívio da dor e a sedação leve. Baixas doses de narcóticos intravenosos podem ser administradas para analgesia e revertidas com naloxona, se necessário. Benzodiazapinas IV de ação curta, como midazolam (Midazolam), podem ser usadas para sedação e revertidas com flumazenil. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Realize avaliações seriadas (observe o escore na GCS, sinais de lateralização e reação pupilar) para detectar a deterioração neurológica o quanto antes. O sinal precoce bem conhecido de herniação do lobo temporal (uncus) é a dilatação da pupila e perda de sua resposta à luz. o trauma direto do olho também é causa potencial de resposta pupilar anormal e pode dificultar a avaliação pupilar. Entretanto, dentro de um cenário de trauma craniencefálico, deve-se considerar em primeiro lugar a lesão cerebral. Uma avaliação neurológica completa é realizada durante a avaliação secundária. Para doentes com lesão cerebral traumática moderada ou grave, deve-se obter uma TC de crânio o mais rápido possível após a normalização hemodinamica. A TC também deve ser repetida sempre que houver uma alteração no estado clínico do doente e rotineiramente dentro de 24 horas após a lesão para doentes com contusões intraparenquimatosas subfrontais/temporais, doentes que recebem terapia anticoagulante, doentes com mais de 65 anos e doentes com hemorragia intracraniana com um volume >10ml. Achados significativos da TC incluem inchaço no couro cabeludo e hematomas subgaleais na região do impacto. As fraturas do crânio podem ser melhor visualizadas nas janelas ósseas, mas geralmente são aparentes mesmo nas janelas de tecidos moles. Os achados cruciais na TC são hematoma intracraniano, contusões e desvio da linha média. (efeito de massa) e obliteração das cisternas da base. Um desvio de 5 mm ou mais é frequentemente indicativo de necessidade de cirurgia para evacuar o coágulo ou contusão causadores do desvio. O objetivo principal dos protocolos de cuidados intensivos é prevenir a lesão secundária em um cérebro já lesado. O princípio básico é que, se ao tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recuperação, esta pode ser alcançada e o neurônio pode recuperar sua função normal. O tratamento clínico do trauma craniencefálico inclui líquidos intravenosos, correção da anticoagulação, hiperventilação temporária, manitol. solução salina hipertônica, barbitúricos e anticonvulsivantes. LÍQUIDOS INTRAVENOSOS Os líquidos intravenosos, sangue e produtos de sangue devem ser administrados conforme a necessidade, para reanimar o doente e para manter a normovolemia. A hipovolemia nesses doentes é prejudicial. Também deve-se tomar o cuidado de não sobrecarregar o doente com líquidos, e evitar o uso de fluidos hipotônicos. Além disso, o uso de soluções que contêm glicose pode produzir hiperglicemia, que se mostrou prejudicial ao cérebro lesado. Portanto,para a reanimação, recomenda-se o uso de solução salina isotônica ou de Ringer lactato. Os níveis séticos de sódio devem ser monitorados cuidadosamente em doentes com trauma craniencefálico. A hiponatreroia está associada ao edema cerebral e deve ser prevenida. CORREÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO Tenha cuidado ao avaliar e tratar doentes com TCE que estejam recebendo anticoagulação ou terapia antiplaquetária. Após a obtenção da razão normalizada internacional (lNR), deve-se obter prontamente uma TC desses doentes, quando indicado. Geralmente é necessária uma rápida normalização da anticoagulação. HIPERVENTILAÇÃO A normocapnia é preferida na maioria dos doentes. A hiperventilação age reduzindo a PaCO2 e produzindo vasoconstrição cerebral. A hiperventilação agressiva e prolongada pode resultar em isquemia cerebral no cérebro já lesionado, causando vasoconstrição cerebral no cérebro é portanto, prejuízo na perfusão cerebral. Esse risco é particularmente verdadeiro quando se permite que a PaCO2 caia abaixo de 30 mmHg (4.0 kPa). A hipercapnia (PCO2_ > 45 mmHg) promoverá vasodilatação e aumentará a pressão intracraniana devendo, portanto, ser evitada. A hiperventilação profilática (pCO2 < 25 mmHg} não é recomendada (IIB}. Use a hiperventilação apenas com moderação e pelo período mais limitado possível. Em geral é preferível manter a PaCO2 em aproximadamente 35 mmHg (4,7 kPa), o limite inferior do intervalo de normalidade (35 a 45 mmHg). Curtos períodos de hiperventilação (PaCO2 de 25 a 30 mmHg [3,3 a 4, 7 k.Pa] l podem ser necessários para tratar o défice neurológico agudo, enquanto outras medidas terapêuticas são iniciadas. A hiperventilação reduz a PIC em doentes que estão deteriorando com hematoma intracraniano em expansão até que a craniotomia de emergência seja realizada. MANITOL O manitol é usado para reduzir a pressão intracraniana elevada. Utiliza-se, habitualmente, uma solução a 20% (20g de manitol por 100 mL de solução). O manitol não deve ser administrado a doentes hipotensos porque não abaixa a PIC em situação de hipovolemia, além de ser um diurético osmótico potente. Isso pode exacerbar a hipotensão e a isquemia cerebral. A deterioração neurológica aguda - como quando um doente em observação desenvolve uma pupila dilatada, tem