Interpretação de raio-X de tórax

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Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Curso de Radiologia) 
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PROJEÇÕES DO RAIO-X 
- A projeção em PA ereto ou reto é a forma correta de realizar o raio-X de tórax, pois nessa 
posição é possível evitar alguns erros de interpretação comuns. A técnica consiste em 
posicionar o paciente ereto e solicitar que o mesmo realize uma inspiração profunda para que 
preencha todos os espaços do pulmão com ar inalado. 
 
- A posição em PA é indicada devido a diferença do tamanho do coração, mediastino e 
escápulas. Isso porque durante o exame quanto mais próximo da chapa essas estruturas 
estiverem mais fidedignas é o seu tamanho. Além disso, temos a impressão adenomegalia 
brônquica e presença de insuficiência cardíaca (aumento do calibre dos vasos). Cabe 
destacar que infelizmente nem todos os pacientes conseguem fazer o exame de forma correta, 
sendo necessário realiza-lo em AP. Desse modo, devemos sempre ter ciência dessas de 
algumas diferenças, são elas: o aumento do mediastino, aumento da silhueta cardíaca e dos 
vasos pulmonares dos lobos superiores. 
 
 
 
Sobre a área cardíaca existe um macete importante para evitar cálculos. O cálculo consiste 
na razão entre na área cardíaca e a maior distância entre o tórax, sendo que o resultado deve 
dar menor que 0,5. Desse modo, uma vez que você traça a medida da área cardíaca podemos 
comprar com um hemitórax. Caso a medida caiba nesse hemitórax a área cardíaca está no 
tamanho normal. 
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- Outro erro de interpretação que podemos observar quando não se aplica a técnica correta 
é quanto ao posicionamento das escápulas. O correto é solicitar ao paciente que ele retire as 
escápulas do campo (colocando os punhos sobre o quadril, na posição de super-herói). Desse 
modo, as escápulas saem do capo e permite a penetração dos raios para visualização do 
pulmão. Uma vez que o paciente se posiciona de forma incorreta temos uma opacidade no 
lobo superior o que pode se confundido como uma infiltração. 
 
- Ainda sobre o posicionamento correto do paciente frente ao raio-X, devemos sempre preferir 
a posição ereta para radiografar. Isso porque tal posição exerce um efeito gravitacional 
importante o que facilita a distinção entre o que é gás e líquido. Por efeito da gravidade temos 
que ter em mente que o gás vai se encontrar na cúpula, tanto no ápice do pulmão, quanto 
abaixo da cúpula diafragmática de forma laminar. Tais alterações no raio-X permite a gente 
identificar um pneumoperitônio e um pneumotórax. 
 
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- A distribuição de conteúdo líquido em um raio-X difere quando o paciente está ereto ou em 
decúbito. Ereto temos a formação de uma parábola na qual o líquido se dispõe de acordo 
com o lobo inferior, enquanto em um paciente em decúbito temos a disposição difusa. 
 
- Ainda sobre a posição ereta temos a diferença do calibre dos vasos pulmonares dos lobos 
superiores, sendo que na posição ereta há uma discreta amostragem, enquanto na posição 
de decúbito eles tornam-se evidentes com sinais sugestivos de insuficiência cardíaca. 
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- Devemos sempre ter em mente que além da projeção em PA no raio-X devemos sempre que 
possível solicitar a radiografia em perfil. Tal posição permite a visualização de algumas estruturas 
não visualizadas em PA, sobretudo as estruturas mais posteriores. 
 
SISTEMATIZAÇÃO E QUALIDADE 
- Ao se deparar com um raio-X de algum paciente devemos sempre seguir um passo a passo 
para que possamos realizar uma boa análise desse exame. Para tanto, dispomos do 
mnemônico dos 04 Qs (1) Que? – raio-X em PA ou AP ou Perfil. (2) Quem? – nome do paciente. 
(3) Quando? – data a qual o exame foi realizado. (4) Qualidade – se a radiografia está rodada, 
se estar bem inspirado e se está penetrado adequadamente. 
- O primeiro item para análise da qualidade da radiografia é avaliar o grau de rotação. Para 
tanto, devemos traçar uma linha média entre nos corpos vertebrais e comparar a sua distância 
com as duas clavículas. Tal distância desse ser equivalente em ambos os lados. Caso contrário, 
estamos diante de uma radiografia rodada. 
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- O segundo item para análise da qualidade é o grau de inspiração feito na hora do exame. 
Devemos sempre solicitar que o paciente inspire o máximo possível de ar. Desse modo, 
devemos visualizar entre 05 a 06 costelas anteriores para classificar a radiografia como uma 
boa inspiração. 
 
