pré-natal

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ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
Gestantes de risco habitual 
INTRODUÇÃO 
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ 
 
O diagnóstico precoce de uma gestação é fundamental para uma assistência pré-natal de 
qualidade, pois possibilita o início precoce do acompanhamento pré-natal e dos cuidados 
que visam à promoção da saúde materno-fetal. O diagnóstico de gestação é baseado em 
dados clínicos (história e exame físico) e exames complementares. 
1- DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 
⇨ SINTOMAS E SINAIS DE PRESUNÇÃO: 
 
São os sinais sistêmicos, sinais mamários e tudo o que é percebido pela mãe. 
 
1- Sintomas de presunção: 
 
› Náuseas e vômitos (no 1º trimestre e tipicamente durante a manhã com alívio ao longo 
do dia). 
› Alterações mamárias (aumento do volume e aumento da sensibilidade nas mamas). 
› Alterações urinárias (polaciúria e nictúria). 
› Percepção de movimentos fetais pela paciente. 
› Mudanças no apetite (desejos alimentares, pica). 
› Fadiga, tontura, sialorreia, distensão abdominal e constipação, dispneia, congestão nasal, 
cãibras, lombalgia. 
 
2- Sinais de presunção: 
 
› Amenorreia (atraso menstrual de 10-14 dias). 
 
› Alterações mamárias 
• Em torno da 5ª semana de gestação, tem início um processo de congestão das mamas 
que as torna doloridas. 
• Tubérculo de Montgomery (8ª semana): Hipertrofia da glândula sebácea mamária. 
• Rede de Haller (16ª semana): rede venosa mais evidente na mama. 
• Com 16 semanas também é possível a extração de colostro. 
• Sinal de Hunter (20ª semana): aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus 
limites imprecisos, e dá origem à aréola secundária. 
 
› Alterações no muco cervical (maior quantidade de muco e ausência de cristalização com 
padrão arboriforme). 
 
› Alterações cutâneas 
• Incluem as estrias, o cloasma gravídico (derivado da hiperpigmentação da face), a linha 
nigra (que decorre do aumento de concentração de melanina na linha alba) e o sinal de 
Halban (aumento da lanugem que aparece nos limites do couro cabeludo). 
 
› Sinal ligado à implantação embrionária: 
• Sinal de Hartmann (7 a 8 dias após a fecundação): Sangramento que ocorre devido à 
implantação endometrial do blastocisto, que começa no sexto dia. 
⇨ SINAIS DE PROBABILIDADE 
 
Em linhas gerais, descrevem as modificações uterinas, vaginais e vulvares. 
 
› Alterações em forma e consistência do útero (sinais ligados ao desenvolvimento uterino 
inicial): 
• Sinal de Hegar (8ª semana): amolecimento e alongamento do istmo → pode ser 
percebido pelo toque bimanual (há uma sensação de que o corpo e o colo estão 
separados, flexão do corpo sobre à cérvix). 
• Piskacek (8ª semana): assimetria uterina → a região onde ocorre a nidação cresce mais 
do que o lado contralateral no início da gestação. 
• Nobile-Budim (8ª semana): preenchimento do fundo de saco vaginal → o útero torna-
se mais globoso. 
• Sinal de Landin (6ª semana): amolecimento da porção média anterior da junção 
cervicouterina. 
• Sinal de Braun-Fernwald (8ª semana): abaulamento, amolecimento e assimetria no 
fundo uterino. 
• Sinal de Holzapfel (8ª semana): amolecimento do útero e facilidade de apreensão 
(peritônio torna-se rugoso, o que também contribui). 
• Sinal de Osiander (8ª semana): Percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal. 
É um achado típico do útero que se encontra em crescimento rápido, devido à hipertrofia 
do sistema vascular. 
• Regra de Goodel (16ª semana): É o amolecimento do colo uterino (semelhante à 
consistência labial) percebido ao toque vaginal. Sua consistência na não-grávida é 
semelhante à cartilagem nasal. 
 
› Aumento do volume uterino (e posteriormente, abdominal): 
• 6 sem – tamanho de tangerina; 
• 10 sem – tamanho de laranja; 
• 12 sem – tamanho da cabeça fetal de termo. Torna-se palpável no abdome, logo acima 
da sínfise púbica. Na 16ª semana, ele se encontra no meio do caminho entre a sínfise 
púbica e a cicatriz umbilical. Na 20ª semana, o útero atinge a cicatriz umbilical e, em torno 
da 40ª semana, o apêndice xifoide. 
 