hemiparesia ou perde a consciência · é urna forte indicação para a administração de manitol em um doente normovolêmico. Nessas condições, o manitol (1 g/kg) deve ser rapidamente (por 5 minutos) administrado em bolus e o doente deve ser transportado imediatamente para a realização Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento de TC ou diretamente para a sala de cirurgia no caso da lesão causadora já ter sido identificada. Se não houver disponibilidade de serviço cirúrgico, transferir o doente para o tratamento definitivo. Use 0,25-1 g/kg para controlar a PIC elevada; hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 90 mmHg) deve ser evitada. SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA A solução salina hipertônica também é usada para reduzir a PIC elevada, em uma concentração de 3 a 23.4%. A solução salina hipertônica pode ser o agente preferido para doentes hipotensos já que não age como diurético. Entretanto, não existe diferença entre o manitol e a solução salina hipertônica em relação à redução da PIC, e nenhuma das duas diminui adequadamente a PIC em doentes hipovolêmicos. BARBITÚRICOS Os barbitúricos são efetivos na redução da pressão intracraniana refratária a outras medidas, embora não devam ser usadas na presença de hipotensão ou hipovolemia. Além disso, o uso de barbitúricos frequentemente produz hipotensão, portanto não estão indicados na fase aguda da reanimação. A meia vida longa da maioria dos barbitúricos também prolonga o tempo para a determinação da morte encefálica, uma consideração importante em doentes com lesões devastadoras e provavelmente incompatíveis com a vida. Os barbitúricos não são recomendados para induzir supressão de crises medidas pelo EEG para prevenir o desenvolvimento de hipertensão intracraniana. H A administração de altas doses de barbitúrico é recomendada para controlar a PIC elevada refratária ao tratamento clínico e cirúrgico padrão. A normalidade hemodinâmica é essencial antes e durante a terapia com barbitúricos (IIB}." ANTICONVULSIVANTES A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 5% de todos os doentes admitidos no hospital com trauma craniencefálico fechados e em 15% daqueles com trauma craniencefálico grave. Os três fatores principais ligados à alta incidência de epilepsia tardia são as convulsões que ocorrem durante a primeira semana, o hematoma intracraniano e a fratura com afundamento de crânio. As convulsões agudas podem ser controladas com anticonvulsivantes, porém o uso precoce de anticonvulsivantes não muda a evolução das convulsões pós- traumáticas de longo prazo. Os anticonvulsivantes também podem inibir a recuperação do cérebro, portanto eles só devem ser usados quando absolutamente necessários. Atualmente, fenitoína (Hidantal) e fosfenitoína são os agentes habitualmente empregados na fase aguda. Para adultos, a dose habitual empregada de 1 g de fenitoína por via intravenosa administrada a não mais que 50 mg/min. A dose de manutenção usual é de 100 mg/8horas, com a dose titulada para atingir os níveis séricos terapeuticos. O Diazepam ou lorazeparn são frequentemente usados além da fenitoína em doentes com convulsões prolongadas, até a parada da convulsão. O controle de convulsões contínuas pode exigir anestesia geral. É imperativo que a convulsão seja controlada tão logo que possível porque convulsões prolongadas (30 a 60 minutos) provavelmente causam lesão cerebral secundária. O uso profilático de fenitoína (HidantalJ ou valproato (Depakene} não é recomendado para prevenir crises pós- traumáticas tardias. Recomenda-se a fenitoína para diminuir a incidência de crises póstraumáticas precoces (dentro de 7 dias após a lesão}, quando se considera que o benefício geral supera as complicações associadas a esse tratamento. No entanto, crises pós-traumáticas precoces não foram associadas a piores resultados (IIAJ. O reconhecimento de Morte Encefálica (ME) é um procedimento realizado quase que diariamente em hospitais gerais, sobretudo em unidades de terapia intensiva. O diagnóstico deve ser inquestionável, uma vez que envolve aspectos emocionais, por parte de familiares do paciente, e questões éticas e médicolegais. Recentemente, através da resolução 2.173/17, o CFM atualizou critérios para o diagnóstico de ME. Vamos estudálos adiante. Devemos iniciar os procedimentos para a determinação de ME em todos os pacientes que apresentam coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente, e que atendam a todos os pré-requisitos abaixo: 1. Presença de lesão cerebral conhecida, irreversível e capaz de ocasionar morte encefálica; 2. Ausência de condições tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME; 3. Tratamento e observação em ambiente intra-hospitalar pelo período mínimo de seis horas. Em casos de encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período deverá ser, no mínimo, de 24 horas; e Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento 4. Presença dos seguintes parâmetros: temperatura corporal > 35°C (ou seja, não pode haver hipotermia), SaO2 > 94% e PA sistólica ≥ 100 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg, para adultos. Para menores de 16 anos, os níveis de PA