- Por fim, o último item para análise da qualidade é o grau de penetração. Tal grau consiste na 
visualização dos corpos vertebrais até o nível do seio aórtico (segundo espaço intercostal). 
Qualquer radiografia que difere desse padrão ou terá um grau elevado ou terá um grau 
reduzido. 
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ANATOMIA DO TÓRAX 
LATERALIDADE 
- O conhecimento da anatomia do tórax na radiografia se faz fundamental para que possamos 
realizar uma boa interpretação desse exame. Para tanto, devemos ter em mente sempre da 
lateralidade ao olhar o exame. Geralmente, no próprio raio-X há uma letra a qual denomina 
qual lado estamos observando. Mesmo assim, devemos sempre imaginar que o paciente está 
olhando para nós, sendo que a imagem que estamos observando é enantiomorfa (ou contrária 
ao nosso lado correspondente). 
 
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LOBOS PULMONARES 
- Além de identificar o pulmão observado devemos ter noção da disposição dos lobos 
pulmonares em uma radiografia. Sabemos que o único pulmão que possui o lobo médio é o 
pulmão direito, tendo como análogo no pulmão esquerdo a língula. Desse modo, devemos ter 
em mente qual a sua topografia para que possamos laudar de forma correta um raio-X. 
 
 
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MEDIASTINO 
- Outra porção importante que devemos distinguir quando estamos avaliando uma radiografia 
ou uma tomografia é a região mediastinal. Devemos ter em mente que a mesma se localiza no 
centro, entre os dois hemitórax, sendo compostas por os grandes vasos, vasos supra aórticos e 
coração. As estruturas que atravessam essa estrutura são: traqueia, esôfago, nervo frênico, 
nervo vago, cadeia simpática, timo, ducto 
torácico, coração e grandes vasos. 
- Como qualquer outra estrutura devemos 
sempre a priori analisar o seu tamanho a fim 
de detectar se há alguma anormalidade. 
Para tanto, podemos traçar uma linha acima 
da veia ázigos. Tal linha vai do corpo 
vertebral até a delimitação do mediastino. 
Seu tamanho normal deve ser menor que 04 
mm. Outra forma de avaliar o tamanho é 
traçando uma linha acima do arco da aorta, 
região denominamos de pedículo vascular. 
Tal traçado não deve ultrapassar 07 cm. 
- Ainda analisando o mediastino quando encontramos alguma massa ou anomalia devemos 
descrever em qual porção do mediastino essa massa se encontra. Para tanto, a priori olhamos 
a radiografia em PA. Uma vez que a massa foi identificada localizaremos a mesma em uma 
topografia de perfil. Segundo o Colégio Brasileiro de Radiologia o mediastino pode ser divido 
em anterior, médio/posterior e região paravertebral. A região anterior compreende da linha da 
traqueia e posterior do coração até o esterno. A região paravertebral corresponde a uma linha 
traçada a 01 cm do corpo vertebral e se estende até a parede posterior do tórax. Por fim, a 
região médio/posterior se localiza entre as duas descritas acima. 
 
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TRAQUEIA 
AR. CARÓTIDA 
COMUM ESQUERDA 
AR. SUBCLÁVIA 
ESQUERDA 
ESÔFAGO 
AR. CARÓTIDA 
COMUMDIREITA 
AR. SUBCLÁVIA 
DIREITA 
AR. SUBCLÁVIA 
ESQUERDA 
AR. CARÓTIDA 
COMUM ESQUERDA 
TRONCO ARTERIAL 
BRAQUIOCEFÁLICO 
TRONCO VENOSO 
BRAQUIOCEFÁLICO 
ARCO DA 
AORTA VEIA CAVA 
SUPERIOR 
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VASOS NO TÓRAX 
- A disposição dos vasos na radiografia de tórax sofre influência da gravidade. Desse modo, os 
vasos lobos médios e inferiores se apresentam com um maior calibre quando comparado com 
os vasos dos lobos superiores, devido ao gradiente de gravidade criado na posição ortostática. 
Entretanto, quando observamos uma radiografia em AP os vasos superiores se mostram mais 
calibrosos, simulando uma hipertensão pulmonar. Por tanto, é importante reconhecer qual foi 
a técnica realizada na radiografia para que não possamos passar interpretações errôneas. 
 