› Alterações da tonalidade da mucosa vulvar e vaginal 
• Sinal de Jacquemier (8ª semana): Representa uma coloração violácea da mucosa vulvar, 
do vestíbulo e meato urinário. É naturalmente observada à inspeção. 
• Sinal de Kluge (8ª semana): Representa a tonalidade da mucosa vaginal resultante da 
congestão. 
• Sinal de Chadwick ou Jacquemier-Kluge: colo, vagina e vulva 
 
MACETE: Qual dos sinais (Jacquemier ou Kluge) é de vulva? Qual é de vagina? 
• Sinal de KluGE = vaGIna 
⇨ SINAIS DE CERTEZA 
 
Percepção e palpação de partes e movimentos fetais e a identificação dos batimentos 
cardiofetais. 
 
› Ausculta de batimentos cardiofetais (BCF): sinal de gravidez mais fidedigno. 
• US transvaginal: a partir da 6ª/7ª semana; 
• Sonar Doppler: 10ª/12ª semana de gestação; 
• Estetoscópio de Pinard: 18ª/20ª semana. 
› Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino ao toque): 14ª semana. 
› Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinador (quando referido pela mãe é 
presunção): a partir de 18/20 semanas. 
2- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 
› O diagnóstico laboratorial de gestação é baseado na detecção de β-HCG urinário ou sérico. 
› Este hormônio é uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto, que previne a 
involução do corpo lúteo, que é o principal sítio de produção da progesterona durante as 
primeiras seis a sete semanas. 
› O beta-hCG pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 a 11 dias 
após a concepção. 
› Seus níveis plasmáticos aumentam rapidamente (dobrando a cada 48 a 72 horas) até 
atingir um pico entre 8 a 10 semanas (ou 60 e 90 dias pelo MS) de gravidez, com níveis entre 
50.000 e 100.000 mUi/mL. 
› Do ponto de vista prático, níveis menores que 5 mUI/ml são considerados negativos e 
acima de 25 mUI/ml são considerados positivos. 
 
 
β-HCG > 1.000 confirma o diagnóstico de gravidez (95% dos casos) 
 
Os altos níveis de beta-hCG estão relacionados a alguns sintomas comuns no 1º trimestre 
da gestação, especialmente as náuseas e vômitos. Valores muito elevados do hormônio 
podem causar a hiperêmese gravídica e podem estar associados à presença de uma 
neoplasia trofoblástica gestacional. 
Por outro lado, níveis de beta-hCG menores do que o esperado ou com crescimento abaixo 
do normal podem ser sinais de gestação ectópica ou abortamento. 
 
Constituem-se em causas de resultados FALSO-POSITIVOS: 
• Situações de aumento do LH hipofisário (castração, menopausa); 
• Uso de medicamentos (fenotiazidas, anticonvulsivantes, hipnóticos, antidepressivos); 
• Uso de anticoncepcionais orais; 
• Proteinúria (alterando a hemaglutinação). 
 
As causas de resultados FALSO-NEGATIVOS, hoje mais raras, incluem: 
• Níveis baixos de hCG(gestação muito inicial); 
• Condições em que há produção baixa de hCG (gravidez ectópica e abortamento). 
 
3- DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO 
 
A ultrassonografia obstétrica pode ser por via transabdominal ou transvaginal, sendo a 
última a de preferência, pois proporciona melhor visualização de estruturas ovulares. No 
primeiro trimestre de gestação, é obrigatório o uso da USGTV (transvaginal). 
Normalmente, as estruturas visualizadas na gestação inicial são: 
 
• Saco gestacional (acima de 25 mm deve-se ver embrião – quatro semanas); 
• Vesícula vitelínica (cinco/seis semanas); 
• Embrião (acima de 7 mm deve-se ver BCF – seis/sete semanas); 
• Cabeça (11/12 semanas). 
• Placenta (12 semanas). 
 
 
OBS.: Como regra geral, tudo que se pode observar na ultrassonografia abdominal no 
primeiro trimestre poderá ser observado pela ultrassonografia transvaginal uma semana 
antes. Entretanto, os batimentos cardioembrionários são detectados na mesma idade 
gestacional em ambas as vias. 
 
Existe uma correlação bem estabelecida entre níveis séricos de beta-hCG e a possibilidade 
de visualização do saco gestacional e outras estruturas por ultrassonografia transvaginal no 
1º trimestre. 
 
VALORES DE BETA-HCG ACHADO NO USG TRANSVAGINAL 
1.000 mUI/ml Saco gestacional 
7.500 mUI/ml Vesículavitelínica 
10.000 mUI/ml Embrião com bcf. 
 
OBS.: A ausência de saco gestacional intrauterino com valores de beta-hCG superiores a 
1.500 mUI/ml deve levantar a suspeita de implantação ectópica. 
 
⇨ Qual o número mínimo de consultas que devem ser realizadas durante o pré-natal 
(considerando risco gestacional habitual)? 
 
Segundo o MS, a gestante deve ser orientada a comparecer a, pelo menos, 6 (uma consulta 
no 1º trimestre, duas no 2º e três no 3º), com acompanhamento intercalado entre médico 
e enfermeiro. Já a OMS, desde 2016, tem recomendado 8 (oito) consultas. 
 
PERIODICIDADE: 
- Após a 1ª consulta, retornar após 15 dias (p/ levar resultados dos exames). 
- Até 28ª semana, retornar mensalmente; 
- Da 28ª até a 36ª semana, quinzenalmente; 
- Da 36ª até a 40ª semana, semanalmente; 
- Da 40º até a 41º semana, 2 vezes na semana. 
• Deve-se pensar em induzir o trabalho de parto nas gestantes com 41 semanas de 
gravidez pelo menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana. 
 
A cada consulta, serão atualizadas as queixas da gestante (o que melhorou, o que piorou e 
o que apareceu); serão avaliados peso, pressão arterial, batimentos cardiofetais, 
movimentos fetais, presença de edema e altura do fundo do útero; serão revistas as 
condutas e definidas novas metas. 
 
 
DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL 
 
▶️ Data da última menstruação (DUM) 
 
DUM → Corresponde ao 1º dia de sangramento do último ciclo menstrual referido pela 
mulher. 
É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos 
menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais. 
Cálculo da IG: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, 
dividindo o total por sete (resultado em semanas). 
▶️ Aumento do volume uterino 
 
Existe uma regra que permite determinar a IG a partir da AFU (altura do fundo uterino) e 
vice-versa. 
Regra de McDonald 
IG provável = AFU dividida por 7 e multiplicada por 8 
AFU esperada = IG dividida por 8 e multiplicada por 7 
 
▶️ USG 
 
Não é considerado um exame obrigatório pelo Ministério da Saúde, mas possui maior 
acurácia para determinação da idade gestacional quando feita no 1º trimestre, 
especialmente entre 6 e 13 semanas, período em que se emprega como parâmetro o 
Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) do embrião. 
 
 
 
Devo determinar a idade gestacional (IG) com USG ou data da última menstruação (DUM)? 
• USG no 1º trimestre: se a discordância for maior que 1 semana, usar a USG. 
• USG no 2º trimestre: se a discordância for maior que 2 semanas, usar a USG. 
• USG no 3º trimestre: se a discordância for maior que 3 semanas, usar a USG. 
Caso a discordância seja menor do que os prazos limites, a DUM deve ser o parâmetro 
utilizado. 
 
 
ANAMNESE 
 
➔ Identificação (nome, idade, naturalidade, procedência e unidade de referência, estado 
civil, instrução, profissão, renda e moradia); 
Observações: 
- Idade: mesmo que o início da gestação possa ocorrer já aos 10 anos, a gravidez tem as 
melhores condições, do ponto de vista biológico, a partir de 18 -20 anos. O período do mais 
perfeito desempenho, dura cerca de uma década, até os 30 anos, quando os riscos para a 
mãe e a criança começam a crescer (em especial acima de 35 anos). Maior risco de distocias, 
hipertensão, diabetes, pré-eclâmpsia 
- Profissão: A intoxicação profissional de ação lenta, comprometem a evolução gravídica. É 
o que se dá com as produzidas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina, etc. Importa o 
conhecimento da profissão da gestante, principalmente quando ela é predisposta a 
abortamento, a fim de que possa ser orientada, quanto a conveniência de se abster-se de 
esforço físico. 
- Estado Civil: Estatística mostram maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as 
solteiras. 
- Nacionalidade e Domicílio: Segundo a procedência da paciente, virá orientação no sentido 
de rastrear a possibilidade de enfermidades que poderão influir grandemente na gestação 
(doenças de chagas, esquistossomose e malária). 
➔ História patológica pregressa (hipertensão, cardiopatia, diabetes, nefropatia, anemia, 
epilepsia, alergia, cirurgias, transfusões, hábitos de vida e imunizações); 
➔ História Familiar (diabetes, hipertensão, tuberculose, gemelaridade, anomalias 
congênitas); 
➔ História Obstétrica (gestações, partos, abortamentos, filhos vivos, idade da primeira 
gestação, intervalo das gestações, intercorrências em gestações anteriores); 
➔ Hábitos e Vícios; 
➔ Gestação atual (data do primeiro dia da última menstruação-DUM, peso prévio e altura, 
sinais e sintomas na gestação em curso, medicamentos); 
➔ Determinação do Risco Gestacional. 
 
Em consultas posteriores avaliar principalmente as queixas clínicas da paciente! Questionar 
sobre a movimentação fetal, alimentação, etc. 
 
EXAME FÍSICO 
 
⇨ Peso e pressão arterial devem ser aferidos em todas a consultas. 
⇨ Após 12 semanas: medir altura de fundo uterino; 
⇨ Ausculta fetal com sonar-doppler: após 10 -12 semanas; 
⇨ Avaliar movimentos fetais percebidos pela mãe e pelo examinador 
⇨ Manobras de Leopold (a partir da 28ª semana). 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
1º trimestre 
➔ Hemograma 
➔ Tipo sanguíneo ABO e fator Rh 
➔ Pesquisa de anticorpos irregulares (coombs indireto), 
➔ Glicemia em jejum 
➔ Urina tipo 1 
➔ Urocultura 
➔ Sorologia para sífilis (VDRL) 
➔ Sorologia para vírus da imunodeficiência humana (HIV) 
➔ Sorologia para toxoplasmose 
➔ Sorologia para hepatites B (HbsAg - é pesquisado o antígeno) e C (Anti-HVC- pesquisado 
o anticorpo). 
2º trimestre 
➔ Teste de tolerância para glicose (TOTG) com 75g, (Realizar preferencialmente entre a 24ª 
e a 28ªsemana); 
› Teste oral de tolerância à glicose de 75 g (TOTG-75), para avaliação da possibilidade do 
diagnóstico de diabetes melito gestacional (DMG): 
› Realizado em gestantes que não apresentaram critérios de DMG ou DM prévia já no 
início da gestação. 
› Pontos de corte: Jejum ≥ 92 mg/dL; 1 hora ≥ 180 mg/dL; 2 h ≥ 153 mg/dL. 
› Valores acima de 200 mg/dl em qualquer momento, indicam DM. 
➔ Coombs indireto de acordo com os critérios dos exames iniciais (se Rh negativo); 
➔ Urocultura + sumário de urina. 
3º trimestre 
➔ Hemograma 
➔ Glicemia de jejum 
➔ Coombs indireto (se Rh negativo) 
➔ VDRL 
➔ Anti-HIV 
➔ Sorologia para Hepatite B 
➔ Toxoplasmose 
➔ Urocultura + sumário de urina 
➔ Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação) Pesquisa de 
estreptococo do grupo B (GBS) 
⇨ Mnemônico de alguns exames importantes (T-E-S-T-A-R): 
 
OUTROS EXAMES 
USG 
 
ORIENTAÇÕES/CONDUTAS GERAIS 
 
Vacinas 
As vacinas obrigatórias na gravidez são: 
1) dTpa (tríplice bacteriana acelular – tétano, difteria, pertussis) 
- A partir da 20ª semana. 
- Uma recomendação recente aponta que a janela ótima para atingir o maior nível de 
anticorpos pertussis para proteger o bebê parece ser administrar a vacina entre 27 e 36 
semanas da gestação. 
 
2) Gripe trivalente ou tetravalente. 
- Deve ser administrada no período sazonal, que é entre março e junho no Brasil. 
3) Hepatite B (3 doses - 0,1 e 6 meses). 
- Se houver comprovação de esquema já completo, a vacina não deve ser aplicada. 
- Diante da necessidade após exposição ao agente, a gestante pode receber 
imunoglobulinas para hepatite B. 
Ganho de peso 
O ganho ponderal médio ideal da grávida é de aproximadamente 12,5 kg. 
 
O ganho ponderal pode variar na gestação de acordo com o IMC no início da gestação. 
 
 
 
⇨ O ganho semanal para a gestante com peso ideal (IMC: > 18,5 e < 25 Kg/m2) é de 
aproximadamente 400 g no 2º e 3º trimestres. 
⇨ No 1º trimestre, não deve haver ganho ou perda de peso ou ganhar até o máximo de 2 
Kg no trimestre. 
 
OBS.: O ganho ponderal máximo recomendado para as obesas é de até 9kg (recomenda-se 
moderação no ganho de peso principalmente no 1º e 2º trimestre, já que no 3º 
inevitavelmente haverá um maior aumento). 
 
Exercícios físicos 
⇨ Não há limitação paraos exercícios físicos durante a gravidez de risco habitual, mas a 
gestante deve ser orientada a realizá-los com moderação e a evitar situações que coloquem 
em risco a gestação, como os exercícios de impacto e aqueles que exigem equilíbrio. 
⇨ O esforço físico realizado deve ser no máximo moderado. 
⇨ Caminhada, natação, hidroginástica e musculação são atividades consideradas seguras. 
⇨ Gestantes com sangramento vaginal, com risco de parto prematuro ou que apresentem 
alguma outra situação clínica que requeira cuidados, como hipertensão gestacional, não 
devem praticar atividade física. 
Problemas comuns na gravidez 
 
⇨ É importante informar sobre os sinais e sintomas fisiológicos que podem ocorrer durante 
a gravidez e orientar sobre o manejo para minimizar os efeitos. 
⇨ As queixas mais comuns no primeiro trimestre são náuseas, vômitos, sialorreia, tonturas, 
flatulência, constipação intestinal, sonolência e cefaleia. 
 
• Pirose, náuseas e vômitos: para o controle desses sintomas, recomenda-se o 
fracionamento da dieta em seis refeições, a redução da gordura dos alimentos e não 
misturar líquidos e sólidos. Quando isso não for suficiente, podem ser indicados 
antieméticos como metoclopramida ou dimenidrinato. Se as queixas são mais 
intensas e persistentes (hiperêmese gravídica), pode ser necessário tratamento 
hospitalar com hidratação e uso de antieméticos intravenosos. 10% das gestantes tem 
náuseas durante toda a gravidez, 80% tem no inicio (6ª a 16ª sem) e 10% não relatam 
essa queixa em nenhum momento. 
• Constipação: para o controle da constipação, a recomendação de aumento da 
ingestão de líquidos, vegetais e frutas (cítricas, mamão, etc) na maioria das vezes é 
suficiente. 
• Cefaleia: muitas vezes é decorrente das tensões, temores e ansiedade, e ouvir a 
gestante sobre os seus anseios pode auxiliar. Eventualmente, pode-se indicar 
analgésicos como o paracetamol ou dipirona. Na gestante com mais de 20 semanas, a 
cefaleia pode ser um sintoma de pré-eclâmpsia, devendo-se fazer o diagnóstico 
diferencial. 
• Varizes e dor nas pernas: fazer repouso com as pernas elevadas, não permanecer 
muito tempo sentada ou em pé e usar meias elásticas são medidas que podem 
melhorar o desconforto. 
• Cãibras: deve-se explicar que são resultado da fadiga muscular e recomendar repouso 
relativo com redução de exercícios e caminhadas e massagem do músculo afetado. É 
essencial enfatizar a importância do uso de calçados confortáveis e de salto baixo, com 
boa estabilidade. 
• Cloasma: deve-se recomendar o uso de filtro solar e evitar a exposição solar. 
• Dores lombares: As dores lombares são mais frequentes no final da gestação e 
decorrem das mudanças posturais impostas pelo aumento do volume uterino, 
provocando lordose. Exercício de alongamento e de correção de postura, assim como 
o uso sapatos de salto baixo, podem reduzir esse desconforto. 
• Estrias: Em relação às estrias, é importante explicar que são o resultado do 
estiramento dos tecidos e que não existem medicamentos ou cremes capazes de 
preveni-las. No entanto, uma boa hidratação e o controle do ganho de peso são 
importantes. 
• Sangramento vaginal e dor em cólica: ocorrendo no início da gestação, estão 
associados a risco aumentado de abortamento. No caso de sangramento aumentado 
ou dor em cólica mais intensa, deve-se orientar a gestante a buscar atendimento 
hospitalar, pois poderá estar com um quadro de abortamento inevitável com risco de 
hemorragia. 
 
Saúde bucal 
 
⇨ No período gestacional, ocorre um aumento de vascularização nas gengivas, nos locais 
onde há inflamação e devido à presença de placas bacterianas. Além disso, as alterações 
hormonais da gravidez podem levar ao aumento da mobilidade dentária. 
Todas as gestantes devem ser estimuladas a realizar consulta odontológica durante a 
gestação 
⇨ O tratamento odontológico não está contraindicado em nenhuma fase da gestação, mas, 
sendo eletiva, o melhor momento para esta consulta é o segundo trimestre. Quando ao uso 
de anestésicos dá-se preferência para aqueles sem vasoconstritores.