sistólica e PAM exigidos são descritos na tabela. A realização mínima de dois exames clínicos, com intervalos predeterminados, é obrigatória. Cada exame tem de ser feito por médicos diferentes e capacitados, indicados pela direção técnica do hospital; estes profissionais não devem fazer parte da equipe de remoção ou de transplante de órgãos.Os médicos ditos capacitados devem cumprir os seguintes prérequisitos: mínimo de um ano de experiência no atendimento de pacientes comatosos e que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de ME ou tenham feito curso de capacitação para esse fim. Muita atenção: um dos médicos deve ser especialista em uma das seguintes áreas: medicina intensiva clínica ou pediátrica, neurologia clínica ou pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. Os dois exames clínicos recomendados devem identificar, de forma inequívoca, os seguintes achados: coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal manifestada por ausência dos reflexos fotomotor, córneopalpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse. O Teste de Apneia (TA) deve ser realizado apenas uma única vez por um dos médicos responsáveis pelo exame clínico, devendo comprovar ausência de movimentos respiratórios na presença de hipercapnia (PaCO2 > 55 mmHg). É feito da seguinte forma: ventilamos o paciente com O2 a 100% durante dez minutos; este, em seguida, é desconectado do respirador mecânico e lhe é instalado cateter traqueal de O2 a um fluxo de 6 litros/minuto. A administração de oxigênio é mandatória, uma vez que a desconexão do respirador leva à profunda hipoxemia somada à instabilidade hemodinâmica. A ausência de movimentos respiratórios por dez minutos ou até quando a PaCO2 > 55 mmHg nos indica um teste positivo, ou seja, não há integridade da região ponto-bulbar. O exame complementar deve comprovar uma das seguintes condições: 1. Ausência de perfusão sanguínea encefálica: angiografia cerebral; angiorressonância; angio-TC; cintilografia radioisotópica; Doppler transcraniano; monitorização da PIC; TC com xenônio; SPECT cerebral; 2. Ausência de atividade metabólica encefálica: tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC) e extração cerebral de O2. 3. Ausência de atividade elétrica cerebral: Eletroencefalograma (EEG). A escolha do exame complementar deve levar em conta a situação clínica do paciente e disponibilidades locais. De acordo com o CFM, o laudo deverá ser elaborado e assinado por médico especialista no método em situações de ME. Pneumotórax se refere ao acúmulo de ar no espaço pleural. Normalmente, a pressão dentro do espaço pleural é ligeiramente subatmosférica. No entanto, quando algo maior que uma quantidade muito pequena de ar se acumula dentro do espaço pleural, a pressão dentro dele se torna positiva e existe uma compressão do pulmão subjacente. O pneumotórax é frequentemente associado a um trauma contuso ou penetrante. No trauma penetrante, o ar pode vazar para o espaço pleural através da parede torácica ou do pulmão danificado. Os pacientes com doença pulmonar subjacente, submetidos à ventilação mecânica, podem desenvolver agudamente um pneumotórax quando a pressão elevada rompe o tecido pulmonar, levando assim a um vazamento. O pneumotórax também pode ocorrer espontaneamente ou secundário a uma doença pulmonar subjacente. Tipicamente, o pneumotórax espontâneo ocorre em homens altos, jovens e magros, supostamente como resultado de bolhas apicais preexistentes. As doenças associadas ao pneumotórax incluem enfisema, fibrose cística, inflamação granulomatosa, pneumonia necrotizante, fibrose pulmonar, doença granulomatosa eosinofílica, sarcoidose e endometriose. Os sintomas geralmente incluem falta de ar aguda e dor torácica intensa. O exame físico é caracterizado por taquicardia, murmúrios vesiculares reduzidos, frêmito toracovocal reduzido, atrito pleural, enfisema subcutâneo, hipertimpanismo à percussão e um desvio da traqueia na direção do hemitórax não envolvido. O ar dentro do espaço pleural separa a pleura visceral da parietal e aparece como uma área de lucência na radiografia do tórax. Em um pneumotórax pequeno, a lucência é mais bem apreciada no ápice do pulmão quando o paciente está na posição vertical. A radiografia em expiração é particularmente útil para diagnosticar um pneumotórax pequeno. Durante a expiração, a densidade do pulmão aumenta por causa da redução no volume, destacando assim a diferença entre o gás pleural e o parênquima pulmonar. Quando uma radiografia torácica portátil é obtida com o paciente na posição supina, por exemplo na UTI, a área lucente pode ser mais perceptível na parte inferior da caixa torácica (sinal do sulco superior). Um pneumotórax hipertensivo é definido como um pneumotórax associado ao desvio do mediastino e ao comprometimento hemodinâmico, geralmente porque a pressão intratorácica elevada comprime a veia cava e o átrio. Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento Isso resulta em extravazamento constante do ar para o espaço pleural. Os pneumotórax espontâneos primários geralmente são devidos à ruptura de bolhas pleurais apicais, que são pequenos espaços císticos localizados dentro ou imediatamente sob a pleura visceral. Os pneumotórax espontâneos primários ocorrem quase exclusivamente nos fumantes e isto sugere que estes pacientes tenham doença pulmonar subclínica. Cerca de 50% dos pacientes com seu primeiro pneumotórax espontâneo primário apresentam recidivas. O tratamento inicial recomendado para o pneumotórax espontâneo primário é aspiração simples. Se o pulmão não expandir com a aspiração ou se o paciente tiver pneumotórax recidivante, deve-se recomendar toracoscopia com grampeamento das paredes das bolhas e abrasão pleural. A toracoscopia ou a toracotomia com abrasão pleural consegue evitar recidivas em quase 100% dos casos. A maioria dos pneumotórax secundários está associada à doença pulmonar obstrutiva crônica, mas quase todas as doenças pulmonares podem causar pneumotórax. Os pneumotórax dos pacientes com doença pulmonar são mais perigosos que nos indivíduos normais, tendo em vista a diminuição de reserva pulmonar nestes pacientes. Quase todos os pacientes com pneumotórax secundário devem ser tratados por toracostomia e inserção de tubo. A maioria também deve ser tratada com toracoscopia ou toracotomia e grampeamento das paredes das bolhas e abrasão pleural. Se o paciente não tiver condições favoráveis à intervenção cirúrgica ou recusar o procedimento, então a pleurodese deve ser tentada por injeção intrapleural de um agente esclerosante como a doxiciclina. Os pneumotórax traumáticos podem ser causados por traumatismo torácico fechado ou perfurante. Os pneumotórax traumáticos devem ser tratados com toracostomia e inserção de tubo, a menos que sejam muito pequenos. Se houver hemopneumotórax, um tubo torácico deve ser colocado na parte superior do hemitórax para drenar o ar e outro na parte inferior para remover o sangue. O pneumotórax iatrogênico é um tipo de pneumotórax traumático cuja frequência tem aumentado. As causas principais são aspirações transtorácicas por agulha, toracocentese e inserção de cateteres intravenosos centrais. A maioria pode ser tratada com oxigênio suplementar ou aspiração, mas se estas medidas forem infrutíferas, deve-se realizar toracostomia com inserção de tubo. Em geral, esse tipo de pneumotórax está associado à respiração artificial ou às tentativas de reanimação. A pressão pleural positiva coloca a vida do paciente em risco, porque a ventilação fica gravemente comprometida e a pressão positiva é transmitida ao mediastino, resultando na redução do retorno venoso ao coração e na diminuição do débito cardíaco. A dificuldade de ventilar o paciente durante a reanimação ou as pressões inspiratórias de pico elevadas durante a respiração artificial são muito sugestivas desse diagnóstico. O diagnóstico é confirmado pelo exame físico, que demonstra ampliação do hemitórax sem murmúrio vesicular, hipertimpanismo à percussão e desvio do mediastino para o lado oposto. O pneumotórax de tensão deve ser tratadocomo emergência médica. Se a pressão no espaço pleural não for reduzida, o paciente provavelmente morrerá em razão da redução do débito cardíaco ou da hipoxemia grave. Uma agulha calibrosa deve ser introduzida dentro do espaço pleural no segundo espaço intercostal anterior. Se grandes quantidades de ar saírem pela agulha de pois da inserção, o diagnóstico fica confirmado. A agulha deve ser mantida até que seja possível colocar um tubo de toracostomia. O pneumotórax hipertensivo ocorre quando háa formação de um mecanismo "valvulado unidirecional" de escape de ar do pulmão para o espaço pleural. O ar entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão. O mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retomo venoso e comprimindo o pulmão contralateral. O choque decorrente desta situação é consequente à acentuada diminuição do retomo venoso determinando uma queda do débito cardíaco, e é denominado de choque obstrutivo. A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da pleura visceral. No entanto, o pneumotórax hipertensivo pode representar a complicação de um pneumotórax simples devido a um trauma penetrante ou contuso do tórax no qual não ocorreu o fechamento da lesão do parênquima pulmonar ou após tentativas mal direcionadas de inserção de cateter venoso central, seja por via subclávia ou jugular interna. Ocasionalmente, o pneumotórax hipertensivo pode resultar de lesões traumáticas da parede torácica seja porque a lesão constitui um mecanismo valvular unidirecional, ou porque foi recoberta, incorretamente, por um curativo oclusivo. O pneumotórax hipertensivo pode também resultar de fraturas com grande desvio da coluna torácica. O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clinico e resultado do acúmulo de ar sob pressão no espaço pleural. O tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação radiológica. Doentes que estão respirando espontaneamente frequentemente manifestam taquipneia e "sensação de fome- de-ar" extremos, enquanto doentes ventilados mecanicamente manifestam colapso hemodinâmico. O pneumotórax Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento hipertensivo é caracterizado por alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas: • Dor torácica • Sensação de "fome de ar" • Dispneia importante • Desconforto respiratório • Taquicardia • Hipotensão • Desvio da traqueia para o lado contrário da lesão • Ausência unilateral de murmúrio vesicular • Elevação do hemitórax sem movimento respiratório • Distensão das veias do pescoço • Cianose, como manifestação tardia Faça uma avaliação respiratória, conforme o descrito acima. A presença de percussão hipersonora, desvio de traqueia contra-lateral, distensão das veias do pescoço e ausência de sons respiratórios (murmúrio vesicular) são sinais de pneumotórax hipertensivo. A obtenção da saturação baixa da hemoglobina pela oximetria de pulso deve estar presente no pneumotórax hipertensivo. Quando o ultrassom estiver disponível, o pneumotórax hipertensivo poderá ser diagnosticado por intermédio de exame FAST (eFAST) estendido. O pneumotórax hipertensivo requer descompressão imediata e pode ser tratado inicialmente inserindo-se rapidamente um grande cateter sobre agulha no espaço pleural. Devido à espessura variável da parede torácica, pode ocorrer dificuldades técnicas com o cateter como torção e outras complicações com a descompressão por punção e a descompressão não ser bem sucedida. Neste caso, a toracostomia digital pode ser uma alternativa. Evidências recentes sugerem que uma agulha de 5 cm atinge o espaço pleural > 50% das vezes. Enquanto que umaa agulha de 8 cm atinge o espaço pleural >90% das vezes. Os estudos também demonstraram que a colocação do cateter na parede anterior do tórax tem eficácia média em 44% dos doentes. Evidências recentes apoiam a colocação de um cateter sobre agulha) grande, no quinto espaço, ligeiramente anterior à linha medioaxilar. No entanto, mesmo com uma agulha de tamanho apropriado o procedimento nem sempre será bem sucedido. A descompressão com agulha bem sucedida, converte º. pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples. No entanto, existe a possibilidade de subsequente pneumotórax como resultado da manobra então a reavaliação contínua do doente é necessário. Após a descompressão por agulha ou digital é obrigatório a drenagem torácica em selo d, água. O pneumotórax aberto é provocado por grandes eventos da parede torácica que permanecem abertos e são denominados ferimentos torácicos aspirativos. Nestas condições, o equilibro entre as pressões intratorácica e atmosférica é imediato. O ar tende a passar pelo local de menor resistência, por isto se abertura da parede torácica for de aproximadamente dois terços do diâmetro da traqueia ou maior, o ar passará preferencialmente pela lesão da parede a cada inspiração. Por isso, a ventilação efetiva é prejudicada, resultando em hipóxia e hipercapnia. Geralmente, o pneumotórax aberto é diagnosticado e tratado na cena do trauma pelo pessoal do pré-hospitalar. Os sinais e sintomas clínicos são dor, dificuldade respiratória, taquipneia, diminuição dos sons respiratórios e movimento ruidoso do ar através da parede torácica do lado afetado. Para o tratamento inicial de um pneumotórax aberto, feche imediatamente o ferimento com um curativo estéril, grande o suficientemente para sobrepor as bordas da ferida. Qualquer curativo oclusivo (gaze vaselinada, lâmina de plástico, etc.) pode ser usado como medida temporária de modo a permitir que a avaliação prossiga rapidamente. O ferimento deve ser coberto com segurança em apenas três lados para produzir um efeito de válvula unidirecional. Quando o doente inspira, o curativo ocluiu a ferida, impedindo a entrada do ar. Na expiração, o lado que não está fixado permite o escape de ar de dentro da cavidade pleural. O vedamento de todas as quatro bordas do curativo pode fazer com que o ar se acumule na cavidade torácica, resultando em um pneumotórax hipertensivo, a menos que um dreno torácico seja inserido. Assim que possível, um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento. Frequentemente o doente necessitará da reconstrução cirúrgica da parede torácica. A conduta no pneumotórax varia de acordo com três aspectos: etiologia, magnitude e condições clínicas do paciente. • Pneumotórax espontâneo primário: → Condição clínica: paciente estável (oxigenação e sinais vitais mantidos) → Magnitude: pneumotórax pequeno (< 3 cm) Nestas circunstâncias, a conduta inicial é sempre conservadora, com o uso de analgésicos e repouso relativo. O paciente deve ser mantido no setor de emergência e, após quatro a seis horas, reavaliado clínica e radiologicamente. Se estável, o paciente pode ser dispensado para reavaliação no dia seguinte, com orientação para retornar imediatamente a qualquer mudança dos sintomas. Existe sempre a possibilidade de alteração deste quadro com a progressão do pneumotórax, principalmente durante as primeiras horas dos sintomas. Por este motivo, não é exagero manter a observação intra-hospitalar por 24 horas, com reavaliação clínica e radiológica neste período. Confirmada a estabilidade após as 24 horas iniciais, o paciente pode ser Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento acompanhado ambulatorialmente até a resolução completa do pneumotórax, confirmada por radiografia de tórax. → Condição clínica: paciente estável → Magnitude: pneumotórax grande (> 3 cm) Com o diagnóstico de pneumotórax de grande magnitude, mesmo se clinicamente estável o paciente deve ser hospitalizado por pelo menos 24 horas e deve ser realizado algum procedimento invasivo que assegure a reexpansão doparênquima pulmonar colapsado. Dentre os procedimentos indicados para esta situação destacamos a possibilidade de uma simples aspiração do pneumotórax como forma de tratamento inicial, com a justificativa de tratar-se de procedimento simples, de baixa morbidade e com índice de sucesso terapêutico comparável com a drenagem torácica convencional. No caso de recidiva, novas punções aspirativas podem ser realizadas até a manutenção da expansibilidade completa do pulmão. Outra forma de tratamento inicial é a drenagem torácica, com o objetivo de manter a saída de ar secundária a uma eventual fístula aérea, evitando punções aspirativas seriadas. Tratando- se de drenagem de ar, não há necessidade de colocação de drenos calibrosos. Recomendamos a utilização de drenos finos (12F, tipo “pig tail"), que podem ser colocados na intersecção do segundo espaço intercostal com a linha hemiclavicular, ou na intersecção do quinto espaço com a linha axilar anterior. Estes drenos podem ser conectados em frasco com sêlo d'água ou válvula de drenagem unidirecional, tipo Heimlich. A reexpansão do pulmão deve ser assegurada. Caso isto não ocorra após a drenagem, a aspiração contínua controlada (com pressão negativa de até 20 cm de água) pode ser necessária, juntamente com a fisioterapia respiratória. Pacientes com grandes colapsos pulmonares com mais de 72 horas de evolução podem apresentar edema de reexpansão pulmonar após o procedimento de drenagem. O edema de reexpansão é uma complicação que, conforme a intensidade, acaba por tornar-se um problema de grande gravidade, implicando em insuficiência respiratória, instabilidade hemodinâmica, e até óbito. Para tanto, recomendamos monitorar cuidadosamente os pacientes com pneumotórax e história clínica de duração maior que 48 horas, pelo risco potencial de edema pulmonar de reexpansão pós-drenagem. Na suspeita de edema de reexpansão, a assistência numa unidade de terapia intensiva é fundamental. → Condição clínica: Paciente instável (oxigenação e sinais vitais alterados) → Magnitude: pneumotórax < 3 cm ou > 3 cm Estes pacientes devem ser tratados da mesma maneira que o paciente com pneumotórax grande, com a ressalva de que o procedimento deve ser feito com urgência para a descompressão imediata do pneumotórax e reversão da instabilidade clínica. Na impossibilidade de uma drenagem torácica imediata, seja por falta de material adequado ou de profissional capacitado, uma punção simples com cateter fino no segundo espaço intercostal é suficiente para uma descompressão que reverta a gravidade da situação, até a espera da realização do procedimento de drenagem definitiva. Toracoscopia no primeiro episódio de pneumotórax espontâneo primário Embora não aceita de forma consensual, a toracoscopia pode ser indicada a partir do quarto dia de fístula aérea persistente. O pulmão que não expande, a despeito da drenagem torácica e aspiração contínua, normalmente apresenta algum grau de encarceramento devido a organização do processo inflamatório do espaço pleural. A toracoscopia nestes casos pode não ser suficiente e uma toracotomia muitas vezes é realizada para um descolamento (decorticação) suficiente para a total expansão pulmonar. Nos pacientes pneumectomizados não é possível a anestesia com intubação por sonda de duplo lúmen, e a toracoscopia fica mais difícil de ser realizada. Se o procedimento de pleurodese simples não for suficiente, a toracotomia deverá ser a alternativa para a abordagem do pulmão. Perda sanguínea significativa pode estar presente na cavidade abdominal sem mudanças dramáticas na aparência externa ou volume do abdome e sem sinais óbvios de irritação peritoneal. Qualquer paciente submetido a lesões no tronco por golpes diretos, desaceleração, explosão ou penetrações devem ser considerados como portadores de lesões viscerais, vasculares ou pélvicas até que se prove o contrário. Trauma Contuso O impacto direto, como o contato com o volante, guidão de bicicleta ou motocicleta ou com a intrusão da porta em uma colisão de veículos pode causar compressão ou esmagamento de vísceras abdominopélvicas e da estrutura óssea da pelve. Tais forças deformam órgãos sólidos e vísceras ocas podendo causar sua ruptura, acarretando hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite. Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento O cisalhamento é urna forma de lesão por esmagamento que pode ocorrer quando um dispositivo de segurança de restrição é usado de forma inadequada. Pacientes traumatizados por acidentes automobilísticos e por queda de altura são submetidos a lesões por desaceleração, nos quais há um movimento diferente das porções fixas e móveis do corpo. Exemplos desse tipo de lesão inclui as lacerações do fígado e do baço, ambos órgãos móveis que se encontram fixos em seus sítios por ligamentos. Lesões extensas do mesentério do intestino delgado também são exemplos de lesão por desaceleração. Em pacientes vítimas de trauma fechado, os órgãos mais frequentemente acometidos são o baço (40-55%), o fígado (35-45%) e o intestino delgado (5-10%). Além disso, observa-se também urna incidência de 15% de hematoma retroperitoneal nos pacientes com trauma abdominal submetidos à laparotomia. Embora os dispositivos de contenção previnam ferimentos mais graves, eles podem acarretar padrões específicos de lesões, como demonstrado. O acionamento do airbag não impede lesão abdominal. Trauma Penetrante Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa velocidade causam danos aos tecidos por corte e laceração. Ferimentos por projéteis de alta velocidade transferem mais energia cinética causando aumento do dano ao redor do trajeto do projétil devido à cavitação temporária. Ferimentos por arma branca atravessam as estruturas abdominais adjacentes e mais frequentemente envolvem o fígado (40%), o intestino delgado (30%), o diafragma 120%) e o cólon (15%). Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra- abdominais adicionais em decorrência de sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil. Os ferimentos por arma de fogo frequentemente acometem mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%). As lesões decorrentes de arma tipo escopeta ou espingarda dependem do tipo de munição utilizada e da distância entre a arma e o doente. Trauma Por Explosão Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra- abdominais adicionais em decorrência de sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil. Os ferimentos por arma de fogo frequentemente acometem mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%} o fígado (30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%). O tipo de arma, o formato do cano e o tipo de munição são determinantes do grau de lesão tecidual. As lesões decorrentes de arma do tipo escopeta ou espingarda dependem também da distância entre a arma e o paciente. O médico assistente deve considerar a possibilidade de mecanismos combinados, como penetrante e contuso, nesses Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento pacientes. Pacientes próximos à fonte da explosão podem apresentar lesões nas membranas timpânicas, pulmões e lesões de vísceras ocas relacionadas a onda de pressão de choque. Essas lesões podem ter apresentações clínicas tardias. A possibilidade de haver um ferimento decorrente dessa sobrepressão não deve atrapalhar o médico na sua abordagem sistemática, que tem por objetivo a correta identificação e tratamento dos ferimentos mais comuns decorrentes dos traumas fechados e penetrantes. Em pacientes hipotensos, o objetivo é determinar rapidamente e se existem lesões abdominaisou pélvicas e se esta é a causa da hipotensão. A história do paciente e exame físico, associados a métodos diagnósticos rápidos e disponíveis pode confirmar a presença de lesões abdominais e pélvicas que requerem o controle urgente da hemorragia. Pacientes hemodinamicamente normais sem sinais de peritonite podem passar por uma avaliação mais detalhada com o intuito de determinar se existem lesões específicas e que podem causar morbidade e mortalidade tardia. Essas avaliações devem incluir exames clínicos repetidos para determinar se os sinais de sangramento ou peritonite aparecem ao longo do tempo. História Ao avaliar pacientes vítimas de colisões automobilísticas é importante obter informações sobre a velocidade do veículo, o tipo de colisão (por exemplo: capotamento, impacto frontal, lateral ou traseiro), a intrusão de partes do veículo no compartimento de passageiros, os tipos de dispositivo de contenção, o acionamento dos airbags, a posição do paciente no veículo e status dos outros ocupantes. No caso de quedas, é importante determinar a altura da queda devido ao potencial de lesão relacionada à desaceleração em grandes alturas. Tais informações podem ser fornecidas pelo paciente, por outros passageiros, pela polícia ou por integrantes da equipe de atendimento pré- hospitalar. Informações sobre sinais vitais, lesões aparentes e resposta ao tratamento pré-hospitalar também devem ser fornecidas pelos prestadores de cuidado pré-hospitalares. Ao avaliar um paciente vítima de trauma penetrante, devem ser obtidas informações relacionadas ao tempo da lesão, ao tipo de arma {faca, revólver, rifle ou escopeta), a distância do agressor (importante, particularmente, em ferimentos por escopetas, pois a probabilidade de lesões viscerais graves diminui quando a distância é maior que 3 m), ao número de facadas ou tiros que o paciente recebeu e também quanto ao volume de sangue perdido pela vítima na cena da agressão. Se possível, deve-se obter informações do paciente sobre a localização e a intensidade de qualquer dor abdominal. Quando os ferimentos são causados por um dispositivo explosivo, a probabilidade de lesões viscerais por onda de alta pressão aumenta com a proximidade do doente da explosão e diminui com o aumento dessa distância. Exame Físico O exame físico abdominal é conduzido numa sequência sistemática: inspeção, ausculta, percussão ,e palpação. Deve ser seguida pelo exame da pelve e das nádegas, bem como da uretra, períneo, e, quando indicados. exame retal e vaginal. Os achados, sejam eles positivos ou negativos, devem ser documentados cuidadosamente no prontuário do paciente. Inspeção, Ausculta, Percussão e Palpação Na maioria dos casos, o paciente deve estar completamente despido, para permitir uma inspeção completa. O abdome anterior e posterior, bem como a parte inferior do tórax e períneo, devem ser inspecionados à procura de abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção (cinto de segurança), de lacerações, de feridas penetrantes, de corpos estranhos empalados, de evisceração de epíplo ou de intestino delgado e se existe evidência de gravidez. Inspecione o flanco, o escroto, a uretra e a área perineal. a procura de sangue, de edemas e abrasões. Laceração do períneo, da vagina, do reto ou nádegas, pode estar associada a uma fratura pélvica aberta em pacientes com trauma contuso. Dobras cutâneas em pacientes obesos podem mascarar lesões penetrantes e aumentar a dificuldade de avaliação do abdome e pelve. Para uma completa avaliação do dorso, execute cuidadosamente urna manobra de rolamento. Ao concluir um rápido exame físico, cubra o paciente com cobertores aquecidos para ajudar a prevenir hipotermia. Embora a ausculta seja necessária, a presença ou a ausência de ruídos hidroaéreos não se correlacionam necessariamente com a presença efetiva de lesão, e a capacidade de ouvir os ruídos hidroaéreos pode estar comprometida em um ambiente ruidoso como a sala de emergência. A percussão causa um ligeiro movimento do peritônio e pode evidenciar sinais de irritação peritoneal. Quando a sensação positiva à descompressão estiver presente, não procure provas adicionais de irritação, pois pode provocar dor adicional desnecessária ao paciente. A defesa abdominal voluntária por parte do paciente pode fazer com que o exame abdominal seja pouco confiável. Por outro lado, defesa involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal. A palpação também pode revelar e distinguir dor superficial (parede abdominal) ou profunda. A presença de um útero gravídico, bem como a estimativa da idade fetal, também podem ser determinados. Avaliação da Pelve Como a hemorragia pélvica grave ocorre rapidamente o diagnóstico deve ser realizado imediatamente para que o tratamento adequado seja iniciado. Hipotensão inexplicável pode ser inicialmente a única indicação de ruptura pélvica grave. Instabilidade mecânica do anel pélvico deve ser considerado em pacientes com fraturas pélvicas com hipotensão e nenhuma outra fonte de sangramento. A colocação de dispositivos que fechem o anel pélvico é uma prioridade e pode ser salvadora nesta circunstância. Achados de exame físico sugestivos de fratura pélvica incluem a evidência de ruptura de uretra (próstata deslocada cranialmente, hematoma escrota ou sangue no meato uretral), de discrepância entre o comprimento dos membros ou de uma deformidade rotacional da perna Isadora Pedreira. Módulo XXIII- Problema 05 Fechamento sem fratura óbvia. Nesses doentes, a manipulação manual da pelve pode ser prejudicial, uma vez que pode desalojar um coágulo já formado, precipitando assim hemorragia adicional. A palpação cuidadosa do anel pélvico, em busca de dor pode fornecer informações úteis sobre a presença de fraturas pélvicas. A manobra de distração (girar a pelve internamente e em seguida externamente) da pelve não é recomendada durante a avaliação precoce das lesões, porque pode piorar ou gerar sangramento pélvico recorrente. A hemipelve instável migra cranialmente por causa das forças musculares e apresenta uma rotação externa secundariamente ao efeito da gravidade sobre a hemipelve instável. A rotação externa da pelve instável resulta em um acréscimo significativo do volume pélvico que pode acomodar grandes volumes de sangue. O uso de cinta deve ser centrado sobre os trocanteres maiores ao invés das cristas ilíacas. A identificação de anormalidades neurológicas distais ou feridas abertas no flanco, períneo, vagina ou reto podem representar evidências de instabilidade do anel pélvico. Uma radiografia anteroposterior (AP) da pelve é um complemento útil para identificar uma fratura pélvica, atendendo as limitações do exame clínico. Exame Uretral, Perineal, Retal, Vaginal e Glúteo A presença de sangue no meato uretral sugere fortemente uma lesão uretral. A presença de equimose ou hematoma no escroto ou no períneo durante a inspeção também é sugestivo de lesão uretral, embora estes achados possam estar ausentes precocemente. Em doentes que sofreram trauma contuso, os objetivos do exame retal são avaliar o tônus do esfíncter e a integridade da mucosa retal e identificar quaisquer fraturas palpáveis da pelve. A palpação da próstata não é um sinal confiável de lesão uretral. Nos pacientes com ferimentos penetrantes, o exame retal é utilizado para avaliar o tônus do esfíncter e buscar a presença de sangue na luz do reto, o que pode iniciar uma perfuração intestinal. Não realize cateterismo vesical em um paciente com hematoma perineal ou sangue no meato uretral, antes de uma avaliação definitiva de possível lesão da uretra. Fragmentos ósseos de fratura pélvica ou ferimentos penetrantes, podem lacerar a vagina. Realize um exame vaginal na presença de lesões suspeitas, como
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