MARCAS VASCULARES 
- Ainda sobre a vasculatura devemos observar a disposição dos vasos em todos campos do 
tórax, mesmo os lobos superiores. Para tanto, podemos dividir o pulmão em uma projeção em 
PA em três terços (região hilar, medular e cortical). Nas regiões hilar e medular mais facilmente 
observamos as marcas vasculares, enquanto que na região cortical observa-se vasos delgados, 
mas é possível notar sua presença. A ausência de marcas vasculares em alguma dessas regiões 
pode ser interpretada como um pneumotórax. 
TRAQUEIA/ ESÔFAGO 
- A traqueia é observada facilmente em um raio-X, devido a sua topografia anterior. Devemos 
observá-la em todo seu percurso, sobretudo na bifurcação que denominamos de carina. A 
carina é a região onde observamos a origem dos dois brônquios fontes (direito e esquerdo). 
Nesta bifurcação temos a formação de um ângulo, denominado de ângulo carinal, o qual 
normalmente deve ser inferior a 90°. Sobreposta à carina temos o esôfago. Devido sua 
topografia ser mais posterior dificilmente o observamos em uma projeção PA. Entretanto, na 
projeção em perfil podemos observar de forma melhor. 
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DIAFRAGMA 
- O diafragma é o músculo que se localiza entre as cavidades torácica e abdominal. Ele 
apresenta um formato de cúpulas, tendo a cúpula direita e esquerda. Como sabemos da 
anatomia, entre o diafragma e a pleura parietal há a formação de um espaço virtual o qual 
denominamos de recesso. Dessa forma, temos os recessos costofrênico e o cardiofrênico os 
quais, em situação de derrame pleural, podemos observar a presença de líquido. Além disso, 
podemos medir a altura das cúpulas diafragmáticas. Para tanto, traçamos uma linha na cúpula 
direita e na cúpula esquerda, sendo que a distância entre ambas não deve ultrapassar 1,5 cm. 
Qualquer anormalidade nesse tamanho pode ser devido a presença de alguma mobilização 
cirúrgica ou paralisia do nervo frênico. 
 
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ABCDE DO TÓRAX – ANÁLISE DO RAIO-X 
- Primeiramente o ABCDE do tórax segue como um complemento de toda a sistematização 
que está contida dentro desse resumo. Sendo assim, após realizar os “4Qs”, podemos avançar 
para o ABCDE do raio-X de tórax. 
 
- As letras que compõe esse mnemônico significam: (A) aéreas; (B) bordas; (C) coração; (D) 
diafragma; (E) esqueleto. 
LETRA A 
- Na letra A devemos avaliar as vias aéreas do paciente, seguindo todo o percurso da traqueia 
para que possamos identificar qualquer desvio dessa estrutura. 
LETRA B 
- Na letra B vamos percorrer o olhar todo para as bordas dos pulmões a fim de identificar a 
simetria da transparência pulmonar. 
LETRA C 
- Na letra C focaremos no coração e nas estruturas mediastinais (hilos pulmonares e vasos da 
base). Podemos utilizar daquele artifício para calcular o índice cardíaco tentando encaixar o 
coração em um hemitórax. Quanto as demais estruturas do mediastino avaliaremos se há 
alguma alteração como presença de nódulos de linfonodos. 
LETRA D 
- Na letra D olhamos para o diafragma em busca de identifica possíveis derrames no recesso 
costofrênico anterior (PA) ou posterior (PERFIL). A presença de hérnias diafragmáticas segue o 
percurso posterior do esôfago se assemelhando como um abcesso. Neste caso o paciente não 
se apresenta toxemiado o que sugere que o estômago é a estrutura da imagem. 
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LETRA E 
- Neste último item vamos observar o esqueleto do paciente e áreas esquecidas (corpos 
estranhos, verificar se há pneumoperitônio, enfisema subcutâneo e